DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

D'autre part, un abcès, solidemeat maintenu contre une artère et limité par une paroi souple, a, sous le rapport des signes physiques dont nous avons à nous occuper, une grande analogie «vec un hyêtty par exemple avec les kystes qui peuvent se développer dans le creux poplité, en communication avec l'articulation du genou ou avec une gaine tendineuse. Dans les trois cas (anévrysme, abcès, et kyste), il peut exister une tumeur globulaire ou ovoïde, pulsatile, se développant rapidement après un effort, et qui, dans deux des cas supposés (kyste et anévrysme), peut Mre précédée par une sensation de ruplure, 4e déchirure; anévrysme, abcès, ou kyste, la tumeur peut également être privée de bruit de souffle. Mais, dans le kyste et Tabcès, la pulsation n'offre pas le ipème caractère d'expansion ^e dans l'anévrysme ; le battement dont ils sont animés diminue quand on fléchit le membre et qu'on relâche l'aponévrose ; même, dans cette position, la tumeur peut être écartée de l'artère, et alors le battement disparait complètement ou en grande partie. Souvent, quand l'aponévrose est modérément tendue, on peut reconnaître que le battement de la tumeur est surtout marqué SOT une ligne correspondante au trajet et à la ritUAtlon de l'artère. La tumeur ne diminue ni n'aogmente de volume, quand on comprime l'artère au-dessus et qu'on cesse la compression. Ûaiis quelques cas, il est possible de vider les kystesdont je parle, en pressant directement sur eiiiy et en refoulant ainsi le liquide dans Tarticolation ou toute autre cavité avec laquelle la tumeur peut être encore en communication; mais cette évacuation du kyste sera aussi rapide quand l'artère est libre que quand on la com- ^me, et il se remplira lentement et progressivement, non point de la façon brusque et soudaine que l'on observe pour l'anévrysme.

Ots. VII. — En 1879, un malade me fut adressé par un chirargien très distingué de la province, pour un prétendu anévrysme poplité qui avait fait •on apparition après une marche forcée. D'après les symptômes que je viens d oimmérer, Je diagnostiquai

TTjrsmet sanssoufflOf et on a rapporté tant d'observa- Uons de tumeurs non anévrysmales avec souffle, que ce tymptôme me parait être un des moins importants; à coup sûr, son absence est fort peu significative. Mail un signe particulièrement important, qnand la situation anatomique de Tanévrysme permet de le rechercher, c*est la diminution de volume de ht tumeur, quand on comprime l'artère au-dessus, et son augmentation rapide quand on cesse de la comprimer.

un kyste synovial communiquant avec Tarticulaiion du genou. Le malade disait avoir éprouvé une sensation de déchirure, et il était possible de vider la tumeur, qui se remplissait ensuite lentement.

Kystes du cou.

Les kystes du cou, situés sur la carotide, sont quelques-uns très faciles, quelques autres très difficiles à diagnostiquer. L'hydrocèle ordinaire du cou, par son mode de développement, le caractère de ses battements, la facilité avec laquelle on peut (quand elle n'est pas trop volumineuse) la séparer du vaisseau, et souvent aussi par sa transparence, diffère absolument de Fanévrysme. Les kystes du corps thyroïde rappellent plus exactement l'anévrysme par leurs signes physiques ; mais je n'ai jamais vu une tumeur de ce genre qui ne s'élevât avec la trachée pendant les mouvements de la déglutition; et il n'en est jamais ainsi pour un anévrysme carotidien.

Uématocéle du cou,

L'hématocéle du cou, quand elle est animée de battements, offre souvent d'extrêmes difficultés de diagnostic, surtout quand elle est consécutive à la rupture de quelque veine, immédiatement avant son abouchement avec la jugulaire ; car un kyste de ce genre ne peut être séparé des parties sous-jacentes. Néanmoins le siège des battements sur une ligne étroite, ou tout au moins leur défaut d'uniformité dans toute l'étendue de la tumeur ; la situation de cette dernière en dehors du point qu'occupe d'ordinaire l'anévrysme ; le fait qu'elle conserve son volume quand on comprime l'artère au-dessous, ou, si la chose est impossible, au-dessus ; enfin le fait qu'en refoulant la tumeur en arrière, vers le rachîs, on augmente les battements (i), indiquent avec une netteté suffisante la nature probable de l'affection .

Obs. VIII. — En mars 1876, un homme. Agé de 43 ans, entra dans mon service, à rhêpital de Charing-Cross, pour une tumeur du cou enflammée, pulsatile, située au niveau et un peu en dehors de la bifurcation de la carotide. Cet homme était un boxeur et avait souvent reçu des coups violents sur la partie antérieure du cou. La tumeur avait débuté vingt et un

(1) Quand la tumeur est anévrysmale, la compression périphérique de Tartère détermine une augmentation bien marquée, mais passagère, du volume et de la tension de la tumeur.

RICHARD BAKWCLL. ^ ANÉVRYSllE.

mois avant; à cette époque, elle était petite et indolente. Il affirmait qae, six mois avant, il poofait la Toir battre plus franchement qa*aa moment de son entrée.

Les battements n'étaient pas uniformes : ils étaient pins marqués à la partie interne de la tumeur, moindres à sa partie externe ; ils augmentaient quand on repoussait la tumeur en arrière, vers le rachis: ils devenaient alors presque ou même absolument uniformes. La compression de la carotide an-dessous parut à un de mes collègues diminuer la tension de la tumeur; ce ré^ulut me sembla fort douteux. La région était enflammée et très douloureuse, et la peau rouge à son niveau.

Dans une consultation, nous convînmes d'introduire ma trocart explorateur très fin; cette ponction donna issue à du sang brun, grumeleux, mélangé à une matière qui aTait Taspeci du pus altéré ; mais l'instrument se boucha très vite, et c'est à peine si on put obtenir une goutte ou deux de liquide. Diverses opinions furent émises : un des chirurgiens cmt que la tumeur était un anévrysme solidifiév actuellement en suppuration ; un autre réserva son opinion : pour ma part, je diagnostiquai une hématocèle sappurée . La malade était fort mal, avec une température très élevée; le voyant menace d'accidents infectieux, je résolus de prendre sur moi la responsabilité de l'intervention. Après avoir tout préparé pour la ligature de la carotide au-dessus et au-dessous, si cette opération éiait nécessaire, et pour la compression du vaisseau sur le tubercule de Chassaignac , je fis dans le sac une ouverture juste assez grande pour me permettra d*y introdaire l'index. Des débris de caillots anciens, du pus et du sang brunâire. mélangés ensemble, soriireni aussitôt, mais mon doigt boucha la plaie, et, som:ue toute, 1 écoulement immédiat fut très peu considérable. Je déchirai avec le doigt des matières molles, floconneuses, mais sans pouvoir trouvtT aucun oritice qui conduisit dans un vaisseau. Je chargeai alors M. Uird de comprimer l'artère. Je retirai le doigt et laissai s'échapper un liquide grumeleux, fétide; puis je fis des lavages de la cavité jusqu'à 00 qu'elle fût absolument propre ; il s'écoula une goutte ou deux de sang rutilant. Je fis cesser très lentement et très doucement la compression de la carotide, mais, à ma grande satisfaction, il ne se produisit pas d'hémorrhagie. Pendant la semaine qui suivit, toutes les précautions furent prises pour parer à un accident de ce genre, mais l'occasion ne se pré- Honia pas d'en profiter. Le malade présenta quelques légers accidents de pyoémie, qui même existaient avant Topéraiion, mais il guérit sans complication locale.

Kyste ou abas existant en même temps quu7i

nnvvrysme.

Un kyslc peut, par une rare singularité, être nituè uu-des8UN d'un niiôvrysme et le masquer \)\\\n ou inoinR roiiiplrlnncnt ; ou, ce qui est plus

fréquent, an abcès peut se développer anloar d'une tumeur de ce genre, de telle façon que le pus baigne la face externe du sac. Les dificoltès du diagnostic doivent alors être fort grandes, surtout s'il n'existe pas de bruit de soufOe. C^eadant la compression de Tartère, au-dessus de U tumeur, diminue dans une certaine mesure b tension de cette dernière, et, en palpant profondément, on peut d'ordinaire percevoir les battements. Le D' Haens, dans un fait cité par le U* Siepben Smitb, ouvrit un abcès de ce genre; huk Jours plus tard, Tanévrysme se rompit et il 8*ea suivit une bémorrbagie fatale. L'erreur ne poavait guère être reprochée au chirurgien : le diagnostic d'abcès était correct, mais toute l'étendue des lésions n'avait pas été reconnue (1). Quand un abcès s'ouvre dans un anévrysme (il peut en être de même pour un kyste), ou dans une artère jusque-là saine, la paroi de l'abcès forme le sac anévrysmal, les symptômes de l'abcès et de Tanévrysme se combinent. Il existe presque constamment un bruit de souffle» et dans tous les cas la tumeur devient Ûasque quand o^i comprime l'artère au-dessus ; il n'est guère possible que ces deux symptômes manquent à la fois. J'insisterai encore sur ce fait, que la fluctuation, l'inflammation, la rougeur de la peau« avec une disposition acuminée de la tumeur, ne contredisent en rien l'existence d'un anévrvsme. Quand il y a le moindre doute, mieux vaut temporiser ; quelques jours de plus amènent souvent une différence qui dissipe toute obscurité.

Tumeurs solides situées au-dessus d'une artérr.

bts tumturs solides situées au-dessus d'une artère ressenïblent souvent d'une façon fort exacte à un anévrvsme. Le D' Erskine Mason park d'une erreur qu'il commit avec un grand nombre de consultants, en prenant un sarcome du creux poplité pour un anévrvsme (2), tandis que le D' Dunnîng commit l'erreur inverse en incisant un anévrysme poplité} qu'il croyait être un sarcome 3 . Des erreurs analogues ont été commises par des chirurgiens d'Angleterre ou du continent ; il faut donc admettre que, dati.^

. 1 ; C'est là une raison nouvelle d^agir prudeffiment avec les tumeurs liquides situées sur le trajet d'uoe artère.

(2) Le D' Mason spécifie <« qu'en appliquant le stéthoscope, on entend un bruit de scaffle fort e(<listinct », mais il ne dit pas si on a essayé de vider le sac, pour le laisser ensuite se remplir {American Journal of the Médical Sciences, Janvier 187").

(3 Dunning, AVu- York Afedical Record, aug. S, 18*^