LOCALISATIONS CÉRÉBRALES
Quoi que puissent dire les adversaires des localisations cérébrales, je crois qu'on trouvera peu de personnes pour nier que la situation de la sone corticale motrice du cerveau est aujourd'hui définitivement connue, et qu'avec l'aide de certaines mensurations on peut déterminer, avec une exactitude suffisante-au point de vue opératoire, le siège de la scissure de Rolando, et par suite des circonvolutions pariétale, frontale ascendantes et autres. Suivant la manifestation la plus récente d'une opinion autorisée, « il n'existe pas une seule observation exacte d'une lésion désorganisatrice siégeant en dehors de la zone motrice et qui ait produit une paralysie durable, et il n'existe pas davantage une seule observation exacte d'une lésion désorganisatrice d'un point des circonvolutions ascendantes, qui n'ait pas donné lieu à une paralysie durable du côté opposé du corps (2). » Par suite des relations que les différentes portions du cerveau entretiennent les unes avec les autres par les commissures, par suite des zones de ramollissement circonvoisines, ou de l'œdème accompagnant les lésions inflammatoires, les phénomènes secondaires qui suivent les blessures du cerveau paraissent contredire ces données, mais les lésions primitives circonscrites déterminent des symptômes qui ne sont ni incertains ni trompeurs. Au point de vue chirurgical, il ne faut pas perdre de vue que les symptômes ont d'autant plus de valeur qu'ils indiquent plus nettement une lésion circonscrite; et que la conviction d'une lésion simultanée de centres nombreux et l'inconstance des symptômes doivent engager le chirurgien à revoir son diagnostic, de façon à ce qu'une opération ne puisse être pratiquée sans nécessité ou même sans utilité.
On connaît au moins cinq faits dans lesquels le succès, en ce qui regarde la découverte des
(I) Voyex Bugaenin, Ziemssen*s Cyclopjediaof practical médecine.
(3) Charcot, Revue de médecine; Med. times and gazette, 1883, vol. I, p. 616, et vol. II, p. 491 ; ibid., 1114, vol. I, p. 270.
lésions, a suivi une opération basée sur la connaissance des localisations cérébrales, et dans trois de ces faits le malade a guéri ou son état a été amélioré .
Qu'on ne me prête pas l'idée que les localisations cérébrales puissent fréquemment servir, dans la pratique chirurgicale, à indiquer une opération. Le fait doit être relativement rare, bien qu'à mon avis la confiance résultant d'une expérience plus étendue rendra dans l'avenir l'intervention active moins rare. Le principal avantage qui soit à recueillir de cette connaissance plus parfaite de la topographie cérébrale, c'est qu'elle indiquera fort souvent quand on doit s'abstenir d'une intervention opératoire, comme je l'ai déjà fait observer en parlant des extravasations de sang à l'intérieur du crâne.
[Avant d'aborder l'étude des applications pratiques de la localisation cérébrale, il convient d'établir en quelques mots et d'expliquer à l'aide de quelques figures ce qu'on peut aujourd'hui, d'après les observateurs les plus autorisés, entendre par zone motrice.
Pour MM. Charcot et Pitres (1), cette zone comprend, chez l'homme, « les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, le lobule paracentral, et peut-être aussi les portions de l'écorce qui se trouvent en contact immédiat avec ces parties, telles que les pieds des circonvolutions frontales et des lobules pariétaux supérieur et inférieur (fig. 1510). »
Les différentes parties de cette zone motrice ne possèdent pas toutes des attributions fonctionnelles identiques ; en d'autres termes, elles ne sont pas « fonctionnellement homogènes ». On peut y reconnaître un certain nombre de centres présidant, chacun pour sa part et indépendamment des centres voisins, à la motilité d'une portion limitée du côté opposé du corps. Voici comment peut être établie, d'après
(1) Charcot et Pitres, Nouvelle contribution à Vétufie des localisations motrices dans Vécorce des hémisphères du cerveau. (Revue mensuel fe de médecine et de chirurgie^ 1879, p. 127.)
CHARLES B. NAINCBEIME. — LÉSIONS TRAUHATIQUES DE LA TÈTE
MU. Charcot et Pitres, la topographie de ces centres :
■ I* Sur le pied delà troisième circonTolution frontale et sur la portion contiguë de la circon-
volution frontale ascendante se trouverut le centre pour les mouTemenls de la langue.
« 2" Le centre pour les mouvements de la partie in Krieure de la Tace occupe l'entrëmité In-
Fig. ISIO. — Zone motrice, d'tpri* Cbarcot si Pltrei {').
{') Les circonvolution» molriees sont en blanc; /3, pied d« I* troUlèiiie tronlale et au-deuaa le piad de* deuiième et troitlème fronUtet ; fa, Tronlth aiccndante ; pa, pkriiule isceadtnte. R, Eciunra d« Rolande ^Figure empruniée k H. Lucu- Champion niera).
(érieure des deux circonvolutions ascendantes.
■1 3° Le tiers mcjen de la citconvolulion frontale ascendante renTerme le centre pour les mouvemenls isolés du membre supérieur (avanlbras et main).
I' 4° Lelobuleparacentral.lelierssupérieurde la circonToIution frontale ascendante et les deux tiers Bupëi'ieurs de la circonrolulion pariétale ascendante président à la motilité des deui membres du cûl<^ opposé. •
La zone motrice dilTérerait un peu pour Ferrier 1 1 ) et empiéterait davantage sur les première cl deuxième frontales, et un peu sur le lobe pariétal, en arrière de la pariétale ascendante {flg. 1511).
J'emprunte à M. Lucas-Cbam pionnière (ï) la topographie des centres moteurs, d'après Ferrier:
(1) Ferfior, f uncdonj of the brain, 1876 81 BHtUh médical Journal, ipril I87S,
(I) Lucai-CliaœpionniAre, La trépanation guidée par la loralisaliom ciribrala. Parti, 1818, p. bb.
« Jambe et pied, sommet de la psjiétale ascendante et un peu en arrière.
« Bras et jambe (mouvements simultanés), pied de la première fronlale et sommet de la frontale ascendante.
<> Extension du bras et de la main, pied de la première frontale.
<• Flexion de l'avant-bras et supination de la main, frontale ascendante en arrière de la deuxième Trontale.
a Élévation et abaissement de l'angle de la bouche, tiers inTérieur de la fronlale ascendante.
<' Houvemen t de la langue, pied de la troisième frontale.
• Rétraction de l'angle de la bouche, extrémilé inférieure de la pariétale ascendante.
« Mouvements de latéralité de la léle et des yeux, avec élévation des paupières el dilatation des pupilles, pied de la deuxième Tronlale.
H Mouvements de la main et du poignet, tiers moyen de la pariétale ascendante.
« Vision, région du pli courbe.
8t] LOCALISATIO^S CÉRÉBRALES. — NATURE ET FOflUES DES PARALYSIES, ETC. M
* Audition, première et detuièioe lemponles..
C«a deux diràions de la «ine motrice ne diftfcreol, il est Tavile de a'en rendre compte, que
par des points de détail; elles s'accordent dans l'ensemble asseï bien pour qu'avec M. Lucas- Championnière on soit autorisé, dans la pratique, k admettre les localisations suirantes :
Pig. ISIi. — Zoae motilea, d'tprii Ferrier (*).
\'l HR'. ictMnre de Rolando. L«a ditonTolntiaDt motrice* sont marquée* p«r les ntea noires et les thtm Terticale*. S, centre de U riilon nurqaé par deshacbare* boriiantales : S', centre de ■'■udition, n qoé pir de noDTellei hachures Terticale* (Figure einpnuiée à Lnur-ChamploaQière).
• Membre inférieur : sommet de la région sommet de la pariétale ascendante].
■ Hembrti inférieur et tupêrieur : sommet de la région pariétale ascendante, h cheval sur les deui circonvolutions.
u Membre supérieur leul : tiers moien (partie maienoe de la frontale ascendante).
• Membre supérieur et aphasie : tiers inrérieur (len ivant du sillon (tiers inférieur de la frontale ascendante et pied de la troisième circonlolation) .
« taraiytie faciale : extrémité inférieure et en avint [tiers inférieur de la frontale ascendante tt|âed de la deuxième frontale).
■ Aphasie: point le plue inférieur et antérieur de la (roisiëme frontale. >]
VatBre «t formes des paraljrsiae et des coBTnUIona observées dans les plaies de
Cet paralysies résultent de lésions superfi- (■dei de ces portions du cerreau qui se IroU' 'tut, presque sans exception, situées au-dessous ^ U moitié antérieure de l'os pariétal (voir H- ISl!), et elles correspondent exactement à
celles que l'on produit expérimentalement sur les animaux.
Comme les lésions cérébratestraumaliquesne sont presque Jamais limitées à un point, mais comprennent une certaine étendue du cerveau, les centres voisins de ceux qui sool les plus intéressés donnent lieu à des sjmptâiBes susceptibles d'obscurcir le diagnostic. La paraljsie siège du cAIé opposé à celui de la lésion. Voici les combinaisons de s jmptAmes qu'on rencontre habituellement : Paralysie de la face et aphaaie. Aphasie et paralysie du bras. Paralysie du bras et de la face. Paralysie des eitrémités supérieure et inférieure. Ces paralysies sont plus sujettes i se montrer limitées que celles d'origine pathologique. Ainsi souvent le membre supérieur est seul affecté. D'autre part, on peut constater isolément une paralysie motrice incomplète. Les paralysies traumatlques varient d'intensité, suivant la violence plus ou moins marquée des complications inflammatoires ou le degré de compression. I,a guérison spontanée d'une paralysie traumalique est fort rare, bien qu'on puisse observer une certaine amélioration. Plus souvent la paralysie augmente et confond ses Bjmpt6mes avec ceux de la paralysie secon-
CBARLES B. NANCREDE. — LESIONS TRAUHATIQUES DE LA TÊTE.
dure. L'hémorrbagie secondaire dans le lissu cérébral enflammé ou ramolli rend probablementcomple de certains faits d'origine intermédiaire. Après l'opéralion, la paralysie peut disparaître brusquement ou graduellement, mais les phénomènes inflammatoires ne disparaissent que graduellement. Dans quelques faits rares, la paralysie disparaît ou diminue après l'opération, mais pour revenir à une période plus tardive et être sui?ie d'atrophie. L'encéphalite aboutit alors à une atrophie secondaire, au lieu de se terminer par un processus réparateur. Il est donc évident que l'irritation et la compmsion d'un centre non seulement suppriment sa
fonction, mais peuvent déterminer une dégénérescence secondaire, d'où l'opportunité d'une intervenlioa active toutes les fois que les fonctions d'un centre sont nettement compromises. Les paralysies traumatiques sont ordinairement complètes au début. Souvent les convulsions les précèdent, les suivent ou alternent avec elles. Il est rare que les convulsions soient tout d'abord généralisées. Elles commencent habituellemenlpar un seul membre. Qaand elles deviennent plus étendues, il j a d'ordinaire une aggravation générale. Quelquefois le membre paraljsé est seul affecté, d'autres Tois il demeure tndemue. Les convulsions généralisées ressem-
2An^fc^v^
Fig. tSI!. — Crins ouTSrt h demi; des ligne* dentelées marqDent les sntnres des o* en pitce; des ligna* coarbei régalières aubdlvltent le crins en dix région*. Le* région* SAP (pariéule tntéro-snpérieure) et I&P (pariétala iméro-iDfiHBure) recouvrent le* circonvolution* de ]« zone motrice. Le pariétal e*t divisé an dam par une ligne courbe ptssint par le sommet de U bosse pariétale ; R, sillon de RoJando (Figure tirée du mémoire de Turner, et empruntée i Lucas-Cbampionnière).
blenl de très près à celles de l'épilepsie, et s'observent dans des fractures situées en dehors de la lone motrice. Leur nature, leur signiBcation, etc., sont trop peu connues pour qu'on puisse établir à leur égard aucune donnée précise. Comme suite du traumatisme, on peut observer de l'épilepsie vraie, de l'hystérie, ou même les convulsions dues à l'apoplexie. Les convulsions ont une valeur diagnostique directement proportionnée à leur limitation.
L'hémiplégie totale ne peut avoir une origine corticale, et par suite contre-indique l'opéra-
tion (I}, à moins qu'elle ait été incomplète au début, qu'elle soit irrégulière et coïncide avec un enfoncement très étendu de l'os qui recouvre la région motrice du cûté opposé. On peut alors appliquer une couronne de trépan sur le milieu de la ligne de Rolando, et, ensuite, si l'aspect de la dure-mère l'autorise, on peut enlever encore une plus grande étendue d'os.
La monoplégie, ou les spasmes limités k an
(I) Sauf dans te cas ration eat indiquée.
m abcèi du cervtau, c
il'op*-
fl] LOC&USATIONS CÉRÉBRALES. — NATURE ET FORMES DES PARALYSIES, ETC. 91
leurs ëtrenëcRssaire d'élargir l'ouverture en enlevant plus bas une seconde rondelle osseuse {l).
Une paralysie isolËe de l'extrémité supérieure indique probablement une lésion du tiers mo^en de la circonvolution frontale ascendante, et le trépan doit être appliqué un peu en avant du tiers mojeh de la ligne de Rolando.
Une paralysie de la partie inrérieure de la Tace annonce une lésion du tiers inférieur des circonvolutions ascendantes, et du pied de la deuxième Tronlale. Ici le trépan doit être appliqiié un peu en avant du tiers Inrérieur de la ligne rolandique.
Dans tous les exemples que je viens d'énu-
B ou à une portion d'un membre iodifiiant des lésions limitées. Si le membre inférieor est affecté, la portion supérieure de la ctrcaDToIntioD pariétale ascendante, et peut-être ■nsN la partie correspondante de la frontale ••ceadaate, sont intéressées. Une couronne de Irtpu) doit alors être appliquée vers la partie H^érieare de la ligne rolandique.
Avec une paralysie du bras et de la jambe, la lésion intéresse probablement les deux tiers supérieins des circonvolutions sscendanlos ouïe lobule psncentraL Le trépan doit être placé à la partie supérieure de la ligne de Rolando, un peu plus bas que dans le cas précédent. Il peut d'ail-
R, sommet de la ligna roUndIque; R', eitrémilé inférieure de cette ligne. Li Agure > k peu pris l'eipice où peut être appliqué le trtipm; F,, pied de la trulsième I de trdpan sar ti ligne roltadique (Figure empruntas à Lucts-Cham-
rig. ISIt.-
qaadiUaitre repréiei (naul»; CDR', Iroi
néier, une portion de la périphérie de la seclion oiseuse doit recouvrir la ligne de Rolando. Une aphasie immédiate survenant après une blesaore du cAté gauche de la tète est probablement le résultat de la compression produite par BQ fragment osseux ou un caillot de sang. Si rapbasie se montre au bout do quelques jours Mde qnelqnes semaines, elle est probablement te fc on abcès, et, bien que l'opération puisse n'mir alors qu'une valeur douteuse, on est au- Wsè à la tenter. Le chirurgien doit cependant Hjttialsoiiblier que ce symplAme peut résulter ^ Talension des lésions au-delà de la blessure fteHiTe, située peut-être h une courte distance ^ aatro do langage.
Dans l'aphasie simple, la couronne de trépan doit être placée encore plus bas, en avant et audessous de l'extrémité inférieure de la ligne. Heureusement, dans la plupart des cas, plusieurs centres sont attaqués et par suite la surface à mettre h nu est beaucoup plus large. Ainsi ;
Pour une paralysie des deux membres inférieurs, il faut enlever le sommet de la ligne rolandique et la portion supérieure contiguë du
(I) Hac-Ewea Ifilaievw Medicnl Journal, feb. )BB4) rapporte un luccËi de U-épinitton an niveau du liera moyen des clrcanvolatioat TronUle et paridtale aacondintea, pour une bâmipldglo consdoutive \ une affection syphilitique.
CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE
crAne; pour une paralysie du membre supérieur et d'un membre inférieur (hémiplégie), l'opération doit être pratiquée à la partie moyenne et supérieure de la même ligne ; pour une paralysie du bras, avec paralysie faciale, le trépan doit être appliqué au tiers inférieur de la'ligne, et un peu en ayant; pour une paralysie du membre supérieur, avec aphasie, l'ouverture du crâne devrait être faite au-dessous et en avant de la ligne; pour une paralysie faciale avec aphasie, la section osseuse devrait être effectuée bien avant de la ligne et au-dessous de son extrémité inférieure (Voir fig. 1517). [En somme, comme Ta fait justement remarquer M. Lucas- Championnière, on peut, au point de vue pratique, délimiter à Textérieur du crâne la zone motrice en élevant deux lignes parallèles au sillon de Rolando,rune parlant du point de repère Broca pour le pied de la troisième circonvolution (1), l'autre tracé à i2 millimètres en arrière du sillon. C'est dans la région comprise entre ces deux lignes que doit être faite l'application du trépan et les trois circonférences indiquées sur la figure ci-jointe (fig. 1513, C,D,R') marquent les points sur lesquels le chirurgien est le plus souvent appelé à intervenir.]
Ces données sont sujettes à corrections avec les progrès de nos connaissances. Que le chirurgien n'oublie pas qu'il est souyent nécessaire d'enlever des portions étendues d'os pour libérer les centres lésés et prévenir l'inflammation secondaire. D'après Gross et Seguin, je m'occuperai maintenant à établir certaines indications et contre-indications générales.
Indications.
Quand, après un coup sur la tète, il survient derhémiplégie,oude l'hémiplégie avec spasmes unilatéraux, si légère que soit la blessure, pourvu qu'elle siège dans la région temporopariétale, alors même qu'elle n'est pas directement sur la zone motrice, le chirurgien est autorisé à explorer cette zone.
(1) Broca, cherchant à déterminer la région du langage, le pied de la troisième circonvolution frontale, avait dit : plaçant la tôte horizontalement, tirez une ligne horizontale derrière Tapophyse orbitaire externe, partie du point où Ton mesure le diamètre frontal minimum. Prenez 5 centimètres sur cette ligne horizontale; puis à son extrémité postérieure, élevez une perpendiculaire de 2 centimètres. Le dernier point ainsi déterminé siège au niveau de Torgane de la parole, sur le pied de la troisième circonvolution frontale (Lucas-Championnière, op, cit., p. 108).
Dans le coma résultant d'une hémorrhagie intra-crânienne,- par exemple d'une hémorrhagie fournie par l'artère méningée moyenne, les localisations cérébrales devraient guider la main du chirurgien Y sauf dans les cas où Tépanchement est assez abondant pour ne présenter aucun symptôme de compression limitée ; l'opération doit alors être conduite d'après les principes déjà établis dans l'étude des épanchements de sang à l'intérieur du crâne (1). Dans les cas où la paralysie est située du côté de la blessure, c'est-à-dire résulte d'une hémorrhagie ou d'une fracture par contre-coup, pourvu que la déchirure du cerveau soit jugée impossible, une opération au niveau de la zone motrice du côté opposé à celui de la blessure paraîtrait indiquée. Ce doit être une condition rare et qui trop souvent se complique d'une déchirure du cerveau à l'endroit ou dans le voisinage de la blessure extérieure (2).
CSontre-indications.
Les lésions de la base du cerveau, se traduisant par la paralysie d'un ou de plusieurs nerfs crâniens, une névro-rétinite, ou la respiration de Cheyne-Stokes, me semblent, ainsi qu'à Groas et à Seguin, constituer des contre-indications positives dans des cas d'ailleurs favorables.
L'hémiplégie accompagnée d'une aneslhésîe marquée contre-indique l'opération, car le dernier symptôme annonce des lésions intéressant d'autres portions de l'encéphale que la zooe motrice et trop profondément situées pour être accessibles à l'intervention opératoire.
On a vu que tous les centres moteurs se groupent autour du sillon de Rolande ; il suffit donc, au point de vue de la trépanation, de connaître la situation de ce sillon pour déterminer aisément les points d'application de l'instrumeot Mais comment tracer sur le crâne chez le rivant la ligne correspondant au sillon rolandlque ? 11 existe plusieurs méthodes, dont je vais décrire la moins compliquée.
La tête doit être rasée et placée ensuite de façon à ce que le plan alvéolo-condylien soit horizontal. Cette position est facile à obtenir
(1) Voir page:46, suprà. Je m'empresse dedéckurtr ici que je dois beaucoup, pour cette partie da tvjel, à la monographie de M. Lucas-Championnière et as résumé présenté sur la question par le D' Segila dans la dernière édition du System of surgerif d« professeur Gros s^ vol. II, p. 41 et suiv.
(3) Voir le fait du professeur S.-W. Gross, p. M, suprà.
