ESTROPIOS MUSCULAIRE ET SPASMODIQUE

Dans la forme désignée sous le nom d'entropion séniUj qui frappe particulièrement la paupière inférieure sur laquelle se fait surtout sentir le défaut de support habituel, on pourra obtenir le redressement de la paupière, en excisant à une petite distance du bord palpébral un ovale transversal de peau, et en pratiquant en outre la résection de l'orbiculaire sous-jacent, pour réunir ensuite la pluie à l'aide de quelques points de suture. Mais le même résultat pourra plus simplement être utlciiit en plaçant deux ou trois sutures de Gaillard, avec la précaution, pour chacune d'elles, de bien faire pénétrer la pointe de raiguille suivant la ligne dos cils, de comprendre exactement les fibres musculaires eu rasant le tarse et de ressortir à 8 ou 10 millimètres du point de pénétration, en cheminant suivant une direction perpendiculaire au bord palpébraL Les sutures devront être fortement serrées. La rétraction cicatricielle qui suit leur élimination s'oppose aux rechutes.

t'^ette forme d'entropion spasmodique peut brusquement se produire consécutivement à des opérations pratiquées sur un œil, en particulier après l'cxtriiction de lu cataracte, soit sous l'influence de la compression exercée par le bandeau, soit plutôt à la suite d'une action réflexe provoquée par la persistance de l'état irritatif de l'd'il opéré. Le moyen le plus simple poar faire sûrement et promptement cesser cet état consiste encore dans l'emploi des sutures de Gaillard. Les pansements qui ont été conseillés dans ce but, avec emploi de coUodion, sont d'un

effet incertain. Quant aux deux fils passés à travers la peau (de Graefe) près des bords ciliaire et orbitaire et que Ton noue ensuite ensemble, leur application n'est pas moins douloureuse que celle des sutures de Gaillard, dont l'efficacité est du moins certaine.

A-t-on affaire à un entropion musculaire par étranglement, comme on l'observe à la suite d'un gonflement œdémateux très accusé des patipières, dans des cas d'oph thaï mie purulente, ou de furoncle? on fera cesser l'action prépondérante des fibres palpébrales et par suite le renversement en dedans des paupières, en sectionnant, d'un coup de ciseaux droits dirigé suivant le ligament palpébral externe, les fibiei centrales de l'orbiculaire. Cet élargi ssemeot de la fente palpébrale, pratiqué sans application de sutures, suffira pour harmoniser l'actioD des fibres palpébrales et orbitaires jusqu'au moment où le gonflement se sera dissipé.

ENTROPION CICATRICIEL.

Lorsqu'on a affaire à une forme d'entropion cicatriciel, dans laquelle la rétraction exercée du côté de la muqueuse tend d'autant plos aisément à renverser en dedans la charpente palpébrale qu'il s'y adjoint facilement une action musculaire, on devra s'adresser à des moyeu suffisamment énergiques pour lutter cootre fat traction cicatricielle qui enroule la paupière vers le globe de l'œil et déforme progressivement le tarse en l'incurvant, en même temps qu*on agira de façon à affaiblir les fibres les plos concentriques de l'orbiculaire. De ce nombre, il faut citer les procédés de Pagenstecher et de de Wccker (voy. p. 308 et 309) qui tout en affaiblissant l'action des fibres palpébrales par U canthoplastie, agissent encore sur la charpente palpébrale par les ligatures de Gaillard qui teo; dent à redresser le tarse et à contrebalancer h rétraction exercée par la conjonctive.

Mais lorsque le tarse fortement épaissi et très incurvé oppose une grande résistance au redressement palpébral, il faudra nécessairement recourir à des opérations qui portent surtout sur cette partie de la paupière. Dans ce bat ont été conçus différents procédés opératoires» parmi lesquels nous citerons d'abord, en négli* géant les sections dirigées verticalement qni exposent à laisser des traces fâcheuses, les incisions longitudinales de Richter et de Am* mon, méthodes aujourd'hui abandonnées, do moins comme opérations pratiquées isolément, mais qui peuvent avec avantage être combinées

ENTROPION CICATRICIEL.

es procédés, en particulier avec ceux ecfaer et de de Wecker, qui alors deiriaitement efficaces dans les cas les d'entropion.

Tarsotomie de de Ammon.

ration 8*exécute en incisant le tarse lement et parallèlement au bord pale tenant à une distance de 5 à 6 milce bord. L'incision pratiquée à l'aide i, sur la paupière préalablement renpartir du voisinage du point lacryétendre jusque vers la commissure conçoit que, si Ton n'adjoint pas à d tarsienne une excision de la peau ire, ou Tapplication de ligatures de manière à obliger les bords de la se à s'écarter, l'effet opératoire au ! du redressement de la paupière irement médiocre.

Procédé de Streatfield.

('inspirant de la tarsotomie de de Streatfield a imaginé son procédé, le très heureuse modification. Il con- ^r dans l'épaisseur du tarse, que i par sa face externe, une perte de n forme de coin dont le sommet, t|0ile dis lance du bord libre du tarse, Biniière, tandis que la base se perd m vers les bords du fibro-carti- Bide la paupière, dans la partie core, est en même temps excisée, et on k plaie à la cicatrisation, de façon rétraction consécutive oblige la parft du tarse à se tourner en avant.

Procédé de Snellen,

[race à un système très ingénieux I notablement perfectionné le pront, en permettant d'obtenir rapidelésiré. Malheureusement ce résultat acquis qu'au prix d'une opération iborieuse, seul reproche que Ton iurs faire à cette méthode. Voici procède :

abord la paupière supérieure dans alogue à celle de Desmures, mais s large (pince de Snellen), de façon franchi avec difficulté l'ouverture le tende très exactement toute la jne distance de trois millimètres

du bord palpébral et suivant toute l'étendue de ce bord, on pratique une incision exactemeht limitée à la peau. La rétraction de la lèvre supérieure de cette plaie cutanée, qui court parallèlement au bord de la paupière, est favorisée par une dissection qui met à découvert les fibres deTorbiculaire. On pratique alors, dans toute la longueur de la lèvre inférieure de la plaie, l'excision d'une bandelette de l'orbiculaire d'une largeur de deux millimètres. Le tarse est ainsi mis à nu suivant une étendue semblable à la partie de l'orbiculaire excisée.

C'est dans cette partie du tarse que l'on doit procédera la formation d'une perte de substance figurant un coin, tourné de telle façon que son arête tranchante regarde les parties profondes. On enlève ainsi, suivant toute la longueur de la paupière, une portion de tarse ayant la forme d'un prisme triangulaire. Ce temps de l'opération s'exécute à l'aide d'un large couteau à cataracte, que l'on applique obliquement à la surface du tarse, en le tenant parallèlement au bord palpébral, et auquel on fait subir de petits mouvements de va-et-vient. On remarquera d'ailleurs que l'épaississement dont le tarse est le siège facilite singulièrement cette manœuvre. Ajoutons qu'il est très important, lorsqu'on imprime au couteau le mouvement de scie dont nous venons de parler, de ne pas traverser le tarse de part en part.

C'est alors que l'on doit procéder à l'application des sutures qui doivent avoir pour effet d'obliger les deux plaies du tarse^ dont la réunion constitue la perte de substance en coin sus-mentionnée, à se juxtaposer; ce qui aura pour résultat immédiat de porter la partie inférieure de la paupière en avant, en la forçant à faire avec sa portion supérieure un angle ouvert en dehors. Les sutures devront être au nombre de trois. Voici comment on applique chacune d'elles :

A un millimètre au-dessus de la perte de substance du tarse, on fait pénétrer un fil armé, à chacune de ses extrémités, d'une aiguille. Le fil qui entre dans une partie intacte du tarse doit sortir au bord supérieur même de l'entaille qu'on y a pratiquée (fig. 16i7). Cela fait, chaque aiguille étant portée au bord supérieur de la même entaille est glissée sous la petite bandelette de peau qui a été ménagée à la partie inférieure de la paupière, et dirigée de façon à venir sortir un peu au-dessus de la ligne des cils. La distance entre les deux points de sortie des aiguilles doit être environ de 4 millimètres, et l'on aura soin de ne pas tomber

3U HASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'CCIL ET DE SES ANNEXES. [14»

avec l'aiguille dans l'implantation même des cita, afin de n'avoir |>a9 à redouter une déviation ullérieure de ceui-ci. :

Les deux autres sutures avant été pratiquées de la même manière, et disposées entre elles de telle sorle que tous les points de sortie, au voisinage des dis, soient situés b une distance égale de ( millimëlres, on passe une perle dans chaque fil et on commence à serrer chacune de ces sutures, en veillant à exercer, lors de leur fermeture, une traction exacte et régulière. Dans ce but, on peut Taire usage d'une pince, entre les branches de laquelle OU en-

Entropion. Procédé de Snellen.

gage les deux extrémilés de la suture k fermer. Pendant que l'on tire doucement sur les flis, le pince est appuyi^c par ses bords sur les deux perles, ce qui a pour rijsului de porter l'un vers l'autre les deux bords do la plaie du tarse. La suture serri^G, on Fait un nœud simple, en enla- (;antlcs fils plusieurs fois l'un avec l'autre, et l'on ramène les deux Bis sur le front où on les fixe avec du dinchylon.

Les sutures resteront en place trois jours. Ainsi que cela ressort delà description précédente, on notera que ces sutures laissent tout à fait indépendante la lèvre supérieure de la plaie faite & ta peau. II n'y a pas, en elTel, à s'en préoccuper, attendu que, les sutures fermées, le contact entre les deux lèvres cutanées s'établit de lui-même. Quant à l'emploi des perles, il a pour l)ut de s'opposer à ce que les fils ne coupent la peau sous-JBCcnle.

L'évidemenI ou l'excision en coin constitue certainement le moyen le plus efficace pour agir directement sur le tarse vicieusement incurvé, aussi a-t-il été adjoint II diverses méthodes préconisées contre le Lrichiasis et eal-ll devenu un temps de ces opérations qui, de cette façon, se trouvent aptes à combattre l'entropion

cicatriciel. C'est ainsi qae WarlomoDl, duu le procédé que nous avons décrit plot biut [vo;. p. 3tt), donne le conseil, en tennlDUt, d'évider le cartilage tarse lorsqu'il se Inure fortement déformé, et de placer ensuite 1» sutures. Hais il faut reconnaître que celleMi ne peuvent avoir l'efBcacilé des ligatures de Snellen, qui prennent successivement lei dtm lèvres de la plaie tarsale potirles rapprodui.

oféhations contre L'ecTitonoo.

De même que pour l'entropion, il un dali plus haute importance, dans un cas d'ectropion, de reconnaître tout d'abord de quelle variété 3 s'agit (voy. p. 298), afin de faire choix d'an moét opératoire exactement approprié. On un i établir, au point de vue du traitement, distinction capitale entre la forme on spasmodique et la forme cicatricielle. Poff ce qui concerne cette dernière, on devra eocon tenir compte de la profondeur à laquelle ■ pénétré la destruction, et rechercher si Itpeu seule a été atteinte, ou si la charpenleps^ brale, particulièrement le tarse, a en ootn plus ou moins souffert. Dans la forme mnenlaire ou spasmodique pure, avec intégrité dt la forme des paupières, il est évident qui» moyens chirurgicaux devront être uniqnemsDt dirigés vers l'appareil musculaire. Hais s'il s'i^ joint au spasme une rétraction consécntlTe de la peau, il sera nécessaire de mettre en aam, à l'aide de sutures, une action inverse, captUc de combattre le tiraillement exercé ducétéJi la peau, ou mCmederecourir iunetarforrhifkil partielle.

ECTROPION MUSCULAIRE et SPASMODIQUE.

Si l'on a alfaire à un ectropion mu scalaire, Id qu'il se produit à la suite d'inflammations conjonctivales intense.», avec bourgeonnemeat de la muqueuse, mise hors d'action pins ou moim marquée des libres palpébrales et spasme d<* fibres orbilaires, on pourra tenter d'obtenirls guérison de ce para/ihimosis cotijonctiwU, à condition qu'il soit de date récente et n'aitpu entraîné une déformation des paupières, en replaçant celles-ci dans leur situation normale et M maintenant la réduction à l'aide d'an handeto comprcssif, appliqué sur un pansement borlfo^ dontlcmploi sera d'autant plus urgentqntls sécrétion conjonctive se montrera plu ucusée.

La réduction des paupières ne peat-eUeé"*