DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

quelques cas, la ressemblance des deux afTections Tune avec l'autre est extrêmement étroite (i).

La plupart des tumeurs sarcomateuses, malignes, et kystiques, sont moins nettement limitées à leur pourtour que Tanévrysme ; elles sont moins unies à leur surface, moins globuleuses. Quand on perçoit un bruit, ce n'est pas le frémissement, le souffle particulier de Tané- ▼rysme; on ne constate pas, avec la systole et la diastole, des modifications du son, éclatant, puis doux; c'est plutôt un murmure confus, indéfini, inégal, dont l'intensité varie dans les différents points de la tumeur (2).

Beaucoup de ces tumeurs, notamment celles qui sont très vasculaires, ou celles qui contiennent des kystes sanguins, diminuent de volume et deviennent plus molles quand l'artère est comprimée au-dessus, mais cette diminution est moins rapide que dans l'anévrysme, et, quand on lâche le vaisseau, la tumeur ne se remplit pas d*un coup et brusquement; les battements ne reparaissent pas avec la même force — la force qu'ils ont d'ordinaire, — mais ils commencent par être plus faibles pour acquérir peu à peu leur amplitude accoutumée. La force des battements diffère dans les différentes parties de la tumeur, et l'expansion est moins marquée que pour l'anévrysme : ce n'est plus une distension nettement centrifuge, mais bien un soulèvement de la masse morbide par une impulsion reçue de la profondeur. La ponction exploratrice ne peut être ici que d'un mince secours, car sarcomes, productions kystiques, anévrysmes, fourniraient tous également du sang. Ce sang et les débris qui peuvent rester sur la canule du trocart ou à son intérieur doivent être examinés, car on y peut découvrir les éléments caractéristiques d'un néoplasme. Si les doutes étaient très marqués, on pourrait employer un trocart spécial, construit de façon à

(I) Jessop (tance/, jan. 4, 18 73) lia l'artère fémorale pour un prétendu anévrysme, occapant les doux tiers inférieort de la caisse : les battements étaient faibles et cessaient quand on comprimait Tartère audeMUS, mais la tumeur ne diminuait pas de volume. Treize semaines après, 'la gangrène survint; le malade mourut dans la seizième semaine. La tumeur était un fibrome.

[t) M. Holmes déclare {Saint-Georges Ilospital Reports, 1874) que l'intensité du bruit n'est pas en rapport avec le volume de la tumeur; mais je n'ai pas TU que, dtni Tanévrysme, cette intensité dépendit du volume de la tumeur ; des anévrysmes très gros ne donnent qu'un souffle très faible, ou môme ne donnent pas dé souffle du tout.

ramener une portion du tissu. Quand l'afTection siège dans Tabdomen ou dans la fosse iliaque, il faut examiner les urines au microscope, car, dans un fait de M. Moore (1), l'urine contenait des éléments cancéreux. Je reviendrai sur les difficultés que présente le diagnostic de l'anévrysme abdominal, mais je puis ici mentionner un cas intéressant :

Ois. IX. — Une femme, âgée de 42 ans, se trouvait, au début de l'année 1869, dans le service du D' Headland et y mourut d'une maladie de Bright. On avait cru chez elle à un anévrysme abdominal : la tumeur, située à cinq centimètres au-dessous de l'appendice xyphoide, arrivait à droite au niveau de l'ombilic pour s'étendre un peu an-dessous de ce point à gauche, oji se trouvait la masse principale. J'avais souvent, comme exercice diagnostique, rapproché ce fait d'un autre fait d'anévrysme abdominal, qui se trouvait quelques lits plus loin. L'expansion des deux tumeurs était identique; on ne percevait de bruit de souffle ni dans l'une, ni dans l'autre. La femme succomba à son afi'ection des reins au bout de cinq semaines. On vit alors que le prétendu anévrysme n'était autre qu'un lobe anormal du fuie, situé sur l'aorte abdominale et l'embrassant presque entièrement, et qui, en se portant en avant, venait battre contre la paroi.

Tumeurs malùjnes, surtout des os.

Les difficultés sont encore plus considérables quand le diagnostic demande à être établi entre l'anévrysme et certaines tumeurs qui, par ellesmêmes, possèdent la propriété de battre. Ces tumeurs sont en rapport avec les gros troncs artériels plus souvent qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord, car les artères importantes sont en général situées sur le coté de la flexion du membre et suivent les espaces inlermusculaires, remplis d'un tissu aréolaire lâche et de ganglions lymphatiques, — c'està-dire des tissus qui sont le siège de prédilection des productions kystiques et malignes. Le diagnostic différentiel de l'anévrysme avec certaines variétés de tumeurs caverneuses ouérectiles, de productions myéloïdes, de sarcomes mous, à cellules fusiformes, de cancers encéphaloïdes, surtout quand ces tumeurs sont très vasculaires et parsemées de kystes sanguins, ayant des relations étroites avec les vaisseaux ; ce diagnostic, dis-je, est extrêmement difficile et repose sur certaines différences dans la nature des battements, la façon dont se vide et se

(I) Moore, Atedico- Chirurgical Transact,^ vol. XXW, p. 459.

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — MARCHE

du membre est souvent d'une pâleur anormale, tandis que les yeines superficielles demeurées libres — la compression ne porte que sur la veine principale — y dessinent un réseau analogue à cèliii que l'on observe dans le cas de tumeur pfofonde, à développement rapide. En outre le sang, qui s'épanche lentement, se coagule en partie, recouvrant l'anévrysme et infiltrant les tissus, si bien que la tumeur ne présente plus de battements et perd sa délimitation précise ; enfin, comme la formation des caillots se fait irrégulièrement sur les différents points, la tumeur offre des inégalités de résistance et une apparence bosselée. La position peut aussi amener le sang épanché à descendre à une certaine distance, de telle sorte que la tumeur paraisse naître assez loin de l'artère. Les pulsations de cette dernière, au-dessous de la tu* meur, sont bien d'ordinaire affaiblies, comme dans Fanéyrysme, mais, dans le cas que nous enyisageons, cet affaiblissement est probablement dû à la pression exercée par la tumeur qui se dérebppe soit uniformément, soit, ce qui est asseï fréquent, d'une façon rémittente.

En jogeant d'après les faits de ce genre que j'ai vus et étudiés de près, le diagnostic exact ne peut être établi que d'après les commémoratiCs, quand ceux-ci offrent une suffisante netteté ; il est toujours avantageux de consulter llionuue de l'art qui a vu et traité le malade, avant que son état présentât celte obscurité. Heureusement, ces conditions embarrassantes sont rares; une erreur, à moins qu'elle n'amène le chirurgien à inciser largement, n'a pas une importance capitale, car, si l'anévrysme siège au tronc, la tranquillité et le repos constitueront très probablement tout le traitement mis en usage, et, s'il siège sur le membre, c'est à Tampulation qu'on aura recours ; or c'est là, si on diagnostiquait la rupture de Tanévrysme, le mode d'intervention le plus propre à sauver l'eiislence du malade. On a commis un certain nombre d'erreurs, et on en commettra sans doute encore. Ainsi, en I86t), mon ancien collègue, M. Hancocic, fit une amputation de cuisse pour un prétendu sarcome du creux poplité. 11 s'agissait d'un anévrysme rompu. Le sang épanché était en partie solide, en partie demisolide ; une petite quantité demeurait liquide. On n'avait pu obtenir aucun commémoratif relatif à l'existence antérieure d'une tumeur pulsatile ou autre (i). Le lecteur trouvera plus loin

(1) Le membre fut injecté et divisé suivant sa longttear. Une moitié a été déposée au Musée du Collège des chirurgiens, l'autre à l'iiôpitat de Charing-Cross.

les détails d'un fait dans lequel je commis une erreur de diagnostic (non de pratique, car le malade ne m'appartenait pas) (voir Observation X).

Marche de l'anévrysme.

L'anévrysme tend à se rompre; mais cette tendance est modifiée et commandée par tant de circonstances que la terminaison par rupture peut être rapide, notablement retardée ou absolument empêchée ; même la tumeur peut guérir spontanément, ou encore, quand elle est défavorablement située, entraîner la perte du sujet par d'autres moyens que l'hémorrhagie.

Les anévrysmes fusiformes, quand ils sont à une certaine distance du cœur et qu'ils ne siègent ni dans le cerveau, ni dans le poumon, ne se rompent pas souvent d'eux-mêmes, ou, tout au moins, cette terminaison est tardive. Les anévrysmes sacciformes et rameux, quand ils ne guérissent pas, se terminent généralement par rupture (1). Ceux qui se développent le plus rapidement sont les plus exposés à cet accident. Les causes organiques qui entraînent le développement rapide d'un anévrysme sont un cœur vigoureux et une circulation active; par suite, la jeunesse et la force, une hypertrophie ventriculaire, comme aussi le défaut de repos, la résistance aux recommandations habituelles de calme et de tranquillité, sont de puissants auxiliaires pour cet accroissement. J'ai également observé que, chez les sujets nettement rhumatisants, surtout s'ils ont eu récemment une crise algue, l'anévrysme s'accroît rapidement, alors même qu'il n'y a pas d'hypertrophie cardiaque.

Les conditions anatomiques locales qui favorisent le développement rapide de l'anévrysme sont la proximité du cœur, sa situation dans une cavité ou au milieu de tissus lâches, sans résistance ; les dimensions étendues de l'orifice du sac relativement au sac lui-même ; l'absence de caillots actifs, qu'elle soit due à la forme de la tumeur ou à la qualité du sang; l'existence d'un processus inflammatoire, suppuré ou autre, dans le voisinage immédiat de la tumeur, que ce processus résulte de la compression exercée par elle ou de toute autre cause. D'après toutes

(1) C'est-à-dire, à moins que la compres6ion de la tumeur ne trouble les fonctions d*un organe indispensable à rexisteuce. L*anévrysme dont mourut Liston, le célèbre chirurgien, se rompit ; néanmoins, Thémorrhagie fut peu abondante, et la compression de la trachée fut, avec la rupture de Tanérrysme, la cause do la mort.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

ces considérations, il est évident que la durée de ranévrysme est très Tariable. Les divers points qui viennent d*être indiqués ne doivent pas être perdus de vue, quand on considère les méthodes de traitement qui entraînent un certain danger pour la vie du sujet.

RUPTURE d'ON ANÉVRYSME.

Par rupture d'un anévrysme, je n*entends pas la déchirure lente des tuniques artérielles dilatées, lorsque la tumeur, circonscrite d'abord par ces tuniques malades, vient à ne plus être absolument entourée par elles, mais, sur un point plus ou moins étendu, s'enkyste simplement par la condensation des tissus avoisinants, que tapisse et renforce peut-être une couche de caillots actifs (p. oit). La plupart des anévrysmes volumineux que j*ai disséqués étaient ainsi devenus u consécutifs ». Le mot « rupture », tel que je remploie ici, indique que, sur un point, le sang del'anévrysme n'est plus contenu dans un sac, de quelque façon que ce sac puisse être constitué, mais qu*il s'est échappé, par une ouverture plus ou moins large, soit à Textérieur du corps, soit dans des tissus jusque-là sains, soit dans une cavité, un vaisseau, un conduit.

La première espèce de rupture ne peut se faire que par une plaie ouverte, soit traumatiquo, soit pathologique, comme lorsqu'une ulcération phagi'îdcnique, ou un abcès, se vidant déjà à rexlérieur, s'ouvre dans un anévrysme. Dans ce cas, l'apparition plus ou moins brusque d'un jet de sang artériel indique avec une clarté HuPtlsante ce qui vient d'arriver. A moins que coHo hrmorrhagic ne soit arrêtée par les secours {h\ la nature ou de l'art, elle entraîne rapidement dos dôraillanccs, la syncope et la mort. Si oii<« n'arrête, la réaction de l'organisme est encore susceptible d'amener une autre perte sanguine, qui pourra être définitivement maîtrisée, (M>nime aussi se montrer fatale.

(Juand le sac se rompt dans une cavité ou un conduit, les symptômes varient suivant la situalion et la fonction de la partie; leur description doit être remise à plus tard. Mais nous pouvons noter ici certaines différences relatives au mécanisme de lu rupture, suivant qu'elle se fait dans une cavité séreuse, ou dans une cavité muqueuse, harm le premier cas, l'événement est d'ordinaire rapide ; la déchirure a la forme d'une fente ou eut en étoile, avec des bords d^'chiquetéH ; quelquefois, quand le sac a, pendant quelque t<ini)ft, fait poche dans la cavité,

on trouve au pourtour de cet orifice un épaississement considérable. La rupture dans une cavité muqueuse se fait plus lentement : la saillie qu'y forme le sac, arrondie ou en forme de mamelon, s'ulcère ou se gangrène; il s'établit ainsi une sorte de petit trajet fistuleux, une petite fissure, qui permet l'issue de quelques gouttes de sang à des intervalles variables. Plus tard, peut-être à la suite de quelque exercice Tiolent, d'une émotion, d'un acte réfleve, Teschare ou le fond de l'ulcération se détache, et il se fait dans la cavité un flux soudain de sang, qui tue le malade soit simplement par la perte sanguine elle-même, soit par la suppression des fonctions de l'organe envahi. Quelquefois, cependant, un anévrysme qui s'est ainsi rompu peut continuer à s'accroUre et, pendant que l'hémorrhagie est peu abondante, entraîner la mort par compression. Qi^and un anévrysme s'ouvre dans une articulation, celle-ci se tuméfie énormément, et devient tendue, très douloureuse; dans quelques cas, elle est animée de battements. Le diagnostic est alors plus aisé; il peut d'ailleurs être établi d'après les commémoratifs et aussi d'après les nombreux points de dissemblance qui existent entre cet état et l'arthrite aigûe.

Les anévrysmes peuvent s'ouTrir dans les grosses veines ou même dans une des cavités du cœur. Ce sujet sera étudié au chapitre de l'anévrysme artérioso-veineux.

Un anévrysme externe peut se rompre sans plaie extérieure, et le sang qu'il contient s'épancher dans l'épaisseur du membre. La rupture peut se faire soit par une large déchirure, qui détermine une brusque hémorrhagie sous-aponévrotique, soit beaucoup plus lentement. Dans le premier cas, les symptômes sont extrêmement marqués et alarmants ; le malade éprouve en général la sensation de quelque chose qui se rompt, qui éclate ; il a une tendance à la syncope et doit s'asseoir ou se coucher: il devient pâle et sa peau se couvre d'une sueur visqueuse ; il accuse, soit immédiatement, soit au bout de très peu de temps, de violentes douleurs dans le membre, qui se tuméfie avec rapidité. La tumeur, dont l'existence avait probablement été reconnue, perd ses limites exactes ou même. se confond avec les parties voisines: c'est-à-dire, bien que la tuméfaction générali" soit surtout marquée au niveau du point on siégeait l'anévrysme, on ne peut plus sentir de tumeur distincte et appréciable. Les pulsations cessent absolument, non pas seulement dans le lieu où on les trouvait avant, mais sur tout le

ÎOj

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — MARCHE

membre, sauf à sa racine; ainsi, par exemple, on peut sentir battre Textrémité inférieure de Taxillaire ou la fémorale commune, mais audessous on ne distingue plus aucun battement artériel. Tout le membre est engourdi et inerte; c'est la douleur seule qui rappelle au malade que ce membre est encore vivant. Il devient bientôt dur et froid ; puis apparaissent, sur quelques points de sa surface, des taches ecchymotiques, tandis que sur d'autres points se développe un réseau de veines dilatées. Plus tard, la peau prend une coloration d'un rouge sombre ou brunâtre ; et alors, si le malade a survécu jusque-là, la gangrène annonce son approche par l'apparition de phlyctènes remplies de sérosité d'un brun rougeâtre ou cramoisi. Ces symptômes peuvent se montrer successivement les uns après les autres ou évoluer à la fois en une heure ou deux, suivant l'étendue de la rupture.

Ruptitre à Fintérieur tVun abcès.

L'inflammation et la suppuration des parties qui entourent l'anévrysme ne sont pas rares; elles peuvent se montrer à la suite d'un traumatisme, résulter d'un exercice exagéré ou se développer spontanément, simplement parle fait de la compression qu'exerce la tumeur. Il est nure de voir l'inflammation reconnaître cette dernière cause, quand Tanévrysme est situé au milieu d'un tissu aréolaire lâche, mais, quand la tumeur comprime des parties plus résistantes et plus irritables, comme des muscles, des nerfs, des membranes synoviales, et plus particulièrement la peau, un anévrysme, môme de volome moyen, peut déterminer une inflammation de voisinage (1) ; il n'est donc pas rare de voir se produire un abcès superficiel, au raveau du sac, et c'est la complication qui a probablement motivé le recours le plus fréquent à une intervention funeste. L'inflammation n'est pas toujours limitée aux parties adjacentes ; elle peut aussi débuter par le sac, mais, le plus souvent, elle l'envahit en môme temps que les autres tissus ou peu de temps après: elle ramollit ses parois, ainsi que les caillots qu'il contient et qui se transforment plus ou moins lentement en un amas grumeleux et diffluent Si un abcès de ce genre s'ouvre spontanément ou est incisé par le chirurgien, il peut

(1) Il a déjà été question de la résorption des os ; la douleur qui accompagne si souvent ce processus témoigne de son origine inflammatoire.

tout d'abord ne fournir que du pus; mais, au bout de quelques heures ou de quelques jours, apparaissent des grumeaux noirâtres, le pus prend une coloration brun rougeâtre, et bientôt suit un flot de sang artériel rutilant. Quelquefois, lorsque le sac ne contenait que peu de caillots^ l'hémorrhagie se déclare sans aucun délai.

Quelquefois aussi l'abcès s'ouvre dans l'anévrysme ou l'anévrysme dans l'abcès, avant qu'il se soit produit aucune solution de continuité de la peau (1) ; la membrane pyogénique peut alors ne pas être assez solide pour résister à la pression, qui vient à son tour ajouter à l'inflammation delà peau déjà affectée, et dans ces conditions, si le cas est abandonné à lui-môme, la rupture à l'extérieur n'est plus qu'une question de quelques heures.

Suppuration du sac.

Telle est la dénomination qu'on emploie d ordinaire pour indiquer que l'anévrysme luimême est affecté primitivement et principalement; elle n'est pas absolument exacte, ou plutôt elle n'exprime pas toute la vérité, car les parties voisines sont très probablement intéressées aussi. Tout anévrysme dans lequel le sang d subi la transformation en caillots passifs est exposé dans une certaine mesure au danger de suppuration (voir page 531); mais il n'est pas douteux que Broca et ses disciples immédiats n'aient exagéré un peu la fréquence de cet accident (2). Quand l'anévrysme est destiné à suppurer, la tumeur, qui déjà s'est durcie et a cessé de battre (par suite de la formation des caillots), devient très tendue et en môme temps fort douloureuse, spontanément ou à la pression ; le malade a la sensation de quelque chose qui tendrait à se rompre à l'intérieur du membre. Par un phénomène bizarre, le malade, qui peut ne point s'être aperçu des battements quand la tumeur en présentait de réels, sent alors une pulsation douloureuse dans la tumeur, après qu'elle a cessé de battre. Ces symptômes locaux s'accompagnent d'une fièvre intense, de frissons, d'un état saburral, etc. Au bout de quelques jours, la tumeur, qui était extrêmement dure, se ramollitet s'étale. La terminaison dépend de l'oblitération de l'artère et de la solidité du bouchon obtura-

(1) Les symptômes de cette complication sont décrits page 518.

(2) Plusieurs modes de traitement, actuellement en usage, agissent en produisant des caillots passifs, sans que la suppuration s'obscrvo fréquemment après leur emploi.

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

leur : si roblitération est complète et persiste malgré le travail inflammatoire, tout se borne à un abcès contenant des fragments de caillots et du pus ; si le vaisseau est ou redevient perméable, on voit se produire les accidents indiqués à propos de la rupture de l'anévrysme dans la cavité d'un abcès. La rupture limitée d'un anëvrysme qui n'est point en suppuration donne lieu à des symptômes peu marqués et peu inquiétants ; il s'ensuit une faiblesse très légère et momentanée, qui s'accompagne de quelque douleur au niveau de la tumeur et d'un gonflement plus ou moins localisé du membre ; mais la tumeur elle-même n'offre plus sa délimitation précise et cesse de battre ; en général, et plus particulièrement si le malade marche et prend de rexercice, les symptômes plus graves de la rupture étendue se montrent au bout d'un certain temps. Si, à ce moment, le repos absolu est exigé et que l'anévryâme soit situé au milieu de tissus résistants, le sang épanché peut se coaguler et un sac nouveau se former ainsi consécutivement, puis les battements reparaissent, la tumeur se limite et le malade se retrouve dans son état antérieur, sauf que l'anévrysme est devenu plus \olumineux (1). Plus rarement encore, après la coagulation du sang extravasé, celui qui est contenu dans le sac peut se solidifier à son tour.

l'n autre mode de rupture, qui se produit, sans qu'on le soupçonne, beaucoup plus fréqueinnieîU, je crois, qu'on ne le suppose d'ordinaire, consiste dans l'infiltration lente du sang liquide entre les couches du caillot lamelleux qui forme généralement, pour une partie, le sac de tout anëvrysme qui a atteint un certain \olume et qui n'est pas fusiformc. Le liobut de cet accident n'est marqué par aucun >\niplùnie général; à peine d'ailleurs peut-on dire qu'il ait un commencement précis : le suintement est intermittent; pendant qu'il dure, ou peu de tenips après quïl s'est produit, les battements cessent ou diminuent notablement. Les suites dépendent de Texactitude que met le malade à conserver le repos, mais surtout de la nature des tissus au milieu desquels *iége ranévr}sme. Si ces tissus sont résistants, repunchement se circonscrit; mais s'ils sont lAches, comme à la base du cou, à l'aisselle, «u dans la région prévertébrale, il peut se former des cxtravasations abondantes, étendues,

1 1) L'augmentation du volume aura été assez rapide «( ahtïvi ))rusque pour faire soupçonner fortement ce qui tiat anivé.

sans délimitation exacte, et cela sans phénomènes d'hémorrhagie, car cette perte lente et gradueUe agit sur l'organisme de la même fa^oQ qu'une affection débilitante. Je ne puis donntr de cet état un meilleur exemple que le lait suivant :

Obs. X. ~ En décemLre 1877» un homme aoCrtii à THôpital de Charing-Crott, poQr une Uunaor de b région sus-clavicultire gauche. Cette tumeur n'oftait aucon point de ressemblance avec on anévrfsae; elle paraissait nalue aa-desaoi do trapèse et éa bord anpérieur de romoplate et a^étendre en avant» vers U clavicule ; elle était moUe, sans être pàtmue, es eoasiatance très inégale, et bosselée à sa sorlaee; elle n^offrait ni battements ni brait de aouflle. Les artères cervicale transverse et aua-acapiUaîre battaient à la surface de la tumeur, qoi les refoulait en avant Le pouls du côté gaucbe était un peu plvs faible que du côté droit, mais la différence ii*élait pas plus grande que dans le caa d'une tame«r quelconque comprimant la soua-clavière. Au momisi de mim premier examen, le nulade me raconta oae histoire très confuse d*anévry8me ; mais J*appris qaH fvait eu un œdème du bras, et que c'était un Ivrogne endurci. C'était un homme pile, boufR, lymphatique. Je repoussai le diaguostic d'anévrysme et demeurai convaincu qu'il s'agissait d'une tumeur ganglionnaire, produite probablement par rirritation dei gang|lk>n« lymphatiques, consécutivement an passage par ces ganglions de la sérosité de rœdème.

En mars 1878, M. Hulke, dans le service duquel le malade s'était trouTé à l'Hôpiul du Middlesex, lut, à loo propos, un mémoire (1) où il racontait comment il l'avait guéri d'un anévrjsme de la aous-clavière par le repos et un régime sévère. J'avoue qu'à ce moment k diagnostic me parut cqcore plus clair, car la sûreté du diagnostic de M. Hulke ne permettait paa de conserver le doute sur la nature de faffection que présenuit ce malade, lorsqu'il était dans le aervice de ce chirurgien; et si M. Hulke l'avait guéri d'un aoévrysme sous-clavier gauche, comment une tumeur qui se développait en arrière et au-deasua de la clavicule pouvait-elle être un anëvrysme? FeuM.llaunder et M. Morrant Baker exprimèrent Toplnion que l'anévrysme s'était rompu, mais M. Hulke lui-même repoussa cette explication.

Quelque temps après, une année. Je crois, le hasard amena cet homme, alors penaionoaire d'une maison do travail, en présence de M. Baker. A ce moment, l'état des parties affectées était, à un degré exagéré, celui que j'avais décrit lorsque le malade était à l'hôpital de Charing-Cross. « Une masse énorme, demi-solide, occupait les régions sus-daviculaire, sous-claviculaire et axiUaire (2), et on ne pouvait découvrir de pulsations. »

(1) Hulke, Cliuical Society^s Transactions, vol. XI, p. 123.

;2) Quand je vis le malade, la région aus-daviculaire était seule prise.

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — GUÉRISON SPONTANÉE

Après un aatre intenralle, le balletin d'aotoptie donne les détails suhants : « On troaTs on immense aoéTiTsme dilhis, occapant tout le côté gauche du COQ, depuis la trachée jasqn^aax Yertèbres» descendant en arrière de la clavicule, remplisiiant Taisselle, passant par rouverture supérieure du thorax dans la cavité pleurale gauche, en occupant le tiers supérieures comprimant le poumon. Il était évidemment né tout d!abord de Tartère soas-claviëre gauche ; car une povtkm de ce Yaissean, sur une étendne d^entiron dnq centimètres, immédiatement après Torigine de la thyroïdienne inférieure, était complètement oblitérée et servait à former la paroi antérieure de Tanétrysme. Au delà de ce point, dans une étendue d'environ trois centimètres et demi, le vaisseau était normal; surTartère axillaire existait un second anévrysme, d'apparence fusiforme, du volume d'une noiXt et complètement rempli de caillots lamelleux.

tt L'anéviysme principal possédait en avant un sac bieo formé, mais en arrière le sac faisait défaut; il était remplacé par les tissus normaux. La cavité de ranévrymie était remplie par une grande quantité de caillots, les uns résistants et décolorés, les autres noirs et brunâtres (1). »

Ce fkit n'a pas besoin de commentaires : il montre les difficaltés énormes —je pourrais dire Timposaibilité — qui s'opposent dans certaines cirooDStanceSyàce qu'on arrive au diagnostic exact. L'èpancheinentdesangs*étaitfaitassezlentement pour ^e la tumeur mttdix-sept mois à atteindre le Toliime décrit par M. Baker. A une époque mxAas avancée, lorsque je visle malade, le mode dedéveloppement de la tumeur la faisait ressembler exactement à une tumeur ganglionnaire, silnèe profondément, lobulée, repoussant en avant» comme c'est l'ordinaire, les petits vaisseaux, tandis qu'elle ne présentait plus aucun des caractères de l'anévrysme. Il n'y avait ni battements, ni bruit de souffle, ni douleurs de compression, soit du côté des os, soit du côté des nerfs ou de la trachée, en résumé, rien qui se rapport&t à un anévrysme, sauf les commémoratifs. Des énigmes aussi insolubles que celle présentée par le cas précédent sont heureusement rares.

(1) Pour ces détails, voir un excellent roômoire de M. Morfant Baker : « Sur les anévrysmes qui ne battent pas. » (Saint'Bartholomew's Hospital Reports , vol. XT,p. 7S.) Avec une courtoisie caractéristique, ce chirurgien, après 8*6tre convaincu de mon erreur de diagnostic, a supprimé mon nom. Mais, dans les conditions presque impossibles où se présentait ce cas Je ne fais pas de difficulté pour reconnaître et faire voir en quoi et pourquoi e me suis trompé.

Ouérison spontanée de Panévrysme.

La guérison spontanée de l'anévrysme peut avoir lieu sous l'influence de causes qu'il convient de diviser en trois catégories :

i^ Formation de caillots (actifs ou passifs), dans la cavité du sac;

2<> Rupture du sac ;

3<» Inflammation (I ), suppuration, ou gangrène du sac.

GUâRISON SPONTANÉE PAR COAGULATION.

De ces méthodes, la première, la plus ordinaire et aussi la plus désirable, comprend deux procédés distincts, savoir : l'oblitération de l'anévrysme par des caillots lamelleux ou actifs et son oblitération par des caillots mous ou passifs,

[Ces deux procédés ont-ils une valeur égale, ou pour parler plus exactement, chacune de ces espèces de caillots est-elle susceptible de procurer une guérison définitive? Telle est la question qui a passionné un moment les esprits, particulièrement en France, et qui semblait avoir reçu sa solution définitive avec les travaux de Broca.

C'est Broca qui le premier distingua dans les concrétions formées à l'intérieur des anévrysmes les deux variétés qu'il a désignées sous le nom de caillots actifs et de caillots passifs, « Les caillots actifs ou fibrineux, dit-il, sont ceux qui se forment sous une influence vitale ; les caillots passifs sont ceux qui se forment lorsque le sang cesse d'obéir aux lois de la vie (2). » En d'autres termes, lorsque le sang, par une cause quelconque, est tenu en repos, la fibrine se solidifie, forme un réseau qui emprisonne les globules et constitue un caillot friable et coloré, comme celui qui se sépare du sérum après la saignée. Cette coagulation simultanée de la fibrine et des globules a lieu lorsque le sang est en repos complet, ou lorsqu'il ne se meut que très lentement. Ainsi se forment les caillots passifs» Toutefois^ si le mouvement du sang est un peu plus rapide, quoique inférieur au degré d'agitation nécessaire pour maintenir la fibrine à l'état de dissolution, celle-ci se coagule encore ; mais, au lieu de se solidifier instantanément, elle ne

(1) Les anciens auteurs croyaient que l'oblitération de Tanévrysme et de l*artère sur laquelle il siège était toujours le résultat d*un travail inflammatoire. Cette théorie erronée les a conduiu à interpréter faussement certains des phénomènes observés.

(2) Broca, op, et/., p. 116.

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

le fera que peu à peu ; au lieu de constituer ua réseau capable d^emprisonner les globules, elle se déposera graduellement sous forme d*une masse plus ou moins homogène. Telle est Torigine des caillots actifs.

Opposées dans leur nature et leur mode de formation, ces deux espèces de caillots ne diffèrent pas moins sous le rapport de leur avenir. Les caillots passifs ne sont susceptibles d'aucune espèce d'organisation : ils constituent une masse inerte qui est dissoute parle sang et entraînée avec lui, lorsqu'il s'agit d'une poche anévrvsmale restée en communication avec une artère perméable, et qui, dans le cas contraire, joue, à moins de circonstances particulières et exceptionnelles, le rôle de corps étranger, et détermine l'inflammation, la rupture du sac. Au contraire, les caillots actifs peuvent posséder un certain degré d'organisation ; on a pu y rencontrer des vaisseaux, quoique en petit nombre, et seulement à la périphérie de la concrétion ; et, à tout prendre, à défaut d'une vascularisation véritable, <i certaines circonstances, tirées de l'histoire de certains anévrvsmes et confirmées par les résultats de la thérapeutique, viennent établir de fortes présomptions en faveur de la vitalité des caillots fibrineux, vitalité bien obscure sans doute, bien inférieure môme à celle des poils et des cartilages, mais digne cependant d'une sérieuse attention. » (Broca.)

(Contrairement à ce qu'avaient cru Hunter et son école, nulle possibilité de la transformation d'un caillot fibrino-globuluire en un caillot purement fibrineux. L'organisation du caillot passif, Droca le répète avec insistance, ne saurait être attendue : elle est pftjscrite par les lois de la pbysiologie.

Donc, la j^uérison définitive de l'anévrysme ne peut avoir lieu que par le dépôt de caillots fibrineux actifs, les caillots passifs ne donnant qu'une oblitération incertaine, temporaire, et exposant toujours aux plus sérieux accidents.

Cette théorie de Hroca n'a pas tardé à se trouver en contradiction avec les faits cliniques. Elle ne peut, en effet, rendre compte des guérisons rapides et cependant durables, comme celles obtenues en deux et trois heures par la compression digitale, et en moins de temps oncore par la compression totale à Taide de la bumle d'Ksmarch. Pour les premières, comme l'a fait remarquer fort à propos M. Le Fort, u la fibrine des caillots actifs ne peut provenir que du aang circulant dans l'anévrysme : le sang ne renferme que trois millièmes de fibrine, et le corph entier ne renferme que H kilogrammes de

sang tenant en dissolution 15 grammes de fibrine ; si donc on arrive en quatre heures à solidifier un anévrysme, il faudra supposer, si cet anévrysme renferme 20 grammes de fibrine coagulée, que toute la fibrine de tout le saog se sera en quatre heures déposée dans le sac anévrysmal (1). » Dans les succès de la compression totale par la bande élastique (méthode de Reid), ce n'est pas seulement à une improbabilité, si forte soit-elle, mais à une impossibilité absolue que se heurte la théorie des caillots actifs : il ne s'agit plus ici de dépôt de fibrine, mais, suivant l'expression même de Tauteor de la méthode, u de la coagulation brusçue, d'une sorte de mort du sang, résultant de sa stagnation complète dans le sac (1). » La guérisonoe peut ici avoir lieu que par la formation de caillots primitivement passifs.

Ce mode de guérison a d'ailleurs été, dès 1865, proclamé par M. Richet le seul admissible pour tous les anévrvsmes. M. Richet professe que les caillots sont toujours au début fibrino-globulaires, et que les caillots fibrineiUL, dits actifs par Broca, résultent de la transformation des caillots prétendus passifs, cette transformation s'opérant d'une façon tout à fait indépendante de la circulation artérielle, sous la seule influence d'un travail sub-inflammatoire qui se passerait dans l'anévrysme.

M. Le Fort a essayé de concilier la théorie de Broca, en la modifiant, avec les données de la clinique. Comme Richet, il admet que les caillots actifs sont ordinairement le résultat de la transformation des caillots passifs ; mais comme Broca, il soutient que cette transformation ne peut avoir lieu que si la communication entre l'artère et le sac persiste et si la circulation continue, quoique intermittente ou affaiblie, dans l'artère qui porte l'anévrysme : de cette façon, la sérosité exprimée du caillot rentre dans le courant circulatoire, si bien que le caillot ne peut se redissoudre et se putréfier.

Malheureusement pour la théorie de M. Le Fort, il s'est dans les dernières années produit un assez grand nombre de faits cliniques qu'elle ne suffit pas à expliquer. Je veux parler encore des succès obtenus à l'aide de la méthode de Reid. La proportion de ces succès est, on le verra plus loin, assez considérable, et je ne crois pas qu'on ait reproché à celte méthode d'exposer à la récidive plus que les méthodes réalisant l'oblitération par les caillots fibrineux : à

(I) Le Fo t, Ddiounaire encyclopédique, t. IV,

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — GUÉRISON SPONTANÉE

vrai dire, je ne sais môme pas si la récidive a jamais été observée. Personne n*a parlé d'in> flammation consécutive du sac. Ici cependant la guérison a lieu par des caillots résultant de stagnation complète du sang et amenant à la fois Toblitération de la tumeur et celle de Tarière aux environs deToriGce de communication. Même Toblitération de Tartère parait indispensable à la guérison : c'est du moins ce que tend à prouver Tanatomie pathologique.

Il existe actuellement dans la science trois faîts où a été pratiquée Tautopsie d'un sujet traité avec succès d'un anévrysme par la méthode de Reid. Ces faits montrent les caillots oblitérants à des époques différentes de leur existence.

Le premier — qui en réalité est le dernier en date — appartient à Robert F , Weir, de New- York. Il s*agit d*un nègre qui subit deux fois Fapplication de la bande d'Esmarch pour un anévrysme poplité, et qui mourut vingtsept heures après la deuxième application. « A l'autopsie, l'anévrysme et Tartère au-dessous de lui se montrèrent oblitérés par un caillot mou et récent (i). » Quel eût été le sort de ce caillot, dont la plus grande partie était sans communication avec la portion non oblitérée de l'artère?

Les deux faits suivants vont nous l'apprendre.

Le malade de Wagstaffe mourut cinq mois après la guérison de son anévrysme poplité. Pearce Gould, qui examina attentivement la pièce lorsqu'elle fut présentée à la Société pathologique de Londres, s'exprime ainsi : « On voit que l'artère est oblitérée par un tissu fibreux organisé sur une étendue de 2 à 3 pouces ; le sac de l'anévrvsme est revenu sur lui-même et n*a qu'un petit volume; il entoure un caillot vieux, sec, non organisé (2). »

L'autopsie du malade de Heid sera mentionnée plus loin ; seuls les points qui importent à la solution de la question qui nous occupe seront relevés ici : « L'artère était oblitérée sur une étendue de 2 pouces et demi par un tissu fibreux; c'est de la moitié inférieure de cette portion que naissait Tanévrysme. En faisant une section de la tumeur suivant son grand axe et du côté opposé à l'artère vers le vaisseau luimême, les lésions suivantes se présentaient successivement : le sac était bien défini, plus épais au point de jonction avec l'artère que partout ailleurs. Le centre et aussi la portion de la cavité avoisinant le vaisseau étaient occupés par

\ l) R. F. Weir, The Bostoîi médical and suryical J'furnal, sept. 9, 1880, p. 262.

{7) Pearcu Gould, The Lancet, 1877, vol. H, p. 707.

une substance amorphe, non stratifiée, couleur de café, de la consistance du fromage, qui ne montrait aucun signe d'organisation ou de rapports vasculaires avec les parties voisines. La portion de la circonférence de la poche anévrysmale située en face de son orifice était recouverte par plusieurs couches de fibrine stratifiée ».

Dans les trois faits, le mode de guérison a donc été identique : coagulation subite du sang et oblitération de l'anévrysme et de la portion avoisinante de l'artère par des caillots passifs, lesquels ont en partie subi la transformation fibrineuse, et en partie se sont desséchés sans prendre d'organisation. Comme les données nécropsiques concordent pour chacun de ces cas, il est légitime de penser que c'est bien là le processus curatif des anévrysmes traités par la méthode de Reid. Or, je le répète, dans les nombreux succès obtenus, la guérison a dû être durable puisqu'on ne peut citer aucune observation de récidive. Ce point de la question est capital : Broca lui-môme admettait qu'exceptionnellement un anévrysme oblitéré par des caillots passifs pouvait demeurer guéri, et ses partisans pourraient alléguer contre les trois faits précédents qu'ils doivent rentrer dans le cadre des exceptions prévues pur le maître. Mais l'argument ne saurait être tenu pour valable. La méthode de Reid ne cherche que l'arrùt absolu, la stagnation complète du sang dans la tumeur; Ms trois seules autopsies dont on possède la relation montrent que l'artère et la tumeur s'oblitèrent à la fois, et que cette oblitération a lieu par des caillots fibrino-globulaires subissant partiellement la transformation fibrineuse. Quelle autre conclusion possible que d'admettre que tous les succès de la méthode ont été obtenus par la même voie?

La théorie de M. Le Fort, dans sa partie la plus ingénieuse, s'accorde assez bien avec les données nécroscopiques établies par Reid et Wagstafl'e ; c'est la portion du caillot en communication avec la portion libre de l'artère, c'està-dire le caillot intra-artériel lui-même, le caillot qui a pu se débarrasser de sa sérosité, c'est ce caillot qui est devenu le siège de la transformation fibrineuse; mais la partie fondamentale de la théorie, celle que M. Le Fort avait le plus à cœur en vue des indications thérapeutiques à déduire, disparait devant une démonstration catégorique, à savoir que les caillots passifs, môme sans s'organiser, ne sont pas nécessairement condamnés à se dissoudre et à se putréfier, mais bien peu peuvent assurer et ont assuré, dans un nombre important de faits, la

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

gaérisoD radicale. En un mot, et comme concludon pratique, les deux procédés en état d'amener Toblitération de la tumeur sont, au point de ¥ue clinique comme au point de Tue théorique, tous les deux capables, quoique à des degrés divers, de produire la solidification, la guérison définitives.]

Dans les deux cas, il peut se produire ou ne pas se produire en même temps une oblitération de Tartère, sur une certaine étendue audessus et au-dessous.

Les causes immédiates de cette formation de caillots à l'intérieur du sac peuvent être générales ou locales.

Les premières consistent dans les circonstances susceptibles d'abaisser, de diminuer l'activité circulatoire, au point que le sang contenu dans Tanévrysme soit animé d'un mouvement lent, qui favorise, dans de grandes proportions, sa formation en caillots. Ces causes se trouvent réalisées dans certaines maladies débilitantes et déprimantes, ou peuvent être produites artificiellement, comme, par exemple, à l'aide d'un régime très sévère, de certains médicaments, de la saignée, etc. ; on a, dans chacune de ces conditions, observé plusieurs fois la coagulation du sang à l'intérieur du sac. Une autre condition fort opposée peut amener la guérison spontanée, à savoir, une maladie inflammatoire grave affectant une partie absolument différente du corps. C'est ainsi qu'un anévrysme sousclavier s'oblitéra pendant une violente atteinte d'entérite, et un anévrysme fémoral pendant un rhumatisme aigu (t).

Les conditions locales sont nombreuses et doivent être étudiées d'assez près ; car, lorsqu'on trouve, après la mori, un anévrysme ancien rempli de caillots résistants, il est généralement impossible de démontrer quelles circonstances ont produit cette oblitération ; cependant on peut, je crois, accepter les données suivantes comme suffisamment établies.

Il a été dit plus haut, que la plupart des anévrysmes sacciformes contenaient, en outre du sang liquide, une certaine quantité de caillots résistants, lamelleux. Il est rare que ce dépôt tapisse toute la surface du sac ; on le trouve dans les points où, d'après la forme de la

(1^ Archivfs gén. (ien;é(ierine, 1824, eiPathologicai Tramt.f vol. VII, p. 201. L'influence dos inflammations ftiKUî^A Rur l'augmentation de la flbrine du sang est bien connue; toutefois j'ai dit seulement « peut ameuter <•, parce qu'il est besoin de nouveaux faits pour éultUr une relation de cause à eflTct entre Toxistence U'une iiwiladie et la guérison de Tautre.

tumeur, le courant sanguin est lent et faible, où même il peut y avoir une sorte de remous tranquille, presque de la stagnation. Les anérrysmes fusiformes ne peuvent, en raison de leur disposition, présenter de ces endroits, de ces recoins tranquilles, et par suite ils sont moins souvent et moins richement poorrus de ce genre de caillots. En outre, les anévrjsmes sacciformes, qui prennent leur origine sur une grande longueur du vaisseau et sur une large étendue de sa circonférence, c'est-à-dîre, qui présentent un orifice de communication très large par rapport au volume du sac — se prêtent moins à l'accroissement des caillots actifs que ceux qui naissent d'un point circonscrit de l'artère et qui communiquent avec sa lumière par un orifice étroit. L«'existence de rugosités, d'inégalités ou même d'anfractuosités et de poches à la surface interne du sac, favorise l'établissement de ce processus, et par suite, une fois qu'il s'est formé une certaine quantité de ces caillots, cet amas a one grande tendance à s'accroître par le dépôt successif de nouvelles couches de fibrine fournie parle sang qui traverse le sac.

On voit donc que certains anévrfsmes sont constitués de façon que l'une ou l'autre des conditions organiques ci-dessus mentionnées, ou quelque action locale exerçant son influence sur le sac ou sur le vaisseau, suffisent à donner la faible impulsion nécessaire pour amener l'oblitération complète de leur cavité : on dit que ces anévrysmes ont une grande tendance à la guérison spontanée. D'autres sont disposés de façon à s'y montrer très rebelles.

Les circonstances susceptibles de déterminer un ralentissement local de la circulation, qui permette un dépôt plus abondant de caillots, sont : une forme heureuse de la tumeur, une disposition favorable de la couche ordinaire de caillots, poussant à la formation de dépôts successifs; la pression de l'anévrysme sur l'artère, au-dessus ou au-dessous ; le déplacement d'un fragment de caillot et son engagement, son arrêt, dans l'orifice du sac, ou, si Tanévrysme est fusiformc, dans le canal de l'artère efférente.

Sur la première de ces conditions, je n'ajouterai que peu de chose à ce qui a été dit plus haut. Les dépôts lamelleux de fibrine à Tintérieur du sac ont toujours une tendance à s accroître, mais cette tendance peut être rendue vaine par l'énergie de la circulation, la constance du courant sanguin et mille autres circonstances ; que le malade ait alors quelque

DES ANEVRYSMES EN GÉNÉRAL. - GUÉRISON SPONTANÉE

maladie accidentelle qui Toblige au repos, que sa circulation soit affaiblie pendant quelques jours, que, pendant un sommeil profond, il se couche dans une situation qui ralentisse le courant sanguin dans le vaisseau affecté, il peut, gr&ce à ces circonstances heureuses, grftce à d'autres non moins favorables, déterminer la production de dépôts nouveaux à la surface du caillot ancien, dans une situation si opportune que la circulation du sac soit notablement diminuée et que la coagulation de tout le sang qui y est contenu ne soit plus qu'une simple question de temps. Ce processus peut s'observer sur tous les anévrysmes sacciformes, même sur ceux qui naissent des vaisseaux les plus volumineux du tronc (l). Le développement d'un anévrysme nouveau sur un point plus élevé de l'artère a quelquefois, en diminuant le courant sanguin dans la portion du vaisseau située au-dessous, amené la guérison d'un anévrysme plus ancien de cette portion inférieure.

Laposnbihté de la guérison spontanée d'un anévrysme, par suite de la compression qu'il exercerait sur sa propre artère, au-dessus ou audessous de son orifice de communication, a été admise pour la première fois par Everard Home (2), en 1793; Hodgson et Grisp (3) se sont ralliés à cette opinion. Broca et Holmes ont émis des doutes sur la possibilité, ou, tout au moins, sur la probabilité de ce mode de guérison. 11 est parfaitement vrai, suivant la remarque de Broca, que les faits cites par Hodgson ne sont pas absolument concluants; mais il est impossible de nier que la pression de l'anévrysme puisse obUtérer une artère, alors que nous avons sous les yeux un fait comme celui rap porté en détail par sir Astley Cooper (4). L'an é-

(1) D*aprè8 Erichsen, « ce processus ne peut s'obserrer quç sur les anéYrysmes intéressant des artères de seconde et de troisième grandeur, et jamais sur ceux de Faorte. » Il n'est cependant pas très rare de troaTer à Tautopsie des anévrysmes de Taorte guéris sans avoir été soupçonnés. Le D^ Cockle {Lancet, Toi. I, 1869, p. 422-489) en a rapporté plusieurs cas. Broca et Hodgson ont chacun donné une observation de ce genre. L'erreur est de haute importance et propre à inflaencer d'une façon fâcheuse la pratique de ceux qui s'en rapportent au livre, d'ailleurs excellent, de M. ErichseD.

(2j Uome^ Transactions of the Society for the improvement of médical and chirurgical Knoujledye, Tol. I, p. 140.

(3) Hodgson et Crisp, On the structure, diseases and injuries of the Bloodvessells^ p. 178.

(4) Astley CoopeVj Med.chir. Transact,^ vol.I,p. 12.

Encycl. de chirurgie.

vrysme,qui siégeait sur Taorte, s^était développé en arrière, et comprimait la carotide gauche avec assez de force pour amener son oblitération. Si un anévrysme, bien que siégeant sur un vaisseau plus volumineux, a, par la compression qu'il exerce, le pouvoir d'oblitérer une artère saine, on ne voit pas pour quelle raison il ne déterminerait pas également l'oblitération du sac anévrysmal; car, dans le premier cas, c'est un effacement total ou presque total du vaisseau qui est nécessaire; tandis que dans le second cas, il suffira, comme l'expérience l'a démontré, d'une simple diminution du courant sanguin pour amener la coagulation du sang. J'ai suivi avec grand soin, pendant plusieurs semaines, un anévrysme de l'aorte et de l'innominée, qui, en se développant au dehors, s'était engagé en arrière de la clavicule et comprimait la sous-clavière au niveau de sa troisième portion. Sous l'influence de cette compression, la partie externe de cette tumeur s'oblitérait peu à peu de la façon la plus intéressante. Malheureusement le malade voulut i\ tout prix quitter mon service et entreprendre un long voyage avant l'achèvement de ce travail morbide qui, avec des seins appropriés, aurait pu aboutir à une guérison définitive.

Quand la guérison s'est effectuée par un de ces procédés, l'oblitération de l'artère, au-dessus et au-dessous, jusqu'à la première collatérale importante, s'observe d'ordinaire sur les vaisseaux tels que la poplitée ou la fémorale, mais elle est toujours secondaire à l'oblitération du sac. Quand il s'agit de certaines autres artères, comme l'aorte thoracique ou abdominale, Tinnominée et d'ordinaire la sous-clavière, le vaisseau, à moins que l'anévrysme n'ait été très volumineux, conserve sa perméabilité; l'anévrysme oblitéré repose simplement sur lui, et la surface du caillot actif qui est baignée par le sang en mouvement se tapisse à la longue d'une membrane lisse, brillante, qu'on ne saurait distinguer de la tunique interne normale d'un vaisseau sain.

Une troisième condition locale qui amène quelquefois la guérison de l'anévrysme consiste dans le détachement d'un fragment^ d'une lamelle du caillot qui tapisse ordinairement r anévrysme. Cette lamelle peut être incomplètement détachée d'un point voisin de l'orifice de communication de la tumeur, de façon à s'appliquer sur cet orifice, et, en s'inclinent dans la direction du courant sanguin, à jouer le rôle d'une valvule qui diminue seulement la circulation de l'artère, sans la suprimer absolument ; elle

lUCllARD BARWELL. — ANKVRYSME.

peul môme, qu'elle soit ou non complètement détachée, être entraînée dans la partie inférieure du vaisseau, l'obturer d'une façon exacte et opposer à la circulation un obstacle insurmontable. La première méthode peut, quand le passage du sang est très fortement gêné, donner lieu aux mêmes symptômes que la seconde, mais quand la circulation est simplement ralentie, on ne constate d'autres troubles qu'un certain refroidissement, un léger engourdissement des parties situées au-dessous, avec durcissement de l'anévrvsmc et cessation de ses battements (1).

L'oblitération brusque d'un vaisseau anévrysmatique par un fraginent de caillot détaché est suivie, à moins que le vaisseau ne soit sans importance, d'une douleur brusque, aiguë dans le membre, et d'une sensation de vertige, de faiblesse, quelquefois même d'une syncope. La douleur dans les parties situées au-dessous de la lumftur augmente, et prend bientôt les caractères d'un fourmillement, d'une chaleur pénible, puis aboutit à de l'engourdissement et à une inertie absolue, rappelant beaucoup la paralysie; môme cette inertie musculaire peut quelquefois se compliquer de paralysie véritable. La tumeur cesse de battre, et l'artère audessous de la tumeur n'offre plus de pulsations; le membre devient, dans quelques cas, froid et exsangue, tandis que, dans d'autres cas, il est hlcuAtre et gorgé de sang veineux. La gangrène est souvent ininiinente; elle s'observerait sans doute plus souvent, si cet état n'était, en règle générale, traité judicieusement par l'enveloppement du nien;j)re et par une chaleur suffisante. Beaucoup de ces symptùnies sont comnums à la fois à l'oblitération par un caillot et à la rupture de l'anévrysme : la différence se trouve surtout dans l'aljsence de tuméfaction et dans la disparition plus ou moins lente de ces phénomènes douloureux et môme alarmants.

RLPTCRE D'rX ANKVUYSME.

La rupture d'un anévrysme peut quelquefois, bien que rarement, amener sa guérison spontanée. J'ai vu, il y a six ans, un cas où il s'agissait, j'en suis convaincu, d'un anévrvsme poplité rompu : le sang, en se coagulant, avait

(1) Certains de ces symptômes dépendent beaucoup du volume et de la situation du vaisseau. Ainsi, un caillot sanguin, engagé dans l'aorte, causerait, dans la circulation du cerveau, des troubles nombreux, suivis de paralysie ou môme de mort.

comprimé f artère et produit son oblitération, mais lentement et d*une façon progresaive; pendant trois semaines, je fus à chaque instant sur le point d'amputer la cuisse du malade, qui d'ailleurs était résigné à l'opération ; mais ensuite la situation s'améliora et la guérison eut lieu de la façon que je vais décrire.

Quand un anévrysme externe se rompt, le sang s*épanche dans les tissus, et, à moins que le membre ne soit sacrifié ou que la rupture ne soit très peu étendue, le malade succombe fréquemment avec les symptômes décrits page 522. Mais quelquefois, ainsi que je Vaidéjà noté à cet endroit, le sang s'enkyste de nouveau, en partie à l'aide de ses propres caillots, en partie grâce à l'épaississement des parties voisines. Si, dès le début, Vépanchement a été limité à un petit point par une aponéfrose, si l'épaississement des parties voisines est considérable, si les tissus sont convenablement soutenus par un bandage ou tout autre moyen, le vaisseau se trouve soumis à un certain degré de co.mpression, et, surtout dans les cas assez anciens pour qu*il se soit déjà établi une circulation collatérale active, il peut s'oblitérer. Le malade, après avoir traversé un danger très menaçant, revient très rapidement à l'état de santé parfaite.

Tel est au moins le processus que je crois avoir vu se dérouler sous mes yeux dans le cas dont j'ai parlé plus haut. Mais, comme je ne puis invoquer à l'appui de cette conviction aucune preuve anatomique, je rappellerai ici un fait fort analogue, sauf que l'anévrysme récidiva; c'est l'observation XVIII du livre de Hodgson (1) :

Uns. XL — Un gentleman, d'environ trente *ns, après une journée do chasse, éprouva dans la cuisse une douleur, qu'il crut être de nature rhumatismale. Un mois après, il constata l'existence d'une petite tumeur fluctuante sur le trajet de Tartère fémorale, i dix centimètres environ au-dessous du ligament de Poupart. La tumeur augmenta, et la cuisse et b jambe devinrent le siège d'un œdème marqué. Le malade fut saigné largement et soumis à un régime sévère. On appliqua des compresses graduées au-dessus de la tumeur, sur le trajet de l'artère fémorale, jusqu'au ligament de Poupart, et on les maintint en place à l'aide d'un bandage roulé, exactement mais étroitement serré, et remontant du pied au pli de l'aw'^- L'application de ce bandage augmenta la douleur, <"(

(I) L'autour donne ce fait comme un exemple d<? guérison par pression de l'anévrysme sur le tronc artériel, ce qui est une erreur manifeste.

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — GUÉRISON SPONTANÉE

le malade fut pris de fièvre. Ce traitement était continité depuis plusieurs mois, quand tout à coup 1b memlire devint froid et engourdi, la tumeur et la partie supérieure de la cuisse prirent un aspect livide, et la vitalité du membre parut sérieusement compromise : d'heure en heure, on s'attendait à le Toir se gangrener. Le matin qui suivit le jour de cette alarme» les battements avalent cessé dans la tumeur, mais la coloration livide, l*arrôt de la circulation persistaient. La douleur avait un peu diminué ; la fièvre était ■loindre, la chaleur du membre commençait à rêveair et le Yolume de la tumeur à se restreindre. A .partir de ce moment, le malade ne cessa d'aller de ■ûeuz en mieux, mais il se passa longtemps avant %ae le membre ne reprit sa sensibilité ordinaire ou q«e Tœdème disparût. Au bout do six mois, le malade n'éprouvait aucun inconvénient des restes de son affection ; la partie supérieure de la cuisse continuait à offrir une circonférence de dix centimètres plus étendue que celle du membre opposé dans la même rttoation. C'est dans cet état que te malade demeura pendant douze ans : à ce moment, la tuméfaction eommeiiça à augmenter, et après tout exercice riolent, il éprourait une douleur sourde.

Dès lors, la tumeur se développa peu à peu. Quand je tis ce malade, dit Hodgson, vingt ans après le début de l'affection, la tumeur avait pris un volume énorme, mais ne présentait aucun des signes caractéristiques de l'anévrysme. Elle donnait, à la palpation, la sensation d'une masse charnue^ résistante, n'avait pas de battements, et il était impossible d'y trouver trace de fluctuation. Elle continua à s'accroître penéant deux ank ; puis il se forma à son sommet une csebare qui, en tombant, livra passage à une quantité de détritus brunâtres, môles de caillots, et ressemblant beaucoup à des caillots lamelleux en état de putridité; il n'y eut pasd'hémorrliagie. Cette évacuation laissa après elle une très large cavité béante, dont la surface interne prit un aspect gangreneux : le malade succomba à la fièvre et à l'irritation que détcrnina cet accident. A l'autopsie^ on trouva les parois de la tumeur, qui étaient formées par une substance résistante, charnue, envahies par la gangrène ; mais aucun gros vaisseau ne communiquait avec la cavité. L'artère fémorale, avant de pénétrer dans le tendon du triceps, éuit oblitérée sur une étendue de sept centimètres et demi (l). Le sac avait remonté le long de la portion oblitérée de Tartère, qui avait dû être comprimée entre lui et le fémur.

Cette observation, si iiellcir.ent caractérisée par les symptômes du début et par la persistance de la tuméfaction du membre, ne diffère

vl) Cette indication n'est pas claire : je présume «lue, par le triceps, liodgson n'entend pas le grand adducteur; il veut probablement parler du canal dit 4e Hanter, entre le vaste interne et le grand adducteur; dans ce cas, Tartère fémorale superficielle au- ■ait été oblitérée jusqu'au niveau de sa jonction avec W profonde.

du type ordinaire de ce genre de faits que par une seule particularité. Quand, après la rupture, le malade ne succombe pas, qu'il va bien pendant six mois, et, à plus forte raison, pendant une année ou plus, il pQut, en règle générale, être considéré comme absolument à l'abri de la gangrène consécutive qui emporta, après tant d'années, le malade d'Hodgson. Dans tous les cas où la guérison a lieu après un semblable accident, le malade demeure, pendant la période qui vient d*être spécifiée, c'est-à-dire pendant six mois ou un an, exposé à des dangers constants, non pas tant par le fait de l'hémorrhagie que par le fait d'une inflammation destructive des tissus infiltrés. Par suite, aussi longtemps que la mensuration des deux membres montre entre eux une différence importante, aussi longtemps ces dangers persistent. Le vaisseau sur lequel siège l'anévrysme est ordinairement oblitéré ; si, au moment où les tissus se sphacèlcnt ou suppurent, il se produit une hémorrhagie, le sang provient des branches collatérales, dont quelques-unes s'ouvrent dans la cavité, et, souvent amincies et dilatées, sont détruites par le travail de mortification.

GUÉRISON l'AR INFLAMMATION DU SAC, ETC.

Si le mode de guérison spontanée qui vient d'être décrit est toujours fort dangereux, si môme il ne laisse au malade que des chances fort restreintes d'échapper à la mort, il en est de même, nous devons l'avouer, des autres modes qui vont être étudiés, à savoir, ceux par lésions inflammatoires du sac et de son contenu. Il faut observer que l'inflammation peut se montrer à la suite de tout processus, naturel ou artificiel, amenant la formation de caillots passifs; môme, ce genre de caillots est susceptible d'agir à titre de corps étranger et de provoquer de l'inflammation (i). 11 est, d'autre part, un

(1) Ce fait, démontré par la clinique, n'est nullement contraire à ce qui a été dit plus baUt de la possibilité — on peut dire aujourd'hui de la fréquence — de la guérison définitive par la formation de caillots passiTs. Ceux-ci ont sans doute, vis-à-vis des caillots actirs, le désavantage d'exposer, dans une certaine mesure, à Tinflammation du sac, mais il n'en reste pas moins établi qu'ils sont susceptibles d^amener une guérison permanente et exempte d'accidents. L'affirmation contraire de Broca reposait sur une cause d'interprétation : la suppuration, dans les conditions où il la redoutait, était due aux méthodes mises en usage pour obtenir la coagulation du sang et non à la présence du caillot. (Note du irad.)

UiCtÊJkMB EALWELL. — .Oi£VRTSlE.

deA ijoùei voisin*» fâvorU« la fonnatûa de caillots pasfil!§. M est éllûdLt 4'eipCqiur le fa:t: QOiis devons noos cooteater de Feoregis- 'rer.

L'iAflammatiOQ da sac et de^ puties Toiânes est regardée par Crisp et par Bodgson comme •uâceplible d'amener la guérîsoa de i'anérnime eo proToqnant simplement la coagulation du sang, et je crois qu'il en pect bien être ainsi pour quelques cas. Llnflammatioa peot reconnaître pour cause un traumatisme, comme un coup, un effort, un exercice exagéré, etc., ou résulter seulement de la pression exercée par la tumeur. Tant que le sac n*est en rapport qu'arec un tissu aréolaire liche et dépourm de sensibilité, une telle irritation ne peut se produire, mais, quand il yient à comprimer des parties plus sensibles, et particulièrement la peau, \t^ accidents inflammatoires ne sont pas rares.

Quand ces accidents se terminent par résolution, on ne constate habituellement aucun effet du côté de TanéTrysme, ou, s'il s'est produit un certain durcissement, quelque diminution dans les battements, ces signes d'amélioration peuTent n'être que passagers, le caillot qui remplit le sac en partie étant si mou qu'il se fragmente aisément pour être ensuite entraîné dans le courant circulatoire. L'affection revient à son état antérieur, sauf que le sac est probablement plus mou, plus facile à distendre et moins résistant qu'avant. .Mais, dans quelques cas rares et fort heureux, la tumeur, qui, au premier symptôme d'inflammation, était devenue plus tendue et avait présente des pulsations plus violentes, cesse de battre, brusquement ou peu à peu, devient plus dure, et, quand l'inflammation a cédé, peut commencer à diminuer lentement.

\ji suppuration f autre terminaison del'inflammaiion, peut débuter soit par l'anévrysme, soit par les parties environnantes; mais le plus souvent elle envahit simultanément l'anévrysme et les tissus qui l'entourent. Quel que soit son point de départ, elle constitue une complication fort dangereuse, qui entraîne d'ordinaire la perte du membre ou même celle de la vie, mais qui peut aussi aboutira la guérison.

Un abcès inflammatoire, accolé à un anévrysme, suit la marche ordinaire : il augmente de volume, pointe, est ouvert ou crève spontanément ; il s'écoule du pus absolument pur, quand l'inflammation a été assez violente et étendue pour oblitérer par des caillots non seu-

lemeat l'anévrf sme. mais encore le tronc artériel : et, s'il s'est écoulé asseï de temps pour permettre aux caillots de defeoir adhérents, Q peut ne surrenir aucun accident oonreao. Xalbenreusement la marche des éTéoements est phis «cuvent la suirante : l'artère peut ii*aToir pas été oblitérée par des caillots, ou. si die Tt été. c'est par des caillots friables qui bientôt se ramollissent et se fragmentent, de telle &çixi que. quelques jours après récoolement du pus, 3 s'écha^»e un flot de sang Tenneil, qii pent ^^par^tre brusquement ou être précédé pendant quelques heures par Tissiie d'un pus sanguinolent : le malade court alors un danger si menaçant que l'amputation devient absolument nécessaire. Ou bien encore, Tabcès peot s'oiinir dans TanéTrysme avant de pointer du c6té de la peau: ou encore, la sappantion peot s'établir simultanément à riotérieiur do sac et dans son vcnsinage. Dans le preoûer cas, tant que l'abcès n'a pas crevé ou 0*^» pas élé ouvert, les symptômes sont obscurs. Bais, quand l'une ou l'autre de ces terminaisoos s'est produite, le mélange du pus avec des caiDotB grumeleux, d'un rouge fauve, et aossiordinaiiement avec des lamelles de fibrine, nuurqoe softsamment la nature véritable de l'affection. La suppuration de l'intérieur du sac, qoll faut toujours prévoir quand on a quelque raison de penser que l'inflammation a abouti à la formation de caillots passifs, est caractérisée par une tension et une dureté extrêmes, une augmentation de volume de la tumeur, une sensation de battement éprouvée par le malade en l'absence de toute pulsation appréciable pour le chirurgien, une douleur violente, donnant une sensation particulière de déchirure. La production de l'hémorrhagie, après l'ouverture, spontanée ou artificielle, de la tumeur, dépend de la résistance des caillots existant dans le vaisseau plutôt que dans l'anévrysme: «il faut toujours se rappeler que, même dans le cas où il ne s'écoule pas de sang au moment précis de cette ouverture, le vaisseau peut, à la suite de la fragmentation de caillots mous, devenir perméable, de telle sorte que le blessé peut être emporté par une hémorrhagie foudroyante, ou que des hémorrhagies plus légères, mais répétées, peuvent entraîner la perte du membre ou celle de la vie.

On connaît un petit nombre de faits (I) où, après l'issue du pus et des caillots, et après une

(1) Broca,.Des ancvrysmes et de leur traitement, Paris, 1856, p. 167. — HodgsoD,p. 103. —Crisp, p. 107.

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT MÉDICAL

OU plusieurs hémorrhagies, l'abcès est revenu sur lui-même, toute perte sanguine a cessé et le malade a guéri de son anévrysme; le mode de guérison est obscur, et cette terminaison est trop rare pour influencer le pronostic.

La gangrène du sac est aussi extrêmement dangereuse, moins par l'hémorrhagie immédiate que par Tépuisement et ses suites, car cet état s'accompagne ordinairement d'une inflammation suffisante pour oblitérer le vaisseau. La gangrène n'est pas rare dans les anévrysmes profonds, entourés de tissu cellulaire, mais elle affecte de préférence ceux qui se développent assez rapidement pour venir comprimer des parties plus sensibles, sans leur donner le temps de s'accoutumer à ce voisinage; on Tobsenre surtout quand la peau est distendue rapidement La peau, dans le cas de gangrène imminente, devient brillante, d'une coloration rouge sombre, et presque insensible ; puis un point prend un aspect bleuâtre, livide, comme s'il avait été contus, pour devenir ensuite d'un noir brunâtre. Si le vaisseau est demeuré perméable, un léger suintement sanguin, qui se produit par des crevasses apparues sur ce point noir, annonce une hémorrhagie qui ne se fera pas longtemps attendre. Si l'artère est oblitérée, la chute de l'eschare donne issue à des débris de tissus sphacélés, à des caillots, actifs ou passifs, en partie décomposés, en môme temps qu'à une grande quantité de pus sanieux; le malade échappe à l'hémorrhagie, mais il est en grand danger d'épuisement et d'infection.

Ces modes de guérison spontanée ont été étudiés longuement, parce qu'ils ont une grande importance soit pour indiquer le but à atteindre dans le traitement, soit pour mettre en lumière les dangers qu'il faut éviter. Pour donner une vue d'ensemble de ces différents processus, je les résumerai dans le tableau suivant :

■•DBS »■ GUEftlfOR.

«Aises.

l. Fonnation de caillots, acUft oa passifs.

Diminution de la masse totale du sang.

Affaiblissement de l'action du cœur.

Forme de la tumeur.

Diminution du courarH sanguin dans Tartère.

Pression de Tanévrysme sur Tarière.

Déplacement d*un caillot qui s'engage dans Torifice de communication ou dans l'artère au-dessous.

■ODES Di ocimiton.