CARIE DENTAIRE. — NATURE DE LA CARIE

tint, à l'Académie de médecine, qu'il considérait exclusivement sous le nom de carie la lésion qui se développe à Tintérieur de la dent, allant toujours de Tintérieur à l'extérieur, son origine venant d'un vice primitif dans la formation de l'ivoire. 11 regardait les autres altérations dentaires comme purement chimiques et non comme une carie.

Alors qu'Oudet soutenait devant la docte assemblée l'idée de la carie interne, depuis longtemps déjà cette question avait provoqué de nombreux écrits.

En i82l, MM. L. S. et El. Parmly (I) faisaient connaître les premiers et d'une manière précise, aux dentistes des États-Unis, la doctrine qui attribue la carie des dents à l'action corrosive d'agents externes; en i826 Regnard (2) soutenait que la carie est une destruction de la dent par décomposition, puis vers 1843 des travaux poursuivis par M.- A. Westcott'lui permettaient de conclure :

|o Que tous les acides minéraux et végétaux ont une action sur les dents.

2<* Que les sels dont les acides ont une affinité plus grande pour la chaux que pour leur base agissent de la même façon.

3* Que les substances végétales n'ont d'action qu'autant qu elles fermentent et forment de Tacide acétique, etc..

4* Que les substances animales agissent de môme quand elles sont arrivées à Tétat de putridité.

Allport (3) employant des acides très étendus, tels que les solutions employées en thérapeutiques, obtenait, en 1858, des résultats semblables. Enfln Mantegazza, en 1866 (4), fit les mômes recherches, et les conclusions furent identiques ; il remarqua seulement que le sucre agissait sur les dents quand, par un effet de la fermentation, il s'était partiellement transformé en acide acétique ou lactique.

En France, Magitot (5) reprit ces belles expériences vers 1866, en étudiant la salive comme agent exclusif de la carie dentaire ; il rejeta l'idée d'une action vitale^ s'appuyant sur ce faitd'obser-

(1) Barris, Austen et Andrieu, Traité de l'art du tientitte, 2« édit. 1884, p. 297.

(2) Regnard, Traité de la carie dentaire^ 1826.

{Z) Allport, American Journ. ofdent. Se, 30 avril

(4) Mantegazza, Sur inaction du sucre et de certains acides sur les dents. Milan, 1862, traduit in Journ. Bnt, of dent. Se, 1864, t. VII, n* 92.

(5) Magitot, ÊtU'les et expériences sur la salive considérée comme agent de la carie dentaire. Paris, 1SC6.

vation de tous les jours, à savoir que les dents artificielles faites des défenses d'hippopotame et mises dans la bouche subissaient un ramollissement qui simulait la carie, et conclut :

1» A des substances qui attaquent également tous les tissus des dents, telles que les acides lactique^ butyrique, citrique, malique, carbonique, les productions de décompositions de Talbumine et des matières albuminoides ;

20 A des substances qui ont la propriété particulière et exclusive de détruire Témail, comme Talun^ Tacide oxalique et les sels acides;

30 A des subsunces qui agissent exclusivement sur la dentine et sur lo cément, Tacido acétique, l'acide tartrique et leurs sels acides, le tannin ;

40 A des substances qui n'ont aucune action sur les tissus dentaires, comme le chlorure de sodium et la plupart des autres matières neutres qui se trouvent dans la bouche.

A cette époque Bridgmann (1) attribuait la carie à une désagrégation moléculaire, due à une action éleclro-voltaïque, mais cette opinion fui complètement abandonnée, d'après les travaux de Miller.

A l'époque où Magitot reprenait les travaux de Westcott, d'Allport et Mantegazza, dont il s'éloignait par ses conclusions, Leber et Rottenstein firent de nouvelles recherches qui confirmèrent les expériences de ces expérimentateurs, mais ils n'admirent pas, comme le pensait Magitot, que l'acide oxalique et l'alun n'attaquaient ni le cément, ni l'ivoire de la dent ; l'action spécifique que ce dernier attiibuait à certaines substances sur les tissus dentaires n'étant aucunement justifiée.

Quant à l'action du sucre, toutes les expériences aboutissent à démontrer que dans son état normal il n'attaque jamais les dents, il n'a d'action qu'en passant à l'état de fermentation acide; à ce sujet les expériences les plus concluantes ont été faites par Magitot. 11 fit bouillir une solution de sucre, y déposa des dents, et ferma le goulot de la bouteille en le chauffant à blanc et en l'étirant. Dès lors aucune fermentation ne pouvait avoir lieu, et au bout de deux ans les dents furent trouvées intactes.

Mais, si Leber et Rottenstein (2) conviennent que les acides attaquent premièrement l'émail en le changeant rapidement en une masse crétacée, et secondement la dentine qui devient plus transparente et comme cartilagineuse par la perte

(1) Bridgmann, Transact, odontol. Soc, vol. III.

(2) Leber et Rottenstein, Recherches sur la carie dentaire, 1S68.

E. BRASSEUR. — CHIRURGIE DES DENTS ET DE LEURS ANiNEXES.

lente mais progressive des sels calcaires, ils prouvent que si la carie a une marche lente dansTémail, elle en aune bien plus rapide dans la dentine, par suite de la participation d'un parasite, le Leptothrix buccalis, dans les canalieules dentaires.

Les fungi pénètrent, suivant eux, très facilement dans rintérieur des canulicules qui se dilatent sous l'action des acides; ces parasites ne pouvant pénétrer dans un canal compact qu'en tant que les éléments qui les composent ont déjà été altérés par les acides.

Far suite du mouvement scientifique qui de jour en jour semble accorder une si grande prépondérance aux parasites ou aux micro-organismes, M. Willoughby Miller, de Berlin, a, dans une première expérience, maintenu, à la température de la bouche, une dent humaine dans de la salive additionnée do substances fermentescibles, et a constaté que, peu après, il se forme un liquide suffisamment acide pour décalcifier la couronne d'une grosse molaire ; après plusieurs expériences donnant des résultats semblables, H fut conduit à s'exprimer ainsi :

« J'ai pu obtenir des sections de dentine dans N un état avancé de décomposition, observer et « étudier sur des pièces fraîches Taclion des *i fungi. Dans ces préparations les tubes denti- I naires sont remplis de micro-organismes à « l'état de mouvements limités par les parois £< des tubes ; à certaines places, probablement à ** celles où le lissu offre moins de résistance, H ils sont réunis en grandes masses, distendent «« les tubes et causent la graduelle disparition «< de la substance fondamentale (i). » Il tire de là les conclusions suivantes :

P Le premier Etado de la carie dentaire, et plus spécialement la décalciflcation de la dent, résulte surtout de l'action d'acides particuliers formés dans la bouche à la suite de fermentations ;

20 Par la décalcification, Témail est complètement détruit; la dentine. au contraire, laisse une masse poreuse qui se remplit bientôt de microbes (leptothrix, bactéries, microcoques), etc.;

3° Les filaments de leptothrix se retrouvent surtout à la surface, dans les couches fortement désagrégées et semblent avoir peu de tendance à pénétrer dans la profondeur ; c'est le contraire pour les bactéries qui gagnent les canalicules Jusque dans leurs plus fines ramifications ; quant aux microcoques, ils pénètrent encore plus profondément;

40 Dans chaque canalicule dentaire l'on saisit des

(I) Willoughby Miller, De Vinfluence des microbes dans la carie des dents humaines. Revue odontologique, avril 1883, vol. H, n* 4,traduct. par Roussy.

transitions insensibles entre les bactéries à longs bâtonnets, celles à courts bâtonnets et les microcoques;

;'»o Les fungi (microcoques, bactéries) causent des désordres pathologiques de la dentine en oblitérant les canaux et en détruisant les fibres dentaires ; c<> qui prive les portions correspondantes de leur nutrition et amène leur destruction par voie de décomposition ;

G" L'intervention des fungi est toujours précédée de l'action des acides;

70 Les fungi ne sont pas capables de décalcifier et de percer les parties dures de la dent ; en sorte qs'une dent complètement saine ne peut pas être directement infectée par une dent cariée voisine;

8" Il en résulte que le premier stade de la carie dentaire est un processus cUimique^ décalcification; le second stade un processus pathologique, mortification du tissu et destruction des fibres de la dentine; enfin le troisième stade, nn phénomène de décomposition, de pourriture (désagrégation du tissu mortifié); le premier et le second stade peuvent être reprodaits artificiellemeift ;

90 II a été possible, dans quelques cas, de constater la présence de fungi tels que des saccharomycètes, des mycoderma.

Deleur côté Underwoodet Miles(i ), de Londres, d'après leurs recherches sur Tinfluence des micro-organismes sur les dents, déduisent :

10 Que la carie dentaire dépend absolument de la présence et de la prolifération des infusoires microorganismes;

V Qu'ils se répandent dans les canalicules, s*atUquant à la matière organique des dents où ils se développent en formant un acide particulier qui détrait les sels calcaires;

30 Que nul agent ue produit une altération ressemblant à la carie en l'absence des micro-organismes quand les conditions sont antiseptiques;

4** Placé dans des conditions septiques, il se produit une forme d'altération qu'on ne peut non plus appeler carie, mais qui en a presque tous les caractères.

D'après ces diverses opinions, qui résument l'état actuel de la science, nous ne partageons nullement la théorie de Magitot qui fait delà salive, modifiée par différents états pathologiques, le seul agent de la carie dentaire, pas plus que nous n'admettons les idées de Underwood et Miles, qui attribuent uniquement cette lésion à des parasites; nous admettons plus volontiers celle de Miller pour lequel le phénomène initial, à l'état sain de la dent, se trouve toujours déterminé à la périphérie par une action purement chimique, et ce n'est que dans les cas pathologiques tels que absence de Témail, fentes, perfo-

(1) Miles, British Journal of dental Sdenees, Agosto 1883.

CAHIE DENTAIttE. — LÉSIONS ANATOMIQUES.

ration, que la porte est ouverte à la pénétration des micro-organismes du dehors en dedans, tels que micrococcus, bactéries, vibrions, leptothrix, etc..

Ainsi nous ne diflerons guère des idéesémises par Leber, Rottenstein, Westcott, Allpol, et Mantegazza, puisque nous pensons qu'une fois la décalcification commencée, l'action des ferments et la production des microbes agissent en étendant et compliquant la carie dentaire; c'est ce qu'avaient déjà pressenti Leber et Rottenstein en accusant le Leptothrix buccalis de participer à l'action des acides buccaux, produits d'une fermentation ; les bactéries étant aérobies, c'està-dire pouvant élaborer des sécrétions acides à leur pourtour, ou anaérobies, c'est-à-dire produisant des sécrétions d'acide carbonique, qui transforment par conséquent en carbonates les phosphates et autres sels plus facilement pénétrables à leur action.

Liésions anatomiques.

Si personne, dit Tomes (i), n'a réussi à imiter précisément les caractères microscopiques de lacarie dentaire par l'action des acides dilués hors de la bouche, il est au moins une explication qui parait être parfaitement vraie ; un liquide dissolvant atteignant la dentine opère la décalcification complète ou partielle de la substance fondamentale qui entoure les canalicules. Leber et Rottenstein (2) ont donné des figures représentant des préparations d'une dent humaine, qui s'était cariée, tandis qu'elle était portée comme pièce artificielle, et dans laquelle la dilatation des canalicules et l'épaississement de leurs parois apparentes se voient d'une façon remarquable : ce qui prouve une fois de plus que les phénomènes chimiques doivent être mis en parallèle avec les phénomènes vitaux.

Wedl (3) donne une description, avec figure à l'appui, des apparences microscopiques otTertes par la carie ainsi produite sur des dents artificielles . il en résulte d'une manière indubitable que le processus est identique avec celui qui se présente sur une dent en rapport avec des parties vivantes. Les canalicules en chapelet portent des rangées de globules semblables k des perles et représentent, lorsqu'ils ont été isolés par la décalcification et l'ébullition, les

(1) John Tomes, Traité de chirurgie dentaire, trad. par ie D^ Darin, 1873, p. 650.

(3) Leber et Rottenstein, Recherches sur la carie dentaire, Paris, 1868.

(.3) Wedl, Pathologie der Zûhue, p. 326.

renflements variqueux si caractéristiques de la carie.

Il est un fait d'observation que la pulpe, sensible à la marche de la carie, provoque un dépôt de dentine secondaire sur la paroi de la cavité pulpaire; en un mot le stimulus, vu l'irritation transmise à la pulpe, amène dans cet organe l'élaboration de nouveaux matériaux favorables au travail de calcification. Tel est le phénomène dont on croit voir la production dans la zone tramparente située au voisinage de la portion cariée, et la preuve que les calcifications peuvent se faire secondairement se retrouve dans les épithéliums, en général, ainsi que Ta démontré Talamon pour les difl'érents épithéliums : épithélium pulmonaire, de la peau (ichthyose), les épithéliums des poissons où la peau est une véritable ossification (1), etc.

Le tissu de cette zone transparente répond par les apparences qu'il offre, soit à l'œil nu, soit au microscope, à l'ivoire des racines dentaires des vieillards ou de racines saines qui, à la suite d'un séjour prolongé dans la bouche, ont acquis cet aspect corné translucide particulier (Tomes) (2). L'opacité comparative de la dentine normale desséchée dépend simplement de la différence entre l'indice de réfraction de l'air contenu dans les canalicules et celui de la substance fondamentale; et la diminution de la différence entre ces deux indices, quelle que soit la cause qui la produise, se traduit par une plus grande transparence des tissus: ainsi cette translucidité peut s'exagérer, soit par l'oblitération des canalicules résultant de la calcification de leur contenu, soit par la décalcification de la substance fondamentale, qui en diminuant son indice de réfraction le rapprocherait davantage de celui de l'air contenu dans les canalicules.

Wedl, tout en attribuant l'augmentation de la transparence à l'exclusion absolue de l'air des canalicules, parle de la calcification des fibrilles comme « noch problemalische » (3); mais aujourd'hui il est généralement admis que la fibrille n'existe pas et que ce qui avait été pris pour des fibrilles sont des cloisons de séparation des canalicules dentaires, ou les canalicules eux-mêmes gonflés par les réactifs. Nous supposons, malgré l'opinion soutenue par Ch. Tomes (4), que la nature n'ayant qu'une

(1) Talamon, Calcification des épithéliums. Revue de chirurgie, 187".

(2) John Tomes, loc. cit.

(3) Wedl, Pathologie ffer Zâhne, p. 334.

(4) Ch. Tome», Trotté (fanatomie f/entaire humaine et comparée, trad. de L. Cruor, 1880, p. 79.

E. BRASSEUE. — CHIRURGIE DES DENTS ET DE LEURS ANNEXES

même façon d*agir dans les tissus analogues, les canalicules contiennent un liquide semblable à celui qu'on trouTe dans les canaux de Toreille, lequel sert à transmettre les sensations au nerf auditif en adoucissant le choc des vibrations sur les terminaisons nerveuses. La cautérisation ignée invoquée par Ch. Tomes comme faisant cesser la douleur dans certaines parties de dentine douloureuse, en détruisant les fibrilles, ne serait pas une preuve absolue de Texistence des fibrilles, car la même cautérisation pourrait agir de même en supprimant le liquide contenu dans les canalicules. La preuve que la sensibilité dentinaire disparait sous la seule influence delà chaleur se manifeste clairement lorsqu'on dirige un simple jet d'air chaud sur la dentine; or ce jet d'air chaud n*u rien détruit, il a simplement refoulé le liquide contenu dans les canalicules, il y a suspendu pour un moment la douleur qui se transmet beaucoup moins vivement à l'organe central, la pulpe (voir Application de Cair chaud au trailrment de la carie dentaire, p. 613). Nous sommes donc d'accord avec Magitot (1 ), quand il dit :

« Selon llannover, les canalicules dentaires renferment pendant la vie un fluide transparent incolore et des matières calcaires en dissolution. Ce fluide est vraisemblablement destiné à effectuer le mouvement organique <iu sein de la dent; c'est du moins ce qu'il est très logique de croire, bien qu'aucune expérience directe n'en donne la démonstration.

« Krukemberg (2) a bien admis, il est vrai, que ce liquide était soumis à un mouvement permanent à travers toute la substance de l'ivoire ; mais quelques auteurs ont nié cette circulation.

uPour nous, dit-il, nous sommes très disposé à croire que ce liquide, chargé de matériaux de nutrition, baigne les canahcules dans toute leur étendue, et effectue le double mouvement d'assimilation, établissant ainsi un certain échange, lent à la vérité, mais favorisé encore par la disparition des canalicules et leurs anastomoses si multipliées. 11 est de toute impossibilité d'admettre que l'ivoire, produit de l'organisme, joue un rôle purement passif dans les actes de destruction qui se passent en lui. » Mais ces différentes manières de voir ne sont que des hypothèses sur lesquelles la science n'a pu jusqu'ici se prononcer d'une façon positive.

(1) Magitot, Études sur le développement et la structure des dents humaines^ 18o8.

(2) Krukemberg, Zur lehre von Bôhrensteme der Zahne und Knoeken [Huiler s Arch,, 1849, p. 403).

Le professeur Wedl a de plus démontré qu*en traitant avec le carmin des tranches desséchées prises sur des racines de dents de vieillards, elles conservaient la faculté d'imbibition, la matière colorante pénétrant complètement les canalicules qui paraissent cependant imperméables à l'air: mais ceci ne serait pas une preuve, le carmin ammoniacal pénétrant même la matière amorphe.

Leberet Rottenstein (1) contestent également l'existence de la calcification des fibrilles, attribuant la transparence à la disparition des sels calcaires et prétendant que le tissu translucide est manifestement moins dur que la dentine environnante.

Magitot (2) pense au contraire que les fibriUes dentinaires (nous croyons qu'il entend par là Us canalicules) deviennent oblitérées par la calcification, et en conclut l'indice de résistance de la part de la pulpe contre les progrès de la maladie.

Mais l'argument contre l'hypothèse qui attribue la zone de transparence à roblilération des canalicules par la calcification n'a pas encore été mentionné ; le voici selon Wedl (3) : quand la carie s'empare de dents humaines appliquées comme fausses dents sur les appareils de prothèse, on y retrouve toutes les apparences de la carie ordinaire, savoir les zones de couleur foncée, l'épaississement et la tuméfaction variqueuse des canalicules, l'état granuleux des fibrilles, et aussi la zone claire transparente, que Magitot prétend être la seule marque distincte des dents cariées, alors qu'elles sont vivantes dans la bouche et celles non vivantes employées artificiellement.

Tomes (4) n'ose pas se prononcer d'une façon définitive; cependant il incline à croire que la zone de transparence ou cône corné de Kleuke, que Oudet(5) n'ose pas affirmer avoir jamais rencontré dans ses nombreuses recherches, n'est pas moins constant sur les dents mortes que sur les dents vivantes ; ce phénomène, que nous pouvons expliquer naturellement par la différence de densité de la matière qui entoure les canalicules, doit évidemment exister dans les deux cas, puisqu'une dent morte ou vivante conserve sa même densité.

Quoi qu'il en soit, nous sommes bien plus

(1) Leber et Rottenstein, loc. cit., p. 39. [T; Magitot, ioc. cit.

(:)) Wedl, op. cit , pp. 320 et 335.

I) John Tomes, loc, cit., p. 556.

(5) Oudet, loc. cit., p. 90. De la carie dentaire.

CARIE DENTAIRE. — ËTIOLOGIË.

tentés de considérer celle zone transparente ou cAne de résistance de Magitot comme une véritable tone de transformation dont la destruction partieUe ou complète des canalicules expliquerait la transparence que l'on observe sur les [coupes soumises à l'examen. Elle serait une disparition des sels calcaires, une carlïlagfalflcalion partielle, une voie de réparation, ou un acheminement vers un ramollissement

Fig. ISSS. — Coope verticaie de It couronne d'une deaiitme molaire supérieure d'un sujet de tlngt ani environ. Grossiste ment de S dUmètrei (*).

(*) o, émut ; b, ivoire ; c, cavité de la pulpa ; d, vtile eicaTiiion creasde dans rémtii de la Tice triturante ; e, cûne de résistance de l'iToiro atteignant par son sommet tronqué jusqu'à la cavité de la pulpe, maia sans que celle-ci présente par elle-uieme aucun autre phénomène de deniiflcation lecondalre ; f, pcUte etcavatloo cong6nitale de la couche d'émail, mais n'étant pas devenue le siège de carie (Magilol, pi. I, IV).

de la dent et, partant de là, une origine de destruction (B g. 1gS6).

Atlotogle.

Si lea auteurs qui nous ont précédés ne sont pas absolument d'accord sur l'origine et les causes de la Carie dentaire, nous pensons que longtemps ils en ont cherché la cause et les effets trop exclusivement dans des agents extérieurs, sans vouloir étudier à l'aide du microscope les dents atteintes de cette affection.

Nous savons que certaines personnes ont accusé le microscope d'avoir introduit dans la «cience beaucoup d'hypothèses et d'erreurs; c'est pourquoi il imporle de les relever par une saine et sérieuse physiologie, forçant de reconnaître quece précieux instrument ne montre que ce qui existe réellement. Pour nous, nous entendons par carie dentaire une lésion pathologique détruisant peu à peu l'organe dentaire ■dans tous ses éléments et se manifestant de plu- -sieurs façons.

Aujourd'hui nouscrojonsquel'on peut facilement prouver que la cause de la carie procède de dedans en dehors tout aussi bien que de detiort en (iedans. Par conséquent l'opinion de Oudet (l)i de Duval, était vraie, dans une certaine mesure, tout aussi bien que les opinions de Tomes, de Kolliker, de Kicinus, de Magitot, etc., etc., sont vraies dans le plus grand nombre des cas (2}. I Oudet s'écarte donc de notre déilnilion en ne reconnaissant comme carie dentaire que celle qm procède seulement du dedans au dehors ; pour lui, les lésions externes ne sont pas une carie mais une altération purement ehimique.

Ainsi, (u carie dentaire est une affectiun morliid* SB manifestant par la destruction totate ou partiellt du tissu dentaire, véritable inortifiautioit des tissus envahis.

La destruction commence par une simple dissolution des sels de chaux, et se continue, ainsi que son nom l'indique {curie, i>ourriture), par une décomposition putride des diiférentes matières organiques de la dent.

Cette destruction peut avoir sa cause initiale soit dans un défaut de l'émail {érosûm, fentes, perforation, etc.) par où les agents extérieurs pénètrent, tels que le liquide buccal acide, les acides introduits dans l'économie, alimentation vicieuse acide (Westcott, Mantegazza, Magitot) ; mais les micro-organismes (Ficinus, Leber, Rottenstein, Unterwood et Mille, Miller;, les cryptogames, les parasites (Erdl, Kolliker, Tomes, Kleuke), sont également des causes non douteuses.

Il est impossible, croyons-nous , de nier d'une autre part que certains éléments destructeurs d'origine interne appartenant à des dia- Ihéses, tels que ostéo-malacie, scrofule, tuberculose, syphilis, uricémie, n'agissent soit par la production de liquides pathologiques, soit par la présence de micro -organismes passant à travers

'1) Oudet, Recherches sur les denlt et sur teursiiialadies. Paris, 188!.

(1) Non plis '/lie nous admettions t'exislenee ifu«e carie interne tette qu'on te pensait autrefois, mais nous voulons dire que toute alieralton dans la texture des ilémeuts hislotogiques des tissus dmlaires devient certainement une cause interne qui peut donner naissance à une carie. Les ilimtnts histoloijiques desquels dépend ta structure de Fivoire se sont affaiblis dans une certaine mesure et saunent la présence d'une cavité ne se révèle qu'en brisant la eroûl* d'émail, comme cela nous est souvent arrivé dans n«s préparations microscopiques: il y n donc tien là «n vice de nutrition qui favorise faction destructive des

E. BRASSEUR. — CHIRURGIE DES DENTS ET DE LEURS ANNEXES

les capillaires de la pulpe jusque dans les canalicules dentaires pour y porter un germe de décomposition. Ces éléments dissocient la texture intime de l'ivoire, en diminuent la densité et par conséquent le rendent facilement attaquable par les agents de destruction, soit les acides, soit les micro-organismes venant de Textérieur (1).

C'est ainsi que dans certaines caries qui se transmettent héréditairement et qui entraînent dans la même famille la perte delà même dent, on ne peut en accuser l'altération des liquides contenus dans la bouche.

Et si Ton examine sous le champ du microscope un grand nombre de dents cariées, on trouvera que dans toute altération de la matière organique de l'ivoire, laquelle provient d'un acte de l'organisme essentiellement vital, il se produit une teinte jaunâtre ou brune, conséquence des phénomènes anatomo-pathologiques qui se sont opérés ; on verra que les canalicules y sont moins distincts, môme complètement effacés et présentant des traces bien évidentes de désorganisation. Dès lors la dent, bien que Ton n'observe aucune lésion extérieure, est frappée dans sa vitalité par un acte de la nature qui nous échappe et auquel la pulpe n'est sans doute pas étrangère, etTivoire devenu le siège de cette altération est affecté à la fois dans sa couleur ainsi que dans la force de cohésion qui unissait ses molécules.

Il est donc logique d'admettre que la carie dentaire relève de deux grandes causes initiales.

!<» Une action chimique qui, après avoir mis la dentine avec ses canalicules à découvert, est augmentée par des produits de fermentation et la présence de micro-organismes;

2** Que certaines maladies prédisposent à la carie en modifiant Tétat chimique de la dent, o$téo -malade^ fièvre typhoid€y choléra, uricémie. L'urée en trop grande quantité dans la salive (Wurlz) attaque les dents entre le cément et l'émail, d'où les caries du collet chez les goutteux, les rhumatisants, en un mot tous les uréiques (la pbosphaturie quelle qu'en soit la cause), le diabète qui ramollit le tissu dentaire au point d'être presque attaqué avec l'ongle, etc., etc., enfin la tuberculose delà dent, non encore mentionnée, maisqui n'est nullement douteuse. Pourquoi les bactéries ne passeraient-elles pas à travers les parois des vaisseaux dans les canalicules dentaires, comme les microbes pathogènes qui constituent les maladies héréditaires passent à travers les vaisseaux du placenta dans l'orga-

,1} Koubassof, Soc, de biologie ^ février 1885.

nisme du fœtus, ainsi que cela a été proufépar diverses expériences dont les résultats ont été confirmés par l'étude au moyen du microscope (1).

Nous n'admettons pas que les micro-organismes seuls engendrent la carie dentaire, alors que nous trouvons constamment ces mêmes micro-organismes répandus en quantité innombrable dans toute l'étendue delacavité buccale (2) d'individus ayant les dents très saines. Ces microorganismes se rencontrent dans toute carie, non pas forcément parce qu'ils l'ont engendrée par leur présence, mais bien parce que le plus souvent ils y sont amenés à mesure que la partie organique des dents subit le processus de la carie vers la période de décomposition. 11 est un fait d'observation : quand une cavité de dent cariée est remplie de tartre, qui cependant renferme une très grande quantité de micro-organismes, le travail de la carie se trouve entravé d'une façon presque aussi efficace qu'avec une obturation : c'est que le tartre n'est pas seulement une substance calcaire, mais bien une calcification des infusoires, des algues des gencives à l'exemple de la calcification des infusoires de la craie.

On doit encore, selon nous, tenir sérieusemenl compte de la constitution physique et chimique de la dent, sans laquelle il serait impossible d'établir l'étiologie de la carie, car c'est précisément par ces caractères physiques et chi- \ miques propres à la constitution de chaque dent que ces organes sont liés à l'évolution de l'individu, sa nutrition, ses états pathologiques acquis ou transmis.

Ces caractères propres de la dent ont été appelés par Galippe le coefficient de résistance; ce coefficient, dit-il (3), déterminé par les propriétés physiques et chimiques, facteurs en relations intimes avec l'état actuel de l'individu, est susceptible d'être modifié par l'alimentation, l'hygiène, la thérapeutique. Ces rapports existant entre les propriétés physiques et chimiques établiront la densité de la dent, qui sera d'autant plus dense qu'elle sera plus riche en sels calcaires. Chaque spécialiste sait reconnaître cette richesse à la coloration des dents. Le micros* cope montre, en tout cas, combien est différent

(1) G. Rappin, Contribution à l'étude de* bactériet de la bouche f thèse 1881, Paris.

(3) H. M'Quillen, Des parasites de la bouche, Mémoire lu à ia Société dentaire de Pensylvanie, in Cosmos, janvier 187G.

(3) V. Galippe, Recherches sur ia constitution phjf sique et chimique des dents à l'état de santé et ée maladie.

CARIE DENTAIRE. — ÉTIOLOGIE.

le degré de densité de la couche de substance fondamentale qui environne les canalicules dentinaires. E. Neumark, le premier, a appelé Tattention sur cette couche qui est quelquefois si dense et si nettement dessinée, par suite de son pouvoir réfringent supérieur à celui de la substance, fondamentale intermédiaire aux canalicules, qu'on peut, pour ainsi dire, la considérer comme une gaine protectrice pour la matière vivante (protoplasma) située dans Tintérieur des canalicules.

M. Ranvier, dans ses cours au Collège de France, a professé que les dents présentant des espaces interglobulaires les plus nombreux et les plus considérables étaient précisément les plus exposées à la carie. Ce sont également celles qui présentent une densité plus faible. La physique vient ainsi confirmer les données de Tanatomie microscopique.

Ceci nous explique pourquoi certaines dents se carient plus souvent à droite qu'à gauche ou à gauche qu'à droite, ou bien pourquoi la carie se montre de préférence sur Tune ou l'autre d'entre elles ; pourquoi les dents de lait d'une densité plus faible sont plus prédisposées à la carie que celles de seconde dentition.

Il pourrait être surprenant que dans une afection qui parait liée à une action chimique, la carie soit héréditaire dans certaines familles; c'est précisément ce qui prouve que la carie ne dépend pas seulement d'une action purement chimique ; en effet, si Ton n'hérite pas de la carie en elle-même, on hérite d'une disposition d'analomie de structure, de certaines diathèses qui se traduisent par une densité plus ou moins grande de la dent, d'où un coefficient de résistance beaucoup moindre. C'est pourquoi, à côté des caractères essentiels de la dent, de même que dans tout le système dentaire, on est forcé de tenir compte des lois de l'hérédité, des causes constitutionnelles tirant leur origine soit chez l'individu, soit chez ses ascendants. Nul doute que dans une organisation saine et vigoureuse, les dents n'ayant pas une structure organique déTectueuse (dépression, fissure, érosion), l'organisme n'étant pas soumis à certaines diathèses spéciales, syphiliSy scrofule, rachitisme, goutte, rhumatisme, arlhritisme, maladies résultant d'un trouble permanent de l'économie, trouble qui prépare, provoque et entretient certains phénomènes pathologiques, elles ne se conservent saines.

Tomes signale un cas où presque toutes les dents furent envahies par la carie durant une attaque grave et prolongée de fièvre rhumatis-

male ; l'urée contenue dans la salive, comme nous l'avons indiqué, attaquant \ ivement le tissu dentaire. Les malades ne manquent pas alors d'imputer aux médicaments cette action nuisible, tandis qu'il faut en rapporter la cause à l'état général: ainsi dans Vanémie, la chlorose, toutes les congestions de la membrane muqueuse, stomatite, amyudalite, pharyngite, laryngite; toutes les inflammations des voies digestives, gastrite, dyspepsies, gastralgie, entérite, cancer de l'estomac; toutes les maladies inflammatoires, pneumonie, pleurésie, fièvre typhoïde, eic, dans toutes ces affections, en un mot, la salive diminue et en môme temps qu'il s'établit une hypersécrétion muqueuse avec chute de l'épilhélium, l'acidité se manifeste.

Le liquide qui existe dans la cavité buccale est composé du mélange de la sécrétion des glandes salivaires et des follicules muqueux de la bouche.

Les sécrétions de ces différentes glandes sont presque toutes, à l'état normal, neutres ou alcalines, quelquefois acides pendant le jeûne ou la digestion (Milne Edwards); chez les femmes enceintes, et en dehors de tout état fébrile, la salive est acide dans la majorité des cas; c'est ainsi que l'on peut expliquer que, chez quelques femmes, des troubles non fébriles de l'appareil utérin suffisent pour provoquer l'acidité de la salive (Galippe).

Parmi les sécrétions des glandes saUvaires celles des glandes parotides sont faiblement acides, celles des glandes sous-maxillaires et subhnguales sont constamment alcalines, les liquides qui sont dans la bouche ne peuvent donc être acides, abstraction faite des acides introduits directement, par suite d'une anomalie dans la sécrétion ou d'une fermentation produite par des détritus d'ahments restés entre les dents. C'est ainsi qu'agit le coton placé entre les dents ou à l'intérieur de la carie dans un but thérapeutique plus nuisible qu'utile, d'où l'importance de rejeter l'emploi de ces pansements si souvent répétés par certains dentistes (dentistes aux petits cotons), peu au courant de la science.

Non seulement une alimentation et des boissons insuffisantes en produits phosphatés et calciques ont une action des plus fâcheuses, mais aussi certaines substances telles que les acides organiques, acide acétique, citrique, malique, lactique, etc. , les sels acides, oxalates et tarlrates, certaines substances médicamenteuses employées en thérapeutique, les acides minéraux, chlorhydrique, azotique, sulfurique, alun, perchlorure de fer, nitrate d'argent, ont une action destructive des plus manifestes.

E. BRASSEUB. — CHIRURGIE DES DENTS ET DE LEL'RS ANNEXES

1^ contagion de la carie n'existe que par le contact direct d*ane carie préexistante à nne dent Toisine.

La carie dentaire peut se produire à tous les âges. En ce qui concerne la première dentition, qui se manifeste dès le deuxième mois de la conception, elle suit les accidents de la mère, c'est-à-dire ceux de la gestation; on conçoit, dès lors, que toutes les dents temporaires frappées par avance de défaut de composition subissent si aisément l'influence des agents destructeurs. -C^est ?ers la troisième année qu'on commence à observer la carie, et son développement ya en augmentant jusqu'à douze ans, époque à laquelle se termine la seconde dentition; puis elle se montre beaucoup plus fréquente sur les dents de seconde dentition pendant l'adolescence jusqu'à vingt à vingt-cinq ans, époque où les travaux intellectuels exigent tant d'efforts. Elle s'arrête de vingt-cinq à quarante ans pour reparaître denouveaudequarante-cinq à cinquante, époque où les troubles physiques commencent à s'annoncer.

L'époque de la croissance, dont on ne tient pas assez compte, est souvent une cause de pénurie des éléments inorganiques nécessaires au système osseux et dentaire et doit faire l'objet <d'un traitement spécial général.

Les afi'ections nerveuses elles-mêmes ne sont pas sans influence sur la carie dentaire, et ces accidents marchent souvent de pair avec la •chute des poils et des cheveux dont les dents se rapprochent par leur nature hislologique (1). C'est ainsi que Combes a signalé la fréquence de la carie chez les morphinomanes (2). Nous pensons que la cause de la lésion dentaire ne dépend pus, dans ce cas, de l'abus de la morphine, en elle-même, mais bien des acides que contiennent les sels de morphine employés (chlorhydrate, acétate, sulfate et morphine).

Uuunt au sexe, étant admis que la densité des dents de la femme est inférieure à celle de 4'hommc, la carie sera plus fréquente chez la première dont les humeurs sont d'ailleurs moins alcalines que celles de l'homme (Galippe).

luette alcalinité est due, en partie, à une éli- -mination de l'acide carbonique plus considérable chez l'homme. La différence serait surtout marquée à l'époque de la puberté où elle serait plus que doublée (Andral, Gavarret) ; d'autre part,

(1) Quinet, Analogie pathologique des poils et des dents. Revue odontologique , 1884 et 1885.

(2) Combes, Des altérations dentaires chez les mor^ phinomamest Commanicatlon à T Académie, 1886.

Samson a constaté aussi sur les grands animaux, cheval, bœuf, une exhalation d'adde carbonique plus considérable chez les mâles que chez les femelles . Beaunis et Bouchard).

La carie affecte bien plus fréquemment les dents supérieures que les inférieures ; l'extrêroe fréquence de la carie de la première gros^ molaire permanente est due à ce que, pendant sa période intra-folliculaire, des troubles de nutrition entraînent des défectuosités indélébiles de structure ; puis il faut se souvenir qu'elle participe plus que toutes les autres dents permanentes aux différentes phlegmasies de la première enfance, et qu'elle a six années de service quand la seconde grosse molaire apparaît, six années pendant lesquelles l'enfant s'est fort peu occupé des soins hygiéniques de tous les jours.

La grossesse est une cause très active de carie dentaire, la densité des dents pendant cet étal étant notablement diminuée parsui te d'une perte plus ou moins grande de leurs éléments minéraux ; aussi est-il constant de voir des femmes restées, jusqu'à leur première grossesse, indemnes de carie ou n'en ayant qu'un nombre restreint, qui, àla suite d'un accouchement, perdent une ou plusieurs dents ; ce même accident se reproduit souvent à chaque grossesse.

On attribue des interventions fâcheuses à de^ conditions de milieu, de voisinage de rivière, à l'usage de certaines boissons, sans qu'il soit possible d'en accepter la rigoureuse influence, car on a vu des individus vivant dans les mêmes conditions avoir cependant de très bonnes dents; c'est ainsi par exemple qu'en Normandie, sans qu'il soit impossible de contester l'influence du cidre, on voit des habitants n'en buvant jamais avoir des dents cariées. Si en Normandie la carie dentaire est très répandue, elle semble l'être moins en Bretagne, pays où la boisson est aussi le cidre. Il en est de même pour le bord de la mer.

L'influence des différentes races sur les dents a été également signalée par les auteurs. Los races nègres, arabes, ont de meilleures dents que les races caucasiques qui sont disposées àla carie; les races mongoliques de l'extrême Orient et de l'Asie tiennent le milieu; les races métisses sont généralement plus disposées à la carie que les races pures (Harris et Austen).

Examen de la bouche.

Pour rechercher la carie, il faut procéder parfois à un examen très minutieux qui réclame beaucoup de soin et certaines conditions pour être bien fait.