LOGE ANTÉRIEURE DU COU

a. Phlegmons et abcès de la cavité antérieure.

Ils sont situés entre l'aponévrose cervicale superficielle et l'aponévrose moyenne, au-dessous du muscle omo-hyoïdien ou bien dans la gaine du sterno-mastoïdien ou bien encore dans les régions sus-hyoïdienne et parotidienne. Entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne, il existe dans le creux sus-claviculaire un espace triangulaire rempli de tissu cellulo-graisseux et de ganglions lymphatiques. Des phlegmons et des abcès peuvent s'y développer, qui bien entendu ne dépasseront pas en haut le niveau du muscle omo-hyoïdien, mais pourront s'étendre en avant jusqu'à la ligne médiane du cou. D'ailleurs, en raison de l'épaisseur ordinaire de l'aponévrose moyenne, le pus se portera vers la peau à travers la mince aponévrose superficielle. Dans la gaine du sternomastoïdien, on observe quelquefois des abcès primitifs consécutifs à des myosites. Le muscle tout entier est alors contracture, douloureux, tuméfié. Mais du observe plus fréquemment la pénétration secondaire du pus d'abcès du voisinage. En tout cas, le pus se porte encore ici de préférence vers la peau.

Dans la région sus-hyoïdienne, il peut se développer des abcès, soit hors de la gaine de la glande sous-maxillaire, soit dans celte gaine. Ce sont toujours des adéno-phlegmons. Hors de la gaine, Tabcès est en avant ou en arrière du plan musculaire; s'il est en avant, le pus se porte vers la peau, mais ne passe jamais d'un

tLEGMONS ET ABCËS PROFONDS. — ABCËS RËTRO-PHARYNGIENS.

isines, de nombreux abcès Quci Vienl-on k les ouvrir, leur pus 3 bien spécisli mais si on ce une cuiller tnmchanle, 9 les portions enlevées, d'abon- I jaunâtres conmaant le chuDpi- Itmmycose.

ktinomycose, alTection longue, re- ^lieu à des suppurations inlaris- ^rgien n'intervieiilpas pour net- M)ù pullule l'agent de la phlegma- Ichappe avec une grande facilili.

Récrit, B0U3 le nom d'actinomj- . cas où ces organtsfcs pendant la vie, ont été découcadavre. J'observe icrvice un malade Il 3 envahi la Tace, oïdienne k ta mas que j'aie pu dé- $ le pus. Il est vrai

lionies sur le \ dans mon »

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ftuspect dan)

■Jusqu'ici rerusé le curage des

) forme cervicale de l'actino- : l'on a décrit la

k et la Torme abdominale (2).

pmenl, c'est l'indsion et le cu- 1 comme je l'ai sufSsammeut

ml abcès de la cciviti tnoyemt.

[entre l'aponévrose moyenne et KrQcieile en avant et l'apoaé- (profonde ou prëvertëbrale en liour du laryn\, de la trachée et ^^ e, soit autour du phaijnx et de ^te dans la gaine des vaisseaui, k% on sus-claviculaire, aoil enfin

1^^ W et abcès pèrilaryngiens ou

1^^ uveni survenir à la suite d'hy-

-des bourses muqueuses Ihyro-

Ifirélbyroïdienne ; ils peuvent I les blessures du larynx et de bs fuse facilement le long de k

^Aklinomi/kose o/iitt Àktinomstei.

'eilickri/ï, 1835, n' 3 et Centrtd- S35, n' 18, p. 3IG.

t mtdecinr, IfU, n- 4. — H>r Diùgnoslik und Caiuâlik der Vnlff, Vbtr tinm Fait |id Soltmoiin, Xiir jEUologU (ter ntralblatt fur Cliinirgie, Mb,

la iracbée dans le médiastin antérieur ; la QucluRlion est du reste difficile k constater parce que le pus se trouve en nappe plutôt qu'en fofor. Ces abcès doivent être ouverts de bonne heure (voy. art. Larynx).

Abcès ritro-pharyngietu.

Les abeis rétro-pharyngiens ou rétro-œsophagiens ont une importance considérable. . De Saint-Germain en a donné dernièrement (<) une eicellenle description. C'est une affection que l'on rencontre surtout chei l'enfant de 0 à 1 an, chez les garçons plus que chez les filles, en hiver plutôt qu'en été ; on peut pourtant l'observer aussi chei l'adulte. Elle consiste en un phlegmon et un abcès logé entre le pharynx et l'aponévrose pré vertébrale. On sait que le pharynx est doublé d'une charpente fibreuse très forte insérée en haut à l'apophyse basilaire et au rocher; en avant au bord interne de l'apophyse ptërygolde, à la partie postérieure de la ligne mylo- hyoïdienne aux grandes et petites cornes del'os hyoïde, au bord postérieur du cartilage thyroïde et à la partie moyenne du cartilage cricoïde. C'est derrière cette membrane fibreuse des plus résistantes que siègent les abcès rëlropharyngiens.

Je rappelle enBn que d'après les recherches de Gillette [2) les carotides primitives suivies en dehors par les jugulaires internes sont distantes en haut de 2 à3 millimètres et en bas de 40 à 13 millimètres de la paroi latérale du pharynx.

Enfin il existe dans cette région, & la hauteur de l'axis, au voisinage des vaisseaux, un ou deux ganglions lymphatiques. C'est à la fonte purulente de ces ganglions que VerneuU en 1 864 (3) attribua, au moins dans bon nombre de cas, l'origine des abcès rétro-pharyngiens. Du reste on confondait k cette époque, malgré le mémoire de Hondière putu en I84i2(i], les abcès rétro-pharyngiens proprement dits avec les abcès par congestion situés en arrière de l'aponévrose prévertèbrale et venus de la colonne vertébrale, et il fallut la thèse de Gillette, puis

(l)DeS*int-GeraiiIn, CMrurgie ilti tafimli. Leçons eliniquet. Parii, I8S4, p. 173.

(!) Gillette, Dti abdi pharyngieni idiopathiquti. ThèH de Parii, 18G7,n*S33.

(3) Varneuil, Bulletin de la Sociiti de ehùvrgit, ISet, S* sdrie, t. IV, p. 2U0 et 301.

(1) V. Hondière, Rechercliet pour itrair à Chistoire des abii.! rétro-pfiaryngieni. L'Bipérienee, 18*î, t. IX, p. U.

celle deRoustan en 1859 (i),pour faire la lumière sur le diagnostic d'affections aussi diverses.

L'adéno-phlegmon rétro-pharyngien invoqué par Verneuil peut être causé par une gingivite ou une pharyngite, une angine simple déterminant une inoculation ; c'est assurément là le point de départ de la majorité des abcès rétropharyngiens : il en est d'autres.

En 1882, Tillaux (2) Taisait en outre remarquer que les ganglions prévertébraux ne sont pas les seuls qui puissent donner naissance aux abcès rétro-pharyngiens. Ces abcès peuvent se développer encore dans des ganglions situés à la face externe des carotides externe et interne, et alors la carotide interne est refoulée en dedans derrière le pharynx. Enfin il est des abcès qui débutent autour de l'amygdale ou dans cet organe ; les vaisseaux sont alors portés en dehors.

On en voit d'ailleurs naître dans la convalescence des fièvres éruptives, mais encore ici il s'agit en général d'adénites par inoculation. On conçoit au surplus que le phlegmon puisse se développer aux dépens du tissu cellulaire luimême sans participation des ganglions.

Le tissu cellulaire rétro-pharyngien est lâche; le pus fuse facilement dans ses mailles et pusse alors soit dans la gaine des vaisseaux, soit directement le long de l'œsophage, soit encore, lorsque le phlegmon est étendu, dans toute la région. Il comprime le larynx, ou tout au moins les récurrents, causant des accès de sufTocalion semblables à ceux du croup, et parvient môme souvent dans le thorax à travers le médiastin postérieur. Une médiastinite s'ensuit, compliquée ou non de pleurésie purulente : et le malade est irrévocablement perdu.

Toutefois il est toujours un moment où le pus est collecté derrière le pharynx ; c'est alors qu'il faut agir et agir sans retard. Par malheur, ce moment est difficile à saisir. Lorsque le phlegmon débute, la rougeur, la tuméfaction locale, la dysphagie de plus en plus intense, le nasonnement de la vuix, la voix de canard (Labrie), la douleur frontale, temporale, mastoïdienne et occipitale sont les signes ordinaires. 11 s'y joint souvent une exsudation blanchâtre sur le phary nx qui peut en imposer pour la diphthérie. Quelquefois, lorsque le phlegmon naît à la partie infé-

(1) Roustan, Des abcès pharyngiens idiopathiqttes. Thèse de Paris, 1869.

(î) Tillaux, Uullelin de la Société de chirurgie, 1882, 22 mars, p. 233.

rieure, il existe une tuméfaction visible à Texteneur sur les côtés et un peu au-dessus de Tôt hyoide.

Tous ces signes apparaissent successivement ou d'emblée et tous ensemble. L'exploration do fond de la gorge avec le doigt devient alors de première nécessité. L'index de la main droite, garanti contre les morsures par le procédé ordinaire, c'est-à-dire par rinterposilion d'ao morceau de bois entre les dents, est alors introduit dans la bouche et porté sur la paroi postérieure du pharynx, tandis que la main gauche fiie la tête du patient et l'empêche de fuir. La flactoation doit être cherchée et trouvée. Ce doit élit une fluctuation très franche : au centre d'une zone d'œdème purulent, zone indurée, la palpe du doigt trouve une tumeur molle dépressible qui se rempUt de nouveau dès que le doigt se retire de 1 ou 2 centimètres. Au procédé par uo seul doigt, Trélat (i) substitue l'introductloo des deux index accolés parallèlement, il recherche ainsi et trouve plus facilement la fluctuation en exerçant des pressions alternatives.

C'est au centre mou de la zone indurée gn'il fa ut inciser, avec un bistouri garni de ifiachy- 1 on, ayant un centimètre .de pointe. L'incision sera faite le plus possible sur la ligne mé^ane et le plus bas possible pour fuir les gros vaisseaux du cou, mais elle sera faite toujours dans la zone fluctuante. Une hémorrhagie grave par blessure de la pharyngienne bien plutôt que par blessure de la carotide interne (Gillette) s'en est suivie dans des cas heureusement fort rares. Dans le cas de Hermann et dans un autre de Chassaignac, c'était bien la carotide interne qui fut ouverte, mais, comme le fait remarquer Tillaux, il s'agissait d'abcès développés dans les ganglions situés en dehors des carotides, et alors la carotide était refoulée en dedans. La recherche de la zone indurée entourant le point fluctuant eût sans doute permis d'éviter l'accidenU

La ligature sur place sera, en cas d'hémorrhagie, le plus souvent impossible; la forcipressure ou la torsion pourront être essayées; si elles échouent, c'est à la ligature de la carotide externe d'abord, puis de la carotide interne qu'il faudra en venir.

L'incision simple suffit d'ordinaire. Cependant Trélat, chez un malade opéré par lui, crutbon de passer un drain à Taide d'un trocart courbe qu'il introduisit par l'incision pharyngienne etqu'Û fit

(1) Trélat, Bulletin de la Société de chirurgie 22 mari 1882, p. 232.