INFLAMMATION DES TENDONS

ipelle brîèyement qu*à Tétat normal les sont constitués essentiellement de files tendineuses, longitudinales, absoluroites et parallèles les unes aux autres, it toute la longueur du tendon. Ces flit agglomérées en faisceaux de différents ; faisceaux primitifs, faisceaux seconaisceaux tertiaires, et même quaternair les gros tendons, tels que le tendon e. Les faisceaux primitifs sont simpleiossés, sans cloison de tissu conjonctif. face des faisceaux secondaires son^ étacellules dites tendineuses, sur lesquelles a dit son dernier mot en 1874 (1).

îs cet auteur les cellules tendineuses i corps allongés, aplatis, de forme conlYeze et présentant dans diverses direc- 8 saillies longitudinales, anguleuses ou irètes. Elles sont appliquées à la surfaisceaux tendineux par leur face cone trouyenten rapport par leur face conte les faisceaux tendi neux avoisinants, entent des crêtes d'empreinte qui se pendant la période de développement >n : la cellule étant alors constituée (2) masse de protoplasma qui peut se exactement sur les surfaces avec leselle est en contact, en prendre l'émet la conserver lorsqu'on vieillissant elle \ une solidité plus grande. Les cellules ises procèdent des cellules du cartiest pour cette raison qu'elles tendent i former de l'os (ossification des ten- £s cellules tendineuses envoient entre eaux primitifs des prolongements qui . des cloisonnements incomplets (3).

îe enfin dans les tendons des fibres élas- 'ane extrême finesse

iTÎcr, Nouvelles recherches sur la structure et tpement des tendons {Archives de physiologie et pathologique, mars 1874, n' 2, p. 181). tTîer, Mémoire cité, p. 191.

icker, Altérations histologiques de Vinflam- Encyclopédie internationale de chitnirgie, , p. «2).

Les tendons contiennent des vaisseaux de très petit calibre qui s'insinuent et forment un réseau capillaire entre les faisceaux de différents ordres. Ces vaisseaux sont du reste si fins qu'ils ne donnent pour ainsi dire pas de sang à la section.

Enfin les tendons contiennent peu de nerfs et point de lymphatiques. Tous les tendons ne possèdent pas de gaine synoviale. Ceux qui 'en possèdent reçoivent leurs vaisseaux nourriciers par l'intermédiaire de mésotendons analogues au mésentère.

Ces considérations anatomiques étaient nécessaires comme préliminaires à l'étude de l'inflammation des tendons.

On a révoqué en doute la réalité de l'inflammation des tendons. Volkmann (1), sans la nier absolument, en confond la description avec celle des synovites tendineuses (Tenosynovitis).

Conner (2) la passe absolument sous silence et se borne à décrire l'inflammation des gaines tendineuses. Ed. Schwartz (3) en revanche lui consacre un paragraphe spécial.

Or, si l'on s'en tient à la définition de l'inflammation, formulée par Stricker dans le présent ouvrage (4), d'après laquelle l'inflammation est caractérisée: !• par une hypérémie active; 2® perdes métamorphoses histologiques actives; on est obligé de conclure que les tendons peuvent s'enflammer, puisqu'ils contiennent des vaisseaux et des cellules.

En effet, lorsqu'un tendon est mis à nu au fond d'un foyer traumatique ou pathologique, on le voit d'abord prendre une teinte rosée (hypérémie active) ; puis se couvrir de bourgeons charnus, lesquels arrivent à former des cicatrices fibreuses adhérentes aux tissus voisins (métamorphoses histologiques actives). D'autres fois même, lorsque soit la gaine du tendon, soit le tissu périphérique, si le tendon est dépourvu de gaine, suppure, on peut constater une infiltration purulente interfasciculaire du tendon. De cette infiltration purulente résulte la destruction des vaisseaux nourriciers et la mort du tendon, qui s'exfolie, suivant Texpres-

(1) Volkmann, Entzundung der Sehnen (Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie von Piiha und Billroth, 1872, B. II, Abth. U, Lief. U, s. 860).

(2) Conner J. S., Injuries und Diseases of Tendons {International Enq/clopedi of Surgery. New- York, 1883, t. III, p. 15).

(3) Ed. Schwartz, art. Tendon du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XXXV, p. 189.

(4) Stricker, Pathologie de l'inflammation {Encyclopédie intemationaie de chirurgie. 1883, t. I^p. 20).

»1AURICE JEANISEL. ~ BLESSURES ET MALADIES DES TENDONS

sion généralement admise, et est éliminé sous forme d'écheveaux, ressemblant à de l'étoupe humide : tous phénomènes qui sont bien l'expression de métamorphoses histologiques actives.

Il faut reconnaître toutefois que Tinflammation tendineuse n'est jamais primitive mais qu'elle est toujours sous la dépendance de la phlegmasie du tissu ambiant, tissu cellulaire ou gaine synoviale. D'ailleurs les accidents cités plus haut peuvent et doivent être prévenus par le chirurgien, soit en recouvrant le tendon de tissus sains, à l'aide de sutures appropriées, pour obtenir la réunion immédiate et éviter la suppuration, soit, si celle-ci est inévitable, en la modérant autant que possible par un pansement antiseptique.

Les adhérences des tendons consécutives à l'inflammation sont l'un des écueils de la chirurgie. J'y reviendrai plus loin.

2» SYNOVITES TENDINEUSES.

Bien plus importante et plus intéressante est l'histoire d/Bs synovites tendineuses, à tel point qu'il est légitime de dire que c'est en elle que consiste toute la pathologie des tendons. Il est absolument exact que tous les tendons ne possèdent point de gaines tendineuses synoviales ; cependant c'est là plutôt une apparence qu'une réalité, si l'on veut bien y regarder d'un peu près et tenir compte du mode de formation des synoviales tendineuses. Les gaines synoviales tendineuses sonlen effet, à proprement parler, de véritables bourses séreuses professionnelles qui se forment autour de certains tendons par suite de leur travail plus fréquent, plus étendu et plus délicat. Tous les tendons se meuvent dans un véritable tissu séreux ; seulement ce tissu s'organise en gaine complète pour certains tendons très mobiles, tandis qu'il reste pour d'autres à l'état de tissu séreux primitif, c'est-à-dire de tissu conjonctif à larges mailles en voie de transformation séreuse. On sait en effet que, d'après les recherches modernes, le tissu séreux n'est qu'un dérivé du tissu cellulaire. Quoi qu'il en soit, du jour où le tissu cellulaire s'est transformé en gaine synoviale autour d'un tendon, cette gaine prend les aptitudes pathologiques spéciales du tissu séreux, mais le tendon lui-même ne voit pas ses réactions pathologiques se modifier pour cela. Tout dépend toujours de l'état d'intégrité des vaisseaux nourriciers qui pénètrent dans rorgaae, soit directement dans les tendons sans

gaines, soit par l'entremise des méso-tendoos dans les tendons pourvus de gaines. C'est diie assez que l'on ne saurait comparer le rôle delt gaine synoviale au rôle du périoste. La gaine synoviale peut, en effet, être atteinte à tel degié que l'on voudra, elle n'a sur le tendon aucune action nutritive et celui-ci ne réagira consécutivement que si ses vaisseaux nourriciers sont compromis par le processus pathologique évoluant sur la synoviale. Inutile d'insister pour montrer qu'il eu est tout autrement du périoale et de l'os.

Il faut reconnaître autant de formes de synovites tendineuses que de synovites articuliires, à savoir:

A. » Gomme synovites aiguës; 1® La synovite congestive simple;

2« La synovite congestive avec épanchement ; 3<^ La synovite plastique; 4** La synovite purulente.

B. — Gomme synovites chroniques:

l^^Les kystes synoviaux simples ^ qui contsr

pondent à l'hydarthrose ;

2° La synovite proliférante ou kyste syruM à grains riziformes ou hordéiformes, qui réponi aux corps étrangers articulaires ;

3® La synovite fongueuse simple ou tubereukuK,

A. — Synovites aiguës.

1° Synovite congestive simple.

C'est l'ai ou crépitation douloureuse des tendons, c'est la ténosynovite aiguè sèche de Vulkmann ou la ténalgie a-épitante, crepitating towsynovitis des Anglais, Knirrband des Allemands. C'est la forme la plus simple de la synovite. Elle a pour siège de prédilection la gaine dei radiaux ou, suivant Larger (1), une gaine synoviale tendineuse anlibrachiale ou supérieure dei muscles radiaux, non encore décrite quoique constante, la gaine de Textenseur propre da pouce, la gaine des péroniers ou enfin la gaioa du jambier antérieur ou de l'extenseur des o^ teils ; en résumé les gaines relativement supe^ ficielles et subissant une réflexion soit sur une saillie osseuse, soit sous un ligament. Elle natt d'ordinaire après un travail excessif ou extraordinaire imposé au muscle dont le tendon est atteint ; par exemple l'action de tordre ou de

(1) Larger, Contribution à Vélude de la ténotiU crépitante et séreuse produite par la torsion de Im main sur tavant-bras. [Revue de chirurgie, 10 mars 1882.)

SYNOVITES TENDINEUSES AIGUËS.

attre da linge pour les muscles de ravant-bras, ne m^LTche fnaccoutuniée pour les muscles de i jambe, il n*est pas douteux que les sujets humatisants y soient particulièrement prédisosés.

On sait que les gaines synoviales ne possèdent >iat de glandes et que la synovie est simpleentle résultat d*une exsudation vasculaire. r le premier effet de la synovite congeslive mple est Tarrét de l'exsudation synoviale sous influence de Thypérémie active. La surface inivne de la gaine devient alors sèche et douloususe.

Ce n*est du reste que par analogie que Ton eut reconstituer Tanatomie pathologique de la ynovite congestire simple qui n'a jamais été àite sur le cadavre. Volkmann la compare à la deurésie sèche, je crois que c'est aller trop oin, attendu que l'aï n'aboutit pas comme la pleurésie sèche à la formation d'adhérences, et qa'il est même fort douteux qu'il s'y produise un nsudat véritable.

L'a! reconnaît, du reste, plusieurs degrés, et «m évolution est variable en conséquence. Dans hi cas les plus simples, il dure trois ou quatre {oors; dans les cas les plus sérieux, il dure iBriron deux semaines. Il se manifeste par une èoleur locale, vivement réveillée par le mouvement, une rougeur et une légère tuméfaction lor le trajet du tendon atteint. Le signe carac- Ifrîslique est une crépitation spéciale perçue )tr le malade, sentie et môme entendue par le Idrargien, lors des mouvements. La main, ^bquée sur le tendon malade, perçoit une eosation qui rappelle le bruit de cuir neuf, le voissement de la soie ou de l'amidon froissé Btre les doigts. Cette crépitation s'est parfois Bontrée assez forte pour en imposer à quelques ftirargiens et faire croire à l'existence de frac- ■res. Elle diflFère cependant absolument, par ion timbre et par son mode de production, de ta crépitation osseuse .

Le traitement est simple et toujours efficace ; ie repos, la compression, les antiphlogistiques^ les faodigeonnages iodés, et même les vésicaloires, en sont des agents puissants dont l'emploi doit être gradué suivant l'intensité du mal.

2* Synovite congestive avec épanckement.

Que la synovite congestive prenne un degré faculté de plus et à l'hypérémie simple s'ajoulen un épanchement séreux; il y aura non leolement congestion, mais inflammation véritable absolument comparable à celle de la

pleurésie franche aiguë ou de la synovite articulaire aiguë non purulente (hydarthrose aiguë) ou enfin à l'hygroma simple. C'est une affection rare que l'on observe parfois comme terminaison de la synovite congestive simple ; qui peut naître encore primitivement à la suite de contusions ou en même temps que des arthrites rhumatismales.

L'anatomie pathologique est identiquement celle de l'hydarthrose ou de l'hygroma aiguë non purulents. L'épanchement séro-albumineux est d'ordinaire peu abondant. On constate, en général, d'abord les signes d'une synovite congestive simple, puis le gonflement augmente, la crépitation disparaît et l'on trouve de la fluctuation. Le diagnostic n'offre pas de difficulté. Il n'est possible d'hésiter qu'avec une synovite purulente; au surplus, l'épanchement séreux, d'abord, devient souvent purulent.

Le traitement est celui de l'aï, mais il a moins d'efficacité et demande, au moins, à être plus longtemps poursuivi. Il faut souvent y joindre la ponction à l'aide d'un appareil aspirateur avec ou sans injection iodée consécutive. Du reste, la transformation en kystes synoviaux ou ganglions, et même, chez les sujets scrofuleux, la transformation en synovite fongueuse sont assez fréquemment observés.

3° Synovite plastique.

Elle peut être très justement comparée à la pleurésie sèche ; elle est, en effet, comme cette dernière, caractérisée par la production de néomembranes qui s'organisent et engendrent des adhérences entre les deux feuillets de la gaine tendineuse. Elle reconnaît pour cause d'abord le rhumatisme, ensuite les traumatismes. Il existe, d'ailleurs, une forme absolument semblable de synovite articulaire dont l'étiologie, la pathogénie, l'anatomie pathologique sont identiques (1).

Elle aboutit toujours à la formation d'adhérences qui gênent plus ou moins les fonctions du tendon. C'est là le point qui nous intéresse tout particulièrement ici; mais, comme la synovite purulente peut aussi guérir avec formation d'adhérences, j'étudierai plus utilement cette question dans un paragraphe spécial.

La synovite plastique s'observe toujours à la suite des plaies tendineuses; c'est, même lorsqu'elle reste limitée à la plaie elle-même, le mode de guérison de la section de la gaine.

(1) Voy. Maladies des articulations : Synovites.

MAURICE JEANNEL. — BLESSURES ET MALADIES DES TENDONS

Cotte limitaUon est d'ailleurs, il faut en convenir, la règle générale; car, le plus souvent, lorsque rinflammation prend de l'étendue, elle prend aussi de l'intensité et aboutit à la suppuration.

4<» Synovite purulente.

La synovite purulente est la complication la plus grave des traumatismcs tendineux ou des phlogniasies péritendincuses; on l'observe, en cfTct, soit primitivement à la suite de blessures, le plus souvent de blessures même légères, mais soptiquos, soit par propagation de phlegmasies phlogmoucusos du voisinage. C'est le danger menaçant et recueil principol à éviter dans les amputations du pied et de la main, c'est la complication la plus grave du panaris profond. Je me hAte d'ajouter que la synovite purulente, qui conduisait autrefois si souvent à l'amputation« est devenue aujourd'hui d'abord beaucoup plus rare, ensuite beaucoup moins grave, grâce à la chirurgie antiseptique.

L'anatomie pathologique ne difTère pas de colle de la synovite purulente des articulations, je ne la décrirai pas ici en détail, ce serait faire doul>lo emploi, v^'oy. MaladUs des articulations, 8i/)ioriff purulente.) Je me bornerai à signaler co que cotte afl'ection tire de spécial de la situation dos gainos tendineuses. Les gaines tendinonsos forment, en effet, des sortes de canaux allongés dans lesquels le pus s'accumule en se portant toujours vers les parties déclives et dans les culs-de-sac. De là, la propagation facile de la phlegmasie et la formation de foyers purulents profonds, dans lesquels les liquides putrides séjournent en donnant tous les phénonièncs de l'étranglement. On sait, en effet, combien facilement ces phénomènes se manifestent dans les panaris profonds, lorsque la gaine tendineuse est envahie par l'inilammation. Les synoviales , en tant que séreuses , jouissent d'ailleurs de la propriété de constituer pour les germes soptiquos phlogogénes et pyrogènes un milieu de culture tout piurticulièrement fertile, où lo poison st'^ilique subit une sorte d' « inten- Mllctttion '> V* « ^I^ii <^" multiplie et en aggrave l^s effets toxiques. De là, la production facile ^0 lymphangites phlegmoneuses et de phlegmons diffus envatnssiints, lorsque le processus lliMiilent arrive, par ses progrés, à rompre la HWière que lui oppose lo sac synovial Ces

ij Voy. an. /'^<)^<*m/r, otjrut i>yohéniique^ in Kncyif de chirurgie^ t. I, p. 471.

phlegmons, qui souvent deviennent gangreneux, peuvent remonter jusqu'au creux de l'aisselle et conduire à des amputations de FaYantbras et même du bras. L'état constitutioniiel du patient joue, du reste, ici un rôle capital; tel sujet, exempt de toute tare organique, supportera en effet, sans encombre, une synovite purulente qui, chez tel autre sujet alcoolique, diabétique ou albuminurique, engendrera les accidents les plus graves.

Lorsque la gaine tendineuse suppure, il est bien rare que le tendon n'en souffre point. Ce n'est pas, comme je l'ai dit plus haut, que li phlegmasie synoviale agisse directement sur le tendon, mais c'est que les mésotendons, par lesquels le tendon reçoit ses vaisseaux nourriden, étant ordinairement désorganisés et rompus, le tendon totalement ou partiellement priTé d'aliment meurt et s'exfolie.

Il n'est guère besoin d'insister sur les sigoei généraux ou locaux de la synovite purulente : ee sont, en effet, ceux du phlegmon profond sur le trajet d'une gaine tendineuse.

L^ diagnostic ne saurait hésiter qu'aTec une lymphangite phlegmoneuse. Mais rapparitioa rapide de la fluctuation limitée à Fétendua de la gaine enflammée, la douleur vivement eiagérée par les mouvements provoqués ou spontanée du tendon dont la gaine est prise ; l'extensioo rapide de la phlegmasie aux gaines avoisioantes ou communiquantes ; enfin la moindre rougeur de la peau, l'absence de traînées érjthémateuses envahissantes, et l'engorgemeot plus tardif des ganglions, lèveront vite les doutes. Au surplus, il n'est pas rare de Toir une lymphangite compliquer la synovite.

La connaissance anatomique du trajet, de h disposition et des rapports des gaines tendineuses est, d'ailleurs, ici, indispensable et donne seule l'explication de phénomènes autrement incompréhensibles.

Il faut savoir, en outre, que la synovite pnrolente se propage avec une extrême facilité, sans solution de continuité, et simplement parcofltiguité entre deux gaines normalement iodépendantes.

C'est ainsi que l'on conçoit, par exemple, 1* production d'un abcès de l'éminence théotf comme complication d'une synovite du fléchie seur propre du pouce, ou bien la propagalîoe d'un panaris profond aux gaines tendineuses dii poignet, etc., etc.

La connaissance de la disposition anatomiq^ des gaines est également indispensable au ch^ rurgien pour guider son intervention et lui U>^

SYNOVITES TENDINEUSES AIGUËS.

diquer sûrement le point où il doit porter son bistouri et pratiquer une ouverture ou une contre-ouYerture .

Ici, en effet, plus que partout ailleurs, la multiplicité des incisions est bien moins utile que leur bonne situation. Il faut inciser sur la gaine atteinte et non pas ailleurs, de façon à donner au pus une issue facile et aux agents thérapeutiques un accès facile sur tous les points malades.

La synovite purulente se termine, bien entendu, par la destruction de la gaine et par la formation d'adhérences multiples du tendon, si celui-ci subsiste. C'est au chirurgien à éviter que ces adhérences ne gênent pas trop les fonctions.

Le traitement est, d'ailleurs, aussi simple qu'eficace. Je ne m'attarderai pas à décrire tous les procédés de la vieille chirurgie que certains chirurgiens, apôtres des ancêtres, considèrent encore comme le nec plus ultra. J'estime, en effet, qu'il faut ici agir vite et bien sans la moindre hésitation.

Dès que la synovite purulente est reconnue, il faut donner issue au pus par une incision sur le point où la fluctuation est manifeste, ou bien même sur le point où la fluctuation n*est que douteuse, si les accidents généraux sont intenses et menc^^nts. Cela fait, on conduit parla pUie, dans la gaine, une sonde cannelée ou une sonde de femme, ou encore un trocart courbe de Chassaignac, que Ton fait saillir dans la partie la plus déclive pour pratiquer une contreouverture. Un gros tube à drainage est alors passé en forme d'anse ou mieux encore deux bouts de gros drains sont engages, à la façon de Lister, dans chacune des plaies. On pratique ensuite un lavage soigneux et complet de la gsine'à l'aide d'injections abondantes d'une solution phéniquée forte (1/20), jusqu'à ce que le liquide sorte clair ; puis on applique un pansement antiseptique, soit le pansement classique de Lister, soit le pansement antiseptique ouvert de Verneuil.

En outre, deux ou trois et môme quatre fois per jour, on place le membre atteint, dépouillé de pansement, dans un bain antiseptique où on le lusse séjourner une heure ou deux. On renouvelle le pansement et les injections par les dnins une ou deux fois par jour, suivant Ta- Wdance de la suppuration. Au surplus, celleci arrive souvent, par cette méthode de pansement, à être supprimée ou du moins considénblement réduite, dès les premiers jours. En tout cas, au lieu de ces phlegmons profonds et

envahissants que l'on observait naguère, on n'a plus à soigner qu'une plaie simple évoluant sans accidents graves.

Lorsque les accidents sont enrayés, que tout danger semble assez conjuré, pour qu'il ne soit plus utile d'exercer sur la plaie une surveillance directe et quotidienne, on pourra envelopper le membre dans un pansement de Guérin. On placera alors la région malade dans la position la plus favorable en prévision de la formation d'adhérences. D'ailleurs, ces adhérences, qui étaient à peu près inévitables avec les anciens procédés de pansement, sont aujourd'hui, sinon absolument prévenues, du moins considérablement plus rares et moins complètes.

5® Adhérences tendineuses.

Elles constituent une des difficultés les plus grandes de la chirurgie réparatrice et, en môme temps, l'une des infirmités les plus déplorables surtout lorsqu'elles siègent à la main ou au pied.

J'ai dit plus haut que la synovite plastique les produisait comme la synovite purulente; on peut, du reste, considérer que cette dernière guérit en se transformant en synovite plastique, qui détermine ainsi les adhérences dans tous les cas .

Les adhérences diffèrent suivant que la syno- . vite a été spontanée, c'est-à-dire rhumatismale, ou traumatique, c'est-à-dire accompagnée d'une plaie cutanée.

Dans le premier cas, en effet, la phlegmasie synoviale est d'ordinaire généralisée à toute la gaine, qui disparait comblée, en réalité, par les néomembranes. Mais alors, bien que les adhérences soient générales, elles sont relativement lâches et le tendon incomplètement immobilisé arrive peu à peu, par la répétition des mouvements, à se creuser une nouvelle gaine, dans laquelle il glisse à peu près librement. Il en est de même lorsque la synovite résulte d'une contusion étendue ou encore lorsqu'il s'agit d'une synovite purulente peu intense.

Mais, lorsque la synovite plastique résulte d'une plaie synoviale ou encore qu'il s'agit d'une synovite purulente grave, de fortes et solides adhérences, véritable tissu cicatriciel, s'établissent entre le tendon et la cicatrice cutanée. Or, malheureusement, il est fréquent que, lors de la formation de telles adhérences, le segment de membre commandé par le tendon atteint est dans une position défectueuse, et reste alors définitivement fixé dans cette position, d'autant

MAURICE JEANNEL. — BLESSURES ET MALADIES DES TENDONS

plus qu'en vieillissant la cicatrice se rétracte et se solidifie encore. De là, des doigts et des mains en griffe, des pieds en talus, en varus, etc., nécessitant chacun dans leur genre des opérations anaplastigues , dont les dirficultés sont trop souvent insurmontables.

La section sous-cutanée des adhérences et la mise en bonne position du membre déformé en sont les deux procédés principaux que je me borne à signaler ici, pour ne pas empiéter sur le domaine de Torthopédie.

B. — Synovites chroniques.

(o Kystes synoviaux simples ou ganglions.

On les observe le plus souvent dans les gaines tendineuses du poignet et dans celles du cou-de-pied, ou encore dans les bourses tendineuses des tendons du jarret. Ils représentent ce que Ton nomme mollettes chez les chevaux. Ce sont les analogues de Thydarthrose du genou, leur anatomie pathologique est la même, et l'on peut à leur sujet renouveler les discussions soulevées par les auteurs sur l'origine inflammatoire ou non de la lésion.

Les kystes synoviaux forment, autour des articulations, des tumeurs, allongées dans le sens du tendon, mobiles avec ce dernier, quelquefois en bissac avec étranglement médian formé par un ligament, souvent mamelonnées, irréductibles, nettement fluctuantes, dont le volume varie depuis un œuf de moineau jusqu'à un œuf de cane. Ces tumeurs sont indolentes et ne gênent guère les mouvements que par leur volume qui limite, non pas tant le jeu du tendon, que le jeu de l'articulation. La gaine synoviale, chroniquement enflammée, se remplit d'abord du liquide épanché; ses parois s'épaississent. Puis, parle fait de la distension qu'elle éprouve, elle s'éraille en certains endroits et subit des dilatations anévrysmales qui font saillie sous la peau. La. tumeur est uniforme si ces dilatations ne se produisent pas ; elle est plus ou moins mamelonnée si elles sont multiples. Le liquide contenu toujours sirupeux est quelquefois d'une consistance épaisse et colloïde, si bien qu'il s'écoule difficilement.

On peut êonfondre quelquefois les kystes synoviaux avec des dilatations analogues subies par la synoviale de l'articulation sous-jacente. J. Cloquet a indiqué la manière d'éviter l'erreur ; elle consiste à exercer sur la tumeur une pression douce et continue; s'il s'agit d'un

kyste de la synoviale articulaire, la tumeur se réduit aisément.

Le traitement, c'est l'écrasement si la tumeur est de petit volume ; c'est l'incision et le drainage, avec application rigoureuse des procédés de la méthode antiseptique, si la tumeur a un certain volume.

2*» Kystes synoviaux à grains riziformes ou hardéiformeSy ou synovite proliférante .

C'est, en somme, une forme delà maladie précédente. Au lieu de donner naissance à un épanchement liquide, abondant, la synoTilê aboutit à des productions solides, de forme ovoïde, ayant assez bien l'aspect de grains de riz, nommées : grains riziformes ou ho^déifo^ mes. On n'est pas complètement d'accord sur le mode de production des grains riziformes. Virchow les attribue tous à une prolifération des parois de la gaine et des franges synoviales que l'on trouve, à la vérité, développées, épaissies et formant de véritables végétations. Mais, si l'oD trouve, en effet, des grains formés de tissu coujonctif et provenant d'une prolifération cdln* laire, on en trouve aussi, et ce sont même les plus nombreux, qui sont constitués de matièfe albuminoïde et, par conséquent, ne proviennoit pas d'une prolifération cellulaire. La gaine, elle-même, est épaissie et indurée ; elle contint, en même temps que les grains riziformes, on liquide filant et épais. Ceux-ci peuvent ètee en nombre considérable et remplir absolument la gaine. On perçoit alors, en même temps qoHme fluctuation, sur le trajet d'une gaine tendineuse, une crépitation caractéristique déterminée par le frottement des grains les uns contre les autres ; cette crépitation peut être d'ailleurs pe^ çue par le malade lors des mouvements imprimés au tendon dont la gaine est atteinte.

Les kystes synoviaux à grains riziformes, comme les kystes synoviaux avec épanchement simple, s'accompagnent souvent, mais non constamment, d'altération des tendons. C'est ainsi que Nicaise (i) a noté une véritable dissociation des éléments du tendon, de telle façon que les faisceaux fibreux étaient isolés les uns des autres et formaient de petits co^ dages parallèles, entre lesquels se trouvaient de petits grains miliaires. Une autre fois, Nicaise avait constaté une simple atrophie du ten-

(l) Nicaise, Synovite tendineuse à grains Hxifor^ mes {Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 18 mai 1881, p. 402).

SYiNOVlTES TENDINEUSES CHRONIQUES.

don (I). J'ai moi-même observé et opéré un kyste très ancien des fléchisseurs des doigts de la main droite qui bien entendu n'avait jamais été opéré où les tendons adhéraient à la synoviale et avaient subi une véritable rétraction qui portait les doigts en demi-flexion. Après l'incision et l'évacuation du kyste, l'extension resta encore très incomplète.

D'autre part, ni Notta (2), ni Faucon (3), ni Polaillon (4), ni Humbert (5), n'ont constaté ou du moins signalé d'altération tendineuse.

Néanmoins, les faits de Nicaise et le mien sont précis, et montrent bien la possibilité de telles altérations; ils doivent engager le chirurgien non seulement à intervenir de bonne heure, mais, en outre^ à toujours faire des réserves et en conséquence à ne pas affirmer au patient le rétablissement complet des fonctions.

1.68 kystes à grains riziformes sont assez fréquemment observés. On les traitait autrefois par rindsion et le drainage; bravant ainsi les dangers considérables de la synovite purulente qui était ainsi inévitable. Aujourd'hui il n'est, je pense, que M. Després qui persiste à penser que la suppuration soit la condition nécessaire de la gaérison (6).

Suivant ce chirurgien, il faut qu'un kyste suppure, sinon la guérison n'est qu'apparente et la réddive est certaine. Or, Michofi, Legouest et Faucon (7) ont cité des récidives après suppuntîon; en revanche les opérés de Verneuil (8), de Nicaise, de Faucon, de Polaillon, de Notta, de Humbert, etc., sont restés absolument guéris sans suppuration.

(1) Nicaise, De la synovite tendineuse à grains Hzi- P>rme$etdela n/novite sèche {Gaz. médicale de Paris,

im).

t2)lVotU (de Lisieux), Synovite tendineuse à grains nàfcrmes (Bulletins et Mémoires de la Société de (^irurgie, 12 octobre 1881, p. 746).

(3) FaacoD, Traitement des kystes synoviaux ten^ ^iKux {Bulletins et Mémoires de la Société de chintrgù;^ 15 féyrier 1882, p. 104).

W Poltillon, Kyste à grains riziformes des gainer fynotùUet (Bulletins et Mémoires de la Société de chi- »To-^>,»mai 1882, p. 428).

(5) Humbert, Kyste tendineux à grains riziformes ■'^lUletint et Mémoires de la Société de chirurgie^ 55 octobre 1882, p. 707).

(<)Detprès, Bulletins et Mémoires de la Société de ^^»^ie, 18 nui 1881, p. 404. — 12 octobre 1881, p. 'Si. — 15 féTrier 1882, p. 108. — 25 octobre 1882, p. 707.

(J) Ftoeon, Bulletins et Mémoires de la Société de *'«»7«>, 1875 et 15 février 1882, p. 107.

W Verneuil, Bulletins et Mémoires de la Société de ^**'^*^, 12 octobre 1881, p. 750.

Eneycl. de chimrgie.

Le traitement, c'est Tincision et le drainage, suivis d'une injection phéniquée à 1/20, avec le pansement de Lister complet ou le pansement d'Alphonse Guérin, tels que je les ai décrits pour le traitement des synovites purulentes.

On pratiquera, en tout cas, les lavages antiseptiques d'usage avant l'opération et on fera bien d'avoir recours au spray pendant l'opération . C'est alors, en vérité, merveille de constater avec quelle facilité la guérison s'opère.

3® Synovite tendineuse fongueuse.

Ce n'est pas ici le lieu de refaire, à propos des synovites tendineuses, l'histoire des synovites fongueuses, cette histoire sera beaucoup plus à sa place à propos des synovites articulaires. Je me bornerai donc ici à quelques considérations spéciales aux synovites fongueuses des tendons.

Les fongosités des synoviales tendineuses peuvent être purement inflammatoires, mais elles sont le plus souvent tuberculeuses. Ces dernières, qui sont d'ailleurs les plus intéressantes, sont elles- même fort rares. Leur histoire a été faite dernièrement par Terrier et Verchère (I), et reprise par Chandelux (2).

L'anatomie pathologique des fongosités des synoviales tendineuses n'offre en soi rien de particulier ; c'est absolument celle des fongosités des synoviales articulaires. Les rapports qu'affectent les fongosités avec le tendon sont les seuls points spéciaux à étudier. Trois éventualités sont possibles ont été observées :

i^ Dans certains cas le tendon était sain et glissait assez librement dans une coulisse formée de fongosités (Bidard, Terrier et Verchère,

Doyen).

2» Dans les cas de Cazanou et de Deville, la surface du tendon était simplement dépolie et le glissement était plus difficile.

a*» Enfin dans les cas de Trélat et de Kyriacou, les fongosités s'implantaient à la surface du tendon, pénétraient môme dans son épaisseur, en le dissociant et le détruisant.

D'ailleurs, môme tendance à l'envahissement des tissus voisins, môme production de fistules cutanées pour les fongosités tendineuses et

(1) Terrier et Verchère, Revue de chirurgie. 1882, t. II, p. 543. — Note sur la tuàerculisation des synoviales tendineuses {Bulletins et Mémoires de la So* ciété de chimrgie, 25 octobre 1882, p. 711).

(2) Chandelux, Des synovites fongueuses articulaires et tendineuses^ Thèse d'agrégation en chirurgie, laln 1883.

MAURICE JEANNEL. — BLESSURES ET MALADIES DES TENDONS

pour les fongosilés articulaires et marnes caractères histologiques, au moins dans le petit nombre d'observalions connues, c'est-à-dire présence de follicules et de nodules tuberculeux embryonnaires.

Les synovites tendineuses fongueuses sont primitives ou secondaires. Dans ce dernier cas, elles surviennent à la suite d*une synovite tendineuse chronique simple ou à la suite d'une synovite fongueuse articulaire de la jointure voisine.

Leur sij'ge de prédilection est le poignet ou le cou-do-picd. Elles n atteignent que les sujets dont Tétat général est préalablement défectueux ; c'est-à-dire les scrofuleux ou les tuberculeux. Le traumatisme ou le travail exagéré des tondons semblent être leur cause déterminante en cri'ant un lieu de moindre résistance qui appelle la localisation morbide tuberculeuse. Quant aux fongositès inflammatoires, on les observe à la suite des synovites purulentes aiguës ou mémo comme terminaison de kystes à grains risiformes. Elles sont en tout cas fort rares.

Symptômes.

le début est très insidieux. C'e^^i d*abord, ménïo avant toute lumèfaotion, une simple gène dos nïouvomonts, qui \a s*aooeutuant sans s'acoompaijnor do douleur, arri\ant à devenir une \oritaMo inipui:>sauoo alors que la tuméfaction oouiuuMU'o. Dans d'autres cas, au contraire, la péno dos nuunemonts osl presque nulle, malgré la tuinofaetion. Tout dopond de Timplantation dos fougosito* ot do l'olal du tendon.

IVaillours la tumofaotiori ro\él le même aspoot quo dans los syiunitos ohn^niques ordinaires, elle prtMid la forme el la direction de la gaine en\abio : elle osl par conséquent toujours parallèle à Taxe du membre, ot subit au niveau do^ ligaments annulaires du poijrnel ou du coudo pied un oiranglomonl oaraoleristique, Ouelquefois le tendon est rejeté \ors les téguments. . *ous lesquels on le seul, par les fongositès de>eloppoes vers Taxe du membre. La tumeur fongtiouse dos gaines s\no\iales est essentiellemiMit mobile dans le sons transversal; c'est- 1^ due que les doigts peuvent glisser sous elle. \\ nA\^\v et lui imprimer dos mouvements de \^ ol \\\^\\\ perpendiculaires à l'axe du tendon.

^ A lOUîii'-laneo est mollasse ot donne la senv\Hs»u d'une fausse tluotuali^u). Les douleur* x^i.'uuuoe^ Mvnt en gonor.'il à pou pr^s nulles: i«.*uM^^t» ou on observe soit lorsqu'il survient uuu ^^««^0 mtlammaioire>soil lorsqu'on exerce

des pressions ou des mouyements. Kdard (l)t signalé des douleurs irradiées, surtout au membre supérieur, au-dessus de la tumeur, c'est-àdire à l'épaule ou au genou (Bouilly), pour les tumeurs du cou-de-pied.

Les nerfs du voisinage peuyeat être comprimés, de là des anesthésies (Bidard), ou des hypéresthésies (Kyriacou) suivant rinteneité de l'irritation nerveuse.

La peau est souvent altérée, lorsque les fongositès prennent un grand développement. Elle s'amincit, se distend, devient luisante ; elle est sillonnée de veines et soulevée par des champignons de fongositès qui arriyent bient6t à la perforer et à établir des fistules caractéristiques.

Bidard et Kyriacou ont signalé à la suite de synovites fongueuses tendineuses la même atrophie musculaire que Valtat a étudiée à la suite des maladies articulaires.

Lorsque les tendons sont enyahis, ils subissent une sorte de rétraction, de telle sorte que le segment inférieur du membre prend ane attitude vicieuse, flexion ou extension, suivant que ce sont les fléchisseurs ou les extenseurs qui sont malades. Le tendon peut même arriver à être détruit et sectionné par les fongositès sans que l'attitude vicieuse se corrige; les deux bouts tendineux font corps en effet ayec lesfoogositès. Pour reconnaître si le tendon a conservé son intégrité, Chandelux (2) conseille l'exploration électrique qui détermine encore de petits mouvements, si le tendon est entier, et n'en détermine point, s'il est rompu, il fout enfin signaler la rareté de l'engorgement ganglionnaire et la pauvreté des sécrétions purolente ou autre.

Les phénomènes généraux sont nuls, à moins que rinfeetion tul»erculeu$e ne soit générale.

La marche est lente et la généralisation tabe^ culouse dans le cas de synovite primitive est exceptionnelle. Quant à affirmer la possibilité de la guerison spontanée, c'est impossilte attendu que la nature tuberculeuse des fongositès est absolument douteuse dans les cas cités de cuerison sm>ntanee.

Sui\ant Terrier la svnovite tendineuse tabe^ culouse peu: evv*Iuor suivant deux types : i*^ tvpo cldssiqv'.e ei^entiellement chronique, connu depuis Bid.\rd. Alors les fongositès envahis*

«P Bidird. l'V .'j f^-^.rs':^ Ifndimeuit cAronifS''' •'.t^'i.i %:ts ^^itfs >>4i.;:^f. Thèse de Puii^ 1^

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