SSE
Fig. 1635. — Couteau de Weber.
Avant de faire pénétrer le couteau dans le canalicule inférieur, on doit tout d'abord tendre ce conduit et fixer en même temps la paupière. Pour cela l'index gauche est appliqué sur la paupière inférieure, au-dessous et un peu en dehors du point lacrymal, de façon à exercer une traction en bas et en dehors. Le point lacrymal se trouve ainsi franchement renversé en dehors et le canalicule prend une direction sensiblement rectiligne dans le sens de la traction exercée par le doigt, sauf toutefois au voisinage du point où dans un court trajet le conduit se trouve toujours dirigé à peu près perpendiculairement au bord palpébral.
Pour introduire le petit couteau de Weber, la paupière inférieure vers sa partie interne étant ainsi bien tendue et attirée obliquement en dehors, l'extrémité boutonnée de l'instrument
328 MASSELON. — BIALADIES CHIRURGICALES DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES. [IW
pénétrera d*abord perpendiculairement à travers le point lacrymal, puis le manche du couteau sera aussitôt abaissé de manière à yenir se mettre en parallélisme avec la ligne formée par le bord palpébral que tend l'index gauche. Il suffit alors de pousser suivant cette direction le couteau, dont le tranchant doit être exactement tourné vers le globe de l'œil, pour que l'instrument pénètre sans difficulté jusqu'à la paroi interne (osseuse) du sac.
Cette simple action d'introduire le couteau, si on a soin de la combiner, à mesure que l'instrument chemine, avec une traction exercée directement en bas sur la paupière, a pour effet de fendre, suivant une ligne tournée en arrière, le canalicule dans une étendue de i millimètre et demi environ. D'ailleurs dès que l'incision a atteint cette dimension, on diminue la traction en bas, et le couteau glisse sans sectionner davantage la paroi postérieure du canalicule. Si on n'avait pu réussir à fendre ainsi le point lacrymal par la simple pénétration du couteau de Weber, il suffirait, avant de retirer l'instru-
ment, de relever le manche en haut et en arrière pour obtenir l'incision voulue.
On se gardera bien, dans les cas d'une simple déviation du point, d'inciser le canalicule lacrymal dans toute son étendue et de le transformer en une gouttière, dont Faction en ce qui regarde l'aspiration des larmes ne saurait remplacer celle d'un conduit. Ici le but sera atteint dès que, par un prolongement du point en arrière, la fente ainsi obtenue viendra toucher par son extrémité postérieure le globe de l'œil. Une règle dont il ne faut jamais, en effet, se départir dans le traitement chirurgical des affections des voies lacrymales, c'est d'entamer le moins possible l'appareil si délicat qui assure l'écoulement des larmes et de circonscrire, autant que cela se peut, l'action de nos instruments exactement aux parties présentant quelque défectuosité.
Après le débridement du point lacrymal in* férieur, il sera nécessaire pendant quelques jours d'introduire, en procédant comme nous l'avons indiqué pour le couteau de Weber, l'eitrémité d'une sonde de Bowman (flg. 1636),
Fig. 1636. — Sonde de Bowman.
que l'on fera pénétrer jusque dans le sac. Celte manœuvre aura pour but de maintenir définitivement ouverte hi petite plaie pratiquée à l'entrée du conduit, et de rendre le canalicule libre dans le cas où, par suite d'un défaut d'usage prolongé, ses parois se seraient rapprochées et même agglutinées.
Rétrécissement et oblitération des points
lacrymaux.
Cet étal est dans la majorité des cas la conséquence d'une déviation ancienne des points lacrymaux, mais il peut aussi se produire à la suite d'éruptions diverses, variole, herpès, etc., ayant amené une destruction plus ou moins accusée de la papille lacrymale. Le plus souvent il s'agil d'un extrême rétrécissement du point, mais on peut aussi rencontrer une véritable oblitération, qui d'ailleurs n'est que très superficielle cl se montre plutôt formée par une simple lamelle d'épilhélium.
Pour retrouver le point lacrymal rétréci ou oblitéré, on renversera légèrement la paupière et on s'aidera d'une loupe et au besoin de l'éclairage oblique. L'absence, dans un certain nombre (le cas, de papille lacrymale, qui dans les anciens larmoiements se confond avec le bord palpébral
arrondi, ou qui a été détruite par le processus ulcératif dans le cas d'affections éruptives, ne permettra pas de se guider sur l'emplacement de cette petite saillie. Toutefois en laissant les deux paupières se rapprocher, le point occupé par la papille supérieure pourra donner une indication sur l'endroit où se trouvait la papule inférieure. Une petite facette, un reflet particulier, viendront révéler l'emplacement du point lacrymal, que l'on retrouvera parfois, non à la j jonction de la conjonctive palpébrale et du j derme, mais dans une partie qui a pris avec le ] temps tous les caractères extérieurs de la peau. Le point ainsi découvert, on le dilatera ou on le rétablira avec la petite sonde conique, puis on le transformera d'une façon définitive en une fente étroite ainsi que nous l'avons indiqué plus haut La proposition de Velpeau d'exciser sur une petite étendue le bord palpébral, afin de rechercher dans la plaie le conduit lacrymal, parait j peu rationnelle, car on déterminerait ainsi la j formation d'une cicatrice tendant encott ^ • fermer le canalicule. Que dire du conseil d'ouvrir le sac et de pratiquer le sondage de dedans en dehors pour découvrir le point lacrymal oW' téré, dans le but de guérir un simple larmoiement? On devrait s'attendre à rencontrer à» sérieuses difficultés pour exécuter ce sondage
DACRYOCYSTITE.
lYene, et dans tous les cas on n*at- MI8 ce résultat sans malmener d'une leuse les voies lacrymales.
etion et oblitération du canalicvle inférieur,
loiement est encore parfois la conséme simple obstruction ou d'une obliu canalicule inférieur. L'obstruction produite par la présence de corps , tels que de petites concrétions caldes amas de champignons, de leptosque le conduit est ainsi distendu par ibles productions, il en résulte d'orle sécrétion muco-purulente qui apis forme d'une gouttelette s'échappant nt lacrymal inférieur, lorsqu'on exerce pression sur le grand angle. On a enré dans le canalicule inférieur la 1 de petites productions polypeuses ant une obstruction plus ou moins acconduit .
^ostic de ces corps formant obstacle au s larmes s'établit d'après la distension wt et la sécrétion de muco-pus dont il
est le siège. D'ailleurs en incisant le conduit au ▼oisinage du point, on découvre bientôt la présence de pareils corps qu'il est aisé d'extraire, la guérison se trouvant ainsi promptement obtenue.
Lorsque le conduit est lui-même rétréci, ou que ses parois ,sont*agglutinées de manière à produire une oblitération plus ou moins accusée, un pareil état ne pourra être reconnu, après incision très circonscrite du point lacrymal, qu'e n faisant pénétrer une sonde de Bowman n® 2 jusqu'à la paroi osseuse du sac. Cette exploration renseignera immédiatement sur la présence de rétrécissements qui seront aisément vaincus par une pression un peu plus forte et que l'on fera disparaître par quelques sondages.
Quant aux oblitérations produites à la suite d'un traumatisme ayant déchiré la paupière inférieure dans sa portion interne, on ne peut guère espérer rétablir le conduit lacrymal par le sondage. On pourra tenter dans ce cas de diminuer le larmoiement, en incisant le point lacrymal supérieur jusqu'au voisinage de la caroncule, afin de lui permettre de prendre plus amplement les larmes, et de rendre plus directe la communication entre le sac lacrymal et le sac conjonctival.
DACRYOCYSTITE.
lite consiste en une inflamma- •Wrie occupant le sac lacrymal et le '■■ifai en est la continuation. Des în- •fc^iiégeant sur les muqueuses voisi- *^*Wire sur la conjonctive et la mu- •ànei, peuvent se propager du côté des taymales et atteindre en particulier la bphis étendue qui forme le sac, de fa-
* accroître et en transformer plus ou t sécrétion. Ainsi on peut avoir affaire à Mie presque transparent, ne présentant Iques filaments muqueux; mais, dans cas, la sécrétion est franchement purucontenu du sac est parfois aussi formé ocns parfaitement limpide, d'une con- "appelant le blanc dœuf.
Tyocystite détermine un gonflement é variable de la muqueuse et la distenou moins marquée des parties exlen-
• voies lacrymales, c'est-à-dire surtout oi antérieure du sac. Il en résulte ce appelle communément tumeur lacrylongue la distension peut devenir telle, de l'amincissement des parties molles de l'usure des os du voisinage, que
la tumeur est susceptible d'acquérir le volume d'un petit œuf de pigeon.
De la présence d'une dacryocyste, on ne doit pas conclure qu'il existe une sténose ou un rétrécissement du côté des canalicules ou du canal nasaL Le larmoiement trouve son explication dans la distension du sac s'opposant à son fonctionnement ainsi que dans le gonflement de la muqueuse; en outre un certain reflux, vers la conjonctive, du contenu irritant du sac lacrymal vient encore accroître la sécrétion des larmes. On pourrait avoir la démonstration que les voies lacrymales n'ont pas habituellement cessé d'être perméables, en constatant avec quelle facilité une sonde de Bowman n^ 2 peut être introduite jusque dans le canal nasal, en la faisant pénétrer, suivant les indications de Otto Becker, par le point lacrymal supérieur que l'on aurait tout d'abord quelque peu dilaté. D'ailleurs les malades indiquent eux-mêmes qu'il leur est facile, par une pression exercée sur le sac, d'en chasser le contenu du côté du nez ou du sac conjonctival.
La dacryocystite frappe particulièrement les femmes et résulte, dans la plupart des cas, d'une
330 MASSEL(»N. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES. 1164
inflammation qui a alleint la muqueuse du sac en remontant du nez, sans avoir été précédée d*aucun rétrécissement du canal nasal. La conformation du squelette de la face peut favoriser le développement de la dacryocystite, et il faut citer, à cet égard, Taplatissement du dos du nez et le rapprochement des branches montantes du maxillaire supérieur. Si les inflammations de la muqueuse nasale ne remontent pas plus souvent dans les voies lacrymales, il faut en chercher la raison dans la façon variable suivant laquelle la muqueuse du canal nasal se termine du côlé du nez, ainsi que dans le gonflement même de cette muqueuse qui interrompt aisément la perméabilité des voies lacrymales et s*oppose ainsi au cheminement de produits infectés provenant du nez.
Lorsqu'on a affaire à une dacryocystite simple, il suffit le plus souvent de déterminer un écoulement facile, du côté du nez, des produits de sécrétion altérés qui séjournent dans le sac, pour faire cesser l'inflammation. On n'aura pour cela à détruire ni brides, ni rétrécissements véritables, et on ne rencontrera pas autre chose, du côté du sac et du canal nasal, qu'un gonflement de la muqueuse pouvant opposer un obstacle plus ou moins marqué au passage des liquides. En conséquence l'instrument tranchant ne devra être employé que dans lu mesure nécessaire pour permettre l'introduction aisée d'une sonde, qui aura pour but de rétablir et d'entretenir la perméabilité des voies lacrymales, mais en entamant et en altérant le moins possible l'appareil qui préside à l'écoulement des larmes.
Ici il sera nettement indiqué de s'adresser au point lacrymal supérieur, dont le rôle dans l'élimination des larmes est accessoire, et qui permet aisément le sondage par suite de la direction presque verticale que l'on peut donner au canalicule supérieur, celui-ci se plaçant ainsi en continuité avec le sac et le canal nasal.
Incision du point lacrymal supérieur.
L'incision du point lacrymal supérieu r se pratique d'une façon analogue à celle du point inférieur (Voy. p. 327).
Le canalicule supérieur est tendu et sa courbure transformée en une ligne droite, par une traction en haut et en dehors que l'on exerce tout d'abord sur la paupière supérieure, à l'aide de l'index gauche appliqué sur celle-ci, à une petite distance en dehors du point lacrymal. Ce point ayant préalablement été dilaté au besoin
avec la sonde conique, le bouton du petit couteau de Weber est d'abord introduit perpendicolairement au bord palpébral pour franchir l'entrée du canalicule, puis Tinstrument, dont le tranchant est tourné en bas, est aussitôt placé en parallélisme exact avec le bord tendu de la paupière et poussé dans cette direction jusqu'à la paroi osseuse du sac.
Le couteau glisse ainsi avec une extrême facilité et entame le plus souvent, chemin faisant, la paroi inférieure dans une étendue de i ou de 2 millimètres, parfaitement suffisante pour un sondage facile. Dans le cas où le point lacrymal auraltéchappé au tranchant, il suffirait d'abaisser sur le manche du couteau, en même temps que l'on continuerait à tendre obliquement la paupière en haut, pour sectionner l'entrée da canalicule dans la mesure convenable.
Le point lacrymal supérieur ayant ainsi été incisé, on procède au sondage, en se servant de sondes de Bowman de faible calibre et ne dépassant pas le n° 3, cette réserve étant imposée par la nécessité de détériorer aussi peu que possible les voies lacrymales.
L'introduction de la sonde s'exécute tout d'abord de la même façon que Ton dirige le couteau de Weber pour l'incision du point, c'està-dire que de la main gauche l'on tend la pto* pière supérieure en haut et en dehors, et qu'on fait glisser l'extrémité de la sonde jusqu'à la paroi osseuse interne du sac, après que cette sonde a été préalablement placée suivant une ligne parallèle au bord palpébral tendu avec le doigt. Dès que la pointe de la sonde a rencontré la résistance osseuse qui indique qu'elle a pénétré jusqu'à la paroi interne du sac, on fait exécuter à la sonde autour de sa pointe, qui doit rester absolument tmmo6t7e, un mouvement de rotation, de façon à lui faire prendre une situation à peu près verticale, l'autre extrémité de la sonde venant s'adosser à la naissance du 80U^ cil; il ne reste plus alors qu'à pousser doucement la sonde en bas, comme si on voulait le conduire tangent tellement à l'aile du nez, pour la voir s'engager avec une extrême facilité dini le sac et le canal nasal. On évitera de faire pénétrer la sonde trop profondément, car lorsque son extrémité atteint le plancher des fosses nasales, il en résulte une sensation pénible dans les dents et le nez que le malade accuse aussitôt
La sonde est laissée en place vingt mioutei ou une demi-heure, puis on la retire en ayant la précaution, par une traction exercée surU paupière, de placer de nouveau le canalicoli dans la direction du canal nasaL Cette iatrodiK^
BJ
PHLEGMON DU SAC LACRYMAL
n de la soode est faite chaque jour, et d'ordike tprès dix ou quinze séances on arrive à tir les dacrjocystites simples, surtout si le Ue a soin de liaire usage de lotions boriiss, 08 s'il emploie des compresses trempées » ans solution de sulfate de zinc à rL..
IvO
atqa'û s*agit de dacrjocystites anciennes, : stoélîoo distendant le sac lacrymal, il tMqné d'agir directement sur la muqueuse f CD modifier la sécrétion et de la replacer uèm conditions normales. A cet effet, on le sondes creuses correspondant aux
n<»* 2 ou 3 de Bowmann ainsi que de Wecker les a fait construire (fig. 4637}. Cette soude
MATHIEU
Fig. 1637. — Sonde creuie de de Wecker, ayec
mandrio.
creuse, munie d'un mandrin, est introduite comme une sonde ordinaire.
Fig. 1638. — Poire en caoutchouc ajustée à la sonde crense.
une demi-heure, on retire le mandrin
laynite à Textrémité de la sonde un petit
[IniUe de caoatchouc, auquel s'ajuste une
igdement en caoutchouc (fig. 4638] préa-
it remplie d'une solution propre à mo-
k moqueuse des voies lacrymales. Une
icuxeée sur la poire chasse à travers la
llfnde qu'elle contient et celui-ci baigne
successivement les divers points de la muqueuse des voies lacrymales, à mesure que Ton retire doucement la sonde tout en pressant la poire. Les liquides ainsi employés consistent en solutions astringentes (sulfate de zinc) ou en solutions désinfectantes (acide salicylique, acide borique, acide phénique, sublimé corrosif).
PHLEGMON DU SAC LACRYMAL
jN «tient le phlegmon du sac est la ilone dacryocyslite, dont les prorétention prolongée, acquièrent de plus en plus infectantes. La se trouve ainsi excoriée, ulcérée, et ioiectée du sac détermine dans les ttMantes une inflammation phlegmofB' aboutit à la perforation de la peau it, dans un certain nombre de cas, lent d'une fistule lacrymale.
le tumeur lacrymale s'enflamme, ifDî la recouvre devient lisse, tendue, ane rougeur érysipélateuse. Tout le s'œdématie et le gonflement s'étend et à la naissance du nez et du Due pareille inflammation devant nécesporter une grave atteinte à l'appareil il sera indiqué d'employer aussitôt propres à la combattre, consistant dans un large débridement du sac lafêt cela sans crainte de se départir de que nous recommandions plus haut, kmation, si elle n'est pas enrayée, étant
de nature à compromettre bien autrement le fonctionnement des voies lacrymales.
Le débridement du sac, qui s'exécute avec le couteau de Weber que l'on introduit par le point lacrymal supérieur, celui-ci étant susceptible, par une traction exercée en haut sur la paupière supérieure, de se mettre à peu près en continuité avec le sac et le canal nasal, ne peut pas toujours être pratiqué d'emblée, à cause de l'extrême gonflement des paupières qui parfois ne permet pas de mettre à découvert le point. 11 sera alors indiqué de traiter la tumeur lacrymale enflammée, dans le but d'arrêter au plus vite la marche des désordres produits par l'inflammation, comme un simple phlegmon, c'est-à-dire par une incision du sac pratiquée du côté de la peau. Une semblable conduite sera d'autant plus justifiée que souvent l'enveloppe cutanée se montrera déjà très amincie et que la perforation sera imminente, à ce point que si Ton voulait, malgré le gonflement de la paupière, renverser par une forte traction le bord palpébral, de manière à mettre à
découvert le point lacrymal, on t'exposerait à provoquer une rupture brusque de Tabcèsdusac. D'après les données anatomiques exposées plus haut (voy. p. 325) rien ne sera plus aisé, dans les cas où cette pratique ne pourra être évitée, que de faire pénétrer arec sûreté le bistouri dans le sac lacrymal. Il suffira d'insinuer d'avant en arrière la pointe de l'instrument entre le rebord orbitaire inférieur et le ligament palpéhral interne, que l'on fera saillir par une traction en dehors exercée sur la commissure externe. Cette simple ponction suffira pour donner issue au pus contenu dans le sac et pour amener l'affaissement de la tumeur lacrymale, que l'on favorisera par rapplication permanente de ouate salicylée imprégnée d'une solution d'acide borique ou de sublimé. Après un jour ou deux, la région du grand angle étant suffisamment dégonOée, on procédera au débridement du sac lacrymal de la façon suivant^ :
Débridement du sac.
Le couteau de Weber doit être introduit par le canalicule supérieur, comme si on voulait en pratiquer la simple incision (voy. p. 330), jusqu'à ce que son extrémité boutonnée arrive au contact de la paroi osseuse du sac. A ce moment, et sans abandonner la paupière supérieure que l'on tend fortement en haut et en dehors, on abaisse directement en bas le manche de l'instrument de façon à fendre le conduit dans toute son étendue jusqu'à la caroncule. Le manche du
couteau ayant été ramené en contact avec la naissance du sourcil, sans que son extrémité boatonnée se soit déplacée, on fait glisser nnstrument, le tranchant tourné en avant, jusqu'à It partie inférieure du canal nasal, en procédant comme nous l'avons indiqué pour le sondage, c'est-à-dire en inclinant latéralement le coateao suivant la jonction de la ligne naso-labiale avec l'aile du nez. Le couteau est ensuite retiré en exerçant une pression du côté de son tranchant, autrement dit en avant, de façon à sectionner tout obstacle qui pourrait exister dans le canal on le sac. Enfin, au moment du retrait du couteau, on tendra fortement la commissure externe, de manière à ce que le ligament palpéhral interne se présente sur le tranchant du couteau et se trouve sectionné, ce ligament contribuant surtout à étrangler le sac enflammé et distendo.
C'est dans le but d'obtenir un plus ample débridement que Stilling se sert d'un coateu spécial (fig. i 639) beaucoup plus large que le couteau de Weber, bien que l'on puisse aussi avec ce dernier entamer à son gré plus ou moins amplement les voies lacrymales. Stilling adonnée l'opération exécutée avec son couteau le non de stricturotomiey mais il faut reconnaître que daoi la majorité des cas il n'existe guère d'anlie stricture véritable que la bride naturelle formée par le ligament palpéhral, dont la sectioo eit aisément obtenue avec le couteau de Web».
Après ce débridement, que Ton opère de h même façon s'il existe déjà une fistule, la fe^ meture du trajet fistuleux ayant ordinairement
Fig. 1639. — Coateau de Stilling.
eu dès que le cours des larmes est rétabli, on appliquera sur la région du sac un petit tampon de ouate salicylée que l'on maintiendra constamment imbibée d'une solution saturée d'acide borique. Quelques sondages pratiqués avec la sonde n° 3 de Bowman suffiront pour obtenir la guérison. D'autres fois il sera nécessaire de recourir à des injections astringentes ou antiseptiques avec la sonde creuse.
Larmoiement persistant.
En général, on arrive assez aisément à faire disparaître les signes d'inflammation du sac, c'est-à-dire la dacryocystite, mais il est parfois beaucoup plus difficile de remédier au larmoiement persistant qui succède à cette affection ou
qui peut aussi se montrer d'emblée. Si l'on n'a pa réussir à guérir ce larmoiement par des son* dages pratiqués sans violence avec la sonde n° 3, il ne faut pas espérer atteindre ce résoltit par l'emploi de sondes plus fortes qui ne p(Ni^ ront que contribuer à compromettre davantage le mécanisme délicat des voies lacrymales. D sera nécessaire, dans ce cas, de s'assurer ^ le canalicule inférieur ne s'est pas trouvé rétréci ou oblitéré, dans le point correspondant à sa jonction avec le supérieur, à la suite d'un sondage prolongé que réclamait une dacryocystite. Si la perméabilité du conduit inférieur est parfaite et si d'autre part le larmoiement, souvent accru encore par une hypersécrétion dei larmes, devient une telle gène pour le soje^ ainsi atteint qu'il ne puisse plus se livrer à soD
