DÉVIATIONS ANTÉRO-POSTÉRIEURES DU RACHIS

Sous ce terme sont comprises deux déviations i tion du rachis en arrière, et la lordose ou déviade sens tout à fait opposé, la cyphose ou dévia- I tion du rachis en avant.

CYPHOSE.

La colonne ou un de ses segments est courbée directement en arrière; et comme l'expression « courbure postérieure de la colonne » peut donner lieu à des interprétations diverses, il est nécessaire d'ajouter que dans tous les cas la courbure anormale a sa convexité dirigée en arrière.

La cyphose peut intéresser toute la colonne, mais en général elle est partielle. Dans la majorité des cas elle consiste simplement en une exagération de la courbure postérieure normale de la région dorsale.

La cyphose peut être temporaire ou permanente,

Étiologie.

Nous classerons les causes de cette difformité -d'après l'âge auquel elle se produit.

La cyphose des tout jeunes enfants dépend le plus souvent du rachitisme, et consiste en une courbure générale et régulière de toute la colonne en arrière. Cette déviation rachitique sera décrite plus loin (2}. La cyphose peut cependant se développer à cet âge en dehors du rachitisme et être due à une faiblesse musculaire normale, si on peut s'exprimer ainsi. On sait ^e la colonne au moment de la naissance est

(1) Th. Smith, Ibid., vol. XXI, p. 334.

(2) Voy. p. 708.

Eneycl. de chirurgie.

droite, et que les courbures de la colonne adulte normale sont le résultat du développement et dépendent de l'établissement d'un équilibre approprié à la station debout. Pendant un temps considérable après la naissance la station debout ne se produit pas. La situation normale d'un petit enfant est le décubitus dorsal. Les muscles spinaux restent ainsi longtemps imparfaitement développés, et la colonne chez l'enfant de cet âge prend facilement presque toutes les courbures possibles. Dans les cas de débilité musculaire générale, il se produit naturellement un certain degré de cyphose quand le sujet cherche à se lever, et cette cyphose n'est en réalité que le signe extérieur de l'inhabilité des muscles à supporter convenablement la colonne.

(1) Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité , t. II, p. GG5.

(2) FJerardI, Raccoglitore medico di Fano^ feb. ISSG et BulL de thér., 1856, 1. 1, p. 501.

(3) Chtavel, Dict, encyclop, des se, méd,

(4) Voir outre les travtux de Brtune, Holmes, Hutchlnson, etc., déjà cités, les monographies suivantes : Molk, Des tumeurs congénitales de textrémilé inférieure du tronc, Strasbourg, 1868. Thèse, 3* S. n« 106. — Duplay, Des ttuneurs congénitales de la région sacro-coccygienne, Arch» gén, de méd., 1868, t. XII. — Wagsuffe, Saint'Thomas's hosp, Rep., N. S., vol. IV, 1873, p. 213.

70e FR. TREVES. — VICES DE CONFORMATION £T AFFECT. DE LA COLONNE VERT. [tS

Une CTphOM aatlogue se produit communément chei lu enhata qu'on allaite contlamment dam la position assise. Cette station n'est pas naturelle, et les muscles spinaux sont ordinairement incapables de maintenir la colonne droite; la colonne de l'enraot cËde à la pression, et un iegté plus ou moins grand de courbure postérieure en est le résullat. Outre llia-

Fig. 3005. — Altitude Ticleu«« (cfpliOM oa

bituds pernicieuse d'allaiter les enrants en les tenant assis, certaines mères prennent plaisir i faire asseoir leur enTant droit le plus Idt possible ; elles paraissent voir dans la capacité que montre leur eiiTatit à garder cette position une preuve de précocité et de développement rapide et un mojen de TorliBer le dos. Le résultat est souvent une cyphose pouvant devenir plus ou moins permanente. Ajoutons pourtant que la courbure postérieure qui peut se développer chez les tout jeunes enrants a une tendance à se corriger plus ou moins spontanément quand l'enfant commence à marcher et par conséquent à développer les courbures normales dans la colonne de l'adulte.

La Cfphose peut apparaître au moment de la puberté — surtout chez les jeunes filles de faible constitution — soit, à ce qu'il semble, par suite de la débilité des musdes spinaux, soit par

suite d'un exercice exagéré ou anormal de cm musdea. Les causes de la cjphue à cet Ige sont probablement presque identiques à celles qui tendent à produire une courbure latérale ds l'épine. L'enfant par exemple peut fitre tenoe longtemps dans la position assise, le dos io- BurBaamment soutenu. Au piano et dans la routine ordinaire de la vie d'école cette posture est souvent gardée pendant des heures consécutives. Les muscles, soit k cause de leur faiblesse intrinsèque, soit h cause de l'exerdce eicessif auquel on les soumet, flnissent par s'épuiser, de la racbialgie se fait sentir, et l'eofanl fait alors supporter le poids de la colonne par les ligaments qui sont dépourvus de la sensation de fatigue (llg. 200i, 2003, 2006, 2007),

Fig. 3006. - AlUtoda ng. lOOI. — AUilads vi- Darmale. cleuaa (cyphota on rtii

Dans ce but le dos s'arque en arrière et il se produit une cyphose temporaire ; mais avec le temps les ligaments distendus finissent par céder, les éléments de la colonne subissent ds lËgers changements dans leur structure, et II courbure détient permanente. La Cf phose est l'attitude souvent prise par l'enfant fatigué obligé de rejeter dans une posture droite, et il suf&t de ta répétition fréquente de cette altitude vicieuu pour la rendre permanente (t).

il faut donc regarder comme causes active* de cette forme de cjphose toutes les influences débilitantes, la station assise ou debout prolongée sans que le dos soit appuyé, les études trop précoces, le défaut d'exercice musculaire approprié, et, comme quelques-uns le préteo-

(I) Va;. Dii'y, HygUne pédagogique [Annalu d'hitgièn*, 1878, 3* s«rie, t. XUX, p. 108).

CYPHOSE. — AiNATOUlE PATHOLOGIQUK.

denl, l'usage prématuré el continu de corsets rigides, qui, en supportant mëcaiiiquement la colonne, entravent le développement propre des muscles spinaux.

La cyphose des adultes peut reconnaître bien des causes. Elle peut être produite par un travail exigeant l'incurvalioD prolongée du dos, forçant le sujet à rester longtemps baissé ou k porter la tête en avant; elle peut dépendre d'une arthrite rhumatismale chronique du la colonne li/iondytitis déformons). Dans la plupart des cas cependantla cyphose des adultes est secondaire ^ quelque condition morbide antécédente; elle est plutôt symplomatique qu'essentielle.

Ainsi toute affection produisant une djspnée fréquente ou prolongée peut conduire à une ciiphose, eOet produit par les efforts faits par le malade pour augmenter la capacité de son thorax en arquant les vertèbres dorsales. L'asthme et remphjsème sont assez souvent associés à cette forme de courbure. Lesaffectionschroniquesdouloureuses de l'abdomen peuvent conduire à la cyphose, le malade essajant ainsi de calmer ses douleurs en évitant de comprimer des parties sensibles. C'est ainsi que Fullin et Duplay rangent la méirite ellu péritonite chronique parmi les causes de la cyphose.

Lerhumatisme musculaire, soilen déterminant directement la contraction des Hëchisseurs de répine,Bott en rendant les et tetiseursdouloureux el par là jusqu'à un cerlaiii point inutiles, peut déterminer la flexion postérieure de la colonne. Jacques Delpech (Ij rapporte le cas suivant :

Dn homme de vingt-cinq acii, dont ledai âuit irqnâ et ankyloid k tel politt par Buita de rliiimali-^me qu'il □B pouvait plus se tenir sans béquilles, fll do 1* ^mnaaiique et Huit pjr guérir complèiement.

La cyphose est très commune chez les vieillards, surtout de lu classe ouvrière. Elle dépend dans beaucoup de cas de l'alTuiblisBCment général du système musculaire, accompagné probablement d'une certaine perte d'élasticité das tissus élastiques. Assez souvent elle est le tésultatd'uue arthrite chronique rhumatismale, et le cas d'Agnew (i), relatif à une vieille Temme ftUeinle d'une cjphose générale si grave qu'as- ■iae son menton louchait ses genoux, appartient probablement a. cette catégorie. Uuns d'autres cas la courbure du dos est due au mé-

(I) Delpech, De roriliamoTi>hit ou recl^eichei sur Ut diffannilé» el mr fart orîhopidique. Allai. Parla,

lau.

(î) Agaew, PrUcipla and pi-aetiee of turgeru, TOL U, p. Sttl. Philadelpbia, 1884.

lier du malade ou fc quelques-unes des causes que nous avons énumérées.

Rappelons enUn que la cyphose est hérédilaire, surtout une certaine cyphose hmitée jl U région dorsale supérieure.

Anatomie pathologique.

La cyphose peut «tre yéairale ou partielle. Quand elle est ginéiale, la colonne vertébrale est courbée en entier, même la région lom-

Fig. MOi.

{') 1, région eerrie-ile; !, région dorsale décrivant une courbure k conveiltâ dirigée on arrière ; 3, région lambalra décrivant une convexité dirigée en avant ; i, lacrum (d'apréiHoiroac).

baire, mais celte Torme est toul h fait exceptionnelle. Dans la grande mnjorilé des cas la cyphose a une étendue restreinte et est liinilén à la région dorsale. Ces cyphoses partielle:i ne sont en réahté qu'une exngt'ralion de la courbure normale de l'épine. Celle courbure se rencontre le plus souvent A la purlie moyenne de la région dorsale iSg. 2ûliSj; le sommet de la courbe est représenté par la cinquième, la sixième, la seplième ou lu biiiliènie veitèbre dorsale; U siiiëme est celle qui le plus otdi-

lot* FB. TBEIES. — VICES DE CONFOKMATIO.N ET AKFECT. DE LA (;OLO>NE VERT. [80

iiairemenl marque le point le plus saillanl de la courbure ,(t). La dévialion cependant peut ■l'inltresier que la région dorsale supérieure, ou la région dorao-Iombaire seule, ou bien toutes les *er libres depuis te» cerv iules jusqu'au! lombaires peuvent participer à la déviation (flg. 9009).

Sérapliii:

11 faut remarquer aussi que la cyphose peut coexister avec la déviation tmérule de l'épine, avec la scoliose (Bg. 2010). Dans les formes les plus légères de celle alTection, il cxisie simplement un peu de relâcliemcnt des llgannenlg verl^|jrua\ avec séparation des lames vertébrales et àe* apophyses épineuses, mais sans altération profonde des os eux-mêmes. Duus les cas confirmés et bien marqués, le li(;iimenl commun htilérieur est rétracté, tandis que les ligaments postérieurs sont reUchés. Les vertèbres onl ^ubi une ullération telle que les corps ont un |icu lu forme de coins, amincis en avant, Épaissis en arrière. t;el épaiseissemenlestapparent; il est dû non pas h rbjperirophio du segment postérieur des corps vertébraux, mais à l'absorption de leur partie antérieure, et il

détermine un raccourcissement de U colonne. Dans la cyphose partielle la déformation ne porte que sur les vcrlèbres qui formenl le sommet de la courbure, mais quand la cvphose est plus étendue, un certain nombre de segments de la colonne peuvent être atteints.

On dit habituellement que dans les cyphose» étendues et anciennes la colonne |>eut être filée par ankylose dans son allitiidei'

(*) La colonne vertébrale ■ li tarme d'un 5iaUqM: «es courbures «ont ■□ nombfe de trois. -^ I, ris''"' ci-rïlcale à conveiité dirieéa à drolie; î. région doi^ «aie à conveiil6 dirigée k gaucbe; 3, région lomtwirt k coDVMiié dirigée i droite; ), satrom (Uojuu).

Je crois que tous ces cas de cyphose, accompagnés d'excroissances osseuses et d'anlEflosc, dépendent d'une arthrite chronique rhumslifmale, et doivent être étudiés evec la spondtlllif deformans.

Dans la cyphose confirmée, quelle qu*en fcil la cause, on trouve habiluellement une difformité thoraciqiie correspondante. Les cdles, u" peu écartées en iirrière, tendent ii se mettre de plus en plus en contact en avant, et le thoroi dans son ensemble tend à s'élargir 4ans ton diamètre anléro-poslérieurmui dépens de sesdt-

CYPHOSE. — TRAITEMENT.

mensions transversales. Si la courbure occupe la région dorsale ou dorso-lombaire^ le thorax peut slncliner sur le pelvis, et les côtes prennent une direction plus verticale. Le sternum, étant comprimé selon son axe vertical, se courbe, et ordinairement cette courbure a sa concavité en avant. Le bassin peut suivre la colonne et prendre une direction verticale de manière à effacer presque l'angle sacro- vertébral, mais plus communément il tend à prendre plutôt une direction horizontale compensatrice, et à augmenter ainsi plutôt qu'à diminuer l'angle qu'il fait à sa jonction avec la colonne.

Diagnostie.

Le diagnostic de celte difformité ne présente pas de difficultés. Dans la cyphose dorsale commune le dos est arqué, la tête portée en avant et le menton tourné vers le sternum. Les épaules sont habituellement élevées et proéminentes, proéminence qui dépend principalement de ce que les angles inférieurs et les bords postérieurs des omoplates s'écartent de la paroi thoracique. Dans les cas plus graves le dos entier peut être voûté, la marche et même la station debout peuvent être impossibles sans un support artificiel. Dans tous les cas le malade se plaint souvent de rachialgie, et la constance de l'attitude vicieuse peut déterminer ou tout au moins exagérer des troubles viscéraux.

Adams (1) fait remarquer qu'il a souvent vu la cyphose des jeunes enfants se terminer par une carie vertébrale. Le diagnostic différentiel de cette difformité et du mal de Pott est en général très simple. Dans la cyphose la courbure est vraiment une courbure et non pas une saillie anguleuse d'un segment de la colonne ; de plus cette courbure est étendue et uniforme. 11 n'y a pas de rigidité musculaire de l'épine, mais plutôt un relâchement de tous les muscles spinaux. 11 n'y a pas de douleur, aucun signe d'abcès, pas de complications médullaires. La cyphose enfin est plus commune chez les vieillards, à une période de la vie où le mal de Pott est pour ainsi dire inconnu (2).

Traitement.

La cyphose chez les jeunes sujets est en général facile à guérir, mais chez les sujets Agés

(1) Adtmg, Lectures on curvature of the spine, London, 1865, p. 83.

(2) Voir Mal de Pott.

elle dépend presque toujours de causes qui sont difficilement influencées par quelque traitement que ce soit. Dans la cyphose spontanée des jeunes sujets il faut avant tout écarter les causes de la maladie. La position assise ou debout prolongée, l'attitude penchée devant des livres ou un ouvrage quelconque doivent être prohibées. La santé générale doit être surveillée, il faut surtout solliciter le développement du système musculaire. On ordonnera l'exercice en plein air, sous certaines restrictions, et la gymnastique dirigée de façon à faire agir d'une façon modérée et variée les muscles spinaux. Le grand but à atteindre est le développement des muscles qui maintiennent la colonne dans la position verticale. Il peut être utile de stimuler ces muscles par des bains, des frictions ou l'électricité, bien que l'exercice bien dirigé soit le point le plus important. Le sujet couchera sur un matelas de crin plat, et pendant la journée gardera le décubitus dorsal pendant un certain temps. Le décubttus sur le ventre pendant une heure environ quotidiennement rendra également service. Il faut éviter les appareils et les supports de toute espèce qui restreignent encore l'activité des

Fig. 2011. — Apptreil de soutien.

muscles. Pourtant, dans les cas graves, quand la difformité est considérable, l'emploi des appareils peut quelquefois être conseillé comme mesure préliminaire, et les circonstances qui réclament leur emploi sont identiques à celles qui indiquent le traitement mécanique dans les cas de déviations latérales. Saint-Germain (1) dit s'être bien

(1) Saint-Germain, Chirurgie orthopédique. Ptris,

710 FS. TBEVES. — VICES DE COHFORMATION ET AFTECT. DE LA COLINIlfE VEBT. \tï

trovré de remploi de rapfuefl ée soutien i Qaaotao tnilementdelaqrphMe LebeDegnic (6g. 20H). I dqae, tniitile de nous y arrêter.

IX)RDOSE.

On appelle lordose antérieure la dénalion de la colonne Tertébrale dont la eonfexilé est antérieure.

Sauf dans certains cas de lordose congénitale, cette difforaiité est toujours partielle.

La lordose se rencontre habituellement à la région lombaire, et consiste alors en une simple exagération de la courbure Tertébrale normale.

Ètlolosle.

La lordose peut reconnaître bien des causes. Un certain nombre de lordoses lombaires sont peut-être héréditaires. La lordose congénitale se rencontre chex certains monstres, accompagnée de difformités ordinairement incompatibles a?ec la fie; on peut la rencontrer dans toutes les régions de l'épine. Quand on la troufeàlarégion cerricale, elle dépend ordinairement de quelque difformité crânienne; quand elle est dorsale ou lombaire, de quelque vice de conformation thoracique ou abdominal. La courbure dans ces cas est ordinairement abrupte et extrêmement marquée, et dans quelques cas elle peut occuper toute Tépine de telle sorte que la tête repose sur le sacrum. Certaines lordoses lombaires, plus ou moins durables, peuvent dépendre de la position, dans les cas où un poids anormal pèse en avant du centre de gravité du corps. On peut ainsi la rencontrer chez des colporteurs ou chez d'autres manœuvres qui portent constamment des baquets devant eux, dans l'ascite, la grossesse, les affections ovariennes, Tobésité excessive (i). Dans la grande majorité des cas la lordose est compensatrice d'autres difformités qui déplacent le centre de gravité du corps. Il existe ainsi une lordose lombaire qui compense la flexion forcée de la cuisse de la coxalgie. Pour des raisons semblables on rencontre de la lordose dans les cas de luxation congénitale non réduite de la tète du fémur, dans les déformations rachitiques du bassin et dans les incurvations rachitiques des membres inférieurs. La lordose peut se produire en un point quelconque de la colonne pour compenser la projection angulaire de quelque

(l);ifaiionabe {Journal det difformitét, n» 2, 1825) rapporte deux cas dans lef quels la lordose de la grosaetse peniata après Taccouchement.

antre point de cette colonne. La lordoae carvîcale peut dépendre de la rétraction d'une cicatrice de brûlure à la partie postérieure du coo.

Wniam Adams (I) a figuré un cas de lordose associée à une déviation latérale de la coloone, et d*autres auteurs ont publié des cas semblahlen.

Cette difformité peut tenir aussi à une para-

thcMiK^r^rc

Fig. 2012. — Lordose par paralysie des muselet

abdominaux.

lysie. La paralysie qui conduit à la lordose peut intéresser soit les fléchisseurs de l'épine (1^ muscles abdominaux), soit les extenseurs. Dans le premier cas (fig. 2012), la colonne est tirée en arrière par les muscles sacro-vertébraux sans

(1) W. Adams, Op. ciL, p. 74, fig. 10.

LORDOSE. — DIAGNOSTIC.

contrepoids, et dans le dernier (fig. 2013), le malade porte le corps en arrière pour pouToir marcher, les muscles abdominaux empêchant ce mouvement en arrière de devenir extrême. 11 y a une forme de lordose dépendant du rachitisme et constituant un des traits principaux

Fig. 2013. — Lordose par paralysie des muscles extenseurs du bassin.

de la colonne rachitique. Nous en reparlerons dans un autre paragraphe.

On rencontre quelquefois des cas de lordose dont la nature est très conjecturale. Un cas de cette nature se trouvait dernièrement dans le service de Warner à London Hospital. Le sujet était une petite fille de neuf ans présentant une lordose lombaire considérable. Elle était sourdemuette, mais d'ailleurs bien développée, ne présentant aucun signe de rachitisme ni de syphilis. Elle avait une singulière démarche rappelant le dandinement d*un vieillard: elle posait à chaque pas la plante du pied directement aplat sur le sol. Il n'y avait pas de paralysie musculaire, et l'enfant pouvait courir et jouer toute la journée sans fatigue exagérée. Elle était très

intelligente. Les articulations de la hanche et tous les muscles des membres inférieurs et du dos paraissaient normaux. La lordose existait, parait-il, depuis que l'enfant avait appris à marcher. La difformité disparaissait en grande partie quand on tenait l'enfant suspendue ou quand on la faisait coucher. Elle persista pendant un an environ que l'enfant fut tenue en observation. Dans ce cas l'affection originelle devait se trouver dans le système nerveux moteur, et quelle qu'elle fût, elle était probablement congénitale ou datait de peu de temps après la naissance.

Anatomle pathologique.

Dans les lordosestrès prononcées et anciennes les ligaments spinaux postérieurs sont rétractés, et le ligament commun antérieur étiré. Les apophyses épineuses et transverses peuvent se toucher ou être réunies ensemble. Les disques intervertébraux peuvent être épaissis en avant, mais il ne semble pas qu'il y ait ordinairement résorption du segment postérieur des corps vertébraux. La masse musculaire sacro-vertébrale est souvent rétractée et rigide, et le muscle psoas d'autre part a subi une dégénérescence graisseuse. Dans la lordose des parties inférieures de la colonne, le bassin tend à prendre une direction plus verticale, et l'angle sacrolombaire à devenir plus proéminent. Si la région dorsale est très atteinte, le thorax peut se rétrécir selon son diamètre antéro-postérieur. Dans quelques cas la colonne peut être fixée dans cette position anormale par anlcylose, bien que le fait soit beaucoup moins fréquent dans la lordose que dans la cyphose.

Cette anlEylose peut prendre la forme d'excroissances stalactiformes développées sur les apo- ' physes transverses et épineuses et reliant ensemble les vertèbres adjacentes. Dans d'autres cas les apophyses articulaires peuvent être anlEylosées, et il est des cas enfin où des excroissances osseuses des bords des corps vertébraux eux-mêmes immobilisent la partie affectée. Du Verney (i) rapporte un cas de lordose étendu des régions dorsale et lombaire, avec ossification des disques rendant rigide toute la colonne; mais dans cette observation les détails font défaut. Il est probable que la cause d'un certain nombre de lordoses caractérisées par des excroissances stalactiformes doit être cherchée dans une arthrite rhumatismale chronique de la partie.

Diagnostle.

Le diagnostic de cette courbure est extrême-

712 FE. TEEVES. — VICES DE CONPORMAHON ET AFFECT. DE LA COLONNE YEBT. f»

mant simple. L'eirearestimpoMÎble si la lordose esl un peu marquée. La courbure dorsale, l'attitude raide, la proéminence du Tentre sont les signes familiers et habituels de la lordose la plus commune, la lordose lombaire. La cause de la difformité est plus difficile à déterminer ; mais ce sujet impliquerait la discussion des symptômes de beaucoup d'affections très difficiles.

Traltameat.

Le traitement, dans probablement la majorité des cas, est purement négatif.

Souvent la lordose est compensatrice de quelque difformité permanente et incurable, et est dés lors plus avantageuse que nuisible au sujet.

Dans un petit nombre de cas, il est vrai, elle est

par eHe-méme un mal. n serait éTidemmeot absurde d'essayer le traitement d'une tedose dépendant d'une tumeur abdominale ou d'une grossesse, bien que la déviation due à l'obésilé puisse quelquefois être atténuée an moyen d'une ceinture abdominale soutenant le rentre.

Les lordoses dues à une attitude vicieuse pro> fessionnelle de l'épine peuvent naturellement être guéries par la cessation du travail qui 1» a produites. lia lordose dépendant de la faibleise musculaire peut être traitée comme la cyphose de même nature.

Dans aucun cas, sauf peut-être dans les lordoses paralytiques confirmées, l'emploi des appareils n'est bon, et même dans ces cas ils ne peuvent guère qu'aider à maintenir la colonne vertébrale droite.

COLONNE VERTÉBRALE RACJIJTIQUË.

Avant de quitter l'étude des déviations antéropostérieures, disons quelques mots des altérations habituelles de la colonne chez les rachitiques.

On trouvera à l'article Rachitismb (1) et àTartlcle Oethopédie un exposé complet de la pathologie de cette affection.

La colonne vertébrale chez les rachitiques peut être le siège de certaines déviations presque toutes antéro-postérieures.

La nature de la courbure est considérablement influencée par l'âge du sujet au début du mal. Rappelons qu'à la naissance la colonne vertébrale est droite, sans courbure. La courbure naturelle chez l'enfant est une courbure générale du dos, une légère cyphose. On la constate quand on fait asseoir l'enfant. La déviation la plus précoce de l'épine chez les rachitiques, celle qui se rencontre avant que l'enfant ne commence à marcher, est une simple exagération de cette courbure. Quand l'enfant rachitique est assis, le dos s'arque dans son entier depuis le cou jusqu'aux reins. Cette courbure n'est pas permanente; elle disparaît dès qu'on suspend l'enfant par les bras. Elle est due simplement à une disproportion entre le poids que la colonne a à supporter et les moyens qu'elle possède pour effectuer ce travail. Les altérations essentielles et primitives de la colonne elle-même dépendent de certains changements qui se produisent dans les corps vertébraux, de certains troubles dans leur développement, de ce que les

(I) Voy. Kncycl. intern. d€ chirurgie, t. I, p. 173.

ligaments affaiblis ainsi que les muscles plas affaiblis encore cèdent, et, à ce que disent qoel* ques auteurs (1), d'une mollesse anormale des disques intervertébraux. La cyphose des rachitiques est surtout marquée à la région dorsale inférieure, elle est rarement grave et ne devient guère permanente et irrémédiable. Quand l'enfant commence à marcher, de nouvelles influences mécaniques agissent sur la colonne, et la courbure anormale peut être corrigée par les courbures normales de la colonne qui se développe ou par une exagération de ces courbures. Quand l'enfant commence à marcher, au moment où le rachitisme agit sur la colonne, la déviation consiste en une exagération de la courbure normale, qui augmente quand l'enfant devient capable de se tenir droit. Il se produit alors une lordose des segments inférieurs de l'épine à la place de la cyphose du segment moyen. La cyphose est donc, comme l'a dit Haward, la déviation du petit enfant rachitique, la lordose celle de Tenfant plus âgé (2).

Il ne faut pas oublier non plus que chez les rachitiques des déviations peuvent être la conséquence de déformations thoraciques, pelviennes ou des extrémités (fig. 2014).

Quant au traitement, disons seulement qne

(1) Senator, Art. lUckets, Ziemssen*s Cyclopmdia of yedicine, vol. XVI, p. 194.

(2) Haward, Treatise on Orthopœdic surgery^p, 100. London, 18S1.

a] SC01

ea mesures générales recoraraandées à l'article it*CHmBMB(l) sont ici ft leur place. On conBeillera le laisser le sujet couchË tous les jours pendant une durée variable selon l'âge du malade, le Segré de la déviation et les particularités du caa. & mesure que la santé générale s'améliore, les

muscles spiuaux doivent être exercés modérément; on fera aussi des frlcttons, on prescrira des bains, et dsns certains cas on emploiera l'électrisation galvanique. Dans aucun cas on n'appliquera d'appareils.

Si la déviation augmente rapidement, on main-

■•idra le malade le plus possible dans la posi- •ri Goucbée. L'application d'un appareil ne Wit que Tavoriser l'inaction des muscles et les («tiblir davantage.

K la maladie ne progresse plus , et que la cour- ■ice persiste seule, le redressement sera obtenu

plus facilement en agissant sur les muscles. L'appareil peut faire disparaître la courbure m apparence, mais il tend à la perpétuer en puissance, et peut laisser la colonne aussi déformée à la fin du traitement qu'elle était au commencement.

SCOLIOSE 4ta trouvera la seoJtOH ou courbure latérale de la eolotme traitée h l'article Ortbofëdie. (1] Aicyef. Mtm. ât ekirurgie, 1. 1, p. t13.

7f4 FR. TREVRB. — VICES DE CONFORMATION ET AFFECT. DE LA COLONNE VERT. [2ft

SPONDYLITIS DÉFORMANTE

Le mot ipondyUtiSf du grec oircvluXcc, signifie simplement inflammation d'une vertèbre et équivaut au terme ostéite vertébrale.

C'est dans ce sens que ce mot a été tout d'abord employé et qu'il est encore usité par beaucoup d'auteurs. Le processus inflammatoire, quand il s'attaque aux vertèbres, peut prendre beaucoup d'aspects et déterminer des conditions cliniques très diverses. Bien qu'il puisse ôtre avantageux, au point de vue pathologique, de considérer ensemble toutes les altérations inflammatoires des vertèbres, ce plan serait très mauvais au point do vue clinique. Il serait peutêtre plus scientifique d'étudier le mal de Pott« l'ostéo-arthrite de l'articulation occipito-atloïdienne ou la nécrose de l'apophyse odontoïde sous le terme général de spondylitU^ mais au point de vue clinique et pour l'avantage delà description cette manière de faire ne vaudrait rien.

Le terme spondylUis déformante désigne une inflammation des vertèbres conduisant à une difformité. Ce serait donc le synonyme d'u ne affection comme le mal de Pott. Mais grâce au pouvoir mystérieux qui préside à la sélection des termes scientifiques, le terme spondylitis déformante a été appliqué à une affection définie, à l'arthrite chronique rhumatismale des articulations des vertèbres. 11 ne s'agit pas d'une inflammation simple, encore moins d'une inflammation essentielle des os. Pourtant Texpression a été admise très généralement ; la précision scientifique doit le céder à l'usage.

La spondylite déformante désigne donc le rhumatisme chronique de la colonne. On trouvera la pathologie générale elles symptômes de celte affection à l'article Affections des articulations (1).

Ètiolo^e.

Cette affection s'observe habituellement à la fin de l'âge moyen et pendant la vieillesse ; elle existe à un léger degré beaucoup plus souvent qu'on ne le suppose généralement. Ainsi sur les sujets de la salle de dissection du collège médical de London Hospital j'ai trouvé nombre d'exemples de cette affection, et je crois qu'un léger degré de spondylite est une des causes les plus ordinaires de la cyphose des vieillards. La

(I) Voir OsTÉiTS DÉFORMANTE, în Encycl, de chirurgie^ t. IV, p. 360, et Artrritb DApoiiiiA!fTB, in EncycL de chirurgie, t. IV, p. 600.

spondylite déformante se rencontre quelquefois plus tôt. Allen Sturge en a publié un cas grave chez un homme de vingt-six ans, il dit qu'Eulenberg en a vu un cas chez un enfant de douze ans. Todd cite également le cas d'une jeune fille atteinte d'un rhumatisme chronique généralisé de toutes les jointures et d'ankylêee de la colonne. On en a publié beaacoap d'exemples chez dés individus de trente ans environ.

Cette affection est beaucoup plus commune dans le sexe masculin que dans le féminin. La profession du sujet parait avoir quelque influence, la spondylite étant plus commune chei les individus qui se baissent habituellement et sont obligés de se courber.

Comme il est aisé de le supposer, raffectioD est beaucoup plus commune chez les pauvres que parmi les gens riches ; dans quelques cas le froid et l'humidité peuvent contribuer à la produire. Dans les cas graves au moins on retrouve le rhumatisme parmi les antécédents de famiDe.

Anatomle pathologique.

La colonne vertébrale est courbée et fixée dans celte situation anormale. Toutes les parties de la colonne peuvent être atteintes, et dans un certain nombre de cas la colonne tout entière l'est. Cependant les régions dorsale inférieure et lombaire sont le siège de prédilection de cette courbure ; puis vient par ordre de fréquence la région cervicale supérieure.

Les lésions sont identiques à celles de l'arthrite rhumatoïde chronique des autres régions ; les cartilages articulaires sont résorbés, il y a des excroissances osseuses, nodulaires, compactes, et un certain degré d'ankylose osseuse vraie ou fausse.

Au nombre des lésions les plus précoces on trouve un certain degré de résorption des disques intervertébraux, et le développement d'ostéophytes sur les corps des vertèbres. Ces ostéophytes se développent surtout sur les parties latérales des corps vertébraux entre le bord do ligament commun antérieur et l'apophyse transverse. Elles forment des masses arrondies implantées sur les bords contigus des vertèbres adjacentes, et, en se rencontrant au niveau de la partie moyenne du disque, se fusionnent et finissent par constituer une ankylose osseuse. En même temps le disque intervertébral se

SPONDYLITIS DÉFORMANTE. — SYMPTOMES.

racornit, devient friable et prend une teinte sombre. Dans quelques cas il peut disparaître entièrement (I); c*est de cette façon que des portions tout entières de la colonne Tertébrale peuvent se convertir en une masse osseuse solide. Les ostéophytes latéraux peuvent atteindre des dimensions considérables, et sont souvent disposés avec une symétrie singulière des deux côtés. En même temps que ces excroissances, ou indépendamment de leur existence, il peut se former des masses osseuses irrégulières à la partie antérieure des vertèbres, en apparence au sein du ligament commun antérieur, lesquelles peuvent servir à relier les os ensemble. Cette union est effectuée plus souvent par l'engrenage des ostéophytes que par leur fusion, bien que cette fusion puisse s'observer.

Quant aux apophyses articulaires, elles se dénudent de leur cartilage; Tos s'ébume plus ou moins ; il se produit des masses osseuses autour du bord de l'os ; il en peut résulter une ankylose osseuse vraie ou une occlusion de la jointure. Hilton Fagge (2) rapporte l'observation d'une cyphose rigide chez un homme de 34 ans, dans laquelle il y avait une ankylose osseuse complète des apophyses articulaires de la région dorsale ainsi qu'une réunion solide des lames et des apophyses épineuses correspondantes au moyen d'un os nouveau de texture grossière. Les corps vertébraux ne présentaient dans ce cas aucune excroissance ostéophylique, mais étaient si raréfiés qu'on fractura la colonne après la mort par le seul fait de mettre le corps en bière. Bouvier et Bouland, à propos de la cyphose ankylosée, font allusion à cette fusion des lames et des apophyses épineuses, et insistent en même temps sur leur rareté extrême. Dans quelques cas les articulations costo-vertébrales sont atteintes, et les vertèbres s'ankylosent avec les côtes. Par suite de ces lésions, la colonne se courbe en arrière, et il se développe une cyphose plus ou moins étendue. Cette courbure est généralement très régulière; son étendue dépend naturellement de l'étendue du mal.

J'ai rencontré, en disséquant, deux ou trois exemples de cyphose associée à un certain

(1) BouTÎer, Leçons sur les maladies de t appareil locomoteur. Paris, 1858, et Atlas des maladies de f appareil locomoteur. Paris, 1858. — Voyex aassi Bouvier et Bouland, Dict, encyclop. des se. mid,, art. Raoïis (déviations), Cyphose.

(2) Hilton Fagge, Trans, Path. Society, vol. XXYIIl, p. 20l.London, 1877.

degré de déviation latérale ;la courbure latérale était tout à fait rigide comme Tantéro-postérieure. La fixité de la colonne dans son attitude vicieuse est un trait très marqué de cette affection. Les altérations des os eux-mêmes sont toutes d'habitude marquées surtout vers le sommet ou le point le plus concave de la courbe.

Par suite de la courbure, des altérations osseuses, de la résorption des disques intervertébraux, etc., la colonne tout entière diminue de hauteur ; et, par suite de sa rigidité, les muscles du dos s'atrophient et se rétractent souvent beaucoup. Les masses osseuses de nouvelle formation peuvent comprimer les nerfs à leur sortie des trous intervertébraux, et déterminer une paralysie partielle ; et, d'après Senalor (i), la difformité spinale peut par elle-même com« primer ou irriter la moelle.

La spondylite déformante de la région cervicale supérieure présente des altérations analogues dans les articulations atlo-occipitale et atlo-axoïdienne. Les cartilages articulaires et les disques intervertébraux peuvent être résorbés, des dépôts ostéophytiques se produisent autour du bord des cavités articulaires, et une ankylose rigide, pouvant être causée par la fusion des os, en est le résultat final ordinaire. Dans quelques cas, lorsque l'axis est très malade, l'apophyse odontoïde peut présenter une forme irrégulière et être beaucoup augmentée de volume. Il ne se fait pas de courbure dans cette région, mais les articulations deviennent fixes, et les mouvements de la tête sont plus ou moins restreints. Dans ces derniers temps on a publié au moins un cas (2) de dégénérescence de la moelle consécutive à l'affection dans cette partie de la colonne.

Symptômes.

L'affection commence ordinairement par de la rachialgie, qui peut être intense, présenter des irradiations et le caractère des douleurs rhumatismales. Dans le cas de Sturgis le début de la douleur avait été si soudain et cette douleur si intense qu'elle avait coupé la respiration au sujet. Nous verrons bientôt que le dos devient raide, et que le malade éprouve quelque difficulté à se baisser ou à remuer la tête. Les parties ne sont pas douloureuses à la pression, et il n'existe pas nécessairement de

(l)Senator, m Ziemssen's Cyclopmdia of medieine, vol. XVI, 1877.

(2) E. Botter, Deutsch, Arch. f. klin. Med., Bd XVII, p. 403, 1874.

718 FR. TREVES. — VICES DE CONFORMATION ET AFFECT. DE LA COLONNE VERT. |tt

douleur dans les mouvements de la colonne ; mais la raideur est très évidente et très pénible, et des douleurs rhumatoldes du dos sont assez constantes. Après un repos prolongé la colonne présente ordinairement une raideur très grande, et d'autre part après des mouvements d'extension le dos peut au début de la maladie paraître plus mobile et les mouvements en être moins pénibles. Au bout d'un certain temps le malade commence à ne plus se tenir droit ; sa taille parait diminuer, et une courbure antéropostérieure du dos à convexité postérieure apparalL La cyphose dans ce cas est généralement très accusée, elle est régulière et souvent très étendue. Elle s'accentue encore quand les muscles sacro -vertébraux s'altèrent. Le malade peut être obligé de marcher avec une canne; l'abdomen se porte en avant et les épaules sont proéminentes, les omoplates se séparant plus ou moins de la paroi thoracique en conséquence des altérations qu'elle présente. Si les vertèbres cervicales supérieures sont malades, les mouvements de la tête deviennent limités, le menton est porté en avant et la tète prend l'attitude habituelle aux cas de lésions du sommet de la colonne. La rigidité de la colonne dans les cas sérieux est très marquée et peut être absolue. Le thorax devient plus ou moins rigide et peut présenter la déviation étudiée au para-

graphe traitant de la cyphose. La fixité des c6tes peut dépendre non seulement des létbnsdeU colonne ou de la formation des ostéophytes au niveau des articulations costo-vertébrsles, mais de l'ankylose de ces articulations. Dam ce de^ nier cas la respiration est purement abdomimle comme dans le cas de Hilton Fagge.

On trouve ordinairement des sigmid'trtMe rhumatismale chronique en d'autm poiots.

La durée de cette affection est vaikUe. Ole est toujours chronique et peut durer éeiiiaèesl A un léger degré elle n'abrège guère inbUiment la vie du sujet, et on Toit des viaiBiià qui en souffrent depuis des années. Quaid lii survient de bonne heure ou A la pédoée moyenne de la vie, le pronostic est loio d'être aussi favorable. La vie peut 6tre abrégée eouidérablement, et si l'affection prend une tffunure sérieuse, la mort survient ordlnainoMit au bout de peu d'années.

Cette affection est incurable; ni le tnitemat local ni le traitement général n'ont une eficicité durable. Le traitement applicable à f» thrite rhumatismale chronique peut procM quelque soulagement.