OCCLUSION DES MAXILLAIRES

Llmpossibilité d'écarter les mâchoires peut être temporaire ou permanente. Dans le premier cas, le trismus des affections nerveuses mis à part, la cause se trouve dans la contracture des muscles masticateurs, surtout du masséter, due à l'irritation produite par une dent do sagesse non sortie. Le manque d'espace entre la seconde molaire et la branche maxillaire, ou bien la mauvaise situation de la dent elle-même empêchent la dent de sagesse d'occuper sa position normale, laquelle exerce une compression et détermine de l'irritation des parties voisines, d'où spasme tonique du masséter et des muscles plérygoïdiens internes.

Cette contracture s'observe surtout vers l'âge de vingt ans ; le diagnostic en est facile, à moins qu'un gonflement considérable et même un abcès ne vienne obscurcir la nature de l'affection.

Traitement.

Le traitement consiste à administrer le

(I) Gillette, Pratique journalière^ p. 717.

chloroforme de façon à diminuer un peu le spasme et à permettre l'introduction d'un écarteur entre les mâchoires. Cet écartement doit être fait avec lenteur. Si la dent de sagesse se présente dans une position normale, la section de la gencive à son niveau et l'ablation des lambeaux de la plaie avec des ciseaux suffiront. Mais quand il ne reste plus d'espace pour la dent de sagesse, il faut lui faire de la place en arrachant la seconde molaire, à moins qu'on ne puisse, ce qui est rare, extraire la dent de sagesse elle-même. Quelquefois l'extraction de la dent de sagesse supérieure, contre laquelle l'incision exerce une pression, peut faire disparaître complètement tout ce désordre. De quelque manière qu'on fasse de la place, la guérison est certaine et le spasme musculaire disparait en quelques heures.

La fermeture permanente des mâchoires peut dépendre de la destruction de l'articulation temporo-maxiilaire ou plus souvent de la rétraction de cicatrices du cou. Ces dernières sont souvent le résultat d'une stomatite gangreneuse de l'enfance^ auquel cas la joue est

ce. HEATH. — BOUCHE, GORGE, LANGUE, PALAIS, ETC.

assez souvent détruite dans toute son épaisseur; le même résultat peut suivre une fièvre, etc., à un 4ge quelconque. Quand le mal est confiné à la muqueuse de la joue, les parties molles adhèrent fortement aux alvéoles des deux mâchoires, et une cicatrice fibreuse rigide, dans laquelle il se développe assez souvent du tissu osseux, réunit fortement ensemble les deux mâchoires. Le malade souffre d'inanition : il ne peut que triturer entre ses dents des aliments mous ou les pousser avec les doigts derrière ses dents du côté sain. Quand la joue est détruite, la difformité est plus affreuse, mais l'alimentation est moins gênée, surtout s'il manque une des molaires.

Le traitement de ces cicatrices par une simple division pratiquée parla bouche est parfaitement inutile, car la rétraction cicatricielle reproduit la difformité. Pour améliorer la situation, il est nécessaire de prévenir Tadhérence de la joue aux alvéoles. Ce résultat ne peut être obtenu qu'en adaptant aux dents des plaques métalliques destinées à empêcher ces adhérences de se produire. Au bout d'un temps prolongé il se forme une muqueuse dans le sillon ainsi obtenu.

Dans les cas d'adhérences unilatérales la section du maxillaire inférieur au niveau des cicatrices et la formation d'une pseudarthrose donnent de très bons résultats.

L'inflammation de l'articulation temporomaxillaire en détermine l'ankylose complète et l'immobilité consécutive. L'arthrite est le résultat d'un traumatisme ou est de cause constitutionnelle. Chez les enfants elle est la conséquence des fièvres éruptives et s'accompagne fréquemment de suppuration de la caisse. Chez les adultes elle a pour origine le rhumatisme ou la goutte. L'arthrite rhumatismale atteint également l'articulation temporo-maxillaire. Chez deux malades j'ai observé l'augmentation de volume du condyle et du col de l'os avec déplacement du menton du côté sain, symptômes décrits par Robert Adams dans son travail sur ce sujet. Cette affection ne détermine pourtant pas l'ankylose osseuse ou la synostose^ qu'on observe dans les cas d'arthrite commune suppurée.

Dans les cas d'inflammation aiguë de l'articulation, les sangsues, les cataplasmes et l'ouverture de la collection purulente constituent le traitement. Dans les formes plus chroniques, on combattra la diathèse ; l'application de ventouses sur l'articulation donne les meilleures chances de guérison, mais le traitement est

en somme très peu satisfaisant. Goodwillie, de New-York (i), a proposé de pratiquer Texteniion entre les deux surfaces articulaires eu passiot une sorte de mors entre les molaires, puis rel^ vaut le menton ; il donne plusieurs observations où cette opération a réussi. L'ankylose qui résulte de l'arthrite peut être fibreuse ou osseuse, et le diagnostic peut seulement être fait quand le malade est entièrement endormi. Les adhérences fibreuses peuvent être détruites par l'ouverture forcée des mâchoires, mais de très grandes précautions sont nécessaires pour empêcher la réunion, et il peut être préférable de faire l'opération d'Esniarch, de diviser l'os en avant de l'angle du maxillaire. Goodwillie (2) a publié deux cas dans lesquels il réussit à détruire les adhérences.

Dans les cas d'ankylose de l'articulation temporo-maxillaire l'incision du condyle du maxillaire a été pratiquée dans quelques cas. Cest Humphry, de Cambridge (3), qui la pratiqua le premier pour un cas d'arthrite rhumatismale chronique. 11 mit à nu le condyle au moyen d'une incision courbe allant de l'orbite à l'oreille et passant un peu au-dessus de l'articulation temporo-maxillaire ; une seconde incision partant de l'extrémité de la première montait au devant de l'oreille, évitant l'artère temporale. Le lambeau était rejeté en dehors et le col du condyle scié. Rottini (4) en 1872 communiqua à l'Académie royale de médecine de Turin l'obser* vation d'un garçon de dix-sept ans qui avait fait une chute sur le menton à l'âge de sept ans ; la difficulté d'ouvrir la bouche s'était prononcée peu à peu, et au bout de quelques mois il ne pouvait écarter les mâchoires. Bottini fit une incision, et la tête de l'os, le périoste une fois séparé, fut enlevée au moyen de la gouge et du maillet. L'opération n'eut pas d'effet appréciable, et ce ne fut que lorsque l'opération eut été répétée de l'autre côté que la mâchohre redevint libre. Dans l'un ni dans l'autre cas fl n'y avait de véritable synostose comme on peut en voir un spécimen sur une tête de nègre du Musée de Guy's hospital et comme James Little de New- York en a opéré un cas en 1878 (5). Le malade avait dix-neuf ans et avait eu quelques

(1) Goodwillie, Archives of medicine, vol. V, 3 juin

(2) Goodwillie, Monihly review of dental surgery, octobre 1875.

(3) Humphry, Association médical Journal^ 1876.

(4) Bottini, British médical Journal^ 31 août 1873.

(5) Little, Transactions of New York staie médical Society, 1874.

PERTES DE SUBSTANCE DES MACHOIRES

aaoées auparavant une arthrite temporo-maxillaire suppurée ayant déterminé une ankylose. Utile fit une incision le long du bord supérieur du maxillaire, et renversa en haut le masséter ; le col du condyle avait beaucoup augmenté de volume et se continuait avec le temporal. On appliqua une couronne de trépan d'un demipouce de diamètre et on enleva une rondelle osseuse de trois huitièmes de pouce d'épaisseur. On sectionna au ciseau l'os de chaque côté de cette ouverture, et le col du condyle fut enlevé pièce par pièce, de façon à ne laisser aucune position saillante de l'os temporal. Le résultat Tut très satisfaisant.

Une opération semblable, mais pratiquée d'après une méthode différente, fut entreprise avec succès par Robert Abbe (I), de New-Yoric, sur un garçon de dix ans qui avait eu de l'otite moyenne et de la suppuration de l'articulation sept ans auparavant. 11 fit une incision longitudinale au devant de l'oreille, et une incision tiansversale rencontrant l'extrémité supérieure de la première fut faite le long du bord inférieur de l'apophyse zygomatique. La parotide et lo nerf facial furent attirés en bas, les fibres postérieures du masséter écartées au moyen d'un élévateur périostal, et l'articulation mise à nu. Un ostéoslome étroit fut alors appliqué sur le col du condyle, le col sectionné dans la moitié de son épaisseur et rompu par l'ouverture forcée de la bouche. Le col du condyle fut alors enlevé avec soin, mais le condyle lui-môme laissé en place. Le résultat fut salisfaisanL Sédillot (2) rapporte que dans un cas d'ankylose vraie de Tarticulation temporo-maxillaire, Grubeen 1863 porta un ciseau droit par la bouche sur le col du maxillaire qu'il brisa au moyen. du marteau. Quelques mois après il divisa le masséter par la méthode sous-cutanée, et la guérison fut permanente avec une pseudarthrose. En 1879 je fis la même opération sur un enfant de six ans, mais le résultat fut mauvais. 11 y eut de la suppuration, et les mouvements, libres d'abord, devinrent aussi limités qu'avant l'opération. Il semblerait pourtant que la division pure et simple du col de l'os ne permet pas d'espérer une pseudarthrose permanente comme l'ablation da col du condyle, bien que ces opérations soient nécessairement plus graves.

L'opération d'Esmarch, faile en avant du masséter, est naturellement applicable aussi bien aux cas d'ankylose par afTeclion de l'articulation

(1) Abbe, New York médical Jownalf avril 1880.

(2) Sédillot, Médecine opératuire^ t. Il, P' 300.

Eneycl. de chirurgie.

qu'aux cas de cicatrices, et Fischer (1) parak avoir pratiqué l'opération des deux côtés de l'articulation dans un cas d'ankylose bilatérale de l'articulation temporo-maxillaire avec an excellent résultat, le malade pouvant mouvoir librement la partie centrale du maxillaire.

PERTES DE SUBSTANCE DES MACHOIRES

Les pertes de substance des mâchoires peu^ vent être plus ou moins considérables. Elles sool le résultat de coups de feu ou de l'action de gros projectiles.

A la mâchoire supérieure, lorsque ces pertes de substance sont peu étendues, ou lorsqu'il reste des points d'appui suffisants pour fixer des appareils prothétiques, il est souvent facile, non seulement de masquer la difformité, mais encore d'adapter une arcade dentaire supérieure qui permet la mastication, et une voûte palatine qui sépare les fosses nasales de la cavité buccale. Les désordres produits par les gros projectiles sont quelquefois très vastes.

Les mutilations de la mâchoire inférieure sont tout aussi graves et plus fréquentes.

La mâchoire inférieure, dit Legouest(2i, peut être ankylosée par la lésion de l'une des articulations temporo-maxillaires ; elle peut être appliquée contre la mâchoire supérieure, par des brides cicatricielles. La mastication est alors impossible ou imparfaite.

On arrive quelquefois, au moyen d'un dilatateur mécanique, à écarter suffisamment la mâchoire atteinte de fausse ankylose pour permettre au malade de broyer les alimenta. L'écarté ment forcé et graduel des mâchoires doit être continué pendant longtemps, et souvent répété, sinon les malades sont exposés au retour et à l'aggravation de leur infirmité.

Lorsque l'une des articulations de la mâchoire est ankylosée, ou que les adhérences qui la retiennent sont trop solides pour être vaincues par l'écartement mécanique, on peut être conduit à faire la section du corps de la mâchoire sur ua point du côté malade qui permette à Vautre côté de reprendre ses mouvements. Verneuil (3) a appelé l'attention sur cette opération; et bien que les résultats obtenus jusqu'à présent n'aient pas toujours été satisfaisants, il est probable que l'étude attentive des indications et les perfec-

(1) Fiftclier, British med. Journal, Vf luïn 1872. (?) Legouest, Chirurgie d'armée, 2* édition, p. 691. (3) Verneuil, Bulletin de la Société de chirurgie, M, 2* Bérie, 1869, p. 177.

CH. HEATH. — BOUCHE, GORGE, LANGUE, PALAIS, ETC

tionnemenls apportés par l'expériGnce dans le manuel opëraloire la feront entrer dëlinilivementdans la pratique, et substituer aux moyens employés jusqu'ici pour nourrir les malades, c'est-à-dire le passage d'une sonde en arrière de la dernière molaire ou l'extraction d'une ou de plusieurs dénis.

Lorsque le corps de la m&choire inrérieure a subi une perte de substance qui n'intéresse pas lu tolalilé du corps de l'os, il est toujours possible d'appliquer un appareil prothélique qui permet la mastication dans de certaines limites, en

t'ig. l7tfG- — Ablation du corps du iiiaililaiTe inràrieur ptr un coup de canon. (Colleciion de Hutîn.)

même temps qu'il rétablit l'harmonie des traits du visage. D'ingénieux perrectioniicments apportés dans les pièces de prothèse s'opposent à la déviation des portions restantes du corps de la mftchoire, et maintiennent le rapport exact des arcades dentaires supérieure et inrérieure. Les deux exirémilés du corps de la mâchoire qui a subi une perte de sbs tance peuvent se rapprocher l'une de l'autre, se consolider dans celte situation, ou s'unir par un tissu fibreux d'une étendue en rapport avec k-ur écnrtement. La portion antérieure de la mâchoire ne représente plus alors une courbe pHrabolique, mais un angle plus ou moins aigu ; la partie inférieure de la face est rélrécie, les dents du huul ne correspondent plus et ne se mellent plus qu'imparfuilement en contact avec les dents du bas, la langue est refoulée vers sa base, la mastication,

la déglutition et l'articulaUon des sons s'exécutent avec plus ou moins de difficulté.

Fig. I7tf7. — Ablation du iDaiillaù-a inférieur pu un éclatde bombe. (CollecUaD du Huiia.)

Les ablations plus ou moins complètes du corps de la mflchoire inférieure par des coups de feu à la suite de tentatives de suicide ou pv de gros projectiles sont très intéressantes à étodier. Les unes sont au-dessus des ressources de l'arti les autres peuvent être plus ou moins heureusement modifiées par des opérations.

Fig. 17Sli. " Ablation du menton et du net pu U coup de mliniUta. (Colleciion de Uutin.)

Les premières donnent lieu t des diBTormitèt repoussantes et souvent très di^uiles à masquer.

PERTES DE SUBSTANCE DES MACHOIRES

Legouest (I) a raconté, d'aprëi Rîbea (2) el Hulin (3), l'histoire de Prenais, l)leasâ en 181 1 àlabataiUed'Alburéraetmorten ISSOfflg. <796}, l'histoire de Louis, blessé au siège d'Anvers en t832 {Bg. 1797). de André Maure), blessé à Hohenliaden en 1800 et mort en léM (flg. tT'»). Tous ces mutilés avaient perdu toute la partie

antérieure de la mâchoire, sans que la langue se rétractai ou se pelotonnât en arrière sur le larynx, lis présentaient des difformités auiai irrégulières et aussi hideuses que possible. La déglutiiion s'opérait au moyen de divers arU' flces ; t'arlicul'jtion des sons était très imparfaite et quetquerois heureusement modifiée par leur

>ir un biBiriien. Hipprochemants des dents et desirctdes alvéoUin du mtiilUlre supérieur (*).

(*} AA. frigments du maiillaire Inférieur; V, voûte piluiae ; D, rebord alvioliiri grosse* molûres. (Collection da Val -do-Grâce.)

1 et O, les dernière*

menton d'argent. La salive s'écoulail constamment sans altérer la nutrition. Diins ces cas, les joues se réunissent avec les parties supérieures «t latérales du cou; la lèvre inrérieure, quand il fla est resté quelque partie, se réunit uvec la partie supérieure du lar;nx et la base de lu langue. Lorsqu'une portion du corps de l'os a été reapectée, la bouche est bornée sur les cAlés parles débris de la lèvre inrérieure et des [mrties molles du menton qui ont contracté de solides adhérences avec les moignons osseun; en

(I) Leioueit, Traili de chirurgie <farmét, V édil., p. «3.

(S) Ribes, Dittionniire da Seiencti mi/kalti, t. XXU, p. tI4.

(S) aaiiii, Bulletin de VAcadimie île mHUcine, IS43, t. VI, p. 65a.

bas, par la langue demeurée plus ou moins libre et entière ou présentant des divisions, suivapt qu'elle est restée intacte ou que les bords des solutions de continuité dont elle a été atteinte se sont cicatrisés isolément; enfin, en haut par l'urcade dentaire, la voQte palatine et la lèvre supérieure.

La mâchoire supérieure, chez un grand nombre de sujets, éprouve, après la perte du maxit- Inire inrcricur, des modifications importantes à noter: les dents se renversent en dedans au point de devenir â peu près horisontates, ou bien elles se rapprochenl, en restant verticales, par le rétrécissement latéral de la voûte du palais, qui s'élève en ogivu vers les Tosses nasales. La ligure 1799 représente le crâne du nommé Vernez, qui eut la m&uhoire inférieure emportée A

CH. HEÀTfl. — BOUCHE, GORGE, LANGUE, PALAIS, ETC.

léna (1800) par un biscaîen : les dents incisives, les canines et les premières molaires ont été successivement expulsées de leurs alvéoles par l'effet du resserrement du maxillaire supérieur, el les deux dernières grosses molaires, séparées l'une de l'autre par un espace d'un demi-centi-

mètre, ont été renversées par l'eiïet de U tttraction des cicatrices des parties molles venli partie centrale de la perte de substance. Ottt diiformilé a mis vingt-lroia ans à se prodaire (I}. Ce rapprocliemeut des dénia s'exécute, soit par leur renversement, soil [par le rélfédtie-

- Abiktion partielle da maiilliire inférlenr pir ud biscalen. da la voûte pilttin«.

■ HdtréciiiemaDt transver**!

ment transversal de la voûte palatine. Ce dernier mode de déformation est des plus mani- Testes sur le sujet ropréseiilé figure 1800,

Lorsque les perles de subalaiice n'ont pas été réparées immédislemenl, elles sont difliciles à combler plus lard, alors que les tissus indurés, rétractés el irrégulièrement cicatrisés, ont contracté des adhérences avec les os. Les restaurations immédiates du plancher de la bouche et de la lèvre inTérieure ne sont pas toujours suivies de succès. Leti perles de substance sont quelquefois si étendues, qu'elles ne peuvent être réparées par une seule opération et qu'elles nécessitent des opérations successives.

Il en est de même des restaurations entreprises tardivement; Legouest {■) relaie un fait de SB pratique, qui pourra donner une idée des dUBcultés que l'on rencontre en pareil cas et des moyens propres à les surmonter.

Chirwgie iTanatt, 1* édft., p, 101.

Le sieur B..., lOulaDt le luldder, m lira un canp de pistolet t ttout porunt, «oas le menton, le 27 février 1801. L'arme iTiit Hi chirgde afee des cbevn>tiiiea, le plancher buccal était complètement dâlfulli la langue divisée obliquement d'aiint en arrière pendait au devaut du cou; la majeure partie de la lèvn infËrieuro avait été omportée; le maxillaire inférlenr élaii brUé coiiiminuiiioment vers la milieu i U partie mofenne de l'os, complèlemonl détachés du reMe d* la ruichoire, n'idhérail plus que par qaelquH partist molle* et fut lolalement arrachés par le blessé; b voûte palatine présentait à gaacbe une larga feala longitudinale; la perle de aiug fut peu conaidirsblc.

On appliqua un pansement simple etnn appareil en Bl de fer pour maintenir la cbarpie et aoutenir U lanpie.

Le 3 avril, D... fut évacué de l'hûpltal de Bonrpi sur celui du Val-de-Grico ; en entrant dans notre service, il présentait l'état suivant : Toute la pUis eal an

(I) Rlbci, Diclionnaiit da Scienett médicaltt, t. XXIX, p. 4! j, article U*cuo:aas et Deboat, SaiMn de U.é'-«ituliquf, 1863,1. LXIil, p, 138. — J.D.Urtty. Clinique chirurgicale, t. V, p. 114.

PERTES DE SUBSTANCE DES HXCHOIRtfS.

Mppi

atloE

It pUoctaer da U bonehe et lei

tai tten ds cAté guieho de la lèrre Inrériflara l'^rtMt pis* i U luigae, Siée pir des adhlreoMS t I, eit libre dam l'éundue de t iJptrda en dam partlea ■ boldment; le mailllalre inférieur oat délira poche Jntqn't U aaconde groaae molaire, k Awtt Jnaqn'à la canine inclailTement ; une fractnre «■pUte, TBitleale, altge à l'union da corpa do ta midMin aTSO i'apoplijae montante droite; toale la «arlU boceale <«t expoiée an regards; la voAte du

dcDt la partie la plni large correipondail à la baae de la langue, et qui ae tarinlDait en pointe lur la face antérieure du cou, d'une part, et lar la face inrérieora de la langue, de l'autre ; cette plaie liit réunie par la luture et se dMtriaa rapidement. La langue était rcdeTenao libre et mobile.

NoDi procUlmei le It juin à U troitlème opération. Let parties mollet des Joaei at dei lèvrei furent dlsséqaéea et adptMies dat extrimilét OMeaaea de la

fif. ittOI. — Ablation de Upartie aatirieure du maxillaire infâriear par un coup de feu. Les Jonea se ' MOI rénniea aax exirdmliia oaaenaes et ae confon- ' dent avec le con ; le pliueber inférieur de la bouche * CM détroit: la langue pend au devant do cou.

ia [ractiiréeprdiento<iaelqueae«qulllea'fig. 1801). J^irèa «toir extrait on certain nombre de fragmenta ■ et attendu l'élimination ipontanée de quelques I, Jugeant qu'une tenialive de restauration com- I seule opération ne serait probablement

■ suivie de succès, nons pcnsimas qu'il conveniit par une série d'opérstions «ucceMivea

!■> t réunir Is solution de continuité delà ie;I'k mettre cet organe en liberté ; 3° à reatau-

■ U lèrre inférieure ; é* enfin, k refaire le pianclier ^4|U bouche.

U première opération fut faite le 15 avril : elle fut ^ antie de anccèa et guérit en quatre ou cinq jour* (Ig. MOT).

Le IS mai, la aeconde opération fut pratiquée ) elle MBdiukdiBBdqner la langue Juiqu'k sa base,et kcou- |wIm adhérence* qn'elle ariit contractées avec le* futim molle* du cou et qui l'immobl lisaient. Il en ritolia nae plaie en losange dispoeée verticalement.

Fig. 180!. ~ Ablation de la partie «niérieare du maiilîaire Inférieur par un coup da (en. Résultats d'uue premiAre opération : la lèvre inférieure a iié riunlei le planciier inférieur de la bouclie n'a point été retuuré et laisse passer la langne.

micboire avec leiqncllei elles éuient intimement unies. Deux Incisions liorliontalai, menées de chaque eûlé Juaqu'k l'angle de la micboire, formèrent, arec ce qui restait du bord libre de la lèvre, deux lambeaux qusdrilttères qui furent réunis par des points de sntnre entortillée an devant des fragments de U micboire rapprochds. La langue fat laissée pendante k travers le large hiatus du plancher de la boacbe. Tont semblait fiire présager un heureux résulut, quand, la 30Juin, un violent ârjsipèle se déclara, retentlt vivement sur l'oncépliaie et détruisit la plus grande partie du travail réparateur ; le seul point do suture qui résista fui celui qui était simé sur le bord libre de la lèvra ; Il servit de point de départ k un travail cicatriciel qui réunit les particspar seconde intention. Nous attendîmes plusieurs mois avant de faire la dernière opération desiloée k fermer le plancher de la bouche. A la date du (S Janvier 1863, loriftce anormal a éuit beaucoup réiréci;!! éult de forme irrcgn-

- BOUCHE, GORGE, LANGUE, PALAIS, ETC

Flg, IS03. — Ablitlon de la partie antérieure du maxillaire inrdrienr par un coup de feu. La perroraiion du plancher de la booclie a éié comblée par an itate Umbetu prit en travera «ur toute ta face antérieure

it tiec lei fragmenta réunii

de 1« màclioire, aar le* cAtéi et en bu btcc Im partie* molleadel* pariie inférieurs de la face et du cm; il donnait pauage à la Mliire et k la langue qoi pM- Tilt rentrer i volonté et se logeait «n arriin de la miehoire inférieure recontlituée et conaidérableneai réirécie (fig. 1803).

Noua penaimea à fermer proviMiremenl cat «riice ■TOC un obturateur en gutta-perclia, aflu de faire reprendre k la langue aon droit de domicile dana la lioucbe. No* teutaiiiei furent Tainsa et noua noua déddlmea, le I" mars, k pratiquer U demiirs opénlian. Un grand lambeau quadrilatère Tut diae^oé inr U face antérieure du cou. Incliné en haut et porté >ar l'oriBce, avec le* bord* rafraîchi* duquel II fut réaoi par dii ou douie point* de autura entrecoupée. La langue avait été remontée préalablement dan* U bouche, au mojen d'un Ql qui fut fiié au bonnet du malade. Des bandelette* «gglatinatiret embraaaant I* mlcholre et la télé aainrirent l'action dea pointa de luture en soutenant le lambeau ; le tout fut maintenu par un pansement ilnipls. Le* cboto* allëreot an mieux : le lambeau *e réunit en quelques Jours dan* toute »a périphérie, excepté ren la partie aniArleure de la perte de subatance.en deux point* qui donnaient iaane k une certaine quantité de salive. La langue fut mise en liberté le sixième lour , le* pointa Bstaleax furent touchés et fermés avec le nitrate d'argent : le a mars, la cicatrisation tlall complète. Le malade perd encore un peu de salive par U commiaaure gauche de U boadie plaa b«**e que l'aniro et que non* non* propo*oa« de relever, mai* il mange avec facilité et dan* la station debout, ce qu'il ne pouvait &ir« avant l'opération, et il commence k parler de façon k se faire entendre.

Il ne faltui pas moins d'une année et de quatre opération* pour combler cette vaste perte de aubs-