TRAITEMENT

être dmple on multiple, et inséré, comme c'est la rfegle, aa cornet supérieur, plus rarement au cornet moyen et exceptionnellement à la cloison (1); il peut faire saillie delà voûte des fosses nsAttles ou bien naître des cellules frontales ou ethmoldales et s'étendre dans les narines, quoique cela arrive rarement. Un polype simple peut même élre inséré à plusieurs points (2), mais dans ce cas cela résulte de la compression et du frottement avec ulcération consécutive et «dhéreace cicatricielle, et non pas parce qu'il a pris naiisance en dilTérenta endroits à la fois. Quelquefois les poljpes présentent k leur surface des concrétions flbro-cartilagîneuses ou de petites formations osseuses. Les polypes sont plus fréquents cbet l'adulle que chez l'enfant, cbei l'homme que chez la femme. Une fois extirpés avec soin, toutcontre leur point d'attache, ils récidivent rarement. Uackeoûe (3) dit que cela arrive une fois sur sept; mais il appelle Valtention sur ce fait, qu'en cas de récidivé, il faut toujours redouter la malignité, et cela d'mtant plus que le développement aura été plus rapide. Le pronostic doit être réservé jusqu'à co qu'il se soit écoulé un temps suffisant pour qu'on soit fixé sur la question de récidive.

Traitement.

Le chirurgien a à choisir entre de nombreux procédés d'extirpation, mais, comme toujours, les moyens les plus simples sont les meilleurs. L'^pUcation topique de diverses substances a. été tfett encore aujourd'hui préconisée par certains tuteurs. Évidemment, on peut trouver des polypes muqueux dont la disparition peut s'obtetb de cette façon, mais ce n'est pas la règle. Les médicaments topiques les plus employés Mot les suivants ; d'après Primus (4), l'application répétée de teinture safranée d'opium (Pr. Fharm) ; d'après Bryant (S), celle d'iode ; d'après lUckenzie (6), celle de perchlorure de fer mêlé nec un peu d'eau, de façon à former. une pAte fpaisse; d'après d'autres auteurs, celle d'oxjnlfate d'antimoine mélangé avec du sucre, celle <B tannin seul ou mélangé à de l'alun, du bolu, du sucre ou du camphre (Cohen), de l'al-

11} Davies Colley, Bril. mid. Jour»., 30 Juin 1877, p. 810.

S) llêckel. Manuel ifanalomie path. Pariii, IS2o.

[)} ■■ckeniie, l-c. cil.

H) Primas, Americ. Journal nied. sciencei, vol. II, MI9.

(&I Br;snt, Lanctt, !3 janv. et !t «obt ISGT.

(t) lUciieniie, loc. cil.

cool, des solutions utringenles fortes, de sulfate ou de chlorure de zinc (Erichsen), du sulfate de cuivre, de l'eau de chaux, du calomel, du bichromate de potasse, du nitrate d'argent (Nélaton), et de la racine de campéche pulvérisée, comme sternutatoire.

Injections, — Reynolds (I) et d'autres auteurs recommandent de faire dans le polype des injections, avec une seringue hypodermique, de diverses solutions, entre autres, d'acide phénique, d'acide acétique glacial, de teinture dechlorure de fer, ,

Extirpalim. — L'extirpation est le procédé auquel on a le plus généralement recours ; bien que Voltolini, Michel, Zaufal l'aient combattue, elle est tout & fait sans danger lorsqu'on n'em-

Fig. n06 et n07. — Poly- Flg. 1708 et noi). — Popoloms da Felii Hatin. lypotome de Leroy

d'Ëtiollei.

ploie pas de pinces. Cette méthode surpasse toutes les autres par sa simplicité et par la sûreté avec laquelle on opère, et si elle est plus douloureuse, elle est en revanche plus rapide. On emploie soit les pinces, soit l'écraseur. Les pinces doivent être légères, droites ou à tige légèrement courbée, aBn que les manches n'empêchent pas le chirurgien de voir ce qu'il fait, et avec des mors solides et joignant bien. On dilate les narines avec un spéculum nasal, de façon à apercevoir le polype dout on a préalablement déterminé le siège et le point d'attache ; on le saisit par le pédicule ou par sa base, on le tord

;i] Reynolds, Ued. Record, \" oct. 1881.

448 GEORGE LEFFERTS. — AFFECTIONS MÉDICALES ET CHIRURGICALES DU NEZ. [M

et on l'extrait. Quand la tameur eit située trts en arrière dans les toaset nssates, de sorte qu'on ne peut la voir une fois la pince introduite, le chirurgien doit fair« appel k toute son habileté pour la saisir. Quelquerois on peut arriver & la pousser en avant en introduisant le doigt derrière le voile du palais. Quand elle est très volumineuse et insérée sur plusieurs points, on l'extirpe par morceaux.

On se sert de ta sonde de Belloc, de la sonde de Félix Halin (Bg. 1706, 1707), ou de la sonde

FIg. 1710, — Foarchelts de Blindin.

de Lerojr d'Étiolles (flg. 1708, 1709}; on se sert aussi de la fourchette de Blandin (Bg. <7I0], du serre-nœud de Uayor (flg. I7IJ) et du serrenœud de Graefe (flg. I7l2).

Stoker a imaginé une pince qui est 1res per- Tectionnée. C'est une pince fine qui se fixe à un manche en l>ois sous un angle de 4S*; la tumeur étant saisie par sa base, on retire la portion horizontale de l'instrument de la gaine dans laquelle elle se trouve et on lui imprime un mouvement de rotation, le manche restant immobile. Une pince d'un modèle analogue au forceps est souvent plus utile que les instruments précédents (Scbreger, Richter).

Diondi recommande d'attirer la tumeur en avant avec une pince de Tacou k tendre le pédicule, puis de saisir ce dernier avec une aecoode pince et de le broyer aussi près que possible de son point d'attache. Il est possible que ce procédé rende des services dans le cas où no po- Ifpemuqueui très friable se déchire en morceaia quand on le saisit avec la pince. Il arrive soqvent qu'un poljpe sa déchire, ce qui rend sos exiirpalion dilVcile ; pour cela il faut répéta l'opération plusieurs fois, faire des irrig^iou pour enlever le sang, s'arrêter sonvent pour

Flg. nii. -ConitricUur Flg. Ut}.

de Hiyor. deGraoTa.

bien voir ce qui resie jusqu'à ce qu'on soit ilkr que la totalité du poljpe a été enlevée.

On peut jusqu'à un certain point combattre la tendance à la récidive de ces tumeurs par l'application topique d'astringents et même de caustiques ; mais à chaque récidive il faut revenir aux procédés indiqués plus hauL On a rapporté l'observation d'un individu qui dut se soumettre à une opération de cette nature tous les mois pendant quarante ans. Quand celte tendance à la récidive existe à un degré extrême, Gross recommande d'enlever la moitié ou plus des cornets qui en sont le siège, suivant en cela le conseil de Fergusson et de Pirogoff (1). Ma-

il) Pirogoff, Klin

:, Keft lit. S. 74. Leipilck, lUt.

POLYPES MUQUEDX OU MYXOMES. — TRAITEMENT.

afflrnie même que certains polypes, par nation anatomtque, ne peuvent être exans enlever préalablement le cornet ou moins celui-ci en même temps que la ; pour cela il faut se servir d'une pince cose, à bords dentelés d*un côté, lisse tre, dont l'extrémité est munie d'une indiante.

9atiùn aoee réeraseur. — Beaucoup de iens la préfèrent aux autres méthodes l'elle est moins douloureuse, que ThéjfB est moindre ainsi que le danger de m. Parmi les différents modèles d*écralui d'Hilton modifié par Blalce et celui s sont les meilleurs. On fait passer le r de la tumeur, on l'attire à soi de façon e fixer, et l'on procède alors à l'écraseette méthode est excellente pour les tu- [ui sont situées en avant et facilement les ; mais quand elles sont très en arrière I parfois pendantes dans le pharynx, il >arer la tumeur avec un fil qui passe ez dans la bouche, après s'être aupaisoré de la tumeur en la fixant avec un ne l'on fait ressortir par la bouche. Une le du fil arrivée dans le pharynx auprès éa palaisy le chirurgien la guide avec Is de façon à la placer autour de la tu- Inclqaefois on fait passer chaque exlréilldans une sonde double qui traverse fili on tire à soi de façon à étrangler |i A à en opérer la section. Je ne vois ^mkfion à ce que l'on prolonge cette pÉJfon pendant plusieurs jours jusqu'à fh tumeur se détache d'elle-même. La

bBelIoc est quelquefois utile pour passer iloiir du polype, dans la méthode précé- Ke même que pour attacher le voile du D avant, comme le conseille Wales, au de fils élastiques introduits par le nez xX sortir par la bouche et qu'on fixe à la prieure. On gagne ainsi beaucoup d'es- Ds le pharynx, ce qui rend les manœu- I faciles. Cependant tout dépend de lliachirurgien, car chaque procédé trouve citions spéciales qu'il doit saisir. Gross à extirper un polype pendant dans la nplement en introduisant le doigt dans e et en contournant le voile du palais, il est vrai, enlever des polypes avec la edes doigts; on en introduit un dans les postérieures, l'autre en avant, et Ton i tumeur en avant et en arrière jusqu'à ion point d'attache cède (Morand et . Mac Ruer, reprenant le procédé d'Hip- DC3rcl. de chirurgie.

pocrate, fait passer un fil de catgut par la narine affectée et, une fois arrivé dans le pharynx, il y attache une éponge, puis il tire le tout en avant, entraînant ainsi avec lui tout ce qui se rencontre. Yoltolini (1) a préconisé dernièrement une modification de ce procédé. Dans tous les cas, il faut avoir soin de s'assurer delà tumeur avant de la détacher, de peur qu'elle ne tombe dans le larynx. On se sert rarement de bistouri ou de ciseaux, à moins que les polypes ne soient situés en avant et très accessibles. Les ciseaux dentés de Richardson joueraient alors un rôle I utile. 11 peut être nécessaire d'anesthésier le patient, mais ce sera toujours un inconvénient et il faudra autant que possible éviter de le faire, car on se prive ainsi de la coopération intelligente du malade. 11 est rare qu'on soit obligé de pratiquer le tamponnement des fosses nasales postérieures en raison d'une hémorrhagie sérieuse. Le galvano- cautère qui a d'abord été employé par Middledorpf, puis par Yoltolini, s'emploie soit avec une anse galvano-caustique, soit avec des électrodes. Dans le premier cas, on entoure la tumeur comme il a été dit plus haut, avec une anse de platine, dont les fils traversent le nez au milieu d'un tube double et sont attachés à un manche qui communique avec un appareil électrique. Quand la tumeur est bien entourée, on établit la communication, et le pédicule se trouve sectionné. L'inconvénient de ce procédé, outre la douleur, c'est qu'il est rare que l'anse s'adapte bien au pédicule et que la totalité de la tumeur n'est pas extirpée. Thudichum (2) est aujourd'hui le plus chaud partisan de ce procédé, et cependant dans un cas il a dû recommencer cinquante-cinq fois.

Agrandissement des orifices nasaux, — Cette opération peut être nécessaire quand les dimensions de la tumeur sont telles qu'on ne peut l'extraire par les orifices naturels ou que sa situation ne permet pas de l'atteindre facilement La méthode la plus simple consiste à dilater les narines avec de la laminaria ou avec les branches d'une forte pince. Mais s'il faut encore plus d'espace, on doit choisir entre la méthode de Dieffenbach (3), qui consiste à sectionner l'aile du nez jusqu'au bord de l'os nasal, et si cela ne suffit pas encore, on divise la cloison et l'on tourne le nez en haut vers la face ; et

(1) VoltoliDi, Monatsch, fur Ohrenlieilk,, n« 1, 1887.

(2) Thudichum, On polypiu of the nose and ozœna, Londres, 1869.

(3) Dieffenbach, Surgieal observations on the restauration of the nose and the removal ofpolypi» Londres, 1833.

(50 GEORGE LEFFEBTS. — AFFECTIONS UËOICALES ET CHIRURGICALES DU NEZ. [H

le procéda de Haune (modiBé par HaiBoaneuTA qui laisse 1b luelle inUcte, et qu'il appelle l'ou* vertura en boutonnîËre) qui consiste & inciser le voiie du palais dans toute son étendue sur la ligne médiane. Ceci eat surtout indiqué quand la tumeur est située très en arrière ■

Après toutes les opérations dont nous venons de parler, il Taut faire un lavage complet des Toeses nasales, et DurhainarQrnie que dans certains cas l'insufflation de tannin ou d'une autre poudreastringenle rend les plus grands services, soit en relardant l'époque de la récidive, ou en détruisant les parties de la tumeur qui auraient pu rester après l'opération.

FOLVFES FIBREUX.

Hs peuTent survenir à toutes les périodes de la vie. Gross en a observé chez des enfants audessous de quatorze nns, airssi liieti que chez

Os peuvent s'insérer sur tous les pointa des parois nasales, ils peuvent prendre naissance sur le revêtement aponëvrotique des os, sur le périoste, sur t'ossous-jacenl; ordinairement tlt s'insèrent par une large trase au cornet supérieur ou à la voAte des fosses nasales et assez loin «o arrière pour qu'on les aperçoive difâcilemeiil par l'examen rhinoscopique antérieur. RogeTs(<) a enlevé un de ces polypes du vomer.

On a rapporté d'autres observations oii l'ea voyait ces tumeurs faire saillie du plancher its fosses nasales et même de leur paroi externe. 11 est souvent difQcile d'en déterminer d'une façon exacte le point d'origine, en raison de la tendance qu'ont ces tumeurs & contracter du attaches secondabes.

Leur substance (flg. nUJ est dure, formée de fibres blanches ou de tissu conjonctif paraenit

Flg. 1713. — Polype Bbreui.

des adultes et des vieillards; Sèdillot (1) a enlevé un poljpe fibreux très volumineux qui remplissait l'arrière-bouche (flg. 1713). Hais en général celte variété de tumeurs est rare dans les fosses nasales.

(l) Sédillot, Midecine opératoire, 4* idiUon. Piriii, I8T0, t. Il, p. 115. — Contributions à la ckirurgit, tome U, p. 618.

Flg MM — Fibroide caTeraeui ^Billroth]- Prépui' tioii tirée d un polype nuo-pharjrngicn, gnM^u*-

de vaisseaux sanguins ; parfois on trouvé des cellules rondes ou fusiformes, mais raremenlen grand nombre ; leur couleur est rouge sombre oti pourpre. Lu surface de la tumeur, quand on ■ enlevé l'épilhélium, saigne de suite à la plus légère irritation et s'ulcère souvent en plusieurs endroits. Il s'y forme parfois des dépAts calcaires (2), des dégénérescences cartilagineuses et osseuses (3). Si on laisse la tumeur suivre s* marche elle arrive souvent à d'énormes dimensions, produisant une déformation hideuse, détruisacit toutes les parties voisines et créant un

(1] Rogen, New York med. Journal, vol. I, p. 3!3,

[i] Bourdillial. Fibrome calcifii.ln Gaietlt méditait, 1868. — Cloquet, loc. cil., p. 688.

(3) Vircliow, Pathologie de> lumeurt, trad. pu P. AvouMobn. Piris, IHGT, tome I-