MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Caàaes.

sures du tympan sont directes quand produites par Tintroduction d'un corps objets minces, aigus, tels que des aminées, des épingles, des crayons ; pression brusque de l'air du conduit :

I soufBets, chutes dans Teau ; par des trop brusques de liquides. Les bléssont produites par des causes : coups, chutes, fractures de la Par suite d'un état pathologique iil k membrane, qui a perdu de sa 1, des violences légères peuk déchirure du tympan. C'est |Ai fk me survenir sous Tinfluence IWb fair, de l'emploi du procédé de liilePolitzer, pendant les quintes de iàiCifiielnche, des vomissements, etc.

Nm^ la rupture avait quelquefois exercé favorable sur l'état de l'audition.

du tympan peuvent être comatteindre les trois couches, ou ieBes et se limiter à une ou deux couk membrane. Elles sont simples ou les de lésions de la chaîne des osselets, e du tympan, du nerf facial, du canal ,du conduit auditif.

Symptômes.

le tympan est déjà altéré, sa rupture Ire sans vive douleur, mais lorsque la i est saine, sa blessure fait éprouver ir subite, aiguë, souvent accompagnée syncopaL Le malade a entendu en aps un bruit violent et éprouve un iment intense. Ces phénomènes s'apai- ! rapidement. A Texamen, on voit au

niveau de la déchirure une strie linéaire rouge, avec exsudation sanguine; suivant la nature de l'agent vulnérant, la déchirure peut avoir une autre forme et on peut voir des lambeaux flottants sur les bords d'une ouverture variable de forme et de dimensions. A l'épreuve de Valsalva, on perçoit un bruit sifflant, plus ou moins aigu, selon les dimensions de Touverture, et qui prend le caractère de bruit de drapeau, quand il existe des lambeaux flottants ; bruit de perforation. On peut constater de visu que sous l'influence du courant d'air les bords de la plaie s'écartent. Cette expérience produit un retour de la douleur et des bourdonnements.

Au bout de quelques jours, dans les ruptures linéaires, lorsqu'il ne survient pas d'inflammation les bords de la perforation se sont réunis et il ne reste qu'un petit caillot adhérent ou une légère ecchymose sur les bords de la déchirure ; les ecchymoses présentent ce caractère particulier de ne pas se résorber sur place, mais d'é migrer lentement vers la périphérie ; il en est de même des ecchymoses qui sont produites par un traumatisme moins violent de la membrane.

Traitement.

Le traitement est fort simple, lorsqu'il n'existe pas de complication. On débarrasse le conduit du sang, des débris du corps étranger qu'il peut renfermer, mais sans recourir à l'injection. H est au moins inutile de faire pénétrer dans la caisse le liquide de Tinjection. On se servira donc, pour le nettoyage, d'un petit pinceau trempé d'eau tiède; on essuiera ensuite le conduit avec soin et on le garnira de tampons d'ouate. Le malade devra garder la chambre, suivre un régime doux, éviter toute fatigue et l'action de se moucher.

P. GUERDER. — BLESSURES ET MALADIES DES OREILLES

Pour reconnallre si le tympan seul est atteint par le traumatisme, il suffit de constater si la montre ou le diapason, appliqué sur le crâne, est aussi bien entendu que du côté opposé. I/intégrité de Taudition crânienne indique celle de l'appareil de transnîission.

Lorsqu'il existe des symptômes cérébraux, il

faut avoir soin de les distinguer des phénomènes de vertige ab aure Ima^ qui laissent loa* jours l'intelligence intacte et se dissipent tnez rapidement. M. Duplay pense que bien des cas de fractures du crâne guéris n'ont été sonvent que des ruptures du tympan.

INFLAMMATIONS

MYEINGITE AIGUË.

Les inflammations du tympan, en dehors de celles qui sont dues à des lésions traumatiques, sont rarement primitives. Par sa situation intermédiaire entre la caisse et le conduit auditif, cette membrane doit nécessairement participer aux inflammations de ces deux cavités. Malgré cette dépendance, l'importance de l'organe et les facilités de la séméiotique imposent une description isolée de ses maladies.

Symptômes.

Le début de la myringite est généralement brusque et se dénote par une douleur vive, lancinante, qui envahit rapidement le côté correspondant de la tête, des battements et des bourdonnements. Même quand elle survient dans le cours d'une otite externe, son invasion • est facile à reconnaître. Chez les enfants, il survient du délire, du coma, fièvre intense, état saburral. La douleur n'est pas continue, mais survient par crises qui vont en augmentant de violence.

A l'examen, on constate des altérations très caractéristiques de la membrane qui est congestionnée, rouge, surtout à sa partie supérieure, et cette rougeur s'étend sur la paroi supérieure du conduit. Si la myringite est intense, toute la cloison est rouge, livide ; le manche du marteau est voilé par Tinjection des vaisseaux ; le triangle lumineux a disparu; la membrane a perdu son poli et parait plane. Plus tard, elle prend une teinte d'un gris sale^ avec plaques rouges ecchymotiques disséminées ; l'épiderme se détache, un exsudât gris jaunâtre couvre la surface par places; puis la sécrétion augmente, le tympan prend un aspect dénudé, humide, villeux, d'un rouge cerise. Le tissu propre de la membrane étant atteint, elle se déforme, ofi're des points affaissés, d'autres plus bombés. La partie inférieure et le sinus prétympanique sont baignés de pus. Quelquefois ce sont des vésicu-

les analogues à celles de l'herpès qui se fo^ ment, myringite buUaire, Quelquefois la myringite est partielle et consiste dans la formation,! la partie supérieure de la membrane, d'une vésicule saillante, qui contient un pus roussitre {abcès tympaiiique).

Diagnostic.

D'après l'énumération des symptômes q« nous venons de faire, le diagnostic de la Di;nogite est une chose facile ; mais il est toottoii important de déterminer si cette myringite al primitive ou consécutive à une inflammatiwi àt la caisse ou du conduit. On constate tiiétiit | l'existence d'une otite externe. Nous tcrwi plus loin comment on reconnaît l'otite raoyemie. En tout cas il ne faut pas oublier que la Bi|iiBgite primitive est rare, se préoccuper de psitf avec soin un diagnostic différentiel et ne point se contenter des signes que fournit l'exainei objectif.

Traitement.

Le traitement doit être franchement antipUogistique au début et son énergie propoitioiiiiéc à l'intensité des symptômes : application et sangsues en avant du tragus; révulsifs sarlw extrémités; purgatifs ; sulfate de quinine.Locilement, instillations tièdes, émolUentas; naiMtiques (sulfate d'atropine au 30*, chlorhjMi de cocaïne i p. iO). Quand la supporatioB 0it bien établie, on a recours aux instiUatioiis •>tringentes légères, avec augmentation gitduelle des doses (voyez : Otite). Les iiyectioiii doivent être proscrites, à moins qu'elles ne soient indiquées pour le traitement d'une siqipiirttio> de la caisse ; mais dans ces cas la myïiogite o< joue plus que le rôle secondaire.

Les abcès du tympan doivent être oiii^ avec un bistouri; Gruber recommanderas scarifications de la membrane du tymptOf M. Gellé leur préfère des scarifications da ^ paroi supérieure du conduit ; Schvrartis 1^

iBRANE DU TYMPAN. — MYRINGITE CHRONIQUE. — ALTÉRATIONS DU TYMPAN. 351

I de la membrane. Ces petites opérations troorer leurs indications spéciales sans ir des méthodes de traitement habituel, è nom de myringite parasitaire on a ir le tympan les mêmes parasites {as- ) dont nous avons déjà parlé à propos . il faut enlever les masses parasitaires pinces à mors et faire usage pendant ogtemps d'instillations d'une solution

00 de permanganate de potasse, car iction est très sujette à récidives.

MUTE CHROinQUE. — ALTÉRATIONS FEESISTAITTES DtJ TYMPAN.

èrations du tympan, dans la myringite e, sont extrêmement variables ; on iviser en deux catégories : la myringite e suppurative et la myringite chronique

iogite chronique suppuralive succède ingite aiguë primitive ou à une supputa caisse avec perforation de la mem-

1 suppuration est variable comme quanitnttrès abondante relativement à la lek membrane, tout en tenant compte fà peut provenir de la caisse. Les diftlntions qu'elle peut présenter seront t» Émà que le traitement, à l'article

tâche est rarement primitive et m développe d'une manière telled insidieuse qu'il est souvent difbxHMDterà son origine. Elle est le plus ifNila dépendance d'états congestifs, ■liions catarrhales subaigucs du connrtoQt de la caisse. Les lésions qui la veot sont des altérations de nutrition (ne franchement inflammatoires, et logénie est encore obscure. Elles ior l'audition une influence plus ou suide, tantôt nulle, ou à peu près, avec liions très caractérisées, tantôt très ibie, avec des modifications beaucoup L II faut ici tenir un grand compte des 9Dcomitantes de la caisse et du laby-

yringites chroniques sèches peuvent viser en divers groupes : i^ les raents ; 2« les épaississements ; 3° les détuts proprement dites ; 4*» r atrophie; kérences. Plusieurs de ces groupes peu- ^mbiner : les adhérences avec le ranent ou ratrophie, par exemple.

t ramollissement du tympan, Taltéra-

tion siège principalement dans la couche moyenne qui a perdu sa tonicité. Le champ des oscillations que peut subir la membrane en dedans ou en dehors est notablement agrandi, ce qu'il est facile de constater de visu, en faisant pratiquer au malade, pendant l'examen, le procédé de Valsalva ou de Politzer, suivi d'un mouvement de déglutition, la bouche et le nez étant fermés. Quand le tympan est refoulé au dehors, on le voit comme boursouflé, avec des rayons brillants autour de l'umbo ; sous l'action d'un mouvement de déglutition, il s'enfonce soit d'une seule pièce, soit par segments. S'il a conservé sa translucidité, on peut voir le fond de la caisse et les divers segments de la chaîne des osselets, sur lesquels il semble se mouler. Par suite d'adhérences, cet enfoncement peut être persistant, de sorte qu'un œil peu exercé peut crobre aune perforation de la membrane. Ainsi, c'est par l'enfoncement, l'exagération de mobilité et la déformation que se caractérise le ramollissement. 11 peut s'y ajouter de l'induration et de l'épaissYssementde certains segments. Quand cet état pathologique n'est pas trop ancien, qu'il coïncide avec un état encore catarrhal de la caisse, il peut y avoir un certain degré d*hypérémie, le long du manche du marteau et sur la périphérie principalement. Plus tard, l'hypérémie disparait, et le tympan subit les altérations de la sclérose aussi bien que la muqueuse de la caisse.

La surdité est variable selon le degré et la persistance de renfoncement de la cloison; elle est plus prononcée après le repos, par les temps humides ; un accès de toux, l'action de se moucher produisent souvent une amélioration passagère, en faisant entrer de l'air dans la caisse. D'autres symptômes, tels que vertiges, bourdonnements, peuvent être provoqués par la pression que le tympan enfoncé exerce sur la chaîne des osselets, et diminuent ou disparaissent dès que l'un a refoulé le tympan au dehors par l'introduction d'air dansla caisse. Les malades ont parfaitement conscience de ces déplacements et cherchent d'instinct à les provoquer; il se produit souvent dans leur oreille des claquements, quand l'enfoncement se produit, surtoutpendantles repas, et des accidents du vertige de Ménière peuvent aussi éclater subitement. Le claquement est également facile à observer lorsqu'on ausculte l'oreille pendant l'expérience de Valsalva ou de Politzer. La perception crânienne, très affaiblie, reparaît à la suite de ces expériences, de même qu'une amélioration de l'audition par l'air. Le degré d'amélioration ob-

P. GUERDi::;. — blessures et maladies des oreilles.

tenue indique le plus ou moins d'intégrité de la caisse et du labyrinthe.

Traitement.

Comme traitement on a essayé bien des niô(^icaments, astringents, excitants, dans le but ii<* rendre à la membrane sa tonicité perdue; perchlorure de fer, tannin, sulfate de zinc, nitrate d*argent, etc. On a fait sur la membrane des badigeonnages au collodion, empiétant un peu sur les parois du conduit, afin de diminuer sa mobilité par la présence de celte membrane tutrice. Ce procédé donne quelquefois d'assez bons résultats.

Les injections d'air ne sont qu'un palliatif dont l'effet est toujours peu durable, à moins que Taltération ne soit encore récente.

Dans le but de diminuer la surface de la membrane en provoquant une rétraction cicatricielle, M. Bonnafont eut. le premier l'idée de perforer le tympan. Il se servait pour cela d'une capsule pleine de pâte de Vienne. Depuis, on a eu recours à des perforations multiples, à l'enlèvement d'un lambeau triangulaire dans le but d'obtenir une cicatrice plus étendue et consécutivement une rétraction plus grande.

La galvano-caustique a été employée d'abord par Voltolini et après lui par un grand nombre de spécialistes.

L'opération de la perforation du tympan ou myringotomic ne présente pas de grandes difficultés. L'essentiel est de s'aider d'un bon éclairage. Une fois le spéculum bien placé, on ponctionne la membrane à l'aide d'un petit ténotome à manche coudé. Mais cette opération, qui peut suffire quand il s'agit d'une exploration, de l'évacuation d'une collection de liquide de la caisse, est insuffisante lorsqu'on veutobtenir des cicatrices rétractiles. Il faut alors recourir à l'ablation d'un lambeau du tympan ; cette opération s'appelle la mynngodectomie . Elle se pratique à l'aide de caustiques dans le segment supéropostérieur, nitrate d'argent, pâte de Vienne, galvano-cautère. Ce dernier est aujourd'hui de beaucoup préféré. L'opération est faite très rapidement et cause moins de douleur que les autres caustiques. Il faut cependant prendre certaines précautions : afin de ne pas atteindre la

paroi labyrinthique de la caisse, il est bon de mesurer à l'avance la profondeur à laquelle on doit pénétrer, car la main n'éprouve presque aucune sensation de résistance vaincue lorsque le cautère traverse le tympan. Le meilleur moyen consiste à établir sur la tige du cautère un curseur qui butte contre le pavillon du spéculum. On est certain ainsi de ne pas aller trop loin, et, débarrassé de cette préoccupation, on opère avec plus d'assurance et de rapidité.

Voici comment on procède : le spéculum plein étant bien fixé et enfoncé aussi près que possible du tympan, on introduit le cautère à froid jusqu'à la membrane; on pousse le curseur jusqu'au contact avec le pavillon du spéculum et on le fixe. La mesure est prise ; on laisse le cautère s'échauffer au rouge, on l'introduit vivement jusqu'au point que l'on veut perforer et on le retire aussitôt. C'est un rapide mouvement de va-et-vient qui ne demande pas deux secondes.

La myringodectomie, pratiquée avec le bistouri, consiste à tailler un lambeau triangulaire et à l'exciser. On fait une incision horizontale allant de l'apophyse externe du marteau à la circonférence postérieure ; une seconde incision verticale partant du même point et longeant le manche du marteau à un millimètre en arrière; une troisième incision courbe rejoint les deux autres. On obtient ainsi une ouverture très large ; mais le résultat ne parait pas dépendre exclusivement des dimensions de l'ouverture, de sorte qu'il ne faut pas trop les étendre. Dans le ramollissement delà membrane, les incisions multiples ou les petites perforations multiples, au galvano-cautère, nous semblent donner les meilleurs résultats.

Quel que soit le procédé employé, il faut, après l'opération, boucher le conduit avec de la ouate boratée ou salicylée, recommander le repos au malade, et surveiller la réaction qui s'opère. Cette réaction, quand elle n'atteint pas le degré d'une inflammation, est plutôt salutaire que redoutable.

Lorsque le ramollissement du tympan est compliqué de rétraction du muscle interne du marteau il y a indication de sectionner le tendon de ce muscle (Voir plus loin : Maladies de la caisse).