LIGATURE DE L'ARTÊAE ILIAQUE EXTERNE

Anatoinis ohlrurgicale.

L'artère iliaque externe, de chaque cfité, descend obliquement le long du bord interne du psoas, d'un point situé au niveau de la symphyse sacro-iliaque jusqu'à l'arcade fémorale. En avant elle est en rapport avec les vaisseaux spermatiques, le péritoine et une couche aponévrotique mince dépendant de l'aponévrose iliaque, qui enveloppe l'artère et la veine qui l'accompagne. Elle est d'abord croisée par l'uretère, et près de sa terminaison par la branche crurale du nerf génilo-crural et la veine iliaque circonDeie. Postérieurement elle est en rapport avec la veine iliaque externe, qui passe graduellement à son cdté interne. En dehors elle repose sur le muscle psoas, dont elle est séparée par le fascia iliaca. En dedans et en bas passe la veine et le canal déférent. Elle est entourée dans tout sou trajet par des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. Près de sa terminaison, elle envoie deux branches, l'épigastrique et la circonflexe ihaque. Elle a environ quatre pouces de longueur, et son trajet correspond &une ligne tirée du cAté gauche de l'ombilic à un point situé a mi-chemin entre l'épine iliaque an téro- supérieure et la symphyse du pubis.

Opération.

Elle peut être liée dam tout son trajet, sauf à ses deux extrémités.

FfiOCÉDS D'ADERNirar.

Ce chirurgien fit une incision longue de trois pouces enviroa à travers les téguments, dans la

direction de l'artère, commençant un peu andessus du ligament de Poupart et à pins d'oa demi-pouce en dehors de la partie anpiiiean de l'anneau inguinal, pour éviter rép^astriqat (fig. 886).

Après avoir mis à découvert l'aponévrose du muscle oblique externe il la divisa suivant le sens de la plaie. La partie inférieure du mnidc oblique interne fut ainsi découverte, et le doigt étant introduit au-dessous du bord inférieur îe

Fig. we. — Llgatnre de l'anira hontante inuiH-

ce muscle et du muscle traneveise, il les di'iu avec un bistouri courbe sur une longueur d'un pouce et demi environ. Aberoethy introdoiiit alors un doigt sous )e péritoine et le refonlk en haut sur le cAté du psoas, de façon k atleiiulr* l'artère à denx pouces environ au-dessus du ligament de Poupari. n épargna le péritobtutant que possible, ne le détachant que dans l'étendue nécessaire pour atteindre le vaisMiiL Au moyen d'une sonde il fit passer deux Bli todessous du vaisseau ; il poussa l'un aussi bud que possible et l'autre en bas; il coupa le nitseau entre eux (I).

Stevens, de Santa-Cnu, lia l'iliaque inleni par un procédé très analogue.

PfiOCÉDÉ DI COOPXB.

On fait une incision semi-lunaire dans 1*^ rection des fibres de l'aponévrose du mnidl oblique externe (fig. 967). Une des extrémité de cette incision part du voisinage ds l'épîM iliaque antéro-supérieure, l'autre se teraiD' un peu au-dessus du bord interne ds l'une*' inguinal. On divise l'aponévrose de VoitHip' externe, et on aperçoit le cordon spemutifi''

(I) kbmuiùtj, Surffital obttrvaUami, IIH.

UGATDRE DE L'ARTERE ILIAQUE EXTERNE. — APPRÉUATION.

as du bord des muscles oblique intransTerse. L'ouverture faîle au fascîa e le transvene doit être faite au milieu ce qui sépare l'épine iliaque et la symibienne. L'artère épigastrique longe nteme de cette ouverture, au-dessous ille l'iliaque externe est située. Si on

— Procédé de Couper poar lier l'IlUque eitem« (*).

inévTDBe do gland obliqua ; b, artère lllaqua ; pelit obliqqe et truiiverte ; d, pértloine.

doigt au-dessous du cordon par l'oue l'aponévrose du transverse, on renirlËre qui se trouve en dehors de la que externe. Ces deux vaisseaux sont ar du tissu cellulaire dense, qu'on lur passer l'aiguille (I).

éviter avec soin l'artère épigastrique, ine la partie interna de l'incision. Duen Taisant cette opération à l'HAtel- 1821, blessa l'épi gastrique. Lliémort si abondante qu'il Tul obligé de poser dures. Le sujet mourut de péritonite.

pBocitii n'ifSiUBcs.

:ëdé d'Esmarch est une des meilleures

Ions du procédé de Gooper :

cîsion cutanée, parallèle au ligament

de Poupart et Taite à un centimètre au-dessus de ce ligament, de S à tO centimètres de long, légèrement convexe, commence à 3 centimètres du câté interne de l'épine iliaque anléro-supérieure, et se termine au niveau de l'anneau inguinal interne (on ne met à nu ni l'anneau, ni le cordon).

2' On divise le tissu sous^utané, le fascia superflcialis mince, la forte aponévrose de l'oblique externe et les fibres musculaires de l'oblique interne, puis celles du transverse à l'angle externe de la plaie.

3° On divise avec soin le fascia transversalîs (chez les sujets gras on trouve en ce point une mince couche de graisse).

4° On écarte avec soin le péritoine du cAtë de l'ombilic avec les doigts recourbés en crochet (en ayant soin de ne pas détacher le fascia iliaca de la paroi pelvienne et avec lui l'artère] .

5° L'ulère se trouve en contact avec le bord interne du psoas ; à son cfitë interne se trouve la veine, à son cAté externe le nerf crural antérieur recouvert parle fascia iliaca; la branche génilule du nerf génito-crural croise l'artère oblîquement{I). On ouvre la gaine et on passe l'aiguiLe de dedans en dehors pour éviter la veine.

Apprédatloa.

Norman, de Bath, après avoir expérimenté les deux procédés, trouva que celui de Cooper était plus facile que celui d'Abernethy. Samuel, Cooper et Roux arrivèrent à la même conclusioD. Todd également, après avoir pratiqué les deux procédés sur le cadavre, trouva celui de Cooper plus facile, et qu'il exposait moins le péritoine. Aussi le procédé de Cooper a-t-il été généralement adopté ou une de ses modifications (2).

L'iliaque externe a été liée pour la première fois en 1796 par Abernethy pour un anévrysme inguinal, afl'eciion qui jusque-là avait été considérée comme incurable, n perdit ses deus premiers opérés, mais sauva les deux autres. L'opération fut faite pour la première fois en

(I) Esmurch, Chirurgie de guerre. Manuel de pansemenlt et d'opératioiu. P«rit, I87S, p. I&5.

(1) Cependant dant un cas de ligature de l'iliaqne externe droite pour an anéTrysme ingaloal, j'ai mis l'artère fc déeoQTert Irèa facilsment par !e procédé de Lia ion (modification de celui d'Abemetby] , Halbaareuscment U y eut rachuts, et je croîs que Stephen Smilti lia ensaita l'iliaque primitive; la malade mourut d'bémorrbagia secondaire. Je donne pourtant la prérérsaee an proeédd de Cooper.

JOUN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS.

Amérique par Dorsey, de Philadelphie. Pendant la guerre civile cette artère fut liée seize fois avec deux succès seulement, mais cette mortalité énorme est due moins à l'opération ellemême qu'à rinutilité de lier les gros troncs artériels pour des coups de feu intéressant leurs branches, au lieu de poser une double ligature sur le vaisseau atteint lui-même au niveau de la plaie ; les deux tiers des opérés guérissent en effet quand la ligature est faite pour d'autres lésions : sur les 169 cas rapportés, nous ne trouvons que 61 morts.

LIGATURE DE L'ARTÈHE ÉPIGASTRIQUE.

Anatomie chirurgicale.

Cette artère naît de la partie antérieure de riliaque externe, à trois ou quatre lignes audessus du ligament de Poupart. Elle descend d'abord, puis, passant entre le péritoine et le fascia transversalis, elle monte obliquement suivant une ligne tirée du milieu du ligament de Poupart à l'ombilic jusqu'au bord de la gaine du muscle droit. Elle pénètre dans cette gaine près de son tiers inférieur, passe en haut derrière le muscle droit, auquel elle se distribue, et se termine dans le corps de ce muscle au voisinage du cartilage ensiformc en s'inosculant avec la terminaison de la mammaire interne. Elle se trouve située derrière le canal inguinal, au côté interne de l'anneau inguinal profond et immédiatement au-dessus de l'anneau fémoral. Elle est croisée près de son origine par le canal déférent chez l'homme et le ligament rond chez la femme. Elle est accompagnée par deux veines presque à sa naissance.

On fait une incision de deux et demi à trois pouces de longueur, à un demi pouce audessus du ligament de Poupart et parallèlement à ce ligament, à la partie moyenne duquel le milieu de la plaie doit correspondre exactement. On divise ensuite sur la sonde cannelée le tendon aponévrotique de l'oblique externe, on soulève le bord inférieur de l'oblique interne et du transverse, et, après avoir déchiré le fascia transversalis, on met à découvert l'artère près de son origine. En passant l'aiguille autour de l'artère il faut éviter les veines satellites.

LIGATURE DE L*ARTBRE CIRCOIfPLEXE

lUAQUE.

Anatomie chirurgicale.

On trouve Tartère circonflexe illaque tout près du ligament de Poupart, parallèlement à ce ligament.

Opération.

L'artère circonflexe iliaque peut être liée par le même procédé que )*artère épigastrique.

LIGATURE DE L'ARTÂRB FEMORALE.

Anatomie ohinirgloato.

L'artère fémorale descend au côté interne de la cuisse depuis la partie moyenne dn ligament de Poupart jusqu'à l'anneau du grand adducteur. L'artère et la veine sont renfermées dans une gaine solide formée sur une grande étendue par un tissu aponévrotique et aréolaire, et un prolongement interne du fascia lata. Prés du ligament de Poupart cette gaine est beaucoup plus large que les vaisseaux qu'elle contient, et elle se continue avec le fascia transversalis et le fdscia iliaca. En ce point l'artère est en contact avec la paroi externe de la gaine. La veine en est séparée par une cloison fibreuse. Entre la veine et la paroi interne de la gaine, mais séparé de la veine par une autre-cloison, se trouve un espace triangulaire, dans lequel se logent les hernies crurales. Cet espace est rempli par un tissu conjonclif Iftcbe et par des vaisseaux lymphatiques, qui perforent la paroi interne de la gaine pour aUer gagner un ganglion situé dans l'anneau crural.

Rapports (fig. 968). — L'artère fémorale, superficielle dans son tiers supérieur, n'est en ce point recouverte que par la peau, les ganglions inguinaux et les aponévroses superficielle et profonde. Les deux tiers inférieurs sont recouverts pur le couturier. En dehors l'artère est en rapport d'abord avec le psoas et l'iliaque, puis avec le vaste interne. En arrière, elle repose sur le bord interne du psoas ; elle est séparée du pectine par la veine fémorale, puis repose sur le long adducteur jusqu'à sa terminaison. Au voisinage du bord inférieur du long adducteur elle traverse un canal aponévrotique, formé par une arcade fibreuse allant du bord du long adducteur et du bord de l'ouverture du grand adducteur