ÉNUCLÉATION

à reocontrer le nerf optique cha- t l'instrument, tenu horizontalement, jne petite distance du rebord orbimr. L'œil ayant été repoussé en haut % et l'angle inféro-externe de Torbite lu libre, on saisira solidement à

pince de Museux, et en s'aidant de 1 arec le doigt, la tumeur qui sera iment en dehors de façon à faciliter lion. Si on rencontre des difficultés manœuvre, on pourra élargir la fente et même, au besoin, réséquer une la paroi externe de l'orbite, en ayant on de détacher préalablement le pé-

JÉRUCLÉATIOIf.

aux de Bonnet ont permis de donner

00 de l'ablation de l'œil une régula-

te, en bornant l'excision uniquement

oculaire; la conjonctive, la capsule et

H étant soigneusement conservés dans

iilé.OQ pratique l'énucléation du globe

le la façon suivante.

lit icarteur à ressort ayant été placé

faspi^es, on commence, en saisissant

Mfiie près du bord cornéen externe

tae pince, par détacher, avec des ci-

kikaldsme, exactement la conjonctive

!■ de la cornée et aussi près que pos-

MÉKi. Pour cela une des branches des

><rt lissée à travers une boutonnière

ibàas la conjonctive et, par de petits

fcdnuu, on sectionne la muqueuse avec

■Ini de tenir constamment la branche

■ioe sous la conjonctive appuyée vers

icbeinent circulaire de la conjonctive Ml dégage soigneusement le tissu sousrai au-devant de chacun des muscles i sont successivement saisis par une otion du grand crochet à strabisme, comprendre d'un coup toute Tinsertion e de chaque muscle. Cette insertion létachée du globe de l'œil en procéméme façon que si l'on pratiquait une le. Les quatre muscles droits ayant s du globe oculaire ainsi que la capgit de luxer l'œil pour sectionner enrf optique.

la, on peut se servir de la cuillère Wellz, qu'on introduit vers la partie du bord orbitaire externe, en la fair entre la capsule et le globe de l'œil essoos de celui-ci, de manière à placer

la cuillère à cheval sur le nerf optique et à repousser alors l'œil hors de l'orbite. De forts dseaux mousses, analogues aux ciseaux à strabisme, sont dirigés le long de la cuillère ; puis, après les avoir entr'ouverts vers l'extrémité de ce guide, on sectionne d'un coup le nerf optique à une petite distance au delà de la cuillère.

La luxation de l'œil peut aussi être pratiquée simplement arec les solides ciseaux qui servent à sectionner le nerf optique. Ces ciseaux étant introduits dans le même point que la cuillère et glissés derrière la sclérotique, serviront de levier pour repousser l'œil en dehors avant de couper le nerf optique.

Enfin il suffira souvent de porter l'écarteur en arrière comme si on voulait le faire passer derrière le globe de l'œil, pour obtenir aussitôt la luxation de cet organe et faciliter notablement le temps de la section du nerf optique.

Si l'on avait affaire à un œil dont la réduction de volume soit très accusée, il serait plus pratique de glisser le doigt dans l'angle inféro-externe de l'orbite jusque sous le globe de l'œil que Ton repousserait hors de la cavité orbitaire. Faisant alors cheminer les ciseaux le long du doigt qui a servi à luxer l'œil, on sectionnerait sans dirficulté le nerf optique, grâce à ce guide d'une sûreté parfaite.

Dès que le nerf optique a été coupé, le globe oculaire devient brusquement libre et peut être attiré tout à fait hors de l'orbite sans difficulté ; il est alors aisé d'en dégager rapidement les muscles obliques que l'on sectionne au ras de la sclérotique. Dans une énucléation bien pratiquée il ne doit rester, comme faisant saillie sur la coque sdéroticale, uniquement que le nerf optique qui formera un petit moignon de i à 2 millimètres.

Après Tablation du globe oculaire la conjonctive est fermée à l'aide d'une suture en bourse. Depuis longtemps déjà de Wecker fait usage d'une pareille suture qui, lorsqu'on à soin de choisir une aiguille un peu longue, peut être rapidement appliquée, en transportant à l'aide de la pince, sur la pointe de l'aiguille, les plis de la conjonctive que l'on prend successivement et que l'on traverse ensuite d'un seul coup avec l'aiguille. On lie alors d'une façon particulière les extrémités du fil, dans le but d'éviter l'inconvénient d'une recherche parfois laborieuse de la suture dans les replis de la conjonctive œdématiée et souvent soulevée par un épanchement sanguin.

La suture serrée, on enroule les fils l'un sur l'autre en faisant un nombre de tours suffisant

292 MASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'ŒIL ET DE SES ANNEXES. [i26

pour que l'assistant puisse saisir la partie entortillée entre le pouce et l'index ; puis on noue la suture au-dessus de la partie entortillée et on coupe les extrémités des lils. 11 en résulte que Ton voit pendre au devant du sac conjonctival un petit cordon de 1 centimètre et demi de long. Après deux ou trois jours, il devient extrêmement facile de saisir ce cordon et d'enlever la suture, même lorsque la conjonctive est fortement boursouflée ; ilsufût de sectionner un des fils formant le cordon, dont l'entortillement s'est toujours un peu desserré près du moignon, et d'exercer sur l'autre fil une légère traction.

Cette occlusion en bourse, avec un fil bien désinfecté, hilte la guérison et fournit un moignon plus régulier que celui qu'on obtiendrait en permettant à la conjonctive de se cicatriser sans suture et aux muscles de se rétracter d'euxmêmes. Cette réunion très correcte, exécutée avec toutes les précautions de Tantisepticisme, nous permet actuellement de procéder sans danger aux énucléations d'yeux en pleine choroïdite suppurative. Dans ce cas, on dégage avec soin la partie chémotique et boursouflée de la conjonctive en y comprenant exactement le tissu sous-conjonctival enflammé. L'énucléation pratiquée, on procède à une réunion aussi parfaite que possible, après avoir préalablement lavé la plaie à diverses reprises avec un jet d'eau phéniquée à 2 et demi p. iOO ou avec une solution de sublimé à 20 ccntigr. p. 500.

En laissant la suture de deux à trois jours en place, on peut voir s'effectuer en pareille circonstance une réunion aussi complète et aussi prompte que si l'on avait enlevé un œil absolument exempt de tout symptôme irritatif, de façon qu'il devient possible de permettre de bonne heure le port d'un œil artificiel, c'est-à-dire avant huit jours écoulés. Car rien n'est plus efficace, pour prévenir le retrait si disgracieux de la paupière supérieure, qu'un prompt emploi de l'œil artificiel que l'on peut déjà prescrire après le quatrième jour, grâce à l'application de la suture en bourse.

Il va sans dire que, si dans le but d'obtenir une fermeture plus prompte, on voulait tout d'abord placer la suture pour la serrer aussitôt Tœil enlevé, rien ne serait plus facile, en la ménageant toutefois pendant les divers temps de l'énucléation.

On conçoit que l'on devrait, au moins temporairement, s'abstenir de l'application d'une pièce artificielle, dans tous les cas où l'énucléalion aurait été pratiquée, soit pour combattre une transmission sympathique, soit pour remédier

au danger qui résulte de la présence d'une tumeur intra-oculaire. Ce n'est qu'après disparition de tout phénomène sympathique ou, dans le cas de tumeur, lorsqu'on est assuré que l'on n'a plus à craindre une récidive, c'est-à-dire après plusieurs mois, que l'on permettra le port d'une plaque d'émail.

Le procédé d'énucléation de M. Tillaux, consistant, après détachement du droit externe, à sectionner tout d'abord le nerf optique pour luxer ensuite le globe oculaire et en détacher les autres muscles, devra être rejeté, malgré la rapidité avec laquelle il peut être pratiqué, à cause du manque de précision et de régularité qui résulte forcément de ce mode opératoire. L'abondante hémorrhagie qui suit toute section du nerf optique obligera en effet l'opérateur à dégager à la hâte les tendons, et des moignoni tendineux resteront constamment attachés à la sclérotique.

EXEIfTÉRATlON DE L'ORBITE.

L'exentération (1), ou évidement du contenu orbitairc, doit être pratiquée, chaque fois que des tumeurs malignes ont envahi l'orbite et pris adhérence avec les parois de celle-ci.

Il sera tout d'abord nécessaire de fendre avec des ciseaux droits la commissure palpébrale externe jusqu'au rebord orbitaire. Dans lecasoùla conjonctive aurait été épargnée par le néoplasme, on la dégagerait soigneusement à l'aide de ciseaux moussesjusqu'au voisinage delà cornée. S'il pouvait y avoir un doute à cet égard, surtout lorsqu'on a affaire à un épithélioma, on n'hésiterait pas à sacrifier la muqueuse. Les paupières bien dégagées et largement renversées avec des écarteurs

(I) Sous le nom d'exentération du globe ocuUtire, Air. Gracfe a voulu récemment remettre en hoonair une ancienne opération consistant dans TabUdoB do segment antérieur de Toeil, pratiquée à une petlta dii* tance en arrière de la cornée, avec évidement da U coque oculaire. Tandis que Alf. Graefe vide tootls contenu de l'œil avec une curette de façon à ne eûnscrvor que la sclérotique, Guérin (de Lyon) iiritiit plus sûrement et plus simplement au môme rénltst en remplissant de charpie la cavité de Tcsil, alD*' qu'il le conseillait il y a pins d'un siècle. Une MB* blable opération donnera toujours une guérison ^ lente et ne présentera aucun avantage, ta |KÛDt de vue de la prothèse, sar les procédés d*tblttioo p*f' tielle de l'œil avec conservation du contenu ocoUi'*' Quant aux cas où il s'agit de prévenir ane traniDii' sion sympathique imminente, je pense que persoaoe n'oserait prendre la responsabilité de substituer ^ rénucléation Texentération da globe ocaltlre.

SLONGATION DU NEHF OPTIQUE.

■.'oDsaisil solidement à l'aide de pinces de englobant l'œil, de Taçon àat- ^ÏKt celle-ci rorlement en dehors. En même ipBDsefailun chemin dans l'angle inféro- \t de Torbile k l'aide d'un Instrument H, d'ane solide .spatule, ou même eu se Ht dn doigt ; puis par des coups de ciseaux ti it long des parois orbitaires on dégage itpea lalumeur, que l'on sépare des parties

néoplasme Tait corps avec le péril fui participe à la dégénérescence, la tiiln^^m élre enlevée en y comprenant celte hue, que l'on délichera du squelette orii[ le périoste sera d'abord inri tout oDlour de l'entrée de l'orbite, en le iptnl dans une étendue d'un bon cenli- RTtn les commissures palpébrales; puis on «nceraàlBdélaclier de la suKace osseuse ^ le bistouri qui a servi à Taire l'incision. Ce ni ne peut ainsi être opéré que Jusqu'à ■ {ïlitediatnnce du rebord orbitaire ; il faudra méat déposer tout instrument tranchant etledégagementenae servant simpleiMi doigt DU d'une spatule abords arrondis "ihmtnl mousses.

utenarrivaut au voisinage du fond

k|Bai orbiiBJre supérieure que l'on devra

•■MUMinpiug grande prudence; il sera

C*™*iÉ n'othever dans ce point le détache-

"«»liBptnMi(i(]uspré8 avoir exactement dé-

, Vt^'à^isi parois inférieure et externe et

Miiiierr ainsi que les parties avoisinant

:e qui permettra de luxer la

vnnlecâtÉ Interne de l'orbite. En pro-

î* 4 ceUs façon, c'est-à-dire en pratiquant

'h de la tumeur enveloppée dans le pé-

HquefonuTache de la surface osseuse, la

ftdtsiDg est de beaucoup amoindrie.

K^|rÉi iroir réuni, par quelques points de su-

^^ '«Mfiçon très exacte la commissure pal-

■btilerne, et le .sang ayant été bien arrêté,

Mimanl au besoin d'eau glacée, on appli-

■Hile pansement dont toutes les pièces de-

l^éirt imprégnées de la solution de sublimé

piatigr. p, 5001 ou borico-salicylée (con-

»t)i. 100, 4 grammes d'acide borique et

Wptnime d'acide salicflique). Les parois de

pftiWs ijinf ûié recouvertes, avec un pelit mor-

lu lie gue phùniquéc, on remplira foule la

iUorbiUire avec de la ouate salicyléc, bien

^tt dans la solution antiseptique ; enfin

Ipes lonrs de bande compléteront le panse-

"M. Celui-ci sera renouvelé au moins deux

"■^rjour, et à chaque pansement on aura

soin de laverexactcment la cavité de l'orbite avec de l'eau carbolisée, en s'aidant pour cela d'une petite seringue ou d'une poire en caoutchouc. Grâce à ce pansement antiseptique exactement pratiqué, on peut obtenir une guérison très rapide, ne déterminant qu'une minime formation de pus.

On a aussi conseillé, dans les cas d'extension très accusée du néoplasme, de pratiquer en outre le raclage de la surface osseuse avec des cuillères tranchantes, de faire des applications du thermo-cautère, ou de se servir de petites compresses imprégnées de chlorure de zinc ; mais on s'expose alors inévitablement à une nécrose plus ou moins étendue, tandis que l'on peut encore échapper à cette complication en se tenant à la simple ablation du périoste.

BLONGATIOM DU RERF OPTIQUE.

Signalons encore, parmi les opérations qni se pratiquent dans l'orbite, l'élongalion du nerf optique qu'exécute depuis quelque temps de Wecker, mais qu'il n'a guère appliquée qu'à des cas à peu près désespérés. Si l'on considère quelle heureuse influence l'élongation d'un uerf a parfois exercée sur les sjmptdmes variés de l'ataxie et en particulier dans des points desservis par le nerf du cOté opposé, on trouvera parfaitement légilimc, dans un cas de dégénérescence grise des nerls optiques avant déjà amené une cécité à peu près complète d'un cAté, de tenter, par une élongalion du nerf optique pratiquée sur cet œil, de sauvegarder le congénère. L'opération s'exécute de la façon suivante :

On détache la conjonctive près du bord interne de la cornée dans une ëlendue de deu.x centimètres et on dégage largement la muqueuse au-devant de l'insertion du muscle droit Interne, qui est alors saisi avec le double-crochet à strabisme. Le muscle détaché, on passe & travers son tendon une suture et on retire le double crochet. A l'aide d'une petite spatule courbe, on dégagela capsule de Tenon du globe oculaire de taçon à se faire un chemin jusqu'au nerf optique que l'on sent aisément avecla spatule. Enfln, on saisit le nerf sur un fort crochet à strabisme, ou mieux entre deux crochets, formant anneau complet, qui s'articulent à la façon d'un forceps, et on renverse fortement le globe de l'œil en dehors, en amenant par une traction progressive l'insertion oculaire du nerC vers le plan orbitaire. L'opération ainsi terminée, on fixe le muscle droit interne à la conjonctive avec la suture qui a été préalablement placée et on applique le pansement antiseptique.

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