ULCÈRE PROFOND
Vukàre profond de la cornée peut se présenter sous trois types différents : ce sont l'ulcère asthéuique, l'ulcère sthénique et Tulcère infectant ou rongeant.
Ulcère asthénique,
Vukére asthénique, qui se montre le plus souvent dans les parties centrales de la cor- Q^ offre comme la forme d'ulcère superficiel tTisculaire désignée sous le nom A'ukère par (iiorption, ce caractère d'apparaître soudaine- "^Dt L'ulcération, à peine entourée d'un léger Uo, tranche sur les parties saines. Le fond ^nci de l'ulcère, en proéminant en avant, i^Mque aisément la profondeur de la perte de ^bitance, et l'on rencontre parfois un véritable kèratocèle. La marche est excessivement lente ; la réparation s'annonce par le développement
de vaisseaux, mais la restitution est le plus souvent incomplète et une facette subsiste.
La perforation pourra en général être évitée, en ayant recours à un traitement rationnel consistant dans l'emploi de l'ésérine, des compresses chaudes, du bandeau compressif; si une terminaison fâcheuse devenait menaçante, on aurait recours aux paracentèses, à la cautérisation ignée et à la sclérotomie.
Ulcère sthénique,
Vulcère sthénique est moins caractérisé par des symptômes d'irritation que par une infiltration de leucocytes rendant opaques le fond et les bords de l'ulcération. Les phénomènes inflammatoires peuvent s'étendre au point de déterminer la formation d'un hypopion et des symptômes d'iritis. La progression de l'ulcération amène aisément la perforation.
La cause est le plus souvent un traumatisme, mais on rencontre aussi cette forme d'ulcère dans le cas d'anciennes cicatrices cornéennes donnant alors lieu à une kératite cicatricielle.
Les fomentations chaudes et le bandeau compressif ne trouveront leur emploi qu'autant que la sécrétion conjonctivale sera très minime, toute purulence et tous les moyens susceptibles de favoriser l'i m migration cellulaire, tendant à fournir une cicatrisation dépourvue de transparence (Castorani) ; aussi, à part les cautérisations ignées, l'emploi de l'ésérine sera-t-il constamment indiqué, à moins de complications du côté de l'iris, et devra-t-on faire usage de lotions antiseptiques.
Une terminaison que l'on peut observer dans l'ulcère sthénique est le développement d'une fistule cornéenne^ résultant, après perforation, d'un recoquillement, dans l'épaisseur de la cornée, de lambeaux de la membrane de DescemeL
Pour remédier à cet état, qui s'oppose à la cicatrisation, on aura recours au galvano-cautère ou l'on arrachera, à l'aide d'une pince fine, les prolongements de la membrane de Descemet interposés dans la fistule, ou enfin on incisera cette membrane dans diverses directions en se servant des pinces-ciseaux, dont une des branches sera introduite à travers l'ouverture de la fistule, en procédant aussi délicatement que possible pour ne pas blesser la cristalloïde antérieure.
Ulcère infectant ou rongeant.
Si les deux variétés précédentes d'ulcération
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étaient susceptibles d'aboutir à la perforation, celte terminaison n'était cependant pas fatale; au contraire la forme infectante ou rongeante offre une marche nécessairement progressive et Taffection se termine constamment par une perforation qui survient rapidement, si un traitement convenablement dirigé n'en vient pas interrompre la marche.
C'est le plus souvent au centre de la cornée que se montre tout d'abord une petite perte de substance arrondie et légèrement gris&tre; elle est entourée d'un côté, habituellement en dehors ou en dedans, rarement en haut ou en bas, d'un croissant blanch&tre formé de petits points ou de stries. Ce bord est boursouflé et se prolonge par de petites stries gris&tres vers la périphérie de la cornée. L'ulcère s'étend en repoussant en quelque sorte ce bord infiltré de plus en plus en dehors, en sorte que le mal marche constamment dans le sens do ce bord.
A l'éclairage oblique, on constate que l'humeur aqueuse légèrement trouble semble comme coagulée vers la surface postérieure de la cornée dans les parties correspondantes à l'ulcère. De ce dépôt part fréquemment un filament qui s'allonge vers le fond de la chambre antérieure et se relie avec une collection de pus. A mesure que l'ulcère s'étend, ces dépôts s'accroissent et se condensent, pour former une épaisse couche de fibrine infiltrée de pus doublant le fond de plus en plus aminci de l'ulcération. Cet enfeutrement pourrait tout d'abord faire croire que la cornée s'est transformée en un vaste abcès exulcéré, mais il n'en est rien, toute cette musse coagulée pouvant, après une kératomie ou une très large paracentèse, être aisément enlevée de façon à laisser le fond de l'ulcère presque transparent.
La marche peut s'efl'ectuer avec une telle rapidité qu'en deux ou trois jours la cornée se trouve ainsi rongée dans toute son étendue ; il ne reste bientôt du tissu cornéen qu'une bandelette grisAtre à laquelle vient s'adosser le bord saillant de rulcère. Après qu'une ou plusieurs perforations se sont produites dans le fond aminci de l'ulcère, la régénération peut commencer à s'effectuer dans des parties excentriques; mais souvent l'heureuse influence produite par la perforation est entravée par une occlusion prématurée résultant d'une nouvelle formation de dépôts fibrineux. 11 en résulte alors, dans une large étendue, un sphacèle du fond aminci de l'ulcère; l'iris infiltré de pus est
chassé au dehors, et. s'il ne survient pas une panophthalmie, la cicatrisation amène le développement d'un vaste staphylome. Il est beaucoup plus rare de voir apparaître une phtisie du segment antérieur de l'œil.
Les douleurs qui accompagnent le déTeloppement de l'ulcère infectant sont Tariables. D'ordinaire la sensibilité est très vive au début et cesse lorsque survient la perforation, soit spontanée, soit consécutivement à Tiotervention chirurgicale.
L'infection joue, dans le développement de cette afl'ection, le rôle capital. Pour provoquer l'apparition de cette forme grave d'ulcère, deui conditions sont nécessaires : une lésion de la cornée et la présence d'une substance infectante. Les travaux des champs sont éminemment propices à la formation de petites érosions de la cornée, et les produits d'infection sont fournis par la sécrétion conjonctivale et principalement par celle des voies lacrymales. Aossi l'ulcère infectant s'observe-t-il assez fréquemment chez les paysans, particulièrement à l'époque de la moisson. 11 n'atteint habitaeUement que des personnes âgées, ayant dépassé la soixantaine.
A part les moyens chirurgicaux, le traitemetU réclame surtout un emploi énergique des antiseptiques. Simultanément on devra autant que possible tarir la source qui fournit les produits infectants, en incisant les points laaymaDX dans le cas de simple larmoiement, et en débridant largement le sac lacrymal par le conduit supérieur s'il existe une dacryocystite. Si on assiste au début de l'affection, on pourra tout d'abord faire une tentative pour enrayer le mal en pratiquant des attouchements directs de l'ulcère avec un pinceau imbibé d'eau chlorée et en préconisant des fomentations chaudes (eo l'absence d'une purulence quelque peu accoflée) avec une faible solution d'acide carboliqne oa d'acide salicylique ou encore de sublimé. En môme temps on instillera deux ou trois fois par jour quelques gouttes d'un collyre d'ésérioe. L'attouchement de l'ulcère avec un petit cautère ou mieux avec le galvano-cautère peut aussi donner d'excellents résultats, même s'il existe déjà un hypopion encore peu considérable, que l'on évacuera par une large paracentèse. Lorsqu'il est établi qu'en dépit de ces moyens l'ulcère continue à progresser, il faut aussitôt pn^ tiquer la kératomie, recommandée par Saemisch, et ne pus s'attarder à l'essai d'autres moyens.
