GANGRÈNE PAR OBSTRUCTION DE LA CIRCULATION COLLATÉRALE

une obstniction artérielle, et qu'il n'existe pas d'obstacle à l'écoulement du sang veineux, il se produit toujours une gangrène iéche.

U. ^ GAHOmENE PAR OBSTRUCTION VEINEUSE.

Quand on fait sur un membre une compression suffisante pour intercepter le cours du sang Teineux, comme cela arrive quelquefois dans les* appareils à fracture trop serrés, le membre gonfle, devient livide et se mortifie . Les tissus meurent parce que le sang veineux ne peut s'écouler et céder la place à du sang artériel nouveau. Mais cela ne peut se produire que si la compression est circulaire. Les canaux veineux sont, en général, plus nombreux et ont plus de capacité que les artères, si bien que lorsqu'un tronc veineux est obstrué, les autres sont ordinairement prêts à remplir son office. 11 n'en est pas ainsi cependant quand plusieurs troncs veineux contigus sont fermés, ni dans les cas où tous les vaisseaux d'un membre sont fortement comprimés par une abondante infiltration de sérum ou un épanchement sanguin considérable, ou par la diffusion des produits inflammatoires dans le tissu conjonctif d'un membre, dont les aponévroses et les fascias, tant superficiels que profonds, ne cédant pas à la pression, font rofftce de bandes circulaires et étranglent les parties. La gangrène par obstruction veineuse est toujours htanide.

Les traumatismes qui déterminent l'oblitération des canaux veineux sont la division do ces canauxy la thrombose traumatique, la ligature et la compression. L'obstruction veineuse se révèle par la tuméfaction et la cyanose du membre : les Teines sous-cutanées gonflées peuvent en général être aperçues au-dessous de la peau, qui a pris une teinte pourpre ou veineuse ; elle se manifeste encore par un œdème étendu, qui donne quelquefois au membre l'aspect caractéristique de la phlegmcLsia albadolens,

m. — GANGRÈNE PAR OBSTRUCTION DE LA CIRCULATION COLLATÉRALE.

Les branches anastomotiques des artères (c'est-à-dire leurs canaux collatéraux) jouenteUes réellement le rôle important que je leur ai attribué dans la production de la gangrène ? Ici, comme en tout point du domaine delà chirurgie pratique, les leçons fournies par l'observation clinique sont de toute importance ; et les deux exemples suivants vont répondre à la question :

Un homme reçnt nn coup d'épée daDS-raisseUe, et perdit instantanément beaucoup de sang ; une tomenr volumineuse remplit rapidement raisselle, et Thomme perdit connaissance. I^ quatrième Jour Tavant-bras était froid et la peau en était Jaunâtre ; Thémorrhagie revint. La tumeur augmenta de volume : elle était le siège de pulsations peu marquées; la peau qui la recouvrait était rouge et tendue. L^bomme entra à rhôpital le septième Jour. Desault mit à nu la tumeur par une incision longue de six pouces, partant au-dessous du tiers externe de la clavicule et s*étendant en bas et en dehors. Une grande masse de caillots, suivie d'un jet de sang, fit issue malgré la compression de la sous-clavière au-dessus de la clavicule. Desault saisit Torifice de Tartère (qui était divisée au-dessus Torigine de la sous-scapulaire) entre le pouce et l'index, et arrêta Thémorrhagie. Le bout inférieur ainsi que le bout supérieur furent liés. Le soir de Topération on sentait faiblement le pouls au poignet, et le membre avait retrouvé un peu de st chaleur naturelle. Les veines du dos de la main et du bras étaient rempiles de sang. Nul doute que la circulation ne fût rétablie. Le troisième Jour après Topération la suppuration avait commencé. Le quatrième soir on nota sur Tavant-bras une rougeur érysipélateuse. Le lendemain la température du membre tomba, les ongles devinrent sombres et des taches rouges se montrèrent sur le bras. Le sixième Jour le membre était couvert de vésicules et gangreneux : le malade mourut (1).

Dans ce cas la gangrène s'était produite après le rétablissement de la circulation par les canaux collatéraux et fut causée sans doute par l'obstruction de ces canaux déterminée peut-être par la compression exercée par l'infiltration du tissu conjonctif, le processus inflammatoire ayant envahi l'épaule.

Hodgson mentionne un cas semblable :

Un ofQcier reçut nn coup d'épée dans Tartère axillaire. Il perdit connaissance, et Thémorrhagie cessa. Le vaisseau fut lié un peu au-dessus de la plaie. Le bras était froid et on ne sentait plus de pulsations dans les artères. Le troisième Jour pourtant le bras était chaud et ses veines gonflées de sang ; mais le quatrième Jour la gangrène apparut à Tépaule, et le malade mourut le soir. Autopsie: L'artère axillaire Ait trouvée complètement divisée au-dessous de l'origine de la circonflexe. La ligature comprenait également trois branches nerveuses. La veine axillaire était blessée, mais n'était pas comprise dans la ligature (2).

Dans ce cas également la mortification apparut après le rétablissement parfait de la circu* lation collatérale de l'épaule. La gangrène ne

(1) Desault, Œuvres chirurgicales, par Bichat, t. II, p. 5S8.

(2) Hodgson, Op. et/., pp. SSS, 856.

JOHN A. LlDiXL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS.

pouvant être mise sur le compte de la lésion des nerfs brachiaux, elle doit être attribuée à l'obstruction de la circulation collatérale dne probablement à Textension du gonflement inflammatoire de Taisselle à l'épaule.

Les canaux collatéraux peuvent être obstrués par la compression d*un bandage trop serré, par la position donnée au membre, ou par la compression causée par le gonflement oedémateux, inflammatoire et hémorrhagique. Les aponévroses ou les fascias étranglent les tissus comme le feraient des bandes inélastiques.

L'occlusion simultanée du tronc artériel et veineux principal d*un membre ne détermine de mortification que si les canaux collatéraux sont également fermés. Dans quelques-uns des cas de gangrène rapportés plus haut les canaux collatéraux, artériels et veineux, étaient bouchés par la pression exercée par le gonflement cedémateux et inflammatoire.

Le ramollissement cérébral qui succède quelquefois à la ligature de Tarière carotide primitive est ordinairement une gangrène du cerveau par anémie.

Traitement de la gani^rèna par obatmctlon

▼ascnlaire.

Après des plaies ou des opérations chirurgicales susceptible!» de déterminer la gangrène par anémie, il faut s'efforcer de protéger les canaux collatéraux contre toute obstruction. Quand

pour une cause quelconque on lie la principale artère et la veine princtpde d'nn membre, il faut combattre le gonflement inflammatoire et toutes les autres causes de tuméfaction. On divisera les aponévroses et les fascias qui menacent d'étrangler les tissus. La vieille méthode de traitement des plaies par armes à fen, qui consistait à les élai^r par des incisions, diminnait les chances de gangrène.

Dans certaines régions, au jarret pareiemple, loblitération du tronc artériel principal, quand les parties voisines ont été très maltraitées, rend si probable la gangrène, que l'amputation primitive est indiquée.

Dans la gangrène par occlusion vaaculaire, il ne se produit pas de ligne de séparation entre le mort et le vif. U n'existe donc pas de barrière qui empêche le sang putréfié et les autres produits de décomposition de passer dans le reste de l'organisme. D'où le danger de la septicémie et la grande mortalité dans ces cas. D'où aussi la nécessité de faire l'amputation beaucoup andessos du siège de la lésion vasculaire, dès l'apparilion de la gangrène.

L'ampatation précoce fournit également le seul moyen d empêcher les gaz, qni proviennent de la décomposition des parties mortifiées, d'entrer dans les veines et de passer dans le cœur droit, amenant ainsi la mort subite, comme cela est arrivé dans plusieurs cas de Panse (1).

La méthode antiseptique a ici toute son importance.