OESOPHAGE. — RÉTRÉCISSEMENTS CICATRICIELS. — TRAITEMENT
signes propres des rétrécissements cicatriciels.
Sans parler des rétrécissements traumatiques ou consécutifs aux plaies œsophagiennes, dont le diagnostic est aisé, il est fort commun de rencontrer dans le pharynx des cicatrices analogues à celles qui existent dans l'œsophage. En outre Tftge des malades n'est pas l'âge habituel des cancéreux (35 à 50 ans) : ce sont quelquefois des enfants, surtout des jeunes gens. Jamais, il n'y a d'adénopathie. Le rétrécissement est au calhétérisme explorateur particulièrement ferme; il ne cède point à la pression de l'olive ; il donne à la main, qui lient le cathéter, la sensation fibreuse que Ton connaît aux rétrécissements traumatiques derurëlhre; il est subit, c'est-à-dire que l'olive est brusquement arrêtée, sans difficulté préalable à sa progression ; il siège d'ordinaire à la partie supérieure; enfin ce sont surtout les rétrécissements cicatriciels d'origine toxiques qui sont multiples.
Quant à leur forme analomique, on trouve tous les intermédiaires entre la sténose circulaire ou en bague plus ou moins haute, et la sténose en bandes verticales avec portions de muqueuse saine plus ou moms larges. On trouve de môme tous les intermédiaires entre le rétrécissement franchissable et le rétrécissement infranchissable, la sténose dilatable et la sténose non dilatable.
Traitement.
Les sténoses cicatricielles de l'œsophage peuvent être traitées de quatre manières différentes suivant leur degré et suivant leur siège, à savoir : la dilatation, l'œsophagotomie interne, Tœsophagostomie ou œsophagotomie externe, la gastroslomie.
t* Si le rétrécissement est franchissable et dilatable, c'est à la dilatation qu'il faut s'adresser.
2* S'il est franchissable, mais non dilatable, certains chirurgiens ont préconisé l'œsophagotomie interne ou la dilatation forcée.
3o Dans le même cas, si le rétrécissement est cervical, fût-il même infranchissable, on a pratiqué avec avantage l'œsophagostomie.
4<^ Si le rétrécissement est in franchissable ou non dilatable et qu'il siège dans la partie thoraciquc, c'est à la gastrostomie qu'il faut avoir recours.
t° Rétrécissement franchissable et dilatable; dilatation. Manuel opératoire du catkétérisme œsophagien.
L'opportunité de dilater les rétrécissements dilatables ne saurait être discutée. L'arsenal
chirurgical est du reste dans ce but fort bien armé. Tel rétrécissement qui naguère serait resté infranchissable aux instruments que le chirurgien possédait, peut aujourd'hui être franchi et dilaté aisément et sans danger, grâce au cathéter à olives avec conducteur du professeur Verneuil(t). Cet instrument permet d'éviter en effet sûrement les fausses routes, de franchir les sténoses les plus difficiles et de dilater toutes celles qui sont dilatables. Le dilatateur de Jouin, • construit sur le modèle du dilatateur urélhral de Le Fort ou de l'uréthrotome de Maisonneuve, c'est-à-dire constitué par une bougie armée et conductrice sur laquelle on visse les bougies dilatatrices, ne vaut assurément pas Tinstrument de M. Verneuil. 11 est pourtant supérieur aux dilatateurs de Jameson et de Bruns, dont les conducteurs armés de boules demanderaient eux-mêmes à être conduits. Quant aux dilatateurs sans conducteurs, celui de Trousseau à boules successives est aujourd'hui délaissé ; le meilleur est sans contredit l'instrument que M. Duguet a récemment présenté à la Société médicale (2) des hôpitaux : on le retire en effet aussi aisément qu'on le fait pénétrer, il n'accroche ni à l'aller ni au retour.
Le cathéter muni d'un conducteur est l'instrument de la dilatation, le cathéter sans conducteur, et même la bougie, est l'instrument explorateur.
Quel que soit l'instrument choisi, il doit être introduit par la bouche, le malade étant assis. Les bougies ou la sonde œsophagienne peuvent seules être passées par l'une des narines. Le malade, étant assis, doit en même temps pencher la tête en arrière et se rengorger^ de telle sorte que l'axe de la cavité buccale se rapproche autant que possible de l'axe de l'œsophage. Il doit respirer largement, ouvrir franchement la bouche en tirant modérément la langue; il aide enfin à l'opération par des mouvements de déglutition.
Le chirurgien saisit de la main droite le cathéter, armé d'une olive de numéro convenable, il porte sans hésiter celle-ci sur la paroi postérieure du pharynx en évitant de loucher la luette. L'olive butte contre la susdite paroi et se dirige en bas. Pour activer ce mouvement, le chirurgien élève la main droite, qui tient le cathéter, et avec l'index gauche, porté au fond de la bouche, il déprime la base de la langue et accentue le
(1) Voyez pour la description de cet instrument, Encyclopédie interna lionale de chirurgie^ vol. IL p. 24 1 .
(1) Dugiiot, Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux f Paris, 8 avril 1885, p. 131.
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mouoemenl de l'olive vers le bas, sans lui fuire quiller la paroi poElùrieurc du pharynx. L'olive renconlre un premier obstacle au niveau dee cartilages arjlénoïdes du larjnx, une pression exercée par la main droite le surmoiile TacilemenL L'olive est désarmais dans l'œsophage, elle doit y ctiemiiter sous la pression exerccepar la main droite sur la tige du catbéler.
C'est là une opération simple, mais encore ■ Taul-il que les mouvemenlsduchirurgien soient rapides sans brusquerie. Termes sans violence. I.e moment pénible pour le malade esl le moment de la présentation etdupassagede taboulé dans le pharynx; le malade peut alors aider lieaucoup le chirurgien en fuisant des efTorts pour avaler, pour déglutir lui-mâme, l'olive du calhéler.
Dans l'œsophage il s'agit de reconnaître, de franchir ou dilater le rétrécissement, c'est-â-dire que le caihétérisme est explorateur ou thérapeutique. Pour l'exploration, le cathéter à olives est un instrument de toucher, le chirurgien s'en sert comme il se sert d'une bougie exploratrice uréthrale. Pour l'action thérapeutique, la bougie conductrice ayant franchi le sténose, le cathéter armé de l'olive esl glissé Tranchement et fermemen tsiirellcet conduit au delà del'obstacle.
Ici le choix de l'olive est de première importance ; il ne sert de rien d'employer immédiatement un gros numéro, il faut marcher progressivement, sous peine de ne pouvoir passer ou de provoquer une déchirure de l'œsophage, ou tout au moins un œsophagismc douloureux qui ubligerait à interrompre le traitement.
■2" IlÉtrécisscment franchissahk non dilatable ; ililalitlion fom'e; msophagalomU inleme.
I.a dilatation forcée et l'œ^ophagolomic interne sont deux opérations comparables. La dilatation furct'e cherche à rompre, à dlvulser lu sténose; elle la déchire; son action est peu mesurée. L'n'sophogotomie interne sectionne le rétrécisscmcnl, comme l'uréthrotomie interne; elle est assurément beaucoup moins aveugle. Denis (i) osa traverser un rétrécissement situé derrière le cartilage cricoïde avec un trncart; puis il passa des sondes de plus en ptos grosses par l'oriHce ainsi obtenu. ?'lecbtcr (i* passait dans le réirccisscment un cathéter à trois valves, qu'il écartait ensuite à l'aide d'une
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(I) DoniM, Journal helà.lumadnire. ISS.'i, n* \K. (î Jolin Berg, Fallu,
(î) Hecluer, Mtilia)-c/Ururifical Noies ami ltlu.i- \ goilainit. {Hy-iùa, IK8; , LoiidoN, IMI, part L falblatt f6i- Chii-urgii
boule qu'un mëcanl L'instrument, iniroi Schu lien berger, Bi des sondes pour U leure est sans conlr CoUin, qui permet produit. Au surplui sujet d'une mélhod tomie interne, et qi les cas oti la dilt poursuivie eQt égale L'œsophagotomie Haisonneuve, qui li ment analogue à si succès sur 3 cas Dolbeau (ItnO) la i (1878); mais ce der morrhagie violente instrument perfectii gie est d'ailleurs le gotomie interne. Oi juste quelle est l'épa est sa vascularisatio passer le tissu mi vaisseau important, interne est peu pral la science un norob mettre d'en juger pendant qu'un chi aller porter aveug instrunient trancha tissus dont il ne p( apprécier la nature que. Il s'agirait en i point l'œsophagoton
3' Retrici$scmcnt noi (le la rigiun cet
L'idée de pratique au-dessous du rétré de celui-ci le perme
D'après John Berf celle opération, po il y aurait plus de ce prise. C'est en tout i dans le cas de sténos goslomic est, lorsqu' rableàla gastroston le péritoine et laisse résumé, une a-soph
