PLAIES DES GROS VAISSEAUX LYMPHATIQUES

Dans ces plaies, ce qui excite surtout l'intérêt est la production de la lymphorrhée ; le cas si souvent cité de Hewson est un bon exemple de ce genre d'accidents.

Un boucher laissa tomber son couteau qui sectionna quelques-uns des gros vaisseaux lymphatiques longeant le tibia. De cette plaie s*écoula une quantité considérable de lymphe claire qui se coagula au contact des vêtements et forma une sorte de fongosité blanchâtre ; on pouvait Tenlever avec une spatule.

C'est le meilleur exemple qu'on puisse rapporter comme plaie intéressant des vaisseaux lymphatiques superficiels et volumineux. La

lymphorrhagie peut être causée par la blessure accidentelle d'un ganglion ou par une opératioa chirurgicale, comme Fouverture d'un buboo. Nous reviendrons plus loin sur la lymphorrhée produite par la dilatation des lymphatiques.

Traitement.

Il consiste dans la compression de la portktt périphérique des lymphatiques sectionnés ; puis on applique un tampon de lint (ou de charpie) imbibé d'une solution phéniquée (1 pour 40); le tout est retenu par un bandage suffisammMt serré. Un pansement mal appliqué peut amener la production d'une fistule ou causer la lymphorrhée.

LYMPHANGITE OU ANGIOLEUCITE.

La lymphangite peut être considérée sous deux aspects : %\\e est simple ou septique.

LYMPHANGITE SIMPLE.

La lymphangite simple, divisée en réticulaire et tubulairCf est le plus souvent d'origine traumatique ; cependant elle se développe parfois spontanément. La lymphangite traumatique présente la forme réticulaire ; le plus souvent elle se produit dans le voisinage immédiat de la partie lésée ; plus rarement à une certaine distance.

LYMPUAIVGITE RETICULAIRE.

Dans cette forme, l'inflammation a plus de tendance à envahir les lymphatiques superficiels que ceux qui sont situés profondément. Les exemples les plus faciles à observer se rencontrent dans le panaris, l'érythème, l'érythème noueux qui n'est lui-même qu'une lymphangite réticulaire compliquée d'œdéme. Carnow appelle l'attention sur les rapports qu'il a constatés entre l'érythème noueux et la lymphangite, et il publie un cas d'érythème noueux dans lequel un épanchement abondant s'était produit dans le genou, de sorte qu'on supposa qu'il s'agissait d'un rhumatisme articulaire. La forme de lymphangite qui complique le panaris peut

être causée par l'introduction d'un agent septique; d'autres fois elle en est indépendante. Cette maladie se rencontre fréquemment chex les couturières anémiques et presque toujours elk débute à l'extrémité d'un doigt.

Symptômes,

Cette lymphangite présente les symptÔDMi caractéristiques habituels, la douleur, la chaleur, la rougeur et le gonflement ; parfois, mais non toujours, elle aboutit à la suppuration et le pus n'est recouvert que par l'épiderme. Dans certains cas, des lignes rouges indiquent l'invasion des vaisseaux superficiels, et les ganglions voisins se gonflent et deviennent douloureux.

D'ordinaire la durée est très courte, et, an début, la guérison peut être amenée rapidement par des soins minutieux de propreté, et parfois par rincision ; on aura aussi recours aux agents thérapeutiques habituellement employés, et le malade sera placé dans un air pur.

Une variété de lymphangite appelée emmU par Curnow se rencontre parfois et est due au

LYMPHANGITE TUBULAIRE,

répété de la peau avec des substances ;s, sans qu'il y ait aucune rupture de me. D'ordinaire cette forme se montre sur le dos de la main ; puis « elle re- ;ous Vapparence de plaques nombreuses lignes onduleuses réunissent les unes res dans la plupart des cas. Chaque plae quelques jours et est rapidement rem- )ar une autre. Ces taches rouges sont iloureuses et entourées d'un cercle léit œdémateux. Les ganglions corress sont toujours gonflés et doulou- *s même que les principaux vaisseaux iques ne sont pas atteints. » J'ai eu m d'observer ces symptômes depuis la ion du travail qui renferme cette cita-

immation superficielle des lymphatiques ne naissance aux plaques semble corre au lieu d'anastomose des vaisseaux, les lignes onduleuses ne sont pas touparentes, on peut ignorer la nature de lie.

: à la forme profonde de la lymphangite re, nous n'en savons que bien peu de 1 est probable qu'elle coexiste le plus avec rinflammation diffuse du tissu e (phlegmon dififus).

LYMPHANGITE TUBULAIRE.

unmation des conduits lymphatiques ctérisée par Texisteace de lignes rouges, ses ou droites, dures et inégales au ; ces lignes partent du point lésé, écoru piqûre et se dirigent vers le ganglion oisin qui est gonflé et sensible; l'œdème lit le long du trajet et dans tout le par- Liste une vive douleur; en même temps tate une fièvre violente et une tempéravée (2). L'opinion qui veut que la lymi s'arrête au ganglion le plus voisin est ment erronée et les faits qui la contreont nombreux. Curnow (3) rapporte le ant observé par lui-même. Des produits s furent absorbés par une plaie ; de là gonflement du ganglion cubital ; puis

now, Lancet, april 1879, Gulstoniao Lectures. 18 certaines formes de lymphangite septique, e point de gonflement ganglionnaire douloulais en revanche une suppuration excessive les gaines synoviales des doigts et de la e la main qui ne sont pour nous autre chose réseaux lymphatiques, raow, Gulstonian Lectures,

les ganglions axillaires se gonflèrent à leur tour. , Curnow pense que cette double inflammation résulte de la nature et de l'intensité d'action de la cause première.

Différents troubles pathologiques s'observent dans la lymphe, les lymphatiques et le tissu cellulaire environnant. De transparente, la lymphe devient opaque et contient de nombreuses cellules. Des coagulations (thrombi) se forment parfois et obturent le vaisseau. La coloration, dans les points coagulés, est légèrement violacée; la fermeté est moindre que dans les thromboses veineuses . Généralement la lymphe se coagule dans le voisinage immédiat des valvules; l'adhérence à la paroi du vaisseau est ferme et la lumière du canal peut être oblitérée; dans ce cas, une circulation collatérale s'établit. Parfois le coagulum se désagrège et devient puriforme. Les lymphatiques eux-mêmes peuvent se dilater ; leurs parois s'épaississent, l'endothélium disparaît et la tunique interne est opaque et dépolie. Le tissu cellulaire devient œdémateux (œdème lymphatique) par suite de l'exsudation provenant des vaisseaux; celle-ci peut disparaître ou donner h'eu à une induration ou à une suppuration locale. Bradley constate que le danger, dans la lymphangite tubulaire, réside surtout dans les modifications pathologiques du tissu cellulaire voisin, et il rapporte le cas d'un malade soigné par lui (1) chez lequel une lymphangite compliquée d'une inflammation du tissu cellulaire du cou produisit un collier œdémateux qui entoura toute la région. Les symptômes constitutionnels et une dyspnée excessive rendirent la trachéotomie urgente. Par conséquent, on incisa les tissus sur la ligne médiane et une sonde cannelée fut passée facilement de chaque côté de l'incision ; cette exploration amena un excellent résultat, l'écoulement abondant d'une grande quantité de pus, et la guérison consécutive. L'inflammation du tissu cellulaire peut être la Conséquence de la lymphangite ; dans des cas assez fréquents il en est de même de l'arthrite aboutissant à la suppuration. Cette dernière complication a été particulièrement étudiée par Verneuil (2) ; j'ai pu moi-même observer un cas analogue à celui qu'a publié Bradley (3) et dans lequel une arthrite aiguë fut la conséquence d'une blessure

(1) Bradley, Injuries and Diseuses of the Lymphatic System, p. 04. Londres, 1879.

(2) Verneuil, Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, t. II, pages 816, 821. Paris, 1878.

(3) Bradley, Op, ctï.

EDWARD BELLAMY. — VAISSEAUX ET GANGLIONS LYMPHATIQUES

du pied. L'articulation fut ouverte d'après la méthode antiseptique; une grande quantité de pus fut évacuée et le malade, un enfant, guérit complètement et conserva tous les mouvements normaux du genou.

La lymphangite peut aussi compliquer une arthrite, principalement au genou, et lorsque la suppuration survient, cette complication est d'une grande importance.

La production du pus n'est pas toujours une preuve de septicémie, à moins que le pus ne contienne des germes tels que des micrococcus ou bactéries ; c'est là en effet que se trouve la différence réelle entre la lymphangite simple et celle qui est septique et entre l'inflammalion non infectieuse et celle qui est de nature érysipélateuse.

Diagnostic.

Les deux maladies les plus voisines de la lymphangite, en apparence, la phlébite et l'érysipèle, sont d'ordinaire faciles à reconnaître. Dans la lymphangite, la température est bien plus élevée que dans la phlébite. Dans l'érysipèle, la rougeur est générale ; enfin, la lymphangite n'est pas contagieuse.

Pronostic,

11 est presque toujours favorable, excepté lorsque la suppuration se produit dans une a^ thrite coexistante, ce qui est une très sérieuse complication de la forme septique de la lymphangite.

Traitement.

11 doit être local et généraL Dans la période aiguë, le traitement local sera employé ponr diminuer la sensibilité ; on fera usage des fomeotations avec la décoction de têtes de pavots on on étendra sur la surface entière des partief douloureuses un mélange à parties égales de belladone et de glycérine (i). Si les tissus sont très gonflés et œdématiés, peut-être est-il aftDtageux de faire un bandage compressif formé d'un mince tissu élastique ; Bradley parle aussi avec grand éloge du massage. Personnellement je n'ai pas expérimenté cette méthode (t). Pour soutenir les forces, le fer est exceUent et la forme la plus assimilable est sans doate k chlorure de fer, qu'on peut donner sous forme de teinture.

LYMPHANGITE SEPTIQUE.

L'introduction de micrococcus et bactéries dans l'ouverture béante des capillaires lymphatiques est certainement la cause de la lymphangite septique. Celle-ci, tout en existant dans plusieurs maladies différentes, a une origine fort variable suivant la source de l'infection, par exemple la vaccine, la variole, la diphthérie, l'érysipèle, la morve, etc. (1). La lymphangite septique est le précurseur de la septicémie.

La forme la plus fréquente de la lymphangite septique est celle qui suit les plaies produites pendant les recherches anatomiques. L'inoculation du virus provenant d'un cadavre ne se produit pas toujours par l'intermédiaire d'une éraillure ou d'une coupure.

Incontestablement elle peut avoir lieu par endosmose. C'est un fait très remarquable que le peu d'importance ou l'extrême gravité des conséquences d'une telle inoculation, suivant la

(1) L*éry sipèle et la monre ayant été décrits séparément (Voy. Encyclopédie de cAtr., t. I, ces maladies ne seront point étudiées dans ce chapitre.

personne atteinte, suivant la nature du poison et la quantité qui en a été absorbée. Ainsi une inoculation qui produira une simple lymphan^ chez une personne peut être mortelle chei une autre. Le lieu plus ou moins aéré où a lieu l'inoculation, l'état de santé antérieur de la personne, ont aussi une influence marquée sur les symptômes généraux. C'est ce qu*on a fréquemment observé, surtout dans les chambiei mortuaires ou les chambres de dissection, cbei les personnes infectées par le même cadane. Dans un cas en particulier, sur quatre personnes atteintes de la même façon, une succomba à' la pyémie, deux furent en danger, et la quatrième eut une simple lymphangite. Dans ces cas, la gravité de la septicémie a été sans doute en rapport direct avec la quantité du produit septique absorbé.

Il est impossible de déterminer le moment

(1) Roberts, Sur le « contagium vivum ». (AriftiA médical Journal, 1877.)

(i) Voy. Erysipèle. — Bradley, ieçon $ur la teftî^ cémie (mai 1870).

LYMPHANGITE SEPTIQUE.

où un cadavre commence à devenir infectieux. D'après la remarque du D' Roberts (1 ), « il se produit sans doute un changement dans les propriétés de Tagent septique de telle sorte qu'il devient parasitaire et qu'il peut vivre et se iérelopper dans les tissus d'une vitalité déjà imoindrie ou même dans les tissus sains. Ainsi «uvent se produire ces fièvres infectieuses et tndémiques que nous observons quelquefois lans les salles de nos grands hôpitaux ». Bradey (2) donne comme exemples les cas suivants de fmphangite qui montrent bien la différence listant entre les deux formes d'inoculations e matériaux septiques produites pendant la issection. Le premier lui est personnel et l'anmr décrit avec soin les souffrances que beau- >up d*entre nous ont éprouvées.

En décembre 1871, Je sentis une piqûre au doigt mdant une dissection et n*y fis aucune attention. I miit auivante, je m^éveillai en éprouvant une douar vive et des battements dans le doigt et le long 1 bras. J'agitai le bras et fis des mouvements contileU Jii8qa*aa jour ; alors je vis deux petites lignes ' Incee et rouges qui allaient du doigt au coude. La mleor était vive, la soif extrême. Tempér. 102o F. n ganglion gonflé et douloureux se trouvait auetsus dn condyle interne. Pendant le jour, la doumr et la ligne rouge montèrent jusqu'à Taisselle où n second ganglion se tuméfia. Les symptômes allèent en s'aggravant pendant vingt-quatre heures, rais la fluctuation put être perçue au niveau du puglioa axillaire. Une incision évacua une demi- «ce de pus, et diminua un peu la douleur, qui celendant resta violente. J*éprouvai deux ou trois frisliiis pendant le jour et vomis plusieurs fois. Le |F jour, le mieux s'accentua, les lignes rouges devinraot pins pâles, et les vaisseaux et les ganglions moins Moureux. Le 4* jour, j*éuis convalescent.

Le deuxième cas est le suivant :

W. s., âgé de 44 ans, se piqua au pouce pendant fill disséquait un tigre pour le muséum, et deux Joui après il commença à souffrir au point lésé. Le 4* ]o«r, il demanda è me voir, et je vis qu'une petite quotité de liquide peu épais s'écoulait à la racine de rongle du pouce. Les lymphatiques étaient manifestement intéressés ; la peau était froide, la iingne sèche, le pouls à 100 pulsations ; mais le

(1) D'après ma propre expérience, je puis affirmer )ae ce remède agit merveilleusement.

(}) L'application, dès le début, du pansement de Lister a coupé court à des accidents souvent fort iMnaçants, dans plusieurs cas observés par moi. Ihtts la période de suppuration, l'injection dans les teit d'^a solation phéniquée (3 p. 100) a donné de loM féraltalft.

symptôme le plus intolérable, peut-être, était l'affaissement moral. Je fis une large incision sur le pouce et envoyai le malade chez lui pour se mettre au lit. C'éuitle 32 avril 1875. Depuis ce temps, la situation alla toujours en s'aggravant, quand le 26, un abcès mal limité, ou plutôt n'ayant pas de limites, apparut dans le tissu cellulaire du bras, cet abcès ouvert laissa écouler plusieurs onces do pus; ce pus n'était ni limité ni séparé des tissus par aucune membrane. Chaque jour un nouvel abcès aussi mal limité apparaissait sur la poitrine, sur le ventre, les jambes et les pieds. Le patient était très agité et la prostration fut suivie d'un délire tranquille pendant lequel il marmottait continuellement. La mort arriva le 11 septembre, vingt-quatre jours après la piqûre.

A ces cas, on doit ajouter celui d'un médecin de Londres qui mourut quatre jours après s'être piqué avec une aiguille, pendant qu'il recousait l'abdomen après une autopsie. Dans le cas d'un autre collègue, sans trace de blessure, un abcès sous -pectoral apparut dès le lendemain du premier malaise, une suppuration diffuse s'établit dans l'aisselle et la région latérale de la poitrine, en même temps qu'une pleurésie peu abondante se développait, accompagnée d'un abattement considérable. La guérison arriva, après des incisions multiples et le transport à la campagne ; une paralysie musculaire peu prononcée exista un moment, due à la présence du nerf de Bell au milieu des parties enflammées. Cependant ce médecin guérit complètement et la paralysie ne laissa pas de traces.

Les cas cités plus haut prouvent que, dans la lymphangite septique, le développement des symptômes est souvent lent, ce qui est peutêtre dû à la lenteur de la circulation de la lymphe, comme le prouve le développement de la syphilis ; dans plusieurs cas, en effet, des semaines peuvent s'écouler entre l'éraflure primitive et l'apparition des symptômes généraux; d'un autre côté, l'auteur a vu des cas de syphilis dans lesquels de graves symptômes secondaires apparurent pendant la semaine qui suivit la contagion (1).

(1) La lenteur ou la rapidité du développement des accidents dans la S3rphili8 et toutes les maladies infectieuses, ne peut être attribuée au mode d'absorption (par les lymphatiques ou les vaisseaux sanguins). Le chancre mou se développe plus vite que le chancre induré, et le mode d'absorption est sans doute le même. Quant aux accidents syphilitiques survenant quelques jours après la contagion, il y a eu probablement erreur sur l'époque où celle-ci a eu lieu (Note du traducteur).

EDWARD BELLAHY. — VAISSEAUX ET GANGLIONS LYMPHATIQUES

Suivant quelques auteurs, le rhumatiBine ap- 1 pelé bien norrhagi que n'est autre choge qu'une lymphangite septique accompagnant la bien noi^ '

rhagie ou consécutive à celle-ci et ayant au tendance non douteuse ^suppurer, surtout cbei les Bcrofuleui.

LYMPHANGITE UTÉRINE.

Une lésion delà muqueuse qui tapisse l'utérus, généralement après l'accouchement, peut donner naissance à une lymphangite d'une grande graTité et qui s'étend rapidement au tissu cellulaire pelvien. Souvent, dans la lymphangite septique, l'élément infectieux est introduit pendant le travail, soit qu'il soit porté par le doigt de l'accoucheur, soit qu'il existe dans l'atmosphère de la chambre occupée par la patiente. Connaissant la disposition du përitoine par rapport au système lymphatique, il est facile de comprendre combien rapidement la séreuse doit participer à l'inflammation des lymphatiques et comment une péritonite généralisée suit promptement l'infection transmise de cette sorte, quelle que soit d'ailleurs le point d'origine.

La péritonite puerpérale peut être simple ou septique (pyoémique), comme la lymphan^te elle-même. La forme simple est une inflammatinn locale, due à quelque traumatisme pendant le travail ; elle n'est pas contagieuse et n'est pas forcément mortelle. Dans la forme septique » les progrès de la maladie peuvent être suivis, auatomiquement, le long des lymphatiques qui conduisent leur contenu vers le thorax et qui, dans leur parcours,' provoquent l'inUammation dans les larges cavités lymphatiques et surtout dans le péritoine Il y a

donc là une maladie accidentelle provenant d'une plaie, maladie septique, dans laquelle le produit infectieux est d'abord absorbé par les lymphatiques et entraîné par eux. Lorsque les matériaux putrides (les bactéries) se mêlent au sang qui les reçoit des lymphatiques, une infection gènéralea lieu, une septicémie véritable (< ) » (Bauer).

Curnow remarque que :

La lymphangite utérine & été général ement confondue nac U phlébite utérine. Dam les maladies poarpérileB, tel deui ioflammitioni penvanC BiUter ebte fc cûte, mais on peut les dïstingaer facilement. Lei cavités remplies de pus qni, dans ce eu, ss

1 utérii

vant dei ampealei lymphatiques, et i blés abcèi. C'est ce que démontrent I

(1) Bradiey, op. cil., pages 90, 91.

int très Boa- 1 ds vériiï-

membrane liste qui tapisse la canté, et le fait qae le pas est complètement blanc m coulenr crème, sans ancan mélange de sang. Lu valvules d'abcès métastitiqnea dans le foie N ha poamoni, aussi bien que la propagation de la Bal». die ani ganglions voisins, prouvent qno la sjKtM lymphatique peut être tout ansai Intéressé, siaga ploi, que le lyetème veUeu . Dans les cas de pU«tmona appelés pérlutérins et d'abcèa pelviens, les accidents se développent généralement de la tiçm suivante. En premier lien, une plaie de la uaqanN utdrine produit la cangeation et l'inDammatloo dn sinus lymphatiques; ie pus se forme enanite M 11aflammatlon se propage au péritoine directemeot aa par l'intermédiaire du tiuu cellulaire. Le pM Mt abondant U où le tissu cellulaire existe en piate quantité, c'esc-b-dira dans les ligamenta largM «l autour du cul-de-aac du vagio. L'inHammatiaa p«M gagner lea fosses iliaques et même la régloa !§■baire. Dana tous ces points, les lymphatique* tail très nombreux. Quelquefois l'ovaire prend put tu

accidenta, et cela s'explique lorsque l'on liiiii

que le corps de l'utérus et les ovalrea poasèdtatBi système lymphatique commun. Le phlegmon pMutérin e«t trèa souvent, en réalité, nue lymphanglli périatérine avec engorgement du tissu eellul^a voisin, et répond eiaciement è certaina cas de Ir** phangite dea membres. Celte inflammation, blaa »»• tendu, peut gagner le péritoine; dane bien d«eu, sans aucun doute, la péritonite pelvienne wtyri^-

TFaltsment.

Il y a peu de chose à dire du traitement da le lymphangite septique, elle est toujours mortelle, et nous pouvons dire seulement que U méthode antiseptique rigoureuse doit étrt adoptée comme prophylactique . Cependant l'opiumet la térébenthine, employés localement, ont rendu des services en calmant la douleor, et peut-être que l'injection d'une solution saturée d'acide pbénique peut être utile pour détruire les germes; mais le remède le plus piécieux c'est l'air pur, le sulfate de quinine (50 à 75 centigrammes, pour diminuer la tempiralure), l'opium (injection de morphine), le 1er et l'ammoniaqne; enfin on devra ouvrir suivant la méthode antiseptique les abcès qui pourraient se former.

(1) Curnow, Gu/s(onian Leeturei, 1879.

-ÎJ