DËCHIRURE DES ARTÈRES DANS LES FRACTURES DES OS LONGS

MU d« caontohone, at, pir le fait, le blton AB une pnMlon qai

'autre fleelte OO', qui eit engagée dans l'ouTer- I D et (in] eil Biée pir ses eilrémitéi à des pointa f da lii du malade, n'ett Ik qu'un aeceiioire de«> k maintenir dani la Tsrtlcale Is blton AB. oraqne l'appareil «at en plaça, ton» «ayn le biton leté fc chaque pulaation artdrielle, et si Tona avez

la précaution de piquer arec une épingle, en B, nno petite bandelette de papier, *ous pourei luivre lea mouvements do l'irtère et constater k eliiquo instant que l'appsroU ronelianne bien j le malada lul-niGme peut eiercer une surveillance do tous les instants, et si ce petit drapeau n'est pas agité par les moaveineni* do soulèvemont du vaisseau, il resserre lui-même la corde FG en la tordant davintaga, ou il peut déplacer légèrement la pelote B, de façon k trouver la point

Fig. SIS. — Appareil compresseur de l'artère rénioralo (*).

n AB, blton arrondi k son extrémité A, percé en C ot en D de doux ouvertures se coupant k angle Ht; 00', anneau de caoutcliouc ; P, petit b&tonnet; EF, KL, HN, R', BcHles disposées de manière k tenir lUioD AB dans la verticale.

■nnable. On peut, h volonté, exercer tine compretka énerglqua ou la rendre pin* faible, sans rien dét^ir.ll suffit de faire manteuvror, dans nn sons on iw l'autre, le bttonnet P.

itm la Igore ftii, J'sl représenté l'appareil de façon Kr bien voir la disposition do la ficelle FG ; mais itulcDl placer celle-ci tranarerialement, c'est- * ips la corde élastique doit pasaer dans l'ouver- D«t ttre lli«e en 0 et 0' sur les cDlés du lit. M tarde qnl, ior la figure, passe en C, et qui k maintenir dans la verticale le bùton AB, ■aplée dans l'ouverture B pour être fixée k la ( m pied du lit LL'.

■Prtreil fonctionne admirablement. L'artère est *i»iil comprimée, et, chei notre malade, l'hé- Jl^** n'a pu repara. Celui-ci nous a révélé un "uiife. Il a bien vite remarqué que la coro- Im u pli de l'aine soulageait de la manlËre la J* *'lcic* les douleurs de la plaie. Ce n'est pas, '"''■FeiH de le dire, que la pression fût exercée *■ nerf crural, mais ta compression agislait en •^^nirifflui du aang vers la jambe.

^■""••lida a gardé l'appareil une huitaine do •"•"^PrÈiee temps-lk, U l'appliquait de temps en ^^ tnlcment et uniquement pour se soulager. *■ *«s«i sut mar.;hé très régulièment depuis, el, ^*''<U nids k dater du jour de l'iiémorrhagie, la ""•W n'i pi m aaiei consolidée pour qimj'aio pu

appliquer sur to monibro tiifcrieur un bandage aillcaté, et commencer k le faire lever avec dos béquille*. Quelques Jours après, il entrait en convalfscenco.

Dansl'aulrc cas de Valclle (1), la compression de l'nrtëre fémorale réussit égiîlemeni, mais le succès fut peut-CIrc moins frappaiil, parce qae l'hémorrhagic étnil moins grave; néanmoins le résultat fut très encourageant pour l'emploi futur de la compression.

Il s'agissait d'une fracture du tiers inférieur de la jambe, compliquée de plaie. Le malade avait perdu beaucoup de sang au moment de l'accident, et je pris les précautions nécessaires pendantles premiers jours pour empêcher l'écoulement sanguin. Malgré cela, l'hémorrliagie se maiiiresla le vingtième jour avec nne intensité alarmante. La femme du malade, k laquelle j'avais donné des Inaiructions très précises, fit immédiatement, sur la plaie, la compression avec une éponge imbibée d'eau de Pigliad ot la contint Jutqu'k mon arrivée. Je constatai que l'Iiémorrhigle reparaissait pour s'arrêter de nouveau suivant que l'on suspendait ou que l'on pratiquait la compression fémorale, ie fis donc la compression digitale et j'organisai

(I) Valette, Clinique, p. 403.

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lo8 chose! de manière à la continuer pendant un certain nombre de jours ; ce malade guérit.

Symptômes de la déchirure des artères dans les flractnres.

Dans les caâ de fracture simple la production de cet accident est révélée par les signes suivants : tuméfaction et tension, coloration ecchymotique augmentant rapidement, pulsations isochrones à celles du cœur ; ces pulsations cessent quand on comprime Tartère principale du côté du cœur et reparaissent quand on cesse la compression; la tension de la tumeur diminue par la compression de Tartère principale pour se reproduire quand la compression cesse. Les vibrations (thrills) et les bruits des anévrysmes spontanés peuvent exister aussi. Mais le thrill manque souvent et le souffle quelquefois dans ces cas. Par exemple, dans le cas de Verneuil, rapporté plus haut, Texistence d'un bruit de souffle fut toujours douteuse. Quand la plaie artérielle est très petite et très oblique, on ne constate ni pulsations distinctes, ni thrills, ni souffle, mais seulement une impulsion synchrone aux battements du cœur, qui se communique à la main ou qui se fait sentir au contact. Dans un cas de Dupuytren, une sorte de tremblement, augmentant et diminuant alternativement, était perceptible dans la tumeur, mais pas de pulsations distinctes. Ce tremblement cessait pourtant quand on comprimait Tarière poplitée ; et en môme temps la tuméfaction perdait de sa tension et diminuait un peu de volume. Le tremblement, la tension et le volume de la tumeur réapparaissaient quand on cessait la compression. Le diagnostic n'était donc pas douteux. Chez certains malades on a entendu un bruit de souffle en l'absence complète de toute pulsation, impulsion ou tremblement. Les signes de l'anévrysme diffus peuvent ne se montrer que plusieurs jours après la fracture, l'artère restant fermée jusqu'à ce moment. Dans un des cas de Pelletan, ils ne se montrèrent que le soixante-quinzième jour. Dans ces cas Tartère s'ulcère sous la pression exercée par les fragments.

Quand la fracture est compliquée et qu'il se produit une hémorrhagie externe, le sang est d'un rouge vif, mais il sort rarement en jets. A mesure que la syncope approche, l'hémorrhagie peut généralement être arrêtée par des applications locales ; mais au bout de quelques jours elle se reproduit avec la même force

qu'auparavant; elle peut se renouveler aiosi plusieurs fois, et si ces hémorrhagies ne sont pas convenablement traitées, elles peuvent finir par enlever le malade. Un des cas de Valette, rapporté plus haut, nous fournit un exemple de ces faits; un des cas de Dupuytren également.

Poncet (i) donne un tableau de vingt et on cas d'anévrysmes diffus consécutifs à des fine* tures de jambe, observés par Ribes, Desault, Dupuytren, Delpech, Mirault, Lisfranc, Gathrie, Travers et autres, et dans lesquels on eut recours soit à la ligature, soit à la compression. 11 n'est pas fait mention des cas, nomiireu pourtant, traités par l'amputation de la coisie, ou abandonnés à la nature, et des cas dans lesquels l'hémorrhagie ou la gangrène ont amené la mort. Le tableau suivant résume cai cas (2).

GaériMBt. M«ii.

La ligature de la fémorale a donné.. 5 1 X- de la tibiale au-deisai de

la tumear 3 2

— de la péronéale 2 »

La compression faite dans la plaie. ... * l — sur l'artère principale 3 >

Cu de Vemeuil et de Valette • 3 ■

A -ces observations il faut ajouter celle d'Azam, rapportée plus haut, dans laquelle la gnérison fut obtenue par la compression de la rémorale sur le pubis, ce qui fait en tout sept cas M guérison par la compression indirecte, eau aucun accident ni aucun insuccès. La ligatiHi de la fémorale à la partie moyenne ou au-dai* sus de la partie moyenne de la cuisse a doui cinq guérisons et une mort. Les opérations lu plus dangereuses sont sans aucun doute h compression faite dans la plaie et la ligature ée l'artère immédiatement au-dessus de la tumear; elles doivent donc être formellement rejetéei

Appréciation des diverseB méthodes.

Il y a quatre procédés chirurgicaux applictl)les au traitement des déchirures d'artères dans les fractures de la jambe : i^ la compressioi indirecte, c'est-à-dire la compression du vais*

(1) Poncet, Nouv, Dict, de méd* et de ehir, pm/if.1 t. XV, p. 497.

(3) Il a été publié également un grand nombre de cas dans lesquels l'opération ancienne a été pratiquée où la guérison a été spontanée et qui ne sont |Mi mentionnéa dans le tableau de Poacet.

'APPRÉClATlOiN DES DlVEtlSES MÉTHODES.

seau d'où provient le vaisseau lésé, ou du tronc artériel, entre la déchirure et le cœur, à une distance assez grande de cette déchirure ; 2<» la ligature de l'artère déchirée elle-même de chaque côté de la déchirure; 3<^ la ligature de Fartère fémorale superficielle à la partie moyenne ou au-dessus de la partie moyenne de la cuisse ; 4* l'amputation.

1 . La eampresmn de Fartère fémorale sur le pubis, par son innocuité et le succès remarquable qu'elle a donné, est bien préférable à tout autre mode de traitement; le chirurgien doit toujours l'essayer consciencieusement, avant d'opérer avec l'instrument tranchant. Il est toujours bon de faire dans ces cas la compression digitale, quand elle est possible; mais ce mode de traitement exige la coopération d'au moins plusieurs aides intelligents; on ne les a pas toujours à sa disposition, et à la campagne en particulier, le chirurgien peut ne pas pouvoir les trouver. Il doit alors, s*il le peut, avoir recours à des instruments pour comprimer la fémorale, instruments que nous décrirons plus loin. Mais, en somme, il y aura des cas dans lesquels, soit par 'défaut des moyens nécessaires pour faire la compression, soit par l'insuccès de la compression elle-même, il devra avoir recours à d'autres procédés.

2. Vopéraiion ancienne, c'est-à-dire la ligature de l'artère déchirée elle-même dans la plaie, to-dessos et au-dessous de la lésion, quoique faite avec succès par J.-L. Pelit, n'est pas admissible dans les cas de fracture simple, parce <{Q'elle convertirait une fracture simple en fracture compliquée. Il n'y a pas de prétexte qid puisse autoriser un chirurgien à convertir Boe fracture sous-cutanée en une fracture ouverte. Mais dans les cas de fracture compliquée et d'hémorrhagie externe, quand la eompression de la fémorale au pubis est impraticable ou inefficace, il est souvent et peut-être Sénéralement indiqué de mettre la tumeur à découvert pour lier l'artère en agrandissuntla plaie, s'il est nécessaire. On ferme alors la plaie extérieure et on fait un pansement antiseptique.

3. La ligature de la fémorale superBcielle à la partie moyenne de la cuisse ou au-dessus, comme la recommandait et la pratiquait DupQylien, doit être faite dans les cas d'anévrysme diffus dans les fractures de jambe simples, chafit fois que la compression de la fémorale est impraticable ou inefficace.

4. L'amputation au genou doit être faite sans délai dès que la gangrène se montre aux orteils 00 au pied, et la seule circonstance qui justifie

cette opération en dehors de la gangrène est l'échec de tous les autres modes de traitement.

Le chirurgien ne doit pas en général se hâter de se servir de l'instrument tranchant, à moins qu'il y ait une hémorrhagie externe impossible à arrêter par la compression ou à moins d'apparition de la gangrène; et alors il ne peut trop se hâter de faire la ligature ou l'amputation.

En faisant la compression de la fémorale, le chirurgien ne doit pas oublier, par excès de zèle ou d'anxiété, qu'il ne doit pas suspendre la circulation entièrement, ni même agir d'une manière continue, pour obtenir la guérison. Dans plusieurs des cas cités plus haut, dans lesquels le succès a été le plus frappant, la compression fut appliquée d'une manière intermittente, et dans deux cas elle fut faite par le malade lui-même. Le chirurgien peut ainsi, sans risque, substituer à l'intolérable torture des anciens procédés de compression un traitement, qui, dans les cas ordinaires, est innocent, et qui dans quelques cas est absolument indolore.

Mais la production d'un anévrysme difl'us par fracture n'est pas limitée à la jambe, bien qu'elle y soit plus fréquente qu'ailleurs. Les fractures de cuisse sont assez souvent compliquées de la déchirure de grosses artères, et par l'apparition de tumeurs sanguines communiquant avec le canal des vaisseaux déchirés, lesquelles, à défaut d'un nom plus approprié, sont désignées sous celui d'anévrysmes traumatiques diffus. Gurlt (i) publie un long tableau statistique, contenant vingt-cinq exemples de ces anévrysmes à la cuisse, la jambe et le bras; quatre furent observés à la cuisse, vingt à la jambe, et un au bras. Les quatre anévrysmes de la cuisse ont été observés par Bransby Cooper, Lyon de Glasgow, Trugen de Posen et Guthrie. Trois de ces malades mou< rurent et un seul guérit. Cette mortalité excessive atteste suffisamment la gravité du mal. Le cas suivant fut observé par Moore à Middlesex Hospital :

Un homme, de 35 ans, présentait, en même temps qu'une fracture simple de fémnr, une tuméfaction étendue de la cuisse et un souffle artériel dans un vaisseau (qui n*éuit pas Tartère fémorale) siégeant au-dessus de la fracture (2). Les signes d'une plaie

(1) Handbuch der Lehre von den Knochenbrùchen. Bd. I, p. 526-537.

(•2) Holmes, System of surgery, i* éd., vol. III, p. 519, 520.

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artérielle, le braiido Boarfle et ta laméraclicn diiparorent soui riiifluenco du ropoa absolu du membre et du CDrpi que nécessitoil la rraclaro, c'esl-ï-dire apontanrinient et sans traitement spdcial, ot ia Traciura e1l«-mtma Tul consotidéo en trois moia.

Il est probable que dans ces anëvr^smes de la cuisse, c'est plus souvent les branches de la Tèmorule qui sont le siège de la déchirure que le vaisseau principal.

L'observai ion d'anévrjsme du bras qu'on Iroure dans le tableau sUtlstique de Ciirlt a Été publiée par Perussault, et le mulade guÉrit. 11 ; avait eu broiement du condyle externe de l'humérus droit, de l'olécrAne, du radius et du cubitus. Le cas suivant d'anévrisme du broa a été observé par Hoore à Hiddieasex Uospital, et il est plus instructil qu'une description générale:

Cns femme de 41 ana ae bletsa au bras droit an tombant la nuit dana lea eacalicrs, et ae présenta le lendemain. Toute la main, l'avanl-braa et Dne partia du braa étalent le aifage d'uQS tumébeUon et d'une tenalon conaiddrable et le aiège de petites phljctènes ■angninolcntes. On diignoatiqui radlement une fi'acture de l'olécrlne, mais on ne pat ddcouriir aucane autre lésion oaaeuae. Le lendemain le gonflement était plus étendu et les pbljclënes plus nombreusea. Il y avait au-devant du couda ane pulsation snéTrftmale, lorto. maia prolonde. L'Impulsion s'étendait en haut juaqu'aa milieu du braa et en bas plus loin que le milieu de la face antérieure de l'avant-braa. On entendait distinctement au stéiboscope un bruit de souffle au-devant du coude. Lea dem arttrea du poignet battaient trèa fort, et paraissaient plus grosses que celles du côté opposé ; elles semblaient soulevées pa,r l'épanchement sanguin, et la pulsation semblait être communiquée aux gaines distendues des valsseaui. La pvau de la main était d'une coloration sombre h cause de la congestion ; cotte coloration, une fols disparue sous la pression du doigt, reparaissait lentement, indiquant sinsi la gène de la circulation. Le membre était cli au d partout cependant, et il n'etistait aucun aigno de gangrène menataDtc. DifTérents avis Turent eiprimés au sujet du meilleur mode de traitement; mais on fut d'accord pour reconnaître qu'une grocsQ artère, peut-être la brachiale, avait été blessée. On te décida i surveiller la membre. Le soir la tuméraetion ir'arait pas augmenté, et la main était ceriainement moins tendue. On trouva an voisinage du creui de l'aisselle, prés de l'artère brachiale, une tumeur arrondie qui paraissait être l'eitrémlié du caillot. Le lendemain (la troisième Jour après l'accident) la pulsation avait cessé partout, sauf au-devant du coude dans un espace d'une demi couronne, et en ce point elle était faible. Le lendemiin celte pulsation disparut et le gonflement diminua graduello* ment. On put alors découvrir une fracture de l'eitré-

mlté inrérieure de l'immérus. La malade guérit I1{. Ce fuit montre que les décblrures des artères sainte non comi)liquées de plaies eaiérieures, préteoltal parfois une tendance remarquable i guérir.

De Morgan, dans une leçon clinique faiUà l'hôpital Middlessex, dit également : ■ Non avons eu, dans ces dernières années, denin trois cas de Tracture simple arec épanchenuiit rapide et abondant de sang sous la peau d pulsation anévrysmale bien marquée; ^hé^ll>^ rhagie s'arrêta spontanément, la résorptioa x fil complètement, bien qu'une déchirure d'une grosse artère fût évidente [2). »

Les anévrjsmes traumaliques diffus danila Fractures, quand ils siègent à la cuisse on « , bras, doivent être traités exactement d'ipiti les mêmes principes que lorsqu'ils occupât la jambe. Ces anévrysmes de la jambe gvèii^ sent aussi quelquefois sans traitement spédd. Hitchell Henr;, à l'bdpital Middlesseï, euaok»' serve un exemple. L'artère Ubiale poslérieiH avait été blessée chez un enrant dans une bitture simple de jambe. Le diagnostic t sur l'absence de pulsation dans celte uUnil l'existence d'un bruit dans la tumeur, en m temps qu'une agitation particulière da a bre. La fraclure guérit lentement (en i mois environ], et ces sjmptAmes dispaninri graduellement, mais le pouls ne reparut JU dans l'artère atteinte (3). Dans ces cas on 41 quelqueTois que la plaie artérielle guérit ipoi tanément \ il ne faut pas oublier cependant fi peu d'interventions chirurgicales peuventdflv miner la Termeture de l'artère déchirés H\ l'absorption du sang exlrivasé avec plus cacité que l'immobilisation du membre t repos absolu que nécessite la fracture. I pression doit toujours être essajée dans 1< vrjsmes de la cuisse et du bras, comme iMi ceux de la jambe, avant qu'on ait recours fc l'ofk : ration ancienne ou h la ligature de l'artire prter cipale par le procédé de Hunter.

11 y a de bonnes raisons d'espérer que pmqM toutes les artères des extrémités, quand ellti sont ouvertes dans le cas de fracture àmjU, peuvent guérir par l'immobilisation et le repM aidé de la compression du tronc principal. L'ip pariiion de la gangrène nécessita l'unpuUtiei immédiate.

(1) Ibid., p. 519, MO.

(2) Bril. tn«/.>aitrn.,6>atta-lti;t. '

(3) Holmes, Sgtttm 9f mtm ~"H, vil.

[nbre et M re. Lacs»] ans les ait: