TUMEURS VASCULAIRES

Nous reconnaissons six variétés de tumeurs vasculaires, sans compter ranévrysme, savoir : {^ la varice artérielle; 2^ Vanévrysme cirsvide; 3<^ la tumeur érectile cutanée artértellç^ ou anévtysmepar anastomose ; 4® la tumeur érectile eiUa-

née capillaire; 5* la tumeur érecHie cutanée veineuse (ces trois espèces sont ordinairement réunies sous le nom d'anffiomts); 6* la varice veineuse, ou simplement la varice.

VARICE ARTÉRIELLE.

Elle consiste dans la dilatation et rallongement d'une artère de deuxième grandeur (par exemple l'iliaque externe, la carotide primitive), de troisième grandeur (carotide externe, tibiale postérieure), de quatrième grandeur (temporale, faciale, thyroïdienne supérieure, branches palmaires de la radiale et de la cubitale). Cruveilhier (1) a publié un cas de varice artérielle de Tartère iliaque externe. J'ai étudié sur le cadavre une varice artérielle de l'artère thyroïdienne supérieure. Le vaisseau était considérablement allongé, il avait le calibre de la carotide interne ou externe. 11 était tortueux, mais n'avait pas de diverticules, la dilatation étant générale et uniforme. Tiliaux (2) a publié une observation

d^anévrysme cirsotde de la main avec dilatation des artères de l'avant-bras et de la région huméraie.

La varice artérielle exige la compression ou même la ligature. Dans le cas que j'ai examiné, la ligature de la thyroïdienne supérieure aurait été nécessaire ; l'artère était saine, elle était simplement augmentée en longueur et en diamètre.

Quand la varice artérielle se présente en même temps que Vanévrysme cirsotde^ le traitement de celui-ci par la ligature, la cautérisation ou les injections coagulantes, la guérira en général ou du moins l'atténuera.

ANÉVUYSME CIRSOIDE, TUMEUR ARTÉRIELLE CIRSOIDE.

Définition.

Je donne ce nom, avec Ch. Robin (3) et Gossclin, à l'allongement et à la dilatation des artériolos sous-cutanées tcrminalcs(fig. 1035) (ellesont normalement un diamètre d'un demi-millimètre environ). Il se forme ainsi des tumeurs qui peuvent être diffuses ou circonscrites. Une seule artériolc peut être atteinte, ainsi qu'on peut le voir dans un dessin conservé au musée du Saint- George's Hospital et reproduit par Holmes. Ailleurs, un grand nombre d'artérioles se dilatent, pnr exemple dans l'observation de Musscyoudans d'autres cas indiqués dans le tableau ci-joint. (Voy. p. 464.)

Le premier, Breschet (i) a employé l'expression

(1) Cruveilhicr, Anatomie pathologique du corf>s humaiJi. Paris, 1830-1843.

(2) Tiliaux, Gaz. des hôpitaux, 1882, p. 1033.

(3) Ch. Robin, Dictionnaire de médecine, U* édition. Paris, 1878, p. 71, article Akévrysme. — Leçons sur les Humeurs, 3« édition. Paris, 1874, p. 14.') et suW.

(4) G. Breschct, htémoire sur les anévrysmes [Mém . de VAcad. de mé*/. Paris, 1833, tome III, p. 101).

anévrysme cirsoide, dans un travail présente à TAcadémie de médecine de Paris en 1832. Il l'applique aux varicosités des gros troncs artoriels,de leurs branches et des artères terminales.

Plus tard, Ch. Robin proposale nom de tumeurs artérielles cirsoîdes, en le restreignaot aux varicosités des artérioles terminales sous-cutanées.

Les auteurs anglais ont adopté la définition de Breschet. Ils entendent par anévrysme cirsoïde « l'allongement et la dilatation simultanés d'une artère. Au début les parois ne présentent aucun changement dans leur structure, bien que les tuniques s'amincissent pendant le processus d'allongement. La tunique moyenne, surtout, devient pâle et mince, si bien que l'artère ressemble à une veine. La dilatation se fait d'ordinaire également sur tout le pourtour de l'artère. Dans les cas plus graves le vaisseau est très dilaté, et on remarque des diverticules inégaux en forme de poche, qui sont réellement tout

(1) Holmes, System of surgery.

ANÈVHTSME CIRSOIDE. - CARACTÈRES ANATOMIQUES.

de Tnig anéTrysmes faisant en géoèral tous la peaa (Holmes). >

&. — Anérrrune ctrMtde on rariee artirlelle. «■chat, Mém. de tAcad. de médeânt, IS31, p. 2M et muses Dupnrtren, n* J35.)

ilin [I) adopte la dëBoition de Cb. Robin te l'alTËction connue sous le nom d'on^ m-ioide aux artèiea terminales.

MieliD, Mémoiret tur les tumewt eirtotdes (et ehex Ut adoleteents et les adulte* et sur le mt de tes tumeurs par les injeelioiu de per- ■ de fer [Archives giniralti de médecine, , t. X, 1861),

CanMS doB tameoTB clrMldsa.

Elles ne sont pas connues avec certitude. Les tumeurs se présentent le plus souvent sur les partiea du corps ordinairement k nu, le cou, la tête, les mains. La figura et la teie sont en général le siège le plus commun des tumeurs vaaculaîres aous-cutanéea ou cutanées. En eicluant les tumeurs de l'orbite, j'ai pu rassembler plus de quatre-Tingt-dIx cas de ligature de la carotide pour ce genre de tumeurs, Polaillon a publié quatorze cas d'anévrjsme clrstrifde k la main. L'influence des Tariatlons de température sur ces surfaces à nu est digne d'âtre prise en considération. Les troubles périphériques ou centraux dans les nerfs vasomo leur s peuTent amener la disparition du tonus des muscles de la paroi artérielle. Les engelures, les contusions ont été rangées au nombre des causes des tumeurs cirsoldes. Berger a publié une observation d'anévrjsue drsolde de la main produit par la pression incessante d'un outil que le malade employait dans son métier. La maladie peut aussi être congénitale, ou résulter de la croissance exagérée d'un nœvus cutané. Gosaelin cite deux cas de ce gCDre. 11 estime que la présence d'un nœvus prouve une disposition congénitale à la dilatation artérielle ; peut-être celle-ci exisle-t-elle déjà sous la peau h la naissance, en même temps que le nœvus, et passe-t-elle Inaperçue & ce moment.

D'après Holmes, les tumeurs cirsoldes se dévelo||pent le plus souvent entre quinze et trente' ans. Le malade de Wardrop, dont l'observation est rapportée par Gosselin comme tumeur drsolde. Tut opéré à l'Age de six semaines. Wardrop qualifie ce cas de « tumeur érectile ». Cbélius opéra un enfant de douze mois pour une » varice anÉvrfsmale de la région temporale a.

CaractArea anatomlqnea.

«Les tumeurs cirsoldes, dit Gosselin (I), peuvent occuper les membres : cependant je n'en connais pas d'autre exemple que celui qui fait le sujet de ma première observation (p. 469). Brescher (2) et Cocteau (3) ont, il est vrai, publié de& faits relatifs à la dilatation des artères du mem-

(!) Gouelin, loe. eit., p. C43.

(ï) Breschei, Mém. de fAcad. de méd., t. III. (3) Coc(e*u, Sur les variai artiriellei de* membres {Archioet géniralts de méd., ISGj, I. Il, p. 666).

458 JOHN A. WYETU. — AFFECTIONS CHIRURGICALES DU SYSTÈME VASCULAIRE. [U

bre inférieur et du membre supérieur ; mais il s'agit là de yarices de troncs artériels et non de varices des artérioles ; tandis que, dans mon observation, il s'agit bien de la tumeur cirsoîde, telle que je la comprends, et qu'il faut la comprendre pour les besoins de la pratique.

« Celle-ci se montre de préférence au front et à la tempe, comme dans les faits de Robert (I), Décès (2) et Pitha, de Prague (3). Dans un fait célèbre de Dupuytren (4), où il y avait en même temps naevus, et dans un autre cas analogue que j'ai observé à l'Hôpital dos cliniques, la maladie occupait le pavillon de l'oreille.

« J'ai le regret de n'avoir pas eu l'occasion de faire moi-môme l'étude de ces tumeurs sur le cadavre. Je suis obligé, pour faire connaître leur structure, de m'en tenir à l'unique disseclion que nous possédions, à celle de Ch. Robin, et aux renseignements qu'a pu me fournir l'exploration à travers la peau des trois tumeurs que j'ai observées sur des sujets vivants. Je suis obligé en outre de laisser de côté les caractères anatomiques du début de la maladie, et de les prendre à la période ultime, c'est-à-dire tels que je les ai observés sur des individus arrivés ou très près d'arriver à Tàge adulte.

« Dans mes trois faits, de même que dans ceux de Robert et de Décès, également examinés pendant la vie, de môme aussi que sur la pièce analoinique étudiée parCh. Robin, les vaisseaux pulsatiles, et par cela môme considérés avec raison comme artériels, qui formaient la tumeur, n'a[>partenaicnt pas à la peau. Ils étaient au-dessous d'elle, dans le tissu conjonctif souscutané. La lésion en cela différait de celle qu'on appelle nxvus, et qui est formée par l'ectasie des vaisseaux de la peau elle-même, n3svus artériel lorsque des pulsations indiquent la présence d'artères insolites, nxvus veineux, alors qu'il y a, et c'est le cas de beaucoup le plus fréquent, prédominance de l'élément veineux. On connaît bien quelques faits, et j'en cite moimôme deux exemples, dans lesquels une tache cutanée a précédé pendant un certain temps lu tumeur sous-culanée, mais celte tache a disparu de hoime heure, et n'était pour rien dans les symptômes qui se sont produits ultérieurement.

« Il en est d'autres, tels que ceux de Dupuy-

(1) Robert, Gaz. des hôpitaux^ mars 1851.

(2) Décès, Thèic de Paris, 18S7, n» 289.

(3) Pitlia, Mouvement médical, 180T.

(4) Dupuytren, Leçons orales, i. III, p. 43.

tren (I), dans lesquels une tache cutanée a coin* cidé pendant toute la durée de la maladie avec la dilatation des artères sous-cutanées. Mais les faits de ce genre doivent être les plus rares ; car, dans les cas récents, dans ceui que j'ai observés moi-môme, comme dans ceui de mes contemporains, les artères du tégument n'étaient pas dilatées au moment où nous avons vu les malades, et il était évident que les vaisseaux altérés occupaient les couches sous-jacentes à la peau.

« 11 résulte de cette situation même que les artères dilatées anormalement dans la tumeur cirsoïde, ne sont pas des artères de premier ni de second ordre, ou, si on le préfère, ne sont ni des troncs ni des branches, ni même des rameaux. Dans mes trois observations, du moins, la tumeur occupait une région dans laquelle nous ne connaissons, à l'état normal, que de fines ramifications qui succèdent aux rameaux, et que nous appelons ramuscules ou artérioles. Il y aurait donc entre le naevus artériel et la tumeur cirsoïde cette différence, que le premier est formé par la dilatation insolite des capillaires, et peut-ôtre des derniers ramuscules de la peau elle-même, tandis que la seconde est formée par la dilation insolite des ramuscules ou artérioles du tissu conjonctif sous-cutané. On comprend très bien dès lors que les deui lésions puissent exister simultanément, ou que l'une puisse avoir précédé l'autre, comme je disais tout à l'heure que cela s'était renconlre quelquefois.

u Ce qui est curieux, c'est le développement considérable auquel peuvent arriver les ramuscules. J'ai constaté aisément, à travers la peau, qu'ils étaient gros les uns comme des plumes d'oie, les autres comme des vers de terre, et les flexuosités nombreuses qu'ils décrivaient indiquaient une notable augmentation suivant leur largeur, en môme temps que dans leur calibre : or, quand on songe à l'étroitesse des artérioles aux dépens desquelles s'est produite la tumeur, on ne peut s'empôcher d'ôtre étonné du changement survenu, et on comprend que de bons auteurs aient employé le môme mot pour cette affection que pour la dilatation des troncs et des branches, celui de varices artérielles ; mais il eût été nécessaire, pour être bien compris, d'indiquer au moins, la distinction entre les varices artérielles des ramuscules et celles des troncs.

« Les premières, en effet, celles que nous étudions ici spécialement, offrent ce caractère, que

(1) Dupuytren, Lf^çons orales.

ANÉYRYSME GIRSOIDg. — CARACTÈRES AN ATOMIQUES.

les itmniciilês anormalement dilatés sont pressés et serrés les uns contre les autres, et donnent des amas ou paquets que nous ne trooTons plus quand il s'agit des tumeurs beaucoup plus isolées que forment les dilatations des troncs et des branches. Plus les divisions artérielles se rapprochent des capillaires, plus elles sont voisines les unes des autres; que Tectasie les envahisse à ce point, il en résultera forcément un amas au lieu d'une tumeur solitaire. Pour les dilatations veineuses, nous faisons en clinique une distinction entre les varices proprement dites et les paquets variqueux ou tumeurs variqueuses ; cette distinction doit dtre faite aussi pour les dilatations artérielles, et j'ai déjà dit que le mot de tumeur cirsoïde, en indiquant des dispositions analogues à celles des tumeurs variqueuses, m'avait paru à cause de cela mériter la préférence.

« La distinction a, pour la pratique, cette importance capitale que les amas ou paquets souîèvent la peau, s'appliquent contre elle, et finissent par lui adhérer, d'où les bémorrhagies, tandis que cela n'a pas lieu ou est beaucoup plus lent à se produire pour les dilatations qui sont isolées les unes des autres et situées un peu plus profondément sous la peau.

« Est-ce à dire qu'il n'y ait pas d'autre chose dans la composition de ces tumeurs que des ▼aisseaux dilatés, flexueux et serrés les uns contre les autres? Sans aucun doute, il s'y trouve aussi du tissu conjonctif unissant, mais il n'est ni assez abondant, ni assez épaissi, ni assez modifié par la transformation fibreuse pour qu'on puisse le sentir à travers la peau. De là, cette mollesse et cette facilité de dépresâon qu'explique, d'autre part, la minceur de la paroi artérielle.

« il est très probable que les ramuscules dilatés s'anastomosent largement entre eux. Je n'ai même pu avoir, à cet égard, aucun doute sur mon deuxième, sur mon troisième malade, car tous deux avaient leur tumeur sur la ligne médiane, l'un en haut du front, l'autre sur la racine du nez, c'est-à-dire dans les régions où nous savons qu'à l'état normal les artérioles, d'un côté, s'anastomosent avec celles du côté opposé ; et comme, d'autre part, les artères au voisinage de leurs terminaisons forment des réseaux anastomotiques, il est tout naturel de penser que^ dans ces amas de ramuscules dilatés, il y a de larges communications, ce qui justifierait la dénomination d*anévrysme par anastomose proposée par John Bell, et adoptée par beaucoup de chirurgiens anglais. Mais nous devons rejeter I

cette dénomination, de même que celle d'on^vrysme ctrsoide, parce que, si la clinique fournit, pour ces diverses maladies artérielles, un caractère identique, les pulsations, l'anatomie pathologique établit une différence dont la clinique doit à chaque instant faire son profit. En effet, ce qui caractérise l'anévrysme, quel qu'il soit, c'est la destruction, sur une plus ou moins grande étendue, de la tunique interne de l'artère et le passage du sang dans une poche où, par le fait même de l'absence de cette tunique, il a une certaine tendance à se coaguler. Or, dans des tumeurs dont nous nous occupons, la tunique interne n'est pas détruite, et le sang ne se coagule pas spontanément.

« n y a, sur la composition anatomique de la tumeur cirsoïde, une question intéressante à poser, et pour laquelle j'ai encore à regretter l'insuffisance de mes documents anatomiques. N'entre-t-U pas dans cette composition quelques veines, et ces veines n'ont-elles pas des communications insolites avec les artérioles dilatées? N'y a-t-il pas, en un mot, une lésion qui rapprocherait la maladie de l'anévrysme artérioso-veineux, et qui se rapporterait à la variété de la tumeur érectile, que le professeur Roux avait appelée mixte, par opposition aux tumeurs érectiles artérielles-veineuses? Michon, qui avait observé et traité un certain nombre de ces tumeurs, le pensait; mais il s'appuyait exclusivement sur un fait clinique, l'existence du bruit de souffle continu avec renforcement analogue à celui que nous donne l'anévrysme variqueux. Il serait bon cependant que l'anatomie pathologique prononçât à cet égard ; or, dans le travail de Ch. Robin, il n'est pas question de veines surajoutées aux artérioles abondantes qui formaient la tumeur. Peut-être cependant y a-t-il là des dispositions difficiles à constater et qui ont échappé parce que leur recherche n'avait pas été préparée par Tctudc des symptômes pendant la vie du sujet.

u Reste un dernier point à signaler. Sur deux des malades qu'il m'a été donné d'observer . (Obs. II et III), j'ai constaté, outre la tumeur principale formée par les amas de ramuscules artériels dilatés, une dilatation, sur une assez grande longueur, des troncs dont les ramuscules étaient la terminaison. Chez le premier, c'étaient les artères frontales et temporales des deux , côtés qui offraient cette dilatation facile à constater à travers la peau; chez le second, c'étaient les artères nasales et faciales, la tumeur occupant la racine du nez. 11 y avait donc chez eux, et la même chose s'est présentée chez les

460 JOHN A. WYfTlH. — AFFECTIONS CHIRURGICALES DU SYSTÈME VASCULAIRE. [46

deux malades de Robert et sur celui de M. Décès ; il y avait, dls-je, ectasie des branches et ectasie des ramuscules, ou il y avait, si on Faime mieux, varices artérielles proprement dites, avec tumeurs cirsoîdes. Il est probable que les choses se présenteront souvent ainsi. Mais la lésion capitale, celle qui compromet la vie et réclame notre thérapeutique, c'est la tumeur cirsoîde; les varices n'ont qu'une importance secondaire. »

Symptômes.

La pathologie des tumeurs cirsoîdes commence avant que les changements des artères terminales soient devenus visibles à Textérieur. La dilatation existe avant qu'il y ait aucun soulèvement appréciable de la peau, avant toute pulsation, toute torsion des artérioles. Plus tard, des symptômes objectifs se montrent, et le diagnostic est facile. La compression arrête les pulsations et la tumeur se vide. La consistance de ces tumeurs varie avec la quantité de tissu cellulaire qui s'est développé autour des artères^ à la suite de l'inflammation. Petit compare la sensation qu'éprouve la main posée sur une tumeur cirsoîde au mouvement vermiculaire d'une masse de vers de terre.

A l'auscultation, on entend un souffle bien distinct. La tumeur n'est pas toujours douloureuse ; les souffrances sont dues à la compression des nerfs cutanés. A mesure que les vaisseaux se dilatent, rinflammation survient. La peau adhère à la tumeur ;il n*est pas rare de la voir s'ulcérer ; des hémorrhagies alarmantes ont alors lieu. Quelquefois, particulièrement dans les tumeurs cirsoîdes du cuirchevelu,la pression de la tumeur sur le crâne peut porter atteinte à la nutrition des os.

Diafi^nostic.

« A la première période de la maladie, dit Gosselin ( i ), alors que la tumeur n'est pas encore saillante, et que les ramuscules dilatés n'ont pas un grand développement, si surtout il n'y avait pas de nœvus pulsatile, le diagnostic offrirait nécessairement quelques difficultés. Mais on est rarement consulté à cette époque.

« Lorsqu'on est appelé, la présence d'une tumeur pulsatile, soufflante, facilement dépressible, donnant sous les doigts qui la pressent, avec les pulsations caractéristiques en plus, des

(il) Gosselin, loc. cit.

sensalionB analogues, à cènes qae donnent les paquets variqueux, ne peut guère offrir dincertitude. Sans doute, si on ne trouvait pu font d'abord les pulsations, on poomit être induit en erreur. Mais comment les méconnaltieTdles sont sous la peau, on les sent au moindre contact, on les voit même. Il fandrait done êtie bien mal servi par les circonstances pour ne pas les reconnaître.

<c Les pulsations une fois reconnues, à qnsDe autre maladie pourrait-on les attrilraer?

« A un anévrysme artériel ordinaire ; mais Tanévrysme occupe habituellement one artèred^ premier ou de second ordre, et ne se Toit pus comme la tumeur cirsoîde dans des régions où Ton ne trouve à l'état normal que des artérioles sans nom. D'un autre côté, l'anévrysme a sa paroi rigide, résistante, très peu et soavent pas du tout dépressible, tandis que la tumenr drsoide est molle malgré les pulsations, et doit à la faiblesse des parois artérielles la possibilité de s'affaisser aisément sous les doigts. Enfin l'aDévrysme forme une tumeur unique et non pat une saillie multilobée, comme la tumeur drsoide.

«A un anévrysme variqueux? il y a en effet le bruit de souffle continu avec renfoncement, qui donne à la tumeur une ressemblance avec l'anévrysme variqueux. Mais, d'une part, la tumeur cirsoîde artérielle se développe dans une région où l'on ne connaît pas plus de veine que d'artère dont le volume soit favorable à la formation de cette sorte tumeur; d'antre part, dans bien des cas, la mala n'a pas été précédée, comme cela a lieu pour l'anévrysme variqueux, d'une lésion traumatique, et enfin la tumeur offre des bosselures et une forme arrondk, tandis que l'anévrysme variqueux est unifonne et allongé.

« La tumeur ne pourrait-eUe pas être confondue avec un encéphalocèle et réciproquement? Les deux maladies se ressemblent en effet par ces circonstances, que l'une et l'autre peuvent se rencontrer sur les confins du crâne et de la face, que Tune et l'autre sont pulsatiles et réductibles. L'encéphalocèle, d'ailleurs, peut donner à l'auscultation un bruit de souffle analogue à celui des tumeurs anévrysmales, ainsi que j'en ai vu un exemple rapporté par le D' Tirman (i). Etant donc donnée à la racine du nez on au voisinage du grand angle de l'œil une tumeur qui est tout à la fois pulsatile, réductible et soufflante, quel moyen aurons-nous de savoir si c'est une tumeur cirsoîde artérielle, ou ane des

(1) Tirman, Arch. fjén. de méd.y ISSI, t. H.

ANÉVRYSME CIRSOIDE. — TRAITEMENT.

tariéléB de l'encéphalocèle? La première est moine nettement circonscrite et donne à la main qni l'explore une sensation de Taricosités que ne donne pasla seconde. La compression d'une seule carotide arféte quelquefois les pulsations de la tumeur cirsolde. H faut la compression des deux carotides pour modifier les pulsations de Tencèphalocèle, et encore cette compression n'a-t-elle qu'un eifet momentané ; au bout de quelques in stnntsles battements reparaissent, parce que les ▼ertébrales continuent d'entretenir le couran t sanguin auquel sont dues ces pulsations.

« Maie ce qui sert surtout à établir le diagnostic et ce qui le rend facile, c'est la considération de l'âge* Quand il s'agit d'un encéphalocèle, on n'attend pas huit, vingt, vingtH^inq ans et pins pour consulter. La tumeur est reconnue dans renfonce, et c'est pour un enfant qu'on nous demande notre avis. Au contraire, la tumeur cirsolde artérielle n'amène habituelle* ment les malades auprès de nous qu'à un ftge pins avancé. Si donc le sujet est un adulte, et si la tumeur n'a été remarquée que plusieurs années i^rès l'enfance, c'est une grande présomption, c'est même une certitude en faveur de la tumeur cirsolde.

«Mais pourtant, puisque, d'après les exemples de Wardrop et Bertherand, on est quelquefois censolté pour des tumeurs artérielles chez les oonveau-nés, l'erreur à cet ftge ne serait- elle pas possible? Je ne puis répondre d'après ma pnpre observation. Mais, ce qui me frappe, e^esl que dans les faits dont il s'agit la tumeur artérielle occupait une très grande étendue et était plutôt formée parla dilatation des branches que par celle des ramuscules. Cette étendue considérable, avec la sensation de cordons vermiformes, servirait alors à établir le diagnostic, r«Deé0iak>cèle, celui du moins qui est compaliUeaTec l'existence, formant des tumeurs beaueoup plus circonscrites. »

Traltementl

Pour les tumeurs artérielles cirsoïdes, de nême que pour les tumeurs érectiles de la peau, artérielles^ veineuses et capillaires, au enne méthode ne vaut le traitement local. L'étude d'un grand nombre d'observations m'a conduit à cette conclusion. Pendant longtemps la ligature du tronc principal (ou des troncs principaux) a été très en faveur. Parfois on Ta tut» pour arrêter Thémorrhagie produite par une ulcération ou un accident, ou, fait plus rare, résultant d'une tentative opératoire. Mais le

plus souvent le but de la ligature, c'est de mettre obstacle à l'afflux du sang. La grande majorité des tumeurs vasculaires occupe le cou, la face, le cuir chevelu ; aussi les carotides ontelles été souvent liées dans un but thérapeutiques. Tai rassemblé 803 cas de ligature de la carotide (i). Non compris 60 cas d'anévrysme intra-orbital (tumeur vasculaire pulsatile de l'orbite), il s'y trouve 98 cas de ligature delà carotide pour tumeurs vasculaires du cou et surtout de la tête. Les résultats ne sont pas de nature à engager un opérateur attentif à pratiquer cette méthode.

On pourra étudier ces résultats en détail en parcourant le tableau ci-joint, que j'emprunte à mon travail sur la ligature des artères, en y ajoutant une observation nouvelle, celle de Mac Bumey. Au risque de me répéter, je veux accentuer encore la remarque que je viens de faire, en disant que 73 cas de ligature de la carotide primitive ont donné près de 30 p. 100 de morts. Le nombre des malades guéris de leur tumeur, 50 p. 100 environ, après avoir guéri de Topéralion, n'est pas encourageant. J'estime que la ligature d'un gros tronc artériel n'est justifiable que dans le cas d'une hémorrhagie qui ne peut . être arrêtée par aucun moyen, ou après que toutes les autres méthodes de traitement ont été essayées en vain.

L'observation suivante du D' Edward Bradley de New-York démontre bien l'efficacité de la ligature de l'artère afférente pour se rendre maître d'une hémorrhagie accidentelle alarmante. Pendant l'extirpation d'une grande tumeur vasculaire de la région parotidienne et sous-maxillaire, il se produisit une hémorrhagie si abondante qu'il fut nécessaire de lier la carotide primitive avant la fin de l'opération. Le malade guérit, mais garda sa tumeur.

Deux patients opérés par Pirogoff pour une hémorrhagie suite d'ulcération ont guéri, et un autre (un enfant) est mort d'hémorrhagie secondaire après avoir été emmené par incurie loin de tout secours chirurgical. Le malade de Juengken guérit, et Heine a traité avec succès un anévrysme cirsoîde en liant la carotide primitive, et en excisant la masse vasculaire ; il avait lié la carotide externe avant l'opération. Le malade de Dewar fut guéri. Dans tous ces cas, la ligature a porté sur la carotide primitive pour arrêter l'hémorrhagie. 6. Burke a guérit un malade en liant la carotide externe et en ap-

(I) Wyeth, Essays in surgical anatomy and surgery, New- York, 1879.

4«2 JOHN A. WYETH. — AFFECTIONS CHIRURGICALES DU SYSTÈME VASCULAIRE. [48

pliqnant directement le cautère actuel sur la tumeur.

Les deux carotides primitlTes ont été liées neuf fois, savoir par Riackman, Gunderloch et Huiler, Kuhl, Mussey, PirogolT, Robert, Rodgers et Van Buren, Ullman, et Warren. L'interralle entre les deux opérations a varié ; il est indiqué dans le tableau. Quelque étrange que cela puisse paraître, seulement deux de ces opérés sont morts. Des sept qui ont guéri, un a été débarrassé de sa tumeur (à vrai dire, seulement après un traitement par la compression), et deux ont éprouvé une amélioration locale. L'état du malade de Mussey avait été seulement amélioré après les deux ligatures, mais la guérison fut complète après l'extirpation de la tumeur au bistouri. Elle était énorme. Les artères dilatées furent liées fima après l'autre ; on fit plus de vingt ligatures, et rhémorrfaagie fut très grave (!)•

Outre Mussey, d'autres chirurgiens ont enlevé avec le bistouri des tumeurs artérielles cirsoldes ou autres néoplasmes vasculaires. Ce sontBradley (i),Busch (i), Heine (1), Warren (i), Weitzer (2), Graefe (2), Gibson (2), Buchanan (3), Sydney Jones (4), Guéniot et Hart (2) . Ce dernier fit congeler la tumeur, et traça ses incisions bien en dehors, dans la peau saine ; rhémorrhagie fut insignifiante. Le professeur Spence, d'Edimbourg (5), a guéri une tumeur érectile profonde de la main par le galvaoocautère. Nélaton a opéré de même une tumeur cirsoTde du front et avec un égal succès.

Barwell opère les tumeurs vasculaires par la méthode dite sans cicatrice (6). Après avoir délimité avec grand soin la tumeur, une aiguille armée d'un fil d'argent est introduite sous la peau. Sans la faire ressortir, on la conduit autour de la tumeur jusqu'en un point situé visà-vis du point d'entrée. Là, on fait sortir l'aiguille; puis on la réintroduit dans ce même orifice, et on la conduit sous la peau autour du reste de la tumeur pour la faire ressortir par la première piqûre. De cette façon le fil entoure la totalité de la tumeur, et on peut le serrer à volonté. Barwell se sert pour cela d'un petit

(I)Voir Wyeth, op, cit.

(t) Voy. Holmes*8 System of surgery^ V éd., vol. III, p. 540.

(3) Buchanan, British médical Journal, juin 1875,

(4) Jones, Lancet, 1882.

(5) Spence, Médical Times and Gazette,i\ août 1875, p. 209.

(6) Barwell, Lancetf 8 mai 1875, p. 642.

morceau de caoutchouc vulcanisé qu'il glisse le long du fil. Si la tumeur est très étendue, il conseille de multiplier les points d'entrée et de sortie de Taiguille.

La compression directe a été essayée par des chirurgiens patients ethabiles, maissanssuecès. Gosselin communique dans son trsTail dsssique (1) plusieurs guérisons obtenues par les injections hypodermiques de perchiontre de fer dans la masse vasculaire.Broca(2) eut k premier lldée d'employer les liquides coagulants par It méthode endermique, et le fit avec succès. Pitfaa, de Prague, et Schuh, imitant Broca» guérirent par ce moyen trois malades (Gosselin). Berger (3) a publié une observation d'anérrysme cirsolde de la main traitée par cette méthode. Velpeau, (iherini et Demarquay ont agi de même; dans le cas de Demarquay, les artères cubitales et radiales araifint été liées avant l'qiération.

Voici la manière de procéder : la tonear doit subir une compression suffisante poor arrêter la circulation, sans la vider du sang qu'dle contient. Il faut continuer la compression pendant au moins dix minutes après Tinjaction. La seringue est remplie, l'air en est chassé avec soin, et l'aiguille est introduite de 6 millimètres environ dans la masse vasculaire : on pousse alors le liquide coagulant On pétrit ensuite la tumeur de manière à le répandre partout, et le doigt est placé sur le trou fait par l'aiguille; on peut aussi laisser canule et seringue en |dace pendant dix minutes.

L'opéré souffre aussitôt après Tinjection, et pendant les quelques heures suivantes. Après un intervalle de dix à quinze jours, l'opération est réitérée, si besoin est. On a dû faire pour arriver à la guérison jusqu'à huit opérations ou même davantage. Il peut se produire une ulcération, mais elle est ordinairement très limitée. Quelquefois des bourgeons de mauvaise nature croissent sur ces endroits ulcérés, et exigent des cautérisations répétées avec le nitrate d'argent ou le cautère actuel.

Dans une des observations de Gosselin, l'hémorrhagie fut si fréquente et si persistante que Ton pensa un jour à lier la fémorale» d'où le sang provenait; on parvint cependant à éviter cette opération par des cautérisations répétées au fer rouge.

(1) Gosselin, Archives générales de médecine^ U X^ 1867, p. 636 à 6S9.

(2) Broca, Bull, de la Soc, de chirurgiêt I8S&, Tome Vin, p. 227.

(3) Berger, Gazette des hôpitaux, 1882, p. 1082.

ANÉVRYSME GIRSOIDE. — TRAITEMENT.

Les obsenrations de Gosselin sont au aombre de trois; nous les résumons rapidement :

OssiaTâTioii I. — Tumeur artérielle cirtoïde de la jambe gauche. Femme de 2S ans. A m naitMOce, elle portait ane petite tache ronge sor la peaa de la partie aniéro-sapérieare de la Jambe gauche; cette tache a^agrandiu A 13 ana, elle aiait la grosBenr d'ane ■mende. A IS ans, dea battements se firent sentir pour la première fois. La tumeur grandit ensuite très rapidement, sans constituer une grosseur très sali- ^ lante à rextérieur. A 32 ans, début de l'ulcération, sans raison connue. Il se prodaisit une hémorrhagie qui Ait arrêtée par la compression, non sans SToir aBmé une syncope. Des hémorrhagles surrinrent fréquemment pendant les trois années sulTantes. On commenée alors le traitement et Ton fait sept injections, du 13 Juillet au 38 août. La tumeur s'ulcéra; de Mquentas hémorrhagles eurent lieu entre le 13 et le IS eetehre; on s'en rendit maître par le cautère actuel ei la compression. La guérison fut complète après orne mois de traitement.

OMBnranoN II. — Tumeur artérielle eireoïde au frtmt; varices artérielles. Hémorrhagies pendant pl%ir iieurt mméee; quatre injections de perchlorure de fer. Guéritofi. — Homme de 39 ans. A sa naissance, 11 aTalt aa front une marque rouge qui disparut à 10 ans, EnfiroB dix-neuf ans plus tard, une tumeur de la % graudeor d'un noyau de cerise euTiron apparut au même endroit. Deux ans plus tard, première oonstatar tieo de battements dans la tumeur. La tumeur ne cesse de grandir, et occasionne de fréquentes hémorrhagies, sans contusion ni cause appréciable. Le malade arrêtait ces hémorrhagies par la compression. Au Bsoment de l'opération, la tumeur aiait eniiron 5 eeolimètres de diamètre et s'éloTait de 8 millimètres an-dessus de la peau. Le 12 fénier, on fit des injections UTOC deux seringues appliquéea en même temps des deoz côtés de la tumeur. Pendant ce temps on comprima les deux carotides primitiTos, et on continua cette eomprcssion pendant dix minâtes après Tinjectiim. La tumeur présentait encore des pulsations en certains points. Application de compresses. Vires douleurs le Jour de Topération et le lendemain. Le l*'mars, nourelle opération. Le 13 mars, 3 injections ; la tumeur est solide et n*offre plus de pulsations sur les deux tiers de sa surface. Le 20* mars, on roit sur la tameur deux petites ulcérations ; elles se courrent bientôt de bourgeons exubérants qui résistent à l'alcool et au nitrate d*argent. 24 mars. La pulsation est perçus en un point, et on réitère les injections. 20 mai. IjSs plaies n'étant pas encore cicatrisées, on applique le caatère actuel, ainsi que le S Juin. S Juillet. Le malade sort guéri.

OisiaYATiON m. — Tumeur cirsoïde artérielle de la racine dunei* — Charles C..., teinturier, âgé de 27 ans, entré le 2S Juillet 1866 à Thôpiul de la PiUé (salle Saint- Louis, n« 49), raconte que Ters Tàge de 2 ans, il aiait près de la Jonction du nex aiec le front une tache rosée, large comme une lentille. Il croit que cette tache n'était pas congénitale, mais 11 n'en est pas bien

sûr. Quoi qu'il en soit, elle persista longtemps sans changer, pâlit un peu. Il y a six ans, une tuméfaction notable se produisit à son nlToau et augmenta peu à peu. Il n'est pas encore sunrenu d'hémorrhagie, mais la crainte de cet accident qu'on lui a dit être imminent et la difformité occasionnée par le Tolume de la tumeur l'ont décidé à consulter. 11 s'est adressé d'abord à M. Tillaux, chirurgien en chef de Bicètre, puis à M. Houel qui, tous deux, sachant que Je m'occupais de cette maladie, ont eu l'obligeance de me l'adresser. La tumeur occupe la racine du nez. Placée comme à choTai sur la ligne médiane, elle s'étend d'un grand angle oculaire à l'autre. Son axe Tertical mesure 4 cen« timètres et demi, son diamètre transTcrsal est de 2 à 3 centimètres. Elle est comme partagée en deux lobes par un sillon transrersal, et sa saillie dépasse de plus d'un centimètre le alToau des régions circouToisines ; la peau qui la recourre est sans changement de couleur, si ce n'est au nireau du lobe supérieur, où l'on remarque une légère rougeur diffase qui est loin de ressembler à la tache Tineuse -des naevi. Elle disparaît entièrement lorsqu'on la comprime, et, après l'aroir affaissée, on ne sent pas sur le squelette d'^urerture semblable à celle que donnerait un encéphalocèle. La réduction n'occasionne d'ailleurs ni céphalalgie, ni étourdis sèment. Elle ne se gonfle pas beaucoup dans les eflTorts ; elle offre des pulsations appréciables à l'œil et qui soûlèrent très sensiblement un doigt appliqué sur elle sans trop de pression ; les battements disparaissent si l'on comprime les deux carotides ou tout à la fois les deux faciales à leur terminaison et les deux nasales à leur sortie de l'orbite. L'auscultation réTèle un souffle doux, positiToment Intermittent et accompagné parfois d'un léger piaulement.

J'ai cherché aiec soin l'état des artères faciales. Elle ne font pas sous la peau un relief appréciable à l'œil et sont loin d'offrir une ampliation semblable à celle qui, chex le malade précédent, constituait les rarices artérielles. Mais, en regardant bien , on les roit battre nettement depuis la tumeur au bas de laquelle elles arriTont Jusqu'à 4 ou S centimètres au-dessus. Le doigt appliqué sur elles sent des pulsations plus fortes qu'à l'état normal. Il est évident, en un mot, que, sans être très Tariqueuses et sans présenter de flexuosités, ces artères sont un peu plus grosses qu'à l'état normal. lien est de même des deux nasales, que l'on sent battre à 1 centimètre de la tumeur, au nlTcau de leur sortie de l'orbite.

Le malade ne souffre pas : mais de temps à autre et en particulier lorsqu'il a fait un excès de rin, il a la sensation de battementa Incommodes, qu'il fait cesser par l'application d'une compresse imbibée d'eau firoide.

Cet ensemble de symptômes et l'âge du malade ne laissant aucun doute sur l'existence d'une tumeur formée par un amas d'artérloles dilatées, M. Gosselin procède au traitement déjà mis en usage chez les deux malades précédents. La première injection est faite le 28 Juillet 1867 arec deux seringues de PraTas, et pendant qu'un aide comprime les deux artères nasales à leur sortie de l'orbite et un autre les deux faciales

464 JOHN A. WYETH. — AFFECTIONS CHIRURGICALES DU SYSTÈME VASGULÂIRE. [50 TABLEAU IL — Résumé des obserratlonB de ligature de la carotide prlmltlTe ûUte poor tnmeiin

NOM DE L'OPÉRATEUR

Arendt, 1821....

AachinloBS, 1839.

Aabert, Moscou. .

Bernhard, 1833...

Bertherand, 1860.

Busch, 1810....

Bushe, 18.30 .. .

Blackman, 1843

Blackman, 1848

Blackman, 1848 CheUuB, 1836. .

Cherry, 1858.

Déguisé, 1827 Dewar, 1860. .

Detmold, prof. Wm., 1840.

Detmold, 1842