TACHES DE LÀ CORNÉE. — TRAITEMENT

rer cette portion correclible d*un astigmatisme irrégulier. Le reflet fourni par le carré deTastigmomètrc, après avoir passé par des figures plus ou moins irrégulières (voy. fig. i573) sera amené

Fig. 1S7S. — Opacités cicatricielles. — Astigmatisme

irrégulier.

dans la position qui le rapprochera le mieux d'un rectangle, bien que les côtés ne deviennent jamais ni droits ni parallèles deux à deux (Yoy. tig. 1574). Les méridiens seront ainsi

Fig. 1S74. » Astigmatisme irrégulier. — Méridiens

principaux.

trouvés. Connaissant l'inclinaison du meilleur cylindre à prescrire, on recherchera son degré en amenant, à Taide de la vis de Tinstrument, le reflet à former une figure qui se rapproche le plus possible d'un carré. Les lunettes ainsi trouvées pourront encore, pour la vision de près^être combinées avec une fente sténopéique.

Lorsqu'il s'agit d'opacités résultant d'altérations de la couche épithéliale, ou d'un dépôt de sels métalliques dans la trame superficielle de la cornée, on peut essayer l'abrasion de cette couche ou même des parties les plus externes da tissu cornéen. L'opération exécutée avec un couteau à cataracte ne sera tentée qu'autant ^'oo aura vainement essayé tout autre traitement, et qu'on se sera convaincu que l'opacité est très superficielle. Il faut reconnaître en effet <ine les guérisons ainsi obtenues sont assez exceptionnelles.

Dans les cas de taches anciennes sur lesfoelles les moyens éclaircissants n'ont plus au- CQoe action, on sera amené, pour remédier à ttoe vision trop imparfaite, à établir une pupille optique que l'on tentera de faire aussi étroite 9tte possible pour lui donner dans une certaine mesure les avantages de la fente sténopéique. <^tte pupille sera pratiquée au-dessous de la

partie cornéenne présentant, comme transparence et emplacement, les meilleures conditions optiques. On ne devra pas négliger de s'assurer que le point dont on a fait choix est aussi le plus favorable au point de vue de la régularité de la courbure cornéenne.

A cet effet, il sera nécessaire de pratiquer un examen kératoscopique périphérique. C'est pour ce mode d'exploration que seront utilisés les trois points de couleurs différentes (voy. fig. LS61 et \ 564) que présente l'astigmomètre à la périphérie du carré, suivant l'axe qui continue le manche. En faisant fixer au malade un de ces points, pendant que l'observateur explore la cornée et tourne le carré, il est possible de se renseigner sur la conformation plus ou moins régulière des parties périphériques de celte membrane. Plus le point fixé est éloigné du centre de l'instrument, plus, bien entendu, l'exploration porte sur des points excentriques de la cornée. En outre, on remarquera que, pour un tour complet de l'instrument, l'image réfléchie du carré passe par tous les méridiens de la cornée, en conservant toujours sa base perpendiculaire à ces divers méridiens.

Le tatouage de la cornée, dont nous exposerons plus loin le manuel opératoire suivi par de Wecker, qui a introduit cette opération dans la chirurgie oculaire, rend d'importants services pour masquer la difformité choquante qui résulte de la présence de leucomes intenses, et aussi dans un but optique, pour exclure de la vision, de légères opacités cornéennes semi-transparentes qui provoquent une diffusion plus ou moins gênante. Loin de pouvoir entraîner des suites fâcheuses, l'incorporation du charbon dans d'anciennes cicatrices de la cornée offre cet avantage de leur communiquer une plus grande résistance et de les garantir, dans une certaine mesure, de la kératite cicatricielle, ainsi que l'expérience l'a démontré.

Lorsque la cornée, le plus souvent à la suite d'ophthalmies purulentes ayant amené une destruction de cette membrane, est remplacée dans toute son étendue par une cicatrice non staphylomateuse, il est parfaitement justifié, si les deux yeux ont été ainsi frappés, de faire une tentative pour rendre à pareils malades quelque vision, si minime qu'elle soit. On agira de préférence sur l'œil qui présente la meilleure perception lumineuse, démontrant qu'aucune complication glaucomateuse n'a atteint les fonctions sensorielles de la rétine, en tâchant, par des trépanations répétées, d'obtenir une cicatrice très mince et semi- transparente, ou en

pratiquant la greffe d*une cornée animale ou humaine.

Pour ce qui concerne les taches glaucomateuseSy la thérapeutique consiste essentiellement dans l'emploi des moyens antiglaucomateux, myotiques, iridectomie et sclérotomie, ou cicatrisotomie, dans les cas où une première iridectomie a perdu son efficacité. Lorsque les opacités glaucomateuses se sont développées très lentement, en particulier dans les formes primitives, on ne pourra guère s'atlendre à les voir rétrograder d'une façon sensible ; aussi devra- t-on intervenir le plus tôt possible, afin d'entraver au moins la marche du mal et de prévenir, en outre, les autres manifestations glaucomateuses qui se seraient ultérieurement développées. L'iridectomie sera ici préférée à cause du siège central des opacités propres à cette variété de taches glaucomateuses.

Quant aux taches scléromateuseSf elles sont

très heureusement influencées par l'abrasion conjonctivale, dont l'effet est d'établir autour de la cornée un cercle cicatriciel qui, en se rétractant, tend, suivant de Wecker,à mettre obstacle à l'envoi des matériaux de nutrition propres i favoriser l'organisation des cellules infiltrées. C'est évidemment de la même façon qu'agissent les pointes de feu péricornéennes pratiquées i l'aide d'un petit cautère galvanique, moyen d'autant plus efficace qu'on peut en répéter régulièrement l'emploi tous les huit ou dix jours. La sclérotomie qui, contrairement à l'iridectomie, ne laisse aucunes traces, doit ôtre considérée comme un puissant auxiliaire pour obtenir la rétrogradation de la sclérose cornéenne. Par suite du débridement du tissu trabécalaire péricornéen et de la formation d'une cicatrice i filtration, obtenus par la sclérotomie, la cîrcolation de la lymphe dans les canaux de la cornée tendra à rentrer dans des conditions normales.

STAPHYLOMES CICATRICIELS CORNÉENS.

A part la formation de taches plus ou moins épaisses et étendues, les affections ulcéreuses delà cornée peuvent encore donner lieu àl'apparition d'une ectasie désignée sous le nom de staphylome. Pour que le tissu cicatriciel laissé, par une perte do substance de la cornée montre une tendance à la distension, il faut^ en général, qu'une portion de l'iris se trouve comprise dans la cicatrice ; en sorte que l'on a le plus souvent affaire à un leucome adhérent.

Le siège et l'étendue des staphylomes cicatriciels sont très variables. Ainsi l'ectasie peut occuper le centre ou la périphérie de la cornée ; elle peut aussi comprendre toute cette membrane et constituer un staphylome total. La coloration varie du blanc au bleu foncé, et peut se montrer entremêlée détaches noirâtres formées par le pigment de l'iris. Dans le cas où la saillie du staphylome est très accusée, le frottement des paupières provoque à sa surface l'apparition de vaisseaux plus ou moins nombreux.

La distension d'une cicatrice cornéenne reconnaît pour cause essentielle un accroissement de la pression intra- oculaire qui résulte surtout de l'attraction de l'iris, par suite de l'enclavement de cette membrane dans la plaie cornéenne, contre l'angle iridien, de façon à déterminer une occlusion plus ou moins accentuée des voies d'excrétion de l'œil. Aussi la distension staphylomaleuse sera-telle, toutes choses égales, plus fréquente pour les perforations

périphériques, que dans les cas de perte de substance centrale de la cornée, qui, en dépit d'un vaste engagement de l'iris, guérissent pa^ fois avec une cicatrice plate. Ajoutons qne l'augmentation de la pression intra-oculaire qui a provoqué le développement du staphylome est souvent rendue manifeste par la constatation à l'ophthalmoscope d'une excavation papOlaire

Lorsque l'ectasie est exactement limitée aox parties cicatricielles, on peut en déduire que l'accroissement de pression n'a pas été aussi considérable, ni aussi prolongé que dans les cas 1 où la distension staphylomateuse porte en outre ^ sur le tissu sain circonvoisin. Dans le premier 1 cas les phénomènes glaucomateux peuvenl cesser et le mal devenir stationnaire.

Traitement.

Le traitement du staphylome de la cornée sera variable suivant qu'on se trouvera en présence d'un staphylome partiel ou total, ou s'étendanl au corps ciliaire.

Si l'on considère quelles difficultés on rencontre souvent lorsqu'il s'agit de faire dispaitltre un staphylome, môme de petite étendue, on demeurera convaincu que le traitement préfeotif doit prendre ici une importance capitale. Lorsqu'une perforation de la cornée n'aura pu être évitée malgré les soins les plus atteotiEs,

STAPHYLOMES CICATRICIELS CORNÉENS. — TRAITEMENT.

>rt8 devront se tourner vers les Henir une cicatrice plate. Les myautrefois si largement employés, absolument bannis et remplacés ^tiques, dont le plus puissant est s instillations répétées de ce collyre Fety non seulement de diminuer la , mais encore, en provoquant le dégager l'iris de l'encoignure de la itérieure et de favoriser Texcrétion, èduire la tension intra-oculaire pentrisation de la perte de substance de

nduite doit-on tenir relativement au e riris à travers la perforation corexpérience démontre qu'il faut disentre des prolapsus centraux ou siéle bord de la cornée. Pour ce qui prolapsus centraux, la guérison sera lar une simple abrasion avec les lox. Mais si Ton a affaire à un prolap- ^rique, il sera préférable de s'absteioD de l'iris ayant pour effet, en dimi- Ddne de cette membrane, de favoriser émeut et son accotement vers la zone Q (Zebender). Tout ce que l'on pourra de réduire temporairement la tension ^Mictions répétées du prolapsus avec le «paracentèse.

wmUnle staphylome coméen partieL

iUfiliïïa emploi méthodique des myo- •■««jw réussir à prévenir une cicatril^e, il sera indiqué de recourir aussindeetomie. Il est souvent nécessaire, eu de stapbylomes périphériques, de • comme l'exécute de Wecker, deux puddelles, pour obtenir le dégagement )a a soin alors que la section, faile ialeau de de Grœfe, se trouve placée içon que la contre-ponction tombe t à la naissance de la saillie staphylo- 'est-à-dire dans le point où l'iris est la cicatrice. L'iris ayant été largeftvec les pinces courbes, on n'incise irane, jusqu'à son insertion ciliaire, : opposé au staphylome, et on l'arra- : de son insertion ciliaire et de la civiques jours après, une semblable st pratiquée de l'autre côté du stas façon à isoler complètement celui-

s'agit d'an staphylome central de la procède de la façon suivante : la

fd. de chirurgie.

section, occupant exactement le bord sclérocornéen, est pratiquée avec le couteau de de Graefe que Ton réussit à faire glisser entre la cornée et l'iris, alors même que la chambre antérieure fait plus ou moins défaut par suite do l'application de cette membrane sur la face postérieure de la cornée. Des pinces à iridectomie, munies de griffes inférieures, sont alors introduites dans l'œil et ouvertes autant que le permet l'étendue de la section. L'iris, largement saisi, est arraché de la cicatrice coméen ne, incisé d'un côté de la plaie jusqu'à son insertion, puis détaché de celle-ci dans toute la longueur de la section et enfin excisé par un second coup de pinces-ciseaux. Si cette première iridectomie se montre insuffisante, on pourra en pratiquer une seconde dans le point opposé, ou mieux recourir à des sclérotomies répétées ou à la cicatrisotomie (oulétomie). En même temps on insistera sur l'emploi des myotiques.

Staphylotomie.

Dans ces derniers temps, Abadie, qui accuse surtout les tiraillements de la portion adhérente de riris d'entretenir une irritation oculaire favorisant la progression du staphylome partiel, a conseillé de pratiquer la section de la portion d'iris qui constitue la synéchie postérieure, en exécutant une opération qu'il désigne sous le nom de staphylotomie.

Le procédé qu'emploie Abadie est le suivant : on pénètre dans la cornée avec un couteau de de Grœfe, vers la limite du staphylome, du côté où la cornée est encore saine. Si la chambre antérieure est très effacée par suite de l'altraction de l'iris en avant, on traverse l'iris et l'on glisse le couteau dans la chambre postérieure, devenue alors très profonde, en se tenant au-devant du cristallin et parallèlement à sa surface. La contre-ponction est faite dès qu'on a dépassé les limites dû staphylome, et alors, par des mouvements de va-et-vient du couteau, on sectionne toute la base du staphylome, en se tenant très près du limbe sclérocornéen. Au moment d'achever la section, on ménage un tout petit lambeau médian, très étroit et très mince, comme dans la sclérotomie, de façon à ne pas avoir une ouverture trop béante, si le staphylome est volumineux. La portion d'iris adhérente à la cicatrice ayant été ainsi sectionnée entre ses points d'attache cicatriciels et son insertion ciliaire, les tiraillements n'ont plus lieu et la causé principale du développement du staphylome a disparu.

Panas signale également les bons effets de celte opération à laquelle il donne de préférence le nom d'irido-sclérotomie.

Extraction du cristallin dans le staphylome.

Dans le cas où on a affaire à une vaste perforation nelaissant qu'un étroit anneau de cornée intact, il Taudra tout de suite songer au déplacement presque Inévitable qu'aura subi le cristallin et au surcroît d'entrave à la flltration qui devra nécessairement en résulter. En conséquence, il sera indiqué de procéder à l'évacuation du cristallin par une section à lambeau, ou transversale exécutée dans l'iris occupant la perforation. Si on a renoncé à tout espoir de restituer quelque vision au malade et qu'on veuille simplement conserver la forme de l'œil, on pratiquera, en outre, l'ablation de la portion d'iris herniée ; mais lorsque la persistance d'une petite étendue périphérique de la cornée permettra de songer à la possibilité d'établir plus tard une pupille artificielle, après l'obtention d'une cicatrice plate, on se tiendra à la simple évacuation du cristallin. Bien entendu, ces opérations devront être pratiquées avec toutes les précautions que commande la méthode antiseptique.

Ablation du staphylome partiel,

Lorsqu^il s'agit d'un staphylome partiel déjà ancien, il ne faut pas s'attendre à une action directe des procédés ordinaires sur le volume | du staphylome. L'iridectomie et la sclérotomie

seront uniquement pratiquées dans le but de détendre préalablement la pression intra-oculaire, puis on aura recours à des opérations exécutées directement sur la distension staphylomateuse. Ainsi on pourra faire l'ablation da staphylome avec le trépan, ou, comme Bader le pratique, en exciser une portion plus ou moins étendue et réunir la plaie cornéenneà l'aide de sutures, qui seront parfaitement supportées à la condition d'être tout d'abord désinfectées. Le tatouage, toute tendance slaphylomatcuse ayant disparu, viendra compléter l'opération en faisant disparaître la tache cicatricielle.

Le traitement du staphylome cicatriciel total réclame l'ablation complète des parties edatiques. Tandis qu'on laissait autrefois la large plaie qui résulte de cette ablation se dcatrîier à ciel ouvert, on ferme constamment aujoa^ d'hui la perte de substance en procédant comme nous l'indiquerons plus loin.

L'ablation du staphylome ne doit être pratiquée qu'autant que la distension staphylomiteuse ne dépasse pas le bord cornéen et ne s'étend pas au segment antérieur de l'œil. Dtii ce dernier cas, on s'exposerait, si on outnit largement l'œil, comme le réclame renlèfemeol d'un staphylome total, à de fortes hémorrliigiM accompagnées de la perte du corps vitré et di détachement de la choroïde. Les distensions vasculaires que présentent ces yeux désorganisés par un accroissement très accusé de It pression intra-oculaire doivent engager à ne recourir qu'à l'énucléation.

KÉRATOCONE,

Le kératocône, ou déformation conique de la cornée, est la conséquence d'un défaut d'harmonie entre la résistance de la cornée et la pression intraoculaire. Si on considère qu'à aucune période de l'affection on ne peut saisir une élévation sensible de la tension, ni dans aucun cas une excavation glaucomateuse de la papille, on sera amené. '^ accuser surtoutla cornée d'un manque de résistance, que rien n'autorise à regarder comme la conséquence d'un état inflammatoire. Cette affection, qui atteint principalement les jeunes gens, se développe ordinairement sur les deux yeux, et l'hérédité semble jouer sur son apparition un certain rôle.

Lorsque le kératocône a pris une certaine extension, la déformation cornéenne peut être reconnue à la simple inspection, surtout en exa-

minant l'œil de profil. On constate que lapdnte du cône, mousse, arrondie, occupe à peu prèi le centre de la cornée. A l'aide du miroir ophthalmoscopique plan, on reconnaît aussitôt U présence d'une ombre occupant le centre de laco^ née et qui se déplace au moindre changemest d'incidence des rayons. Ce caractère est d*aM sensibilité extrême et permet de reconnaître Itf plus faibles distensions coniques de la oom66i Si l'on pratique l'examen kératoscopique afee le disque de Placido, on ne constatent, outi* l'aplatissement des cercles résultant â*an tf" tigmatisme assez fréquent, qu'un rapatlMB^ ment de l'image ; mais si on fait usage de nûM astigmomètre, la déformation conique se rèf^ lera par une incurvation, à convexité intérieuRt des côtés du carré, qui dans le cas d'astigmi*

KÉRATOCONE. — TRAITEMENT.

lisme surajouté y prendra la forme d'un rcclangle, à côtés incurvés, dès qu'on aura placé les bords de Tinstrument dans la direction des méridiens principaux (fig. 1575).

Fig. 1575. — Examen kératoscopique dans le kéra-

tocône.

£q explorant le fond de Toeil à l'image ren- Tersée, on observe un rapetissement de l'image d'autant plus accusé que le kératocône est plus développé et qu'on pratique l'examen à travers la partie la plus distendue de la cornée; mais li par des déplacements latéraux de la loupe, 00 Eût passer les rayons tantôt par les parties pèripoériques, tantôt par le sommet du cône, eo même temps qu'on observe l'image de la papille, on verra celle-ci se rapetisser progrèsfÎTement et s'agrandir de nouveau en passant par des ondulations tout à fait caractéristiques.

Lorsqu'on pratique l'éclairage oblique sur des yaox présentant un haut degré de distension conique, il est fréquent d'observer au sommet du cône une légère opacité, dont la cause est vraisemblablement un simple dérangement des éléments anatomiques de la cornée.

Au début, les malades se plaignent uniquement d'un trouble visuel, ils deviennent myopes; mais en môme temps l'acuité visuelle faiblit par suite de l'irrégularité de réfraction engendrée par la déformation cornéenne. A uu plus haut degré de développement du mal, et lans qu'on obtienne une amélioration quelque peu sensible avec de forts verres concaves comme le ferait penser Textrôme myopie conitatéeà l'ophlbalmoscope, on observe que l'am- Ujopie s'accuse de plus en plus; les objets montrent des contours irréguliers et paraissent iouUes ou triples.

Le kératocône se développe, en général, inicnaiblement et peut, à tous les degrés de son évolution, devenir station naire. Il est rare que, iprès s'être arrêté un temps un peu prolongé, le mal reprenne de nouveau sa marche en ivaot. D'autres fois la distension cornéenne ne Ment fixe que lorsqu'elle a pris un développtoient considérable; mais en aucun cas on o't observé une rupture spontanée d'un kératocône.

Traitement.

La conduite à tenir dans un cas de kératocône doit être essentiellement variable suivant que l'affection est stationnaire ou qu'elle progresse, et suivant que les moyens optiques dont nous disposons actuellement permettent, ou non, une amélioration sensible de la vue. C'est dans le dernier cas seulement qu'il pourra être indiqué d'agir par une opération sur la cornée même. Si par des verres appropriés nous obtenons une vision satisfaisante, dans un cas où] cependant l'affection n'a pas cessé de progresser, nous devons nous adresser uniquement aux moyens propres à diminuer la pression intraoculaire, à la sclérotomie et à l'usage des myotiques. Une irideclomie ne pourrait être pratiquée que si on s'était préalablement assuré que l'élargissement de la pupille favorisera une meilleure vision, ainsi que nous l'indiquerons plus loin.

Examen kératoconométrique. Verres coniques.

Lorsqu'un sujet atteint die kératocône se présente, nous devons donc tout d'abord nous renseigner sur l'acuité visuelle que peuvent fournir les verres propres à remédier à cet état de la cornée, c'est-à-dire les verres coniques.

Le point capital pour la recherche de ces verres était de pouvoir mesurer la -progression que suit dans sa déformation la co)mée conique et de l'évaluer en dioptries .

A cet effet, nous nous sommes servis, M. de Wecker et moi, d'un arc noirci de i 5 centimètres de rayon offrant à son centre ainsi qu'à ses extrémités, situées à 60<^ à partir du centre, un petit disque blanc de 2 centimètres et demi de diamètre (tig. 1576). £n présentant devant un œil normal cet arc kératoscopique tenu à une distance telle que son centre corresponde au centre de la cornée, et de façon à ce qu'il soit bien éclairé par une fenêtre à laquelle le sujet tourne le dos, nous verrons se réfléchir sur la cornée, au milieu le disque blanc central dans un point correspondant au passage de la ligne visuelle (c'est-à-dire quelque peu en dedans), et sur les côtés, à une petite distance du bord cornéen, les disques latéraux. Ces trois points se dessineront sur la cornée avec une extrême netteté, en les observant à travers un trou percé au centre de l'arc et muni d'un verre convexe de trois dioptries. Si maintenant nous faisons glisser sur les côtés de cet arc un petit disque bl anc semblable aux premiers fixés sur llnstru-

ment, nous verrons Timage de ce disque mobile se déplacer sur la cornée, et il nous sera facile d*amener cette image à une situation (elle que le petit point blanc formé par elle

Fig. 1576. — Arc kératoscopique.

tombe au milieu de Tespace compris entre le point central et le point périphérique réfléchis sur la cornée par les djsques fixes de Tinstrument (Voy. fig. 1577 où les images de deux disques mobiles, un de chaque côté du centre, sont ainsi

Fig. 1577. — Images de polou équidlstants sur une

cornée normale.

représentées). A ce moment le disque mobile aura marché le long de Tare d'une quantité k peu prés égale à la moitié de son étendue, c'est-à-dire qu'il se sera avancé jusqu'à 30<* environ. Ce point correspondra au zéro de l'instrument.

Lorsqu'on a affaire à une cornée conique, on voit que si l'on place devant l'œil l'arc kératoscopique avec les deux disques mobiles ramenés au zéro, les images formées par ceux-ci, au lieu d'être équidistantes du point central et des points périphériques, se trouvent plus ou moins rapprochées du premier suivant que le kératoc6ne est lui-même plus ou moins prononcé (fig. 1578). Il sera alors nécessaire de faire marcher vers la périphérie de l'arc les disques mobiles pour que leur image cornéenne divise en deux parties égales la distance comprise entre les points réfléchis au centre et à la périphérie

de la cornée. On aura donc ains; d'obtenir le long de l'arc une mes degrés de kératocône.

Pour graduer ce kératoconomèt} placé dans une monture d'essa vant un œil à cornée normale d( caves de force variée, de ma ni'

Fig. 1578. — Images de points équid

cornée conique.

l'instrument disposé devant cet périphérique vienne former sur image sans interposition du ven possible à cause de sa situalioii puis nous avons recherché de c un verre concave donné, il falla disque mobile pour l'amener dai intermédiaire également distante d fixes. Le déplacement imprimé a bile représente alors, dans un c cône, un accroissement de réfring arc de 30<*, d'un nombre de dio( verre employé.

firftce à cette nouvelle applicati< toscopie, nous pouvons donc, dai kératocône, nous renseigner su la déformation cornéenne. Nous p l'œil à examiner notre arc muni tige qui s'applique sur la pomm à ce que le centre de l'arc coïncii possible avec le centre de la cori:

servant par le trou central les re sur la cornée par les disques bla sons marcher les disques mobil que leur image tombe à égale deux points blancs fixes réfléchi née. D'après la position qu'il a fal disques mobiles, nous lisons su chiffre indiquant en dioptries h suivant laquelle la réfringence s' périphérie au centre, dans le cas i observé.

Les verres coniques dont nous chez les sujets atteints de kératoc< struits de manière à reproduire u progression . La série des cônes d'< a paru le mieux répondre aux 1 pratique est celle que nous donnoi

KÉRATOCONE. — TRAITEMENT.

iQt les numéros des verres concaves TÎ à former ces verres, que, pour simis avons alors numérotés comme suit :

formé des verres. —

confection de chacun de ces verres, Dcave le plus fort correspond au cennd à un angle de 15<> et le troisième i de 30®, pour un rayon de 25 millistaoce à laquelle nous admettons re conique se trouve placé par rapmtre de la cornée. Ce numérotage , qui est celui que porte également it, représente donc Taccroissement jence en dioptries pour un angle les verres coniques d'essai suivent ressîon, en supposant que Ton est de zéro. Les arêtes laissées par ces e foyers différents ont été, bien enles de façon à former autant que posooiirbe contenue. Quant à l'autre face db a été laissée plane.

jâboÏM, des verres, nous faisons usage NÉue d'essai à deilx rainures, divisée kk II présentant encore sur sa face ■titietits crochets qui servent à sut V tnâsième verre au besoin. Dans ■i k plus interne, nous plaçons, sa Knèloarnée vers l'œil, le cône indiqué Ufe kératoconométrique; dans la se- ■are, le cylindre corrigeant l'asligma- D accompagne souvent le kératocône imet aisément de mesurer l'astigmo- 'JÊÛD nous cherchons, par tâtonneverre sphérique presque toujours con- SDperposé aux autres verres, fournil tre acuité visuelle.

Q s'agit de prescrire les lunettes, ce ire est combiné avec le cône de façon ' la face antérieure pour le cylindre ; 'eûste pas d'astigmatisme, le cône est la face postérieure des lunettes et le fHque convexe sur la face antérieure, sion de près, on pourra, si la correcmédiocre, améliorer sensiblement la joignant aux lunettes une fente sté- [ue Ton formera sur les verres mômes me couche de vernis noir, ons insisté sur le choix des lunettes >Qjets atteints de kératocône, parce

que, ainsi que nous l'avons dit plus haut, c'est du résultat obtenu que dépend uniquement la question de savoir si, dans un cas donné, on devra intervenir par une opération pratiquée sur l'iris ou la cornée. A cet égard, voici comment on pourra se renseigner sur l'opportunité de ces opérations.

Iridectomie et iritomie dans le kératocône,

Lorsqu'en dépit d'une correction aussi com plëte que possible, on ne pourra faire monter l'acuité visuelle au delà d'un quart ou un tiers, on devra dilater la pupille par une instillation d'une goutte d'un collyre d'homatropine ou de cocaïne et recommencer l'examen avec les verres précédemment trouvés. Si on obtient ainsi une amélioration sensible, il sera indiqué de procéder à l'établissement d'une pupille optique, ou même à une iritomie que rend actuellement plus aisée l'anesthésie locale fournie par la cocaïne. Cette pupille sera établie dans le point de la cornée où la déformation conique est moins accusée, ce que permettra de reconnaître facilement le disque de Placido, dont les cercles s'allongent dans ce sens en prenant la forme d'un œuf à grosse extrémité tournée de ce côté, habituellement externe. Dans les hauts degrés de kératocône, la distension conique devient en effet inégale et se montre en général moins accentuée dans le segment externe de la cornée.

Opérations pratiquées sur le sommet du cône.

Une autre expérience devra encore élre pratiquée, elle consistera à rechercher dans quelle mesure le sommet du cône fait obstacle à une vision nette, et quelle amélioration fournira Texclusion de cette portion de la cornée. A cet effet on appliquera au centre du verre conique dont on a fait choix un petit disque de taffetas gommé de i millimètre ou i millimètre et demi de diamètre, et on fera un nouvel examen de lecture. Si l'acuité visuelle s'élève notablement, ainsi qu'on le rencontrera habituellement dans les fortes distensions coniques avec léger nuage du sommet du cône, on pourra, avec l'assurance d'obtenir une amélioration sensible dans la vision, entreprendre une des opérations qui ont été conseillées pour ramener la cornée à une forme qui se rapproche davantage de l'état normal et qui, en réalité, agissent surtout en établissant un épais leucome qui a pour effet d'exclure les rayons qui traversaient la parlie de la cornée la plus défectueuse au point

246 MASSELOrV. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'ŒIL ET DE SES ANNEXES.

de vue de la TÎsion. Le tatouage trouvera ici son application pour masquer la difformité résultant de la présence de ce leucome et pour intercepter plus complètement le passage des rayons, surtout sur les bords de l'opacité cornéenne.

Parmiles opérations pratiquées sur le sommet du cône, nous devons signder tout d'abord celle qu'exécutait de Graefe dans le but de chercher à obtenir un aplatissement de la cornée par rétraction cicatricielle, à la suite de l'excision d'un petit lambeau superficiel de la cornée.

Voici en quoi consiste cette opération : On forme, en traversant le sommet du cône avec un couteau à cataracte» un lambeau de 3 millimètres d'étendue. Ce lambeau est excisé avec les ciseaux, en ayant soin de ne pas pénétrer dans la chambre antérieure. Deux jours après on commence à cautériser la plaie avec le nitrate d'argent mitigé, ce que l'on répète tous les trois ou quatre jours. Dans la troisième semaine, on pratique au fond de l'ulcère ainsi

obtenu une paracentèse, de manière à éli une fistule laissée ouverte pendant vingt-qu heures. On répète ces paracentèses tous jours ou tous les deux jours, dans le but d blir une fistule presque permanente. On li alors la cicatrisation marcher d'elle-même.

Bader pratique l'ablation d'un lambeau c cornée comprenant toute l'épaisseur de < membrane et rapproche les bords de la ] avec des sutures.

La trépanation du sommet du cône a été tiquée par de Wecker, Bowman et Abadic dernier a adjoint à la trépanation l'iritomic

Le danger de ces opérations est que l'irî prenne adhérence avec la plaie pratiquée i la cornée, et que l'affection primitive ni trouve ainsi compliquée d'un leucome adhél On évitera cette complication, si l'on se tiî des cautérisations avec le galvano-cautèrvj tiquées sur le sommet du cône; ces cautif tions pourront être répétées de façon à oii| une cicatrice rétractile.