PHLEGMONS ET ABCÈS PROFONDS

saillir au dehors vers la peau près du sternomastoïdien en évitant les vaisseaux et les nerfs.

L'incision a pu quelquefois être faite avec l'ongle dans le pharynx.

Dans quelques cas rares, on a fait l'incision par l'extérieur sur le bord postérieur du stemomastoïdien, mais c'est là une œuvre difficile.

On a confondu les abcès rétro-pharyngiens surtout avec le croup et principalement le croup d'emblée : l'examen local du pharynx ou la constatation d'une fausse membrane expulsée par la toux permettront le plus souvent d'asseoir un diagnostic. Quant aux abcès par congestion, leur marche chronique est caractéristique.

Phlegmons de la gaine des vaisseaux.

Les phlegmons développés dans la gaine des gros vaisseaux du cou, autour et aux dépens des ganglions carotidiens, sont quelquefois énormes, ils repoussent la trachée et l'œsophage du côté opposé, comme ferait un goitre ; ils compriment le récurrent, ce qui fait naître de graves accès de suffocation nécessitant souvent la trachéotomie; ils compriment aussi le pneumogastrique, ce qui fait naître des troubles respiratoires et cardiaques parfois de la plus haute gravité, et le grand sympathique, bien qu'il soit recouvert par l'aponévrose prévertébrale, ce qui éveille des troubles vaso-moteurs et oculaires dans le Côté correspondant de la face. Le sterno-mastoïdien qui les voile est distendu en avant, étalé ou rejeté en arrière ; il est dur, contracture, douloureux et incline la tète de son côté. Souvent le phlegmon s'étend en même temps dans la région sus-claviculaire, mais en général c'est vers le médiastin qu'il a le plus de tendance à se propager.

Après la médiastinite, l'une des complications les plus redoutables du phlegmon de la gaine des vaisseaux cervicaux, c'est la phlébite, c'est même l'ulcération de la jugulaire interne ou de l'une des carotides, c'est enfin, et cette complication s'observe aussi à l'occasion des abcès rétro-pharyngiens, c'est, dis-je, l'ulcération de l'œsophage ou de la trachée et le passage du pus dans les voies digestives ou aériennes.

La phlébite de l'une des jugulaires tue par embolie purulente ou par pyohémie; l'ulcération de la jugulaire interne ou de l'une des carotides par hémorrhagie. Il n'y a pas du reste que les carotides qui puissent être intéressées, il y a encore les sous-clavières, les thyroïdiennes, les linguales et les faciales.

En 1882, Ch. Monod (1) communiquait à la Société de chirurgie un travail d'ensemble sur la perforation des artères au contact des foyers purulents ou inflammatoires. Sur 88 observations réunies par ce chirurgien, 28 ont trait à des hémorrhagies par perforation d'artères du cou dans des foyers purulents ou inflammatoires; 5 fois ce sont des amygdalites primitives ou des abcès rétro-pharyngiens ; ce furent des suppurations secondaires de l'amygdale 1 fois; de la parotide 2 fois; du tissu cellulaire du cou

3 fois ; il s' agissait 6 fois d'adénites cervicales et

4 fois d'abcès primitifs de la région sus-hyoïdienne. Une seule fois c'était un abcès chronique ayant pour origine une nécrose du maxillaire inférieur.

Il ne m'appartient pas d'entrer ici dans la discussion des théories pathogéniques invoquées pour expliquer la perforation des artères dans les foyers purulents ou inflammatoires. Je rappelle seulement que le premier eff*et de l'inflammation des artères est la disparition de la tunique moyenne ou musculeuse, la plus résistante de toutes. « La tunique externe, la première atteinte, s'oppose habituellement, en s'épaississant et en se couvrant de bourgeons charnus, à l'envahissement de l'inflammation. Dans certains cas, peut-être ici encore sous l'influence d*un mauvais état général (septicémie), cette couche protectrice fait défaut. La tunique externe se met alors à suppurer et bientôt, par suite de l'imbibition, la suppuration gagne la tunique moyenne. Ces deux membranes se ramollissent ou se nécrosent, puis la membrane interne cède à la pression du sang et la rupture a lieu (2). •

11 existe d'ailleurs des cas d'un autre genre où, l'abcès étant ouvert, la perforation a lieu par ulcération de l'artère en contact direct avec une exostose, un séquestre ou même un drain introduit dans le foyer. Mais ici il s'agit d'une action purement mécanique, grandement facilitée du reste par l'état septicémique du malade.

Je crois en tout cas que, dans l'une ou l'autre variété de perforation, c'est l'état général, c'est l'état septicémique du blessé ou la septicité du foyer purulent qui domine l'étiologie.

Ce ne sont pas seulement les artères ou les

(1) Cb. Monod, De la perforation des artères au contact des foyers puru/ents ou inflammatoires, Bul" letin de la Société de chirurgie j 25 oct. 1882, p. 666.

(2) Monod, Mémoire cité, p. 697*698 et Lancereaux, Traité d'anatomie pathologique, 1879-1881, t. II, p. 850.

veines qui sont menacées de perforation dans les phlegmons profonds du cou, ce sont aussi la trachée et Tœsophage. De Saint-Germain cite le fait d'un enfant, chez qui Ton avait cru au croup et à qui la trachéotomie avait même été pratiquée. Peu de temps après l'opération, un abcès rétro-pharyngien s'ouvrit dans les voies aériennes et des flots de pus s'écoulèrent par la canule. C'est du reste par un mécanisme analogue à celui qui préside à la perforation des vaisseaux que s'accomplit la perforation de ces conduits. Quant aux conséquences de la perforation de la trachée par le pus d'un abcès, ce peut être la mort par suffocation, si le flot de pus qui s'épanche est abondant. Quant à la perforation dans l'œsophage, elle est moins grave primitivement au moins, mais à condition que le chirurgien prenne les précautions les plus rigoureuses pour éviter le passage d'aliments liquides ou solides dans le foyer de l'abcès.

La nécessité d'ouvrir le plus tôt possible les phlegmons profonds du cou ressort jusqu'à l'évidence de la menace des redoutables complications que je viens de signaler. Je ne m'arrêterai pas aux différents procédés anodins, cataplasmes, sangsues, etc. Dès que le chirurgien a acquis la certitude de la présence du pus dans un phlegmon du cou, son devoir est d'inciser et d'inciser largement. L'incision sera faite soit sur le bord antérieur, soit sur le bord postérieur du sternomastoidien. Dès que l'aponévrose aura été sectionnée, le chirurgien abandonnera le bistouri et ira à la recherche du pus avec la sonde cannelée, en se dirigeant toujours vers la colonne vertébrale.

Phlegmons de la région sus-claviculaire.

11 peut enOn se produire des phlegmons susclaviculaires en arrière de l'aponévrose moyenne, phlegmons purs ou adéno-phlegmons, coexistant ou non avec des phlegmons médians. Ici le pus a tendance à fuser non pas vers le thorax, mais vers l'aisselle en suivant les vaisseaux

sous-claviers et axillaires. La compression des nerfs du plexus brachial situés en arrière éveille alors des douleurs caractéristiques dans le bras. On a signalé en outre des battements, communiqués par l'artère voisine à la tumeur phlegmoneuse, qui en ont imposé pour un anévrysme de la sous-clavière ; mais l'existence et la préexistence de phénomènes inflammatoires ne permet guère la confusion. Comme tous les autres, les phlegmons de cette région doivent être oaverts de bonne heure par une incision parallèle à la clavicule. La sous-clavière sera difficilement atteinte par le bistouri ; mais la reine jugulaire externe, qui suit une ligne allant de l'angle de la mftchoire au milieu de la clavicule, devra être évitée avec soin, d'autant plus qu'en bas elle est maintenue béante par l'aponévrose moyenne, ce qui facilite l'entrée de l'air. Dans la profondeur la cervicale transverse qui traverse le plexus brachial et la scapulaire supérieure qui longe la clavicule sont toutes les deux derrière l'aponévrose moyenne ; le chirurgien, pour ne pas s'exposer à blesser ces artères, abandonnera soa bistouri dès qu'il aura incisé l'aponévrose moyenne et ira à la recherche du pus i l'aide d'un instrument mousse.