ECTROPION MUSCULAIRE ET SPASMODIQUE

»a le pansement ne réussit-il pas à es paupières réduites? Il sera alors procéder à une incision de la cornsterne, en débridant amplement la iuscle et la muqueuse. Après avoir sser Tétranglement, la réduction des [K>urra alors être obtenue sous le

le d'ectropion musculaire que Ton a tnt à traiter est Yectropion séniky qui »e surtout sur la paupière inférieure, dément, qui se manifeste dès que la nférieure perd ses rapports avec le Bil, a peu à peu pour effet, par suite atiOD que détermine l'écoulement \ sur la paupière, de provoquer la de celle-ci avec renversement prêta muqueuse. D'autres fois c'est un Ht, une élongalion de plus en plus e la paupière que Ton observe. Aussi >aTent nécessaire d'adjoindre aux iactrices de l'ectropion l'emploi de opres à remédier aux altérations conmrvenues dans la charpente palperai les sutures qui ont été successiijoposées dans le but de redresser la ectiopionnée, nous citerons celles de iàt de Wecker.

Sutures de Snellen.

Mèie diffère de celui de Dieffenbach, SfVks sutures sont appliquées seules, ÎÉD préalable de la peau au voisinage nf orbitaire, dans le but d'y réunir la ife.

iToir fait choix d'un fil de soie solide ibord désinfecté, on adapte à chacune rémités une aiguille courbe un peu usieurs sutures ayant été ainsi préporte son attention sur la partie de tive renversée qui forme la saillie la ée, attendu que c'est sur le point le it du bourrelet conjonctival que doixactement pénétrer les sutures, nsi noté remplacement que devront i sutures du côlé de la conjonctive, on 'application de chacune d'elles de la inte : saisissant avec les doigts l'une îs terminales d'une suture, on l'im- \ le point culminant de l'ectropion et, muqueuse a été traversée, on lui fait ogressivementunerotation en dehors.

Ton voulait sortir à quelques milli- M>rd palpébral, en traversant ainsi le

tarse inférieur et le muscle orbiculaire. Le doigt indicateur de la main gauche, appliqué sur la paupière, permet de reconnatlre le moment où la pointe de l'aiguille arrive sous la peau. On redresse alors aussitôt Taiguille, et on la fait cheminer sous là peau de haut en bas, en prenant bien garde qu'elle ne pénètre dans le derme en aucun point de son trajet, ce à quoi on arrive aisément, en appliquant sur la joue les doigts de la main gauche pendant la marche de l'aiguille, que Ton sent ainsi très bien sous la peau. Lorsque la pointe de l'aiguille est arrivée à 2 centimètres environ au-dessous du bord de la paupière, on lui fait traverser brusquement la peau de la joue. L'autre aiguille de la même suture est introduite à 4 millimètres de la première, sur le bourrelet conjonctival et conduite d'une semblable manière sous la peau de la joue, de façon à sortir à la même distance du bord de la paupière, en un point distant de la sortie de la première aiguille, de 6 à 7 millimètres.

Suivant que l'ectropion sera plus ou moins accusé, on répartira sur l'étendue delà paupière trois ou deux sutures, à deux aiguilles, semblables à celle que nous venons de décrire ; puis on serrera successivement les sutures, dont les fils pendent sur la joue, pour les nouer sur un petit rouleau de peau de gant, dans le but d'éviter que ces fils ne coupent le tégument de la joue. Dès que l'on exerce une traction sur les fils pour les nouer, on voit aussitôt la paupière renversée exécuter un mouvement de bascule ayant pour effet, en même temps que la muqueuse est attirée en bas pour former le culde-sac conjonctival, de tendre à faire remonter le bord palpébral qui vient s'appliquer sur le globe oculaire, en donnant lieu à un certain degré d'entropion. La formation de cet entropion indique que la traction est suffisante et que les fils doivent être noués de façon à maintenir cette position de la paupière qui, bien entendu, n'est que temporaire.

L'emploi d'un bandeau compressif est d'autant plus nécessaire, du moins dans les premiers jours, que les cils ont été renversés vers le globe de l'œil. Les sutures seront laissées en place plusieurs jours, jusqu'à ce qu'un peu de suppuration commence à se manifester vers les trous de sortie des fils dans la joue.

Pour éviter les récidives, l'entropion immédiat, auquel donne lieu l'application des sutures, devra être d'autant plus accusé qu'on aura affaire à un ectropion plus marqué. Dans le cas où celui-ci présente un haut degré de dévelop-

316 MASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE VCEiL ET DE SES ANNEXES. [150

pement, on arrivera plus sûrement à un parfait redressement de la paupière, si Ton combine les sutures de Snellen, dans le cas surtout où la paupière est le siège d'une rétraction plus ou moins accusée, avec une tarsorrhapie de la partie externe des paupières portant sur une étendue de 5 à 8 millimètres. Les sutures de Snellen ne devront alors être fermées qu'après avoir entortillé les fils métalliques destinés à souder les bords palpébraux voisins de la commissure externe.

Mais si la paupière atteinte d'ectropion présente un certain degré de laxité qui en a produit rallongement, les sutures de Snellen, lorsqu'on les serrera, auront surtout pour effet de descendre en totalité la paupière, car le mouvement de bascule, qui assure le succès de ce mode de ligature, ne peut se produire qu*à condition que le bord palpébral présente une certaine rigidité et fasse résistance.

Dans ce cas une tarsorrhaphie partielle peut, il est vrai, tendre davantage le bord palpébral, mais cette opération raccourcit d'une égale quantité les deux paupières, alors que le raccourcissement ne devrait porter que sur la paupière allongée. Une traction que Ton pourra, dans une certaine mesure, faire porter plus particulièrement sur la paupière inférieure sera plutôt obtenue en excisant, au voisinage de la commissure externe, à la manière de A. Weber (voy. p. 306), un losange ou un ovale de peau dirigé verticalement et que Ton réunira par des sutures transversales.

On se trouvera moins fréquemment dans l'obligation de recourir à ces opérations complémentaires, si Ton fait usage du mode de suture suivant, dont l'effet est non seulement de réduire Tectropion, mais encore de remonter la paupière ectropionnèe.

Suture de de Wecker.

De Wecker a imaginé un procédé de suture réductrice pour Vectropion qui lui permet d'éviter certains inconvénients qu'il reproche aux sutures Snellen et quMl résume ainsi : nécessité de recourir dans les forts ectropions à plusieurs sutures juxtaposées ; obligation, pour obtenir une guérison, d'exagérer temporairement l'effet et de renverser les cils vers l'œil, ce qui rend nécessaire Remploi du bandeau compressif tant que les fils restent en place ; enfin, dans nombre de cas, ces sutures manquent leur but, parce que la simple traction exercée sur le fond du cul-de-sac par les sutures recoquille, il est

vrai, la paupière vers rœil, mais sans la remonter et la redresser, de façon à rappliquer contre le globe oculaire.

Je pense, dit de Wecker, que par l'emploi de notre suture on échappe à ces inconvénients. On ne fait usage que d'une seule suture qui ne nécessite plus l'emploi du bandeau et dont l'action est de redresser et de réappliquer la paopière contre le globe de l'œil. Si l'on a pris soin de bien désinfecter le fil dans une solution d'acide salicylique et de pratiquer un exact nettoyage de la paupière renversée avec le sublimé, on peutj attendu que rien n'oblige plus à retenir par le bandeau la sécrétion conjonctivale, laisser la suture en place aussi longtemps qu'on le croit nécessaire pour le redressement définitif de la paupière renversée.

Un coup d'œil jeté sur le dessin (fig. 1618) explique le parcours de cette suture. Elle a poor effet de former une double anse au fond da colde-sac conjonctival et une anse simple près des cils, où on interpose un petit rouleau de pean

Fig. 1618. — Kctropion. Satare de de Wecker.

de gant ; enfin une autre anse simple recouTre également un rouleau semblable à 2 centiinètres au-dessous du bord palpébral. Pour ple^^ cette suture, on se sert d'un fort fil de sole bien désinfecté qui porte à chaque extrémité un^ aiguille légèrement courbe. La première ûguille pénètre (fig. 161 8) à 2 millimètres du bord palpébral en a, ressort en 6, rentre en c etresiort définitivement en d; la seconde aiguille pénW en a' (situé à 1 centimètre de a), ressort en i^t pénètre de nouveau en & et ressort enfin ^'t où les extrémités du fil sont liées.

ECTBOPION HUSCULAIHË ET SPASMODIQUE.

'a qa'k BuiTra l'aclion de cette suture sur ! (chémft tique l6l9pourcompreadnquc ioo eiercëe par sa fermeture a pour effet descendre la double anse placée dans le »c et de faire remonter l'anse simple ennt le bord palpébral. Pour enlever la M nolèTe diaque petit rouleau et on ['nD cftté le fiL Les deux moitiés de la ont ensuite aistment attirées au dehors.

fi

». — Tn}et sniii pir U :

■« de de Wecker.

qu rectropion reconnaît surtout pour midftciienientet un allongement excesc la (upière renversée, comme il ar- Sfiricidier daas les formes paralytiques, «n ùan s'adresser k l'un des procédés

OfÉration de Dieffenbacft.

kobeaD cutané triangulaire à base hori- M»ntiguë à Iti commissure externe, et à

1610 — EctrapioQ Procéda de DieETenbaih

st dingé en bas, s'il s agit d un ectropion ^npière inférieure (à sommet tourné en oor la paupière supérieure) est circonscrit t bistouri, en donnant aux cAtëa^de ce

triangle une longueur de 0 à 8 millimètrei. Ce triangle a6c(flg. I62u) est disséqué et enlevé en totalité. On avive alors le bord externe de la paupière atteinte d'ectropion dans une étendue ad igaleà la base du triangle excisé. Puis on dégage la paupière dans sa partie cad correspondante «u bord avivé, en faisant glisser prorondément le bistouri sous la peau. Le triangle ead ainsi disséqué devra recouvrir la perte de substance abc, en suturant ensemble les côtés correspondants, le point d de la paupière inférieure, par suite du transport de cdle-ci en dehors, venant former la commissure externe.

Opération de de Graefe.

Ce procédé trouve surtout son application lorsque l'allongement de la paupière, consécutif à une blépbaro-conjonctivite chronique par exemple, porie principalement du cOté interne. On pratique d'abord une incision horilontale le ûng du bord intermarginal, en allant du point lacrymal inférieur jusqu'il la commissure externe. Sur chaque extrémité de cette première incision (flg. 1621), on fait tomber une

Flg IWl. — Eeiropion. Procédé da de Gnete.

secUon verticale s'étendent ù 8 ou 10 lignes sur la joue. Le lambeau ainsi circonscrit par ces trois incisions est dégagé dans toute son étendue puis remonté fortement à l'aide de deux krges pinces vers le front.

C est dans cette situation du lambeau que les sections verticales devront être réunies. Hais les extrémités ilu lambeau dépassant sensiblement les angles de la paupière, on devra raccourcir la pariie interne du lambeau en C par deux coups de bistouri se réunissant suivant un angle obtus B, celui-ci étant destiné à Sire fixé dans le point correspondant primitivement à l'angle aigu du lambeau. En procédant ainsi, on réduit l'éten-

Fruciidé de Warlhon-iones.

La paupière est libérée par une section en fonne de V (fig. (622), puis la paupière ayant elé reinonlËe suivant son emplacement normal, on réunit lu plaie de façon à lui faire prendre une conBgurulion en Y (voy. Sg. 1623). Les deux incisions convergentes qui circonscrivenl la cicatrice ayant étË pratiquées, celle-ci sera solgneuaemeut détachée des parties profondes eo allanl du somme! vers la base du V formé. Lorsque la paupière sera ainsi rendue loul k fait mobile, on réuaira par des sutures traosvcr-

Fig. len. — Procédé de Wartliou-Janai. - Dégagement.

permettre aux bords de la section de se rapprocher. Enfin on complétera la réunion pu

318 HASSEL<K«. — MALADIES CBIHURGICALES DE L'CEIL ET DE SES ANNEXES. [lit

due du bord polpébral et on relève la paupière, sales la partie inférieure de la plaie, après troir EuBn on réunit la section horizontale par des préalablement dégagé la peau Toisine, afin it sutures qui traversent la conjonctive et la peau voisine du bord palpébral. Les sutures fermées, on tire les Bis asseï fortement en haut et on les fixe sur le front.

Comme dans le procédé précédent, le bandeau co m press if sera maintenu plusieurs jours pour immobiliser les parties et fournir, autant que possible, une prompte réunion.

ECTROPIOS CICATRICIEL; BLÈFHAROPLASTIE.

Dans le traitement chirurgical de l'ectropion cicatriciel, on devra tenir grand compte de retendue et de la profondeur de la perte de substance éprouvée par le tégument de la paupière. Ainsi dans le cas où l'ectropion résulte d'une cicatrice très circonscrite, on se contentera, après détachement de celle-ci, d'appliquer un procédé de glissement de Upeau voisine; mais si la destructioa est plus étendue, on pourra s'adresser de préférence à la méthode de blépbaroplastie par torsion pratiquée sur un lambeau de peau que l'on détache au voisinage. Enfin, existe-l-il une perte de tout le tégument d'une paupière, dont il ne subsiste que le bord ciliaire rétracté vers le rebord orbitaire, on pourra mettre en ccuvre à la fois la larsorrhaphie, la blépharoplastie et la greffe.

Nous avons donc à distinguer, pour la cure de l'ectropion cicatriciel, trois modes opératoires principaux : ce sont les méthodes par glissement, par torsion et par grelTe ; que l'on

ait recours A l'un ou à l'autre de ce's procé- Fig. lUîî. — Procédé de Wanbon-Jonei. — RéuBicadés, on pourra dans tous les cas les combi la larsorrhaphie que l'on exécutera, temporaire- des sutures placées latéralement sur les bonit ment ou d'une fa(;on déSnilive, sur une étendue du lambeau remonté, variable des bords palpËbi

Procédé d'Atpk. Guérin.

Lorsque la cicatrice est étendue, on peut tW avantage recourir à ce procédé, dans lequel U paupière est dégagée par deui plaies angulaim analogues à l'unique section en V que l'on pi*' tique dans l'opération précédente. La plaie ta W (lig. 162^ ainsi obtenue est réunie, après liL>éralion de la paupière, de telle façon que lu bords moyens qui convergent vers l'œil nenneut s'afironler, les deux pointa b se troannt alors confondus en un seul (b* de la flg. It^]' Quant aux deux pertes de substance de fon» triangulaire que laisse la suture ainsi pUcèd on pourra les combler en partie en ticbaotdt rapprocher leurs bords par quelques sutun>-

ECTROPION CICATRICIEL. — BLÉPHAROPUSTIE.

et de rcférttion Mra TaTorisé par une , lemponira des paupières.

. — Proc<M d'A. Guério. — DégagemMt.

Procédé de de Àmmon.

le la cicatrice ajanl amené le renverle la paupière n'est pas trop étendue,

'IK.— Procddâ d'A, Guérin. — Rdunion.

UiNtiiDt le procédé de de Ammon, la ■KDnpar une incision elliptique, à grand i>£nclion variable suivant la Terme de itàct. La peau est ensuite dégagée avec vIk calés, vers la joue ou vers le front, > la direction de l'orbite, en Taisant glis- Hitoun à plat, de Taçon à permettre aux le b plaie de venir se mettre en contact. lUat obtenu, on avive très superficielle' dcatrice, et l'on procède à l'application ires passées 4 travers les bords les plus de la plaie o valu ire, celle-ci se trouvant née, suivant les cas, en une ligne de I fariable.

Prûccdé de Dieffiniiich.

ne se contente pas simplement d'attirer préalablement dégagée au voisinage de MF une traction plus ou moins accusée, fait porter le glissement sur de vérimbeaux qui sont ensuite rapprochés.

nment oa procède :

Si l'on a affaire à une cicatrice adhérente occupant la paupière inlérieure atteinte d'ectropion, on commence per circonscrire cette cicatrice par trois incisions Tormant un triangle h base parallèle au bord palpébral (flg. 1026). Le

Fig. 1616. — Procédé de Dleffeabicb. — OéBigement.

triangle a6e, comprenant la cicatrice, est ensuite complètement excisé. Puis la base du triangle est prolongée de chaque cftté par deux incisions quelque peu dirigées obliquement en bas. Ces deux lambeaux latéraux ainsi Tormés sont alors disséqués de Taçon h pouvoir se rapprocher par glissemen t et & être réunis par une suture en tortillée (flg. 1627). Quant à la plaie transversale four-

Fig. len. — Procédé de Uwffeubadi. — iléuniun.

nie par la base du triangle et les bords supérieurs ae, bd, des lambeaux latéraux, elle est rapprochée par une suture simple. Ce procédé peut être exécuté sur des cicatrices occupant un siège variable par rapport à l'ouverture palpébrale.

Procédé de Itichet.

L'opération précédente a très heureusement été modiSée par Richel qui, en outre, y a adjoint la larsorrhaphie. 11 procède de ta façon suivante '.

Une incision parallèle au bord de la paupière ectropionnée est faite à 2 millimètres de celle-ci (fig. 1628). Le bord palpébral étant ainsi libéré, il est lacile de pratiquer la tarsorrhaphie.

qui a pour effet de replacer ce bord dans tt silualion normale. Une seconde Inclrîpn est alors exÉcutéeà 1 centimètre de la première dans une ëlendue égale; puis on dissèque le pont ainsi circonscrit par ces deux sections parallèles. Le

- Procédé de Ricbet. - Il paupière.

Dissection de

bord supérieur de ce pont est destiné à être réuni & la plaie Tormée par la première incision que l'on a pratiquée le long du bord ciliaire actuellement remonté. Si le pont présente alors une trop grande étendue, on en excise une partie B vers son milieu; une semblable excision est aussi exécutée dans le casoù une portion de la bandelette est amincie par la présence de l'ancienne cicatrice. La réunion du bord supérieur du pont avec le bord ciliaire ayant été fuite (flg. I6W) et celui-ci se trouvant

HASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES. [tSi

recourir fi une méthode de blëpharopUstie par glissement, il sera nécessaire de circonscrirt par des incisions des lambeaux en général beaucoup plus étendus, de manière à pouroir les déplacer suffisamment pour les réunir au vestige de la paupière, et surtout, autant que possible, au bord palpébral s'il a pa Atre coqserve. Ces lambeaux auront le plus souvent, comme dans les procédés de Arlt, de Knapp, it Dieffenbacb, une Terme quadrilatère dont trois cAtés seront libres, tandis que le quatrième, sur lequel s'exécutera le gUssement, resteii adhérent et assurera conjointement btcc la greffe la nutrition du lambeau. Quant k la perle de substance laissée par le déplacement it a lambeau, on la comblera dans la mesure dn possible par des sutures dirigées de manière à en rapprocher les bords.

MérUODE PAS TOKSION.

Procédé dt Hiehel.

Nous citerons surtout, comme exemple d'ui procédé de transplantation par torsion apfUque à la cure de l'ectropion cicatriciel, k mo^ opératoire suivi par Richet. S'agit-il d'aoe

ainsi remonté, il en résulte qu'il subsiste audessous un espace triangulaire (C, Hg. 1628) que l'on tâche de combler en rapprochmit latéralement la peau.

Procédés de Arlt, de Knapp, de Dicffenbach.

Lorsque dans le but de prévenir l'ectropion, à la suite d'une perte de substance plus ou moins étendue d'une paupière, résultant d'une brûlure, de l'ablation d'un cancroïde, etc., on veut

ancienne cicatrice consécutive à une eaii* ayant antérieurement atteint le rebord orbitaire dans sa partie inléro-ex terne, on piatiquora d'abord, uu-dessus de la cicatrice, une in^ cision parallèle au bord palpébral inlériW (flg. 1630), de façon k libérer la paupière al * rendre possible la tarsorrhaphie. Celle-d aj»' été exécutée, oti excisera alors la cicatrice, >■> pratiquant au-dessous une incision courbe*^ lant rejoindre la première. La perta de nibitance laissée par celte excision sera conbUt

ECTROPION aCATHICiEL. — BLÉPHAROPLASTIE.

Mm angnlairc à cftiés curvilignes de torsion devra, d'aprfts le prin- Elicbet, se trouver au-dessus delà externe, de telle façon que sa réutilisée pour remonter la panure. La rotation de ce lambeau

'rocëdépu

de Richet. Réanian.

I tour une perte de substance, qui emplie parla disseclinn d'un semla h côtés courbes pria au-dessous ■coupait la cicalrice. La figure 1631 «ition des deux lambeaux après la

I de Blasius, de Denonviiliers.

{tocédés, dits par torsion, employés Hnlion des paupières, offrent en gé- Màne analogie avec la méthode que lie décrire. Ainsi Blasius et Denonnntent à la peau du Tronl, pour paupière inférieure, après excision uladea, un lambeau angulaire à i dont la base de torsion se trouve de la commissure. La perle de ssêe sur le front sera réunie par 1 tortillée.

m devra surtout veiller dans toutes is de blépbaroptastie, c'est bien !r aux lambeaux un large pédicule, une exacte coaptation des parties manière à assurer leur greffe. A cet itéra, soigneusement d'imprimer i une torsion par trop forcée, non nger d'interrompre la circulation tie transplantée, mais parce que oisinage du pédicule, ne pourrait (aclement sur les tissus dénudés le se sphacéler. EnQn on ne devra ael daugcr fait courir à la greffe n du pus; aussi faudro-l-il porter ention, d'abord sur la disposition cl. de chirurgie.

des lambeaux qui ne doivent pas tendre, sous l'influence de la pesanteur, fa retenir le pus, et ensuite sur la propreté absolue des pansements qui devront être faits fréquemment en emplofant des solutions boriquées ou de sublimé.

MiTBODB PAB Lt GBGFPe.

Cette méthode, à laquelle a conduit la découverte de la greffe épidermique par fteverdiu, présente le grand avantage de n'exposer, en aucun cas, le chirur^en au reproche d'avoir aggravé l'état du malade, car dans les procédés de transplantaliop de lambeaux pédicules pris au voisinage des paupières, on n'est jamais assuré at>solumenl, quelque soin que l'on mette dans ces opérations, que les lambeaux ne se sphacélerontpas. D'autre pail, la méthode par la greffe impliquant tout d'abord, comme opératloD préalable, la taisorrhapbie, on sera du moins certain que l'œil se trouvera immédiatementà l'abri des dangers que lui fait courir le défaut de protection résultant de l'absence des paupières, dont la restauration pourra alors être entreprise avec une parfaite tranquilUlé d'esprit.

La greffe par petits lambeaux cutanés, ou greffe en mosaique, ainsi que l'a indiquée de Wecker, présente cet avantage sur les procédés de transplantation de larges lambeaux de peau (Ollier] que les parties transplantées se moulent aisément, k cause de leurs dimensions restreintes, sur la surface plus ou moins irrégulière qu'elles doivent recouvrir.

ProcÉdi de de Wecker.

Même lorsque les paupières ont subi un degré de destruction très accusé, on retrouve en général les bords palpébraux, renversés et pins ou moins adhérents, ou voisinage du rebord orbilalre. On commence par aviver très exactement dans toute son étendue le bord ciliaire, en n'en enlevant qu'une partie très superQclelle et en ménageant les cils qui persistent. Puis, concentriquement aux bords palpébntux avivés, on détache une bande cutanée de < centimètre et demi à 2 centimètres de largeur, par une section portant sur le front et sur la joue et contournant la tempe . Les parties ainsi circonscrites sont dégagées et disséquées de manière à leur permettre de glisser et de se rapprocher jusqu'au contact exact des bords avivés. Ceux-ci sont alors réunis par un nombre suffisant de sutures métalliques profondément implantées V. — 21

et qu'on laisse en place jusqu'à ce que la réunion soit solide.

La tarsorrhaphie ainsi exécutée, on recouvre les parties dénudées par une mosaïque de petits lambeaux de peau d'un demi-centimètre carré ou un peu plus. Ces greffes, dont l'épaisseur doit s'arrêter exactement au derme bien débarrassé de tout tissu graisseux sous-cutané, ayant été déposées sur la plaie, on les étale et on les applique exactement sur celle-ci en se servant d'un stylet mousse. La surface de la plaie sera ainsi recouverte dans toute son étendue par une série de petits lambeaux cutanés formant une mosaïque serrée.

Le pansement doit remplir trois indications: d'abord, s'opposer à la suppuration, si fâcheuse pour le succès de la greffe ; en second lieu, exercer sur les fragments cutanés une pression suffisante pour assurer leur parfaite coaptation, sans laquelle la réunion ne peut avoir lieu; enfin entretenir autant que possible une température favorable à la réussite de la greffe. Pour atteindre ce triple but, on découpe une petite rondelle de toile très fine que l'on imprègne largement de vaseline boriquée (à 10 p. 100) et que l'on applique sur l'œil ; puis on recouvre cette rondelle de ouate salicylée que l'on accumule surtout dans les parties anfractueuses. Enfin une bande de flanelle est enroulée sur le tout, et le malade garde le repos au Ut.

Ce pansement doit être renouvelé au moins trois fois par jour. Grâce à la vaseline, la petite rondelle est aisément détachée sans exercer aucune traction sur les greffes. Celles-ci sont doucement nettoyées et débarrassées de la pe* tite quantité de suppuration qui pourrait les recouvrir (malgré l'emploi de l'acide borique) avec un peu de ouate salicylée imprégnée d'une solution boriquée. Si pendant ce nettoyage un lambeau de peau se trouvait déplacé, il serait réappliqué sans que d'ordinaire cet accident ne

nuise en rien au succès de la greffe. Bien qaela réunion des parties greffées se fasse promptement et que souvent l'adhérence soit déjà manifeste dès le lendemain, on maintiendra pendant plusieurs jours ce même pansement. Les greffes qui auraient manqué seront remplacées au fur et à mesure, et l'on aura à cet égard toute latitude, la transplantation de lambeaux cutanés se faisant aussi sûrement sur des parties bourgeonnantes que sur une surface cruentée.

Lorsque, grâce à la greffe, on aura réussi à reconstituer les paupières détruites, on n'aura garde de se hâter pour séparer les paupières réunies par la tarsorrhaphie. Ce n'est souvent qu'après des mois que l'on pourra, sans imprudence et sans avoir à craindre une récidive pa^ tielle, commencer à décoller les bords palpébraux ; et encore cette réouverture des paupières ne devra-t-elle être faite que progressivement en s'assurant que celles-ci ne subissent pas une rétraction trop marquée. Le plus souvent on laissera définitivement réunie la partie externe des paupières, la fente palpébrale se trouvant alors, malgré cette réouverture incomplète, d'étendue à peu près égale à celle de l'œil sain.

L'action qu'exerce la simple réunion des panpières sur les parties voisines, par suite de la traction lente et continue qui en résulte, est considérable, et suffit, après des mois, pour déplacer peu à peu par glissement la peau do front et de la joue vers les parties réunies, et cela dans une mesure telle que la tarsorrhaphie peut être regardée comme un des plus puissants adjuvants de la blépharoplastie . On aura donc tout intérêt, malgré le succès de la greffe, à tenir les paupières longtemps fermées et à ne procéder à leur séparation que si les paupières et la peau du voisinage ont cessé d'être tendœS} comme cela s'observait au début, et se montrent parfaitement souples sous le doigt.