INFLAMMATION INTRA-CRANIENNE. — SYMPTOMES

sonieiit alors uoe encéphalite corticale, que . 10» avons quelquefois Toccasion de constater. Je iJm quelquefois, car la commotion simple déttfmine rarement une inflammation mortelle. Dms les prennières périodes de cette forme d'enoèphalite, la substance grise est tuméfiée, molle, et d'une couleur rouge foncée; elle est recouverte d'une pie-mère manifestement congéstioanée, qui, lorsqu'on essaye de la séparer du eerreau, entraîne souvent avec elle des portions ramollies de tissu cérébral. A une période plus afineée. il se fait une exsudation dans la piemère, et la substance corticale est tellement ramollie qu'elle s'en va sous un léger courant d'eau, laissant à nu la substance blanche, congestionnée aussi, mais non ramollie. L'étendue dans laquelle la substance corticale est intéreslée varie avec les différents cas, mais les lésions pearenl occuper la totalité d'un hémisphère, sauf la base* qui le plus souvent demeure saine. La contusion et la déchirure du cerveau sont les causes les plus ordinaires de Tencéphalite tranmaliqoe ; celle-ci peut être constatée à Tautqwie» lors même que le blessé ne survit que qudques heures. La première altération que l'on rencontre est une congestion du cerveau, portant sur l'ensemble de Torgane, mais surtout marquée au niveau du point on des points blessés. Puis le tissu cérébral, autour des points conius, prend une teinte plus sombre et devient œdémateux, tuméfié et ramolli. Bientôt se produisent des épanchements inflammatoires, qui réduisent la substance cérébrale à une masse molle, pulpeuse, ou diffluente, diversement colorée, s'en allant aisément sous un léger courant d*eau. Les portions du cerveau qui entourent la zone ramoUie sont altérées à un moindre degré et se présentent sous l'aspect de lambeaux désorganisés. Bien que ces altérations soient habitoeUement limitées au voisinage de la blessure primitive, la plus grande partie d'un hémisphère s'affecte quelquefois; dans ce cas, la substance blanche est sujette à présenter « une coloration safran particulière » (Hewett) au niveau du centre d'intensité du processus morbide; le tissu est en môme temps mou et ditfloent (i).

On doit faire tomber quelques gouttes ou un léger filet d'eau sur tous les points suspects, car pirfois la désorganisation marquée subie par le eerveau n'est pas d'abord nettement appréda- 14e. La couleur jaune est due à un grand nom- We de corpuscules de pus et de cellules en état

il) C*Ml le ramoUisseBent Jaune déjà indiqué p. 71.

de dégénérescence graisseuse et peut-être aussi aux restes du sang épanché au moment de la blessure primitive, ou plus récemment par suite de la rupture de petits vaisseaux.

Quand l'inflammation est limitée, il peut en résulter un abcès, la prolifération de la névroglie avoisinante donnant lieu dans quelques cas à la formation d'une paroi fibreuse épaisse ; dans ces conditions, le malade peut demeurer tranquille longtemps.

Un abcès récent, dans la substance du cerveau, consiste en une cavité arrondie, de forme irrégulière, avec des parois formées par du tissu cérébral en suppuration, dont des lambeaux, baignant dans le pus, pendent à l'intérieur de la cavité. Le cerveau avoisinant est dans un état de ramollissement rouge inflammatoire, tandis que la substance cérébrale contiguë à cette zone est œdémateuse ; souvent aussi on constate autour du ramollissement rouge une zone de ramollissement jaune. Le pus contenu dans l'abcès est épais et verdâtre, et exhale quelquefois une odeur extrêmement fétide (I). Les abcès du cerveau résultent le plus ordinairement d'une contusion et d'une déchirure de la substance cérébrale, mais ils peuvent aussi se montrer à la suite d'une commotion prétendue simple. Comme les collections de pus dans les autres organes, ces abcès ont une tendance à gagner vers la périphérie, bien qu'ils puissent former des clapiers dans différentes directions. Quand ils s'ouvrent dans un des ventricules, la mort survient rapidemeuL On a publié plusieurs faits où le pus d'un abcès cérébral s'est frayé un chemin, par ulcération des os, dans les fosses nasales ou l'oreille et où la guérison a été obtenue. La quantité du pus et la brusquerie de son écoulement ont fourni les arguments sur lesquels on s'est le plus appuyé pour prouver l'origine cérébrale de ces abcès, lorsque la guérison a eu lieu. Je ne doute point que, dans quelques-uns de ces cas, il se soit agi en réalité d'une collection intraméningée circonscrite, bien que, dans certains autres, l'autopsie ait démontré l'origine cérébrale de l'abcès.

Symptômes de rinflammatlon intra-crà-

nienne.

J'étudierai d'abord les symptômes de l'inflammation intracrànienne dans leur ensemble, et ensuite j'essayerai de déterminer les symptômes spéciaux qui peuvent servir à faire reconnaître

(I) RokiUntky, op. ctï., p. 4U.

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

lequel des différents organes contenus dans le crâne est surtout affecté. La raison qui m'engage à adopter ce plan, c'est que je ne crois pas qu'il soit possible d'établir positif ement si dans tel cas les membranes seules sont enflammées, et si dans tel ou tel autre le cerTeau est seul

intéressé.

Le premier symptôme qu'on constate d'ordinaire est la céphalalgie, qui peut être légère ou violente, demeurer limitée au siège du coup, ou de ce point gagner toute la tête. On observe aussi des étourdissements, des vertiges, du tintement d'oreilles, un aspect vultueux de la face et de la suffusion des yeux, un état saburral de la langue et de l'anorexie. Les pupilles sont contractées et d'une sensibilité anormale à la lumière, et il existe de l'otophobie. De la fièvre, avec une peau chaude, sèche, et un pouls rapide et dur, accompagne ces symptômes cérébraux. Les symptômes augmentent de gravité avec l'extension de l'inflammation intra-crftnienne, et bientôt des nausées, des vomissements, une constipation rebeUe, de l'insomnie, une jactitation constante, du délire et des convulsions, tous ces signes pris isolément ou ensemble, marquent les progrès du mal. Puis, à mesure que se font les épanchements inflamma toires, les symptômes d'irritation ou de compression commencent à se manifester. De l'assoupissement, la dilatation d'une ou des deux pupilles, des mouvements d'oscillution des globes oculaires, des soubresauts irréguliers, ou même des spasmes des muscles, un coma rapidement croissant, une respiration stertoreuse avec soulèvement particulier des coins de la bouche, un pouls lent et plein, de l'incontinence des matières fécales et des urines, résultant de la paralysie des sphincters, la paralysie et la mort, tels sont les symptômes qui se succèdent trop rapidement l'un à l'autre. Quand les signes de compression sont dus à la formation de pus, ils sont précédés d'une sensation de froid plus ou moins marquée, ou même de frissons. S'il se forme un abcès cérébral, la température est ordinairement au-dessous de la normale, soit seulement au début, soit d'une façon continue, jusqu'à ce que le pus soit évacué : à ce moment son élévation est probable.

Tandis que les faits types présentent la plupart, sinon l'ensemble des symptômes que je viens d'énumérer, et habituellement dans l'ordre où je les ai donnés, bien souvent le tableau symptomatique varie d'une façon marquée. On rencontre dans la pratique beaucoup de faits qui s'écartent tellement de la description donnée

dans les manuels, que le diagnostic de l'inflammation intra-crftnienne constitue souyent une affaire fort embarrassante pour le novice et peut quelquefois déjouer l'expérience d'un praticien consommé. Bien qu'il puisse être impossible d'aCBnner positivement, dans un cas de blessure de la tète, que les symptômes procèdent d'une inflammation de la substance cérébrale et des feuillets viscéraux des méninges, suite de commotion, ou qu'ils sont dus à la contusion et à l'inflammation consécutive de l'os et de la doremère sous-jacente, ainsi que de l'arachnoïde pariétale, cependant l'étude attentive de rèpoqae de début des symptômes cérébraux permet souvent au chirurgien d'annoncer en quel point l'inflammation a pris naissance, et par suite quels tissus sont exposés à présenter les lésions les plus importantes. A la vérité, l'exameo nécroscopique contredira souvent l'opinion qu'on se sera ainsi formée, mais fort souvent H conBrmera l'exactitude des conclusions tirées de l'époque de début des symptômes.

D'après la congestion intense de la masse cérébrale et de la pie-mère enveloppante, qui résulte de la commotiotiy nous devions nous attendre à un début hfttif des accidents inflammatoires; et en effet nous voyons que bien souvent les symptômes se manifestent au bout de quelques heures.

Quatre ou cinq jours s'écoulent d'ordinaire avant que les symptômes d'encéphalite apparaissent après la contusion ou la déchirure de la substance cérébrale, et jusqu'à ce moment il règne souvent un calme trompeur, une absence apparente de tout accident résultant du traumatisme.

L'inflammation consécutive à la contusion de Vos peut apparaître de bonne heure, comme dans un certain nombre des faits de Pott; mais plus souvent elle « couve », ainsi que je l'ai dit, deux ou trois semaines, et alors éclate brusquement.

Les symptômes de Ikibcès cérébral ne se manifestent pas d'ordinaire avant le vingt-cinquième jour, bien que je les aie vus se montrer moins de deux semaines après l'accident.

Les convulsions constituent un symptôme fort incertain, surtout chez les jeunes sujets. Quand on les observe immédiatement après l'accident, elles ne sont certainement pas dues à l'inflammation. D'autre part, eUes peuvent apparaître juste à l'époque où l'inflammation intracrânienne est à redouter, et faire croire à un commencement d'encéphalite, alors qu'il n'en est rien. Indiquant simplement une irritation du cerveau, de ses membranes, ou de l'ensemble

INFLAMIIATION INTRA-CRÀIHIENNE. — TRAITEMENT.

km organes, les conmlsions sont produites lirdescaases trop nombreuses et trop variées yoiir tToîr a ne Taleor particulière au point de me da diagnostic des inflammations intracrà-

Tndtement.

la premier rang, sous le rapport de Timportmee, je place la prophylaxie. Comme le lecteur Fiy fespère, compris, il existe une variété de mtnhigile résultant directement de la congestion Intcose du cerveau et de ses membranes fanât k commotion, même en dehors de toute cérébrale; cette inflammation se métrés rapidement, quelquefois au bout de fadfiKs heures. i*ai donc pour habitude, dans kl cas de commotion, à moins que le blessé a*aît pcrda beaucoup de sang ou que, pour une niioa ou une autre, il soit d'une faiblesse par- IkaliiR, de le soumettre pendant les quarante- Inît premières heures au régime antiphlogistifoe k plus strict, c'est-à-dire de ne lui laisser prendre que de l'eau. Des applications froides et Mches doivent être maintenues sur la tète, ^H faut raser si le cas est grave. La chambre àHt être obscure et le malade avoir la léte un |n kante. On doit administrer immédiatement uw doM purgative de calomel, suivie d'un purgitît salÎQ. Après les quarante-huit premières heun, ou des le début si le blessé est faible ou a pcréa beuBCOup de sang, il faut substituer le régime lacté à la diète absolue, pour empêcher goe la dépression des forces vitales ne favorise h sopporatioD. Je préfère cependant ne permettre que la plus faible quantité de lait compatible avec la nécessité de soutenir les forces do malade jusqu'après le cinquième ou mime jour, c'est-à-dire jusqu'après l'époque ordioaire du début de l'inflammation intracrà- Beooe. Je sais que, pour beaucoup de chirurpBoSj ce mode de traitement est passé de mode. M, quand on l'emploie judicieusement, je >«t»DTaincu qu'il constitue la pratique la meil- Icve, et j*ai traité de cette façon un grand ooofare de traumatismes graves de la tête sans >voiraacune raison de supposer qu'il eût mieux ^0 recourir à d'autres moyens. D'autre part, Vi Bdàchement de régime a été bien souvent >ân d'an retour des vertiges, de la céphalalgie Aéek fièvre, tous symptômes qui disparaissent ^tinément dès que l'on remet le blessé à un #Be plus sévère.

ks le début d'une inflammation cérébrale **|«ée, chez les sujets très vigoureux, on peut ^^tmt à la saignée, qui doit être Juste assez

abondante pour modifier sensiblement le pouls. Je préfère cependant m'en tenir aux ventouses scarifiées ou aux sangsues, sans saignée, et, si on a eu recours à cette dernière au début, il faut employer les ventouses scarifiées à la nuque quand il est indiqué de pratiquer une nouvelle émission de sang. Je suis convaincu qu'une large application de ventouses ne peut manquer de se montrer nettement avantageuse chez un bon nombre des blessés qui entrent dans nos grands hôpitaux. Le sujet doit être placé, aussi rapidement que possible, sous l'influence du mercure, et à cet efl'et il faut lui administrer toutes les deux heures un centigramme et demi de calomel, associé à une dose égale d'opium (t). Si l'organisme demeurait rebelle à cette action, on pourrait employer les onctions mercurielles à titre d'adjuvant. Quand les émissions sanguines sont jugées inadmissibles au début, ou quand elles paraissent n'avoir plus d'utilité, des purgations énergiques et fréquentes sont indiquées, mais il faut toujours se souvenir qu'avec le blessé en traitement on se trouve en présence non point d'un cas supposé d'encéphalite pour lequel sont recommandés tels ou tels moyens thérapeutiques, mais d'un individu dont l'état varie de jour en jour, on peut dire d'heure en heure.

La compression intermittente des carotides a été recommandée par Neudôrfer, Vanzetli, etc., et on pourrait l'essayer dans les cas où elle est praticable, car, au point de vue théorique, elle devrait se montrer avantageuse.

L'insomnie, ou le délire furieux qui surviennent dans les premiers jours d'une blessure de la tête, doivent être combattus par l'emploi judicieux de l'opium. Je ne puis entrer dans l'examen des raisons théoriques pour lesquelles l'opium n'est pas nuisible dans les blessures de la tête, comme on l'a si souvent soutenu. Je sais seulement que je n'hésite pas à l'employer quand il paraît indiqué, et que jusqu'ici, d'accord avec les chirurgiens les plus expérimentés, je ne l'ai vu donner que de bons résultats. En raison de son action sédative sur le cœur, une moindre quantité de sang est envoyée au cerveau, l'esprit demeure en repos pendant le sommeil, et l'agitation, la fatigue nerveuse sont diminuées. L'opium provoque incontestablement d'une façon ou de l'autre la contraction des capillaires périphériques; pourquoi n'aurait-il

(IjSi cette dose d*opium produisait trop d'engourdissement, do stupeur^ surtout ches les enfants, il faudrait naturellement la diminuer.

CHARLCS B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE.

pas le môme effet sur ceux du cerveau? Quand les battements du cœur sont forte et fréquents, Taconit et le veratrum viride peuvent être utiles, associés ou non à Topium. Le chloral et les bromures, en tant qu'adjuvants ou succédanés de Topium, rendront des services dans les cas d'insomnie extrême, et lorsqu'existe une tendance prononcée aux convulsions.

L'état des reins doit être examiné au point de vue d'une affection rénale antérieure, car autrement on peut confondre des symptômes cérébraux d'origine rénale avec ceux dus au traumatisme .

Quels renseignements nous fournit l'expérience clinique sur les résultaU du traitement antiphlogistique ? Dans la guerre de la Sécession, où ce traitement ne fut pas regardé comme essentiel, Otis établit que les quatre cinquièmes des blessures du crâne ou de son contenu se terminèrent par la mort, tandis que les chirurgiens anglais en Crimée, et les chirurgiens allemands en 1849-50 en sauvèrent plus de la moitié. A la vérité, Tadoplion plus générale des fusils rayés peut rendre en réalité cette différence moins prononcée qu'on ne le croirait, mais elle ne saurait expliquer tout l'écart.

Doit-on recourir aux vésicatoires et autres moyens révulsifs? Je ne le pense pas, et à coup sûr on ne saurait y songer qu'à une période avancée de la maladie.

A supposer que les choses marchent bien, quand les moyens antiphlogistiques doivent- ils céder la place à un régime et à un traitement plus ordinaires? C'est là une question qui doit être laissée au tact du chirurgien dans chaque cas particulier. Je ne connais rien de plus difficile, quand je me trouve au chevet d'un blessé présentant un traumatisme grave de la tête, que cette indication précise du moment où il faut revenir à un régime plus large. Naturellement, si les forces du malade s'épuisent rapidement, la question est suffisamment simple. C'est dans les cas qui marchent bien et où il semble qu'on ait peu de chose à craindre, que les erreurs sont fréquentes. 11 ne faut point autoriser de changement brusque, mais essayer doucement les effets d'un régime plus généreux. Même, dans quelques cas, les stimulants sont nécessaires, mais je donne alors la digitale, pour tonifier le cœur, ou l'ammoniaque sous quelqu'une de ses formes, de préférence à l'alcool.

Quand l'influence du mercure sur l'organisme s'est manifestée clairement, il faut abandonner le calomel, ou ne le donner qu'à de longs intervalles. A une époque avancée de la maladie,

l'iodure de potassium et l'ergot m'ont rendu des services.

Dans les formes plus tardives et plus insidieuses de l'encéphalite traumatique, auxquelles on peut appliquer les dénominations de subaiguês ou chroniques, quand le sujet, après un traumatisme léger, continue son travail et ses occupations, jusqu'à ce que se déclarent une céphalalgie peu intense, de l'irritabilité d'esprit, de la constipation, un sommeil entrecoupé, des vertiges et de la fièvre, bientôt suivis de délire, etc., le traitement ne diffère pas essentiellement de celui déjà indiqué, sauf que les émissions sanguines sont moins bien supportées et que les purgatifs mercuriels et un régime plus généreux paraissent indiqués de préférence à un régime antiphlogistique strict.

Après une poussée d'inflammation intracrànienne, le malade doit se regarder comme un invalide pendant une longue période, s'abstenir absolument de travail ou ne reprendre ses occupations que graduellement, et les abandonner immédiatement au plus léger signe d'irritabilité cérébrale.

ABCÈS DU CERVEAU

L'intervention opératoire, dans les abcès du cerveau, paraît tellement grave au public, que beaucoup de chirurgiens se laissent influencer par la crainte du blâme, si la mort survient, et sont trop portés à confondre la grande mortalité inhérente à l'affection elle-même avec celle qui appartient à l'opération destinée à la combattre.

Anatomie pathologique.

Une étude réfléchie de l'histoire anatomo-pathologique de l'affection en question montrera, je crois, que lorsqu'ils sont accessibles, ces dépôts de pus doivent être traités d'après les principes qui régissent notre conduite vis-à-vis des sappurations circonscrites de toute autre région. Ces collections de pus, même celles de la cavité arachnoïdienne, se résorbent- elles jamais? On ne connaît pas d'observation de ce genre. Que nous apprennent les autopsies à propos des abcès de la substance cérébrale? Que, dans la grande majorité des cas, ils augmentent de volume en envahissant une étendue de plus en plus considérable du cerveau à leur périphérie (1), jusqu'à ce qu'ils déterminent par compression (2) des accidents mortels,

(1) Souvent par an ramollissement jaane, à marebe rapide.

(3) L'oBdème aiga da cerveaa est fréquemment la

WJ

ABCÈS DU CERVEAU

oo qu'en s'ouTrant dans les ventricules ils amèoeot rapidement la mort (i). Dans un petit nombre de cas, la nëvroglie avoisinante, en Toie de prolifération, finit par s'organiser pour former une paroi résistante, et l'affection demeare stationnaire pendant un certain temps, mais seulement stationnaire : elle n'est pas guérie (2). Dans quelques-uns de ces cas, l'examen nécroscopique semblerait indiquer qu'il s'éUit produit une caséification du contenu d'un abcès antérieur du cerveau, et que par suite la goérlson par résorption partielle ou complète était possible. Cette terminaison doit être extrêmement rare, et je doiite qu'elle s'observe jamais dans les cas traumatiques, où la substance cérébrale avoisinante, au lieu de se condenser, est plus sujette à se ramollir. Tôt ou tard, ces abcès latents amènent la mort, et même fort souvent une mort très rapide. Une étude plus complète de l'histoire naturelle des abcès cérébraux peut, je crois, nous fournir quelques indications thérapeutiques importantes. Au nombre des raretés chirurgicales les plus extraordinaires se trouve l'évacuation spontanée des abcès cérébraux soit par les narines, soit par l'orbite ou le conduit auditif externe (3). Cette évacuation ne peut avoir lieu que si la cavité suppurante est située au voisinage de certaines portions du crâne, comme la lame criblée de Velhmoîde, la paroi supérieure de l'orbite, la voûte du tympan. C'est ce qui arriva chez un malade soigné par M. C. Hawkins et dont je rapporte ici l'observation résumée :

cause immédiate de la mort. L'hydrocéphalie interae chronique est fréquente dans les abcès du cerveau, toutes les fois qae ceux-ci tendent h diminuer la ca- Tîté du quatrième ventricule, ou à comprimer Taqueduc de Sjlviut (Voir Ziemssen^s Cyclopxdia of practieai médecine^ vol. XII).

(1) Les abcès situés dans le milieu des lobes pariétaux et frontaux s*ouvrent habituellement dans les f entricalet. Ceux du lobe moyen peuvent s*0UTrir à la base du cerveau, donnant lieu à une forme de méningite extnordinalrement grave.

(2) Meyer (Ziemssen*s Cyclopsedia ofpractical medicine, vol. XII) a montré que^ malgré Tobservation de Laliemand, déclarant avoir vu un abcès du cerveau limité par une membrane enveloppante dès le treinème jour, ce n'est pas en général avant sept semaioss que l'abcès possède une paroi distincte.

(3) Oo a vu le pus se faire Jour par Torbite, l'os lenporal et d'autres points du crâne, après agglutination des méninges. S'il ne se forme pas d'adhérences, aoe méningite étendue et mortelle est fort à craindre «isand la nature essaye d'évacuer spontanément ces abcès.

Encyd. de chirargie.

Un homme âgé de vingt-huit ans, trois semaines avant son entrée à l'hôpital, se frappa violemment la tôte contre le bord d'une porte et se fit une petite plaie au côté droit du front, avec ecchymose considérable, mais sans grande hémorrhagie externe. La douleur au niveau de la plaie fut très vive. Huit jours après, il survint de la céphalalgie et du délire. Un écoulement purulent qui se faisait par l'oreille gauche depuis plusieurs années et qui déjà s'était arrêté à plusieurs reprises, auquel cas on avait toujours noté une surdité marquée, cessa à ce moment. Le pouls était fréquent et faible, mais le côté gauche de la tète n'était pas plus douloureux que le côté droit. Pendant deiu jours, le pouls fut a pénible » (lent et plein, Je suppose). Le malade tomba dans le coma et mourut le lendemain.

Après la mort, on trouva dans les lobes antérieur et moyen gauches du cerveau un abcès, à parois ramollies et déchiquetées, contenant près de 180 grammes de pus. La dure-mère était adhérente à la voûte du tympan, et à travers l'os nécrosé on pouvait faire arriver un stylet Jusque dans l'oreille moyenne ; là existaient des signes fort nets d'une ostéite chronique avec destruction de la membrane du tympan (1).

Cet abcès était évidemment consécutif à Totile ancienne, et le coup avait probablement déterminé un processus aigu dans la dure- mère adhérente et déjà malade qui recouvrait l'oreille moyenne afTeciée d'inflammation chronique. On pourrait citer, s'il était nécessaire, d'autres faits analogues où la guérison eut lieu, pour démontrer que la nature peut effectuer et effectue avec succès l'évacuation de certains abcès cérébraux (2). L'argument que je désire faire valoir maintenant, c'est qu'après une tentative infructueuse pour trouver le pus dans certains c'as, et alors que le trépan avait permis de constater que la dure-mère, saine, ne faisait pas de saillie et présentait des battements, cette membrane a été néanmoins incisée; et qu'au bout de quelques heures ou de quelques jours la nature a déterminé la rupture du tissu cérébral sousjacent, et qu'à la suite de l'écoulement du pus au dehors, la guérison a été obtenue. Un résumé de quelques observations choisies fera mieux comprendre mon idée qu'une simple description générale :

Un enfant, âgé de neuf ans, fut trépané par Petit pour une fracture exposée, avec enfoncement, do l'os

(1) Hawkins, Lomion médical gazette, first séries, vol. XVU, p. 156.

(2) Tassi, Comptes rendus de C Académie de médecine de Home cités dans The Lancet, april 26, 1881; Hawkins, ioc, ci7., p. 162.

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frontal. Dans la soirée da cinquième Jonr, il se déclara de la céphalalgie et de la fièvre, et le lendemain la dure-mère, distendue et changée de couleur, faisait saillie dans Touverture osseuse. Une cuillerée à soupe de liquide brun, fétide, fut évacuée par une incision de la dure-mère, mais les symptômes s*aggravèrent jusqu'au soir du onzième Jour, où survint une amélioration rapide; on s'aperçut qu'un abcès volumineux avait crevé et inondé le pansement d'un pus fort odorant. La guérison complète eut lieu en deux mois (1).

Le D' Pancoast fit la trépanation sur un homme chez lequel la dure-mère altérée vint faire saillie par l'orifice du trépan. En incisant cette membrane, il vit sortir par la plaie de la substance cérébrale ramollie. En l'absence de symptômes pressants, et bien qu'on sentit une fluctuation nette, Pancoast s'en tint là. L'abcès s'ouvrit spontanément le lendemain, et l'état du malade s'améliora pendant deux semaines; dans cet intervalle, il y eut constamment un écoulement de pus plus ou moins considérable. Le seizième jour, par suite d'un obstacle qui gênait l'issue du pus — comme le révéla l'autopsie — la mort eut lieu. L'abcès communiquait avec la corne postérieure du ventricule opposé (2).

La connaissance de ces faits nous permet de franchir un pas de plus, et, quand un abcès de la substance cérébrale a été diagnostiqué, il semblerait qu'une incision soit indiquée pour évacuer le pus, comme s*il s'agissait d*un phlegmon sous-cutané. L'étude des recueils de notre art montre que cette pratique a été fréquemment adoptée. Entre autres faits, je citerai les suivants :

Un officier fut frappé par une balle de pistolet, qui creusa' une gouttière sur la table externe de l'os frontal, du côté gauche. Des symptômes marqués d'encéphalite se déclarèrent le dixième jour, mais se calmèrent sous l'influence du traitement. Le trente- i deuxième jour, à la suite d'écarts de régime, ' apparurent une céplialalgie intense, des frissons, etc., suivis, au bout de soixante-douze heures, de convulsions, d'aphasie, d'hémiplégie droite, et de coma. Le vingt-neuvième jour après l'accident, le chirurgien J.-F. Weeds appliqua le trépan sur l'éminence fronuie gauche, et trouva une petite écaille de la table interne détachée et reposant sur la dure-mère, qui présentait une légère déchirure. Une incision, pratiquée dans la substance du cerveau, donna issue à 30 grammes de pus verdâtre, fétide; dix heures après, les symptômes de compression disparurent et la guérison eut lieu (3).

(1) J.-L. Petit, op. cit., p. 354.

(2) Pancoast, Treatise on operative surgery, îd éd., p. 106.

(3) Weeds. Nashville Journal of medicine and sur- , 7ery, aprii 1872. '

Dupnytren reçut dans son service un homme qui avait été frappé d'un coup de couteau au sommet de la tête. La lame t'était brisée dans l'os, mais le chirurgien qui pansa le blessé le premier ne s'aperçut pas qu'un fragment était resté dans la plaie. Celle-ci guérit, et pendant deux ans il ne survint aucun accident, sauf quelques douleurs de temps en temps dans la cicatrice; au bout de ce temps, le blessé perdit tout à coup connaissance ; e'est dans cet état qu'il fut porté kl'Hôtel-Dieu. L'examen de la cicatrice et Hocision des tissus qui la composaient firent voir que la pointe du couteau était demeurée dans l'os. La Mpanatfon n'amena aucune amélioration, et bientôt appa^ rut une hémiplégie du côté opposé. L'incision de la dure-mère ne révélant rien, Dupuytren plongea son bistouri profondément dans le cerveau et évacaa une grande quantité de pus ; les symptômes dispanirent, et le malade finit par guérir (1).

D'autre part, une occasion également favorable pour une intervention chirurgicale se présenta à de la Peyronie, qui la laissa échapper et fit perdre rexistence à son malade, en refusant d'aller plus loin après arolr incisé la dure-mère sans rencontrer de pus. Dans ce cas, l'autopsie révéla un abcès immédiatement audessous de l'ouverture du trépan, à trois ou quatre lignes au-dessous de la surface (2).

Qu*il me soit enfin permis de mettre ea lu* mière, par ma pratique personnelle et celle d'autres chirurgiens, ce que je crois être le véritable traitement des abcès du cerveau :

Le 6 mars 1884, au matin, J.-Y., igé de dix-neuf ans, se rendit à pied à l'hôpital de l'Êvèché pour s'y faire traiter d'une plaie au sommet de la tôto. C'était, dit-il, la suite d'un coup qu'il avait reçu deux mois avant à Chicago. En examinant le lieu de la blessure, on trouva une ulcération située à peu près an niveau du lobe pariétal moyen gauche. Au centre de cette ulcération était implantée l'extrémité d'une lame de couteau. Quand on lui fit part de ce fait, le malade parut très surpris. Mais, en le questionnant minutieusement sur les circonstances de l'attaque dont il avait été victime, on put seulement tirer de lui qu'il avait été frappé à la tête par un homme avec une telle violence qu'il était tombé sur les mains et sur les genoux, mais qu'il s'était relevé presque aussitôt. Il dit n'avoir point perdu connaissance, à ce moment ni plus tard, et n'avoir même pas souffert de la tête. Tout symptôme d'une lésion cérébrale faisait défaut. H n'accusa ni douleur ni sensation désagréable quand la lame de couteau fut enlevée par le chirurgien qui le vit le premier; mais, dans l'après-midi du raôme Jour, il éprouva de légères douleurs de tète. L'appétit était bon ; il y avait un peu de constipation. Le 7 mars, le malade avait passé une bonne nuit ; il n'accusait pas

(1) Dupuytren, Leçons orales, 2« éd., t. VI, p. 146.

(2) La Peyronie, Mémoires de V Académie royale de chirurgie, t. I, p. 309, Paris, 1743.

ABCÈS DU CERVEAU

ée douleara de tète. Temp. 37*J ; pouls à 80. L'examen ophthtlmoscopique, pratiqué par le O* UejU cinq heuret après l'extraction de la lame de eonteao, donna le résultat suivant :

PvpUles normalement sensibles à la lumière incidente. Papille optique normale. Artères rétiniennes très déreloppées dans Toeil gauche, et probablement tuai dans rœil droit. Il était difficile do se prononcer posltiTement à cet égard, en raison de la distriketion parilcoUère des taisseaux. Veines des deux rétinea dilatées et d*une couleur noire. Artères et veines tortueuses dans les deux yeux. Réflexions très Bombrenses de la lumière sous Taspect de traînées, ténues, filiformes, dues sans doute à Texistence de ▼aisseaux très fins. Diagnostic : hypérémie rétinienne, résultant d*un trouble circulatoire intra-crftnien.

8 mars, temp. 37<»,7 ; pouls 80. Dans Taprès-midi, à une heure, après que la plaie eut été examinée, le malade fut pris d'une convulsion épileptiforme qui dura enTlron deux minutes ; on n*observa aucun mouvement particulier susceptible de permettre la localisation de la source d'irritation. A quatre heures, deuxième attaque, mais moins violente que la première; le malade conserva sa connaissance pendant le paroiysme. A dix heures, survint une convulsion très violente ; le malade demeura sans connaissance pendant cinq minutes. L*attaque commença par des spasmes du bras droit, mais devint bientôt générale. Prévenu aussitôt, Je trépanai le crâne au niveau de la blessure, et enlevai une rondelle osseuse sur laquelle je constatai un léger enfoncement de la table interne. On pouvait voir sur la dure- mère la position que la \ame du couteau avait occupée, car en ce point existait une ouverture entourée de tissu cicatriciel dense. La dure-mère ne paraissait pas congestionnée, et il n*7 avait évidemment au-dessous d'elle ni pus ni liquide. La plaie fut lavée avec une solution de sublimé corrosif à 1 pour 2000, et pansée ensuite avec de la gaze sublimée.

9 mars, temp. 37o,7 ; pouls 83. Le malade parut à Taise dans la matinée, sauf une légère douleur au niveau de la plaie. A onze heures, il fut pris d'un tremblement musculaire des membres inférieurs. Il conlenra sa connaissance pendant Tattaque, mais sans powoir maîtriser les mouvements, qui durèrent environ trois minutes.

le mars, temp. 37*,7 ; pouls à 80. Va bien ce matin ; pas de mal de tète.

14 mars, temp. 36o,6; pouls 62. La plaie a bon aspect; suppuration modérée, de bonne nature. L*état général est plus altéré. Hébétude marquée et pouls leat Le malade dort la plus grande partie du temps. le soupçonne un abcès du cerveau.

17 mars, temp. 38o,8; pouls 67. On note ce matin IBS rougeur érysipélateuse sur le front, mais la plaie «it indemne. La poussée dura Jusqu'au 21 ; elle était Uaitée à la face et céda aisément au traitement.

Q mars, temp. 36<>,9; pouls 76. L*état du malade est <&cttre pire. La langue est fuligineuse, sèche. Assurée, ^s plus lent et défaut de mémoire.

^ mars, matin et soir temp. 36o,6 ; pouls 60.

26 mars, temp. 36^, pouls 53.

27 mars, temp. du matin 36*,4 ; temp. du soir 36o,9; pouls 70.

39 mars, l'état du malade est à peu près le même ; incontinence d'urine, hébétude plus marquée. Pouls 52; température du matin 37*,2.

30 mars, temp. 37°,2 ; pouls 70. Ce matin. Je trouve le malade sans connaissance et avec une hémiplégie droite ; il s^aiTaiblit rapidement.

En présence de symptômes de compression aussi marqués, dès que J*arrivai auprès du malade, Je retournai le lambeau qui recouvrait Toriflce du trépan et trouvai ce dernier occupé par la dure-mère très tendue, qui présentait cependant do fortes pulsations sur tous les points. Le doigt percevait une sensation de fluctuation. En examinant la plaie. Je vis sourdre à travers la dure -mère une petite goutte de pus, pas plus grosse qu*une tête d*épingle. Croyant avoir découvert la cause des accidents, je fls une petite incision "k cette membrane, mais, à mon désappointement, rien ne sortit. Une nouvelle manœuvre amena Tissue d'une très petite quantité de pus que Je supposai provenir peut-être d'un épanchemeni difl'us dans la cavité arachnoidienne. Le coma augmentant rapidement. J'introduisis une aiguille aspiratrico, en rapport avec le vide d'une seringue, sur trois, sinon sur quatre points différents, à une profondeur de 2 centimètres, mais sans résultat. Convaincu qu'il y avait du pus et que, d'après les symptômes, il comprimait les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes. Je me mis en devoir d'appliquer une large couronne de trépan en avant et au-dessous de la première ouverture qui, d'après mes calculs, était située un peu en arrière de la scissure de Rolande. Avant que J'eusse dépassé la moitié de l'épaisseur du crâne, le pouls et la respiration s'arrêtèrent à la fois, et le malade fut regardé comme mort par mon collègue le D' Morris J. Lewis, les trois médecins résidants, et moi-même. Après avoir mis de côté les instruments pendant un moment. Je résolus d'achever l'opération. Sectionnant rapidement l'os, Je trouvai une dure-mère d'apparence normale, que J'incisai, mais sans rien trouver. Tandis que le D' Lewis et moi examinions la membrane mise à nu, une grosse goutte de pus vint sourdre par une des piqûres de l'aiguille aspiratrice. Je plongeai aussitôt un bistouri dans la substance cérébrale et évacuai de 30 à 60 grammes de pus verdàtre. Le malade paraissait tout à fait mort ; mais, eo plaçant ma main sur le cœur. Je crus, sans en être sûr, sentir une faible pulsation cardiaque. Le D' Lewis saisit immédiatement les bras du malade et commença à pratiquer la respiration artificielle. Au bout d'environ une demi-minute, ses efforts éclairés furent récompensés par un soupir du malade, et ensuite le diaphragme se contracta faiblement. J'envoyai alors chercher une batterie électrique, qui fut employée avec succès par le D' J.-K. Mitchell ; une injection d'un demi>miiligramme d'atropine fut pratiquée sous la peau; je fis appliquer des sinapismes sur le cœur, administrer un lavement de térébenthine, mettre des boules d'eau chaude aux pieds,, etc. Après vingt mi-

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L\ TÊTE.

nates d*an traitement vigoareax, lei muscles intercostaux commencèrent à agir faiblement; mais, quand on cessait la respiration anificielle, le malade s'arrêtait encore de respirer. De nouveaux efforts le rappelèrent à la vie. Au bout de deux heures, il ayait repris connaissance et pouvait remuer légèrement le bras droit. L*arr6t du pouls et de la respiration avait, au bas mot, dpré trois bonnes minutes.

31 mars, temp. 36<),3 ; pouls 130. Le malade est beaucoup mieux et a sa connaissance. L'examen ophthalmoscopique est fait par le D^ Heyl. Pupille gauche un peu paresseuse dans sa réaction à la lumière. Pupille droite normale. Le bord de chacune des papilles ne peut être distingué . Veines rétiniennes volumineuses, tortueuses et remplies d'un sang très noir. Les artères, si elles ont un calibre anormal, sont légèrement diminuées de volume sur la rétine; sur les disques, elles offrent leur calibre ordinaire. Les disques optiques ne paraissent pas tuméfiés, comme c'est ordinairement le cas dans Tinflammation de la papille, mais ils semblent se trouver sur le même niveau que les parties avoisinantes de la rétine. La réfraction de la papille et des parties environnantes de la rétine D*est pas obtenue. On note aussi qu'au moment de Texamen la physionomie du malade est sombre, mais son intelligence parait claire. Diagnoâtic : inflammation double de la papille en voie de régression. Une hernie du cerveau, du volume d'une noix, s'est faite par la plaie de la dure-mère. L'abcès fournit une grande quantité de pus. Le malade n'accuse pas de douleur de tète.

1» avril, temp. 38S8; pouls 110. Nouvelle poussée d'erysipèle sur le front, avec tendance à gagner la face. La hernie du cerveau a maintenant le volume d'un Œof. Le malade perd ses forces.

2 avril, temp. 39*,4; pouls 112. État plus grave; la portion herniée se désorganise et s'en va avec les cataplasmes.

4 avril. — Le malade meurt à 6 h. 80 du matin. 11 avait encore sa connaissance trois heures avant sa mort.

Autopiiem — Au niveau de la blessure, la dure-mère était fixée au cerveau par des adhérences inflammatoires. Le lobe pariétal gauche ne formait plus qu'une énorme cavité purulente. L'abcès était superficiel et avait détruit la plus grande portion de la partie supérieure de l'hémisphère gauche. L'hémisphère droit est infiltré de liquide ; la dure-mère congestionnée. On trouve dans la poitrine de vieilles adhérences pleurétiques; les poumons présentent de la congestion hypostatiqae, mais sont autrement normaux.

M. Hulke rapporte les faits suivants :

Un garçon, âgé de treize ans, qui avait été jeté contre une grille en fer et avait eu le front fortement raclé par les barreaux, fut trépané par moi sept semaines après l'accident, alors qu'il était survenu une hémiplégie incomplète. L'éraflure du front s'était envenimée, et avait guéri lentement en laissant une cicatrice douloureuse. Depuis le moment de la blessure, il y avait eu une céphalalgie plus ou moins

intense ; et plus tard des nausées et des vomituritions. Le pouls était d'une lenteur extrême et la température au-dessous de la normale. Le trépan fut appliqué à l'endroit de la blessure, à droite de la ligne médiane du front. La table externe se montra légèrement étoilée, oiais les fissures n'atteignaient pas la table interne de l'os. La dure- mère, qui paraissait être saine, vint (aire une saillie rénitenta dans la perte d« substance de l'os. J'y enfonçai un trocart à aspiration, communiquant avec le vide d'une seringue, et, quand la pointe eut atteint une profondeur d'environ 2 eentimètres et demi, du pus vcrdàtre apparut. L'abcès fut alors largement ouvert avec un bistouri à lame étroite, et il s'en échappa une quantité de pus évaluée à 100 ou 120 grammes. L'hémiplégie disparut promptement, les autres symptômes moins vite. Il survint de la névrite optique, qui se termina par de la cécité. Plusieurs mois plus tard, alors qu'il était à l'école des Jeunes-Aveugles, l'enfant fut prit de crises épileptiformes. 11 fut. tenu en observation plusieurs années, et, quand on le vit pour la dernière fois, c'était un garçon très intelligent et bien développé (1).

Un manœuvre, âgé d'environ soixante ans, entra récemment à l'Hôpital de Middiosex, dans mon service, quinze Jours après avoir été frappé obliquemeot à la tempe droite par la chute d'une échelle, qui le laissa étourdi pendant quelques minutes et détermina une contusion considérable. Il continua néanmoins à travailler comme à l'ordinaire Jusque vers le miliea du troisième jour, où les douleurs de tête qn*il éprouvait depuis l'accident devinrent très violentes, asaex violentes pour que sa femme crût qu'il perdrait Tetprit.

A son entrée à l'hôpital, il décrivait la douleur comme partant de l'endroit du coup (qui était marqué par un léger changement de couleur de la peau) et lui traversant la tête. Le pouls était de 56, la température légèrement au-dessous de la moyenne normale. L'intelligence était nette. Huit Jours après, il fut frappé d'insensibilité pendant la nuit, et le matin on constata du côté des membres supérieur et inférieur droits une paralysie complète du mouvement et une paralysie à peu près aussi marquée de la sensibilité. Quand on pinçait fortement la cuisse ou le bras droit, il donnait à peine un signe de douleur, mais, quand on pinçait également la Jambe ou le bras gauche, il retirait légèrement le membre. Deux Jours après, il survint une contracture du bras gauche. La femme du blessé, qui s'était jusque-là refusée à toute intervention, autorisa l'emploi du trépan. J'enlevai au-dessous du point contusionné, dans la tempe droite, une petite rondelle osseuse. La dure-mère vint faire saillie dans le trou fait à l'os; elle était tellement tendue qu'on ne pouvait voir ni sentir de pulsations. La membrane parut saine dans la portion mise à nu» Une aiguille à aspiration, communiquant avec le vide d'une seringue, fut enfoncée â la profondeur de 3cen-

(I) Hulke, Medico-chirurg, Trans,, vol. LXll, p. 367.