RICHABD BAR>VELL. — ANÉVRYSME

rai curables par l'application de la bande d*Esmarch ou par la flexion du genou à angle aigu. L'anéTrysme de la partie supérieure bénéficie plus que l'autre de la compression indirecte pratiquée sur la fémorale. Je conseille de reconrir à ces trois modes de traitement dans l'ordre où je les indique. Les deux derniers ne seraient tout d'abord employés qu'à titre d'essai. Si la flexion n'arrête pas complètement, ou à peu près, les battements, il faut l'abandonner. Si la compression de la fémorale, maintenue pendant 16 ou 24 heures dans l'espace de trois jours, n*amène pas une amélioration sérieuse, il est probable que, continuée plus longtemps, elle ne réussira pas mieux. Ces essais ne doivent pas être poussés aussi loin pour l'anévrysme de la partie inférieure que pour celui de la partie supérieure du vaisseau, car la ligature de la tibiale antérieure au tiers inférieur de la jambe est une opération très simple, qui est également très innocente, mais dont l'erficacité n'est certaine que si l'anévrysme siège à la partie inférieure du membre.

UGATUBE DE LA TIBIALE ANTÉRIBCBE A SA PAIITIB

INFÉBIEUBE.

La direction de ce vaisseau pourrait être indiquée sur les téguments par une ligne partant de rarticulation tibio-péronière supérieure pour aboutir un peu en dedans du milieu du cou-depicd. L'artère est, dans son trajet, en rapport avec la face externe du muscle jambier antérieur, et le meilleur procédé pour la découvrir consiste à faire l'incision des tissus superficiels immédiatement en dehors du tendon de ce muscle. En écartant les bords de la plaie soit avec les doigts, soit avec le manche du bistouri, on met Taponcvrosc jambière suffisamment à nu pour distinguer les parties profondes, aux lignes blanchâtres qui marquent leur position. Au côté externe d'une large ligne, que l'anatomiste reconnaît aussitôt pour le tendon du jambier antérieur, on incise l'aponévrose, mettant ainsi à découvert un petit espace compris entre le tendon indiqué ci-dessus et celui de l'extenseur propre du gros orteil : dans cet espace s'aperçoit aisément l'artère, avec le nerf situé, sauf dans le cas où l'incision est faite extrêmement bas, au côté externe du vaisseau. L'artère est entourée par deux veines satellites et leurs anastomoses transversales, qui sont unies à elle par une aponévrose mince, faisant office dégaine; l'opérateur peut, s'il le désire, isoler l'artère avec l'extrémité d'un stylet aiguillé ou

avec une aiguille à anéTrysme; mais, en opérant aind, fl déchirera probablement quelques anastomoses veineuses, et je crois qu'il vaut raieox, en somme, comprendre les veines satellites dans la ligature.

LIGATCBE DE l'aBTÈBB TIBULB ANTÉRIBURB AC- DESSUS DU TIERS UfFÉRIEDR DE LjL JAVBE.

Elle doit être très rarement indiquée, et plutôt alors pour une plaie que pourun anéTrysme. Le procédé ressemble beaucoup à celui qui vient d'être décrit, mais le vaisseau est situé pins profondément, bien que ses rapports avec le muscle jambier antérieur demeurent les mêmes. Cette opération ne peut guère être pratiquée au tiers supérieur de la jambe, car le vaisseau traverse l'aponévrose interosseuse à 4 ou 5 centimètres au-dessous de'la tubérosité antérieure du tibia. Pour faire la ligature au tiers moyen du membre, le chirurgien recherche la crête du tibia, puis, se basant sur la largeur du muscle jambier antérieur, il pratique une incision longitudinale à une distance de Vos égale à cette largeur, et, avec ses doigts, met à nu l'aponévrose jambière. Maintenant la plaie ouverte, il en attire successivement les bords d'uo côté et de Tautre, jusqu'à ce qu'il reconoaisse la ligne blanc-jaunfttre indiquant l'origine de la cloison fibreuse qui sépare le jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils (i; ; c'est en ce point qu'il faut inciser l'aponévrose. En général, on peut ne point se servir de la lame du bistouri et se contenter du manche pour séparer les muscles. Dans ce temps du procédé, on doit avoir soin de maintenir l'instrument très près du muscle jambier antérieur, et de repousser en dehors l'extenseur propre avec l'extenseur commun des orteils. Il peut se faire que le chirurgien arrive sur l'artère, — qu'il voie le nerf placé au-dessus d'elle — et qu'il se lrouv<» cependant dans l'impossibilité d'y jeter une ligature, parce que le vaisseau est compris dans un dédoublement de la cloison intermusculaire ; dans ce cas, U faut ouvrir à petits coups cette gaine jusqu'à ce que le nerf soit mis à nu ; puis, attirant le nerf en dehors, découvrir l'artère avec ses veines satellites. Artère et veines peuvent alors être enserrées dans la ligature, qu'on passe très aisément soit avec un stylet

(1) A moins que Tincision ne soit pratiquée tout à fait en bas du tiers moyen, l'extenseur propre do gros orteil ne sera point arrivé dans la couche antérieure.

AiNÉVRYSME DE LA. TIBIALE POSTÉRIEURE.

aigaîDé auquel on aura donné la courbure convenable, soit avec une aiguille à anévrysmedont nncurvation ordinaire aura été exagérée. L'opération ne présente d'autre difficulté que celle résultant de la profondeur du vaisseau ; et, comme il n'existe aucun organe important entre le vaisseau et la peau, ce ne saurait être un obstacle. Pour faire aisément cette ligature, le secret consiste à éviter d'inciser et de s'égarer dans l'épaisseur des fibres musculaires qu'il faut laisser absolument intactes (1).

▲IfÉVaYSME DE L'ARTÈRE TIBIALE POS- TÉRIEURE.

Cet anévrysme est moins rare. Dans une période de dix ans, je trouve quatre observations publiées (2). Le D' A. L. Kinloch a réuni (3) vingt-deux faits d'anévrysme spontané de l'artère tibiale postérieure, y compris un fait personnel, avec sept morts et quinze guérisons.

L'anévrysme spontané de l'artère tibiale postérieure occupe ordinairement la moitié supérieure de la jambe, atteint un grand volume avant de déceler sa présence, et forme une tumeur très considérable à la partie postérieure et an peu interne du membre.

Traitement.

COUPRESSION* INDIRECTE.

L'anévrysme de la tibiale postérieure est ordinairement justiciable de la compression indirecte pratiquée sur la fémorale, parce que, l'artère principale s'étant un peu au-dessus divisée en trois branches importantes, le courant sanguin 4 l'intérieur du sac ne peut guère être très fort. Néanmoins, la guérison ne parait pas être rapide.

(1) ba rareté de ces faits ressort de ce que, dans las dix dernières années, je n*ai trouvé qu^uoe seale obtenration s*y rapportant (Médical Times and Gazette, apifl 11, 1874). M. Erichsen ne put obtenir la guérison par la compression digitale et instrumentale, cum- Uiiée avec des injections d*ergotine. Le malade quitta le service, en se refusant à tout traitement ultérieur.

(2) Brilish Médical Journal y january 27, 1872; Laneei, may 20, 187't; Philadelphia Médical Times, september 25, 1875; Dublin Journal of Médical Science, september, 1877.

(3) Kinloch, American Journal of the Médical Sciences j july, 1882.

BANDB DESMARCH.

Il est probable que la bande d'Esmarch aurait un effet coosidérable ; et comme, pour les raisons données plus baut, la circulation à l'intérieur d'un sac anévrysmal développé sur un vaisseau du volume de la tibiale postérieure ne saurait être très énergique, il ne serait pas nécessaire de serrer très fort le tube élastique.

PERCHLORURE DE FER.

Si ces moyens échouaient et que le chirurgien ou le malade désirât éviter l'instrument tranchant, on pourrait employer les injections de perchlorure de fer; d'ailleurs, à moins que le sac ne soit situé trop haut sur le membre, on peut pratiquer la ligature de l'artère affectée ; si l'anévrysme est trop élevé pour cela, c'est à la ligature de la fémorale, soit dans le canal de Hunter, soit dans le triangle de Scarpa, qu'il faut avoir recours.

LIGATURE DE L'aRTÈRE TIBIALE POSTÉRIELRE.

On a imaginé pour cette opération deux méthodes différentes : la première, connue sous le nom de « méthode ancienne », s'exécute à l'aide d'une incision suivant le bord postérieur du tibia; la seconde, à l'aide d'une large plaie pratiquée sur le milieu du jarret, dans l'épaisseur des muscles jumeaux et soléaire. Celto dernière méthode porte le nom de Guthrie, qui l'avait imaginée à la suite de dirficultés qu'il avait éprouvées avec l'ancien procédé (1). Je suppose que dans le cas ou dans les cas qui embarrassèrent Guthrie, la difficulté tenait à quelque spasme violent des muscles ou à quelque anomalie; car en réalité, dans les trois quarts inférieurs du membre, la ligature de l'artère tibiale postérieure à l'aide d'une incision en arrière du tibia est très facile, et peu d'opérations méritent moins les épithètes de Guthrie, — dirficile, longue, sanglante et dangereuse (2), — tandis que ces qualifications s'appliqueraient sans injustice à la méthode qu'il lui a substituée. Même, le malade d'Arnott perdit du sang en quantité et éprouva beaucoup de douleurs et

(1) Guthrie n*employa jamais ce procédé. Arnott remploya, et à en juger par sa description, les embarras ne lui manquèrent pas {Medico -chirurgical Trans,^ Tol. XXIX, p. 43).

(2) GuihriQ,\Vowrdsandhîjuriesofartet*ieSf p. 38.

TRAITEMENT

ration ne présenle aucun danger. Cette opération conyient aux cas d^anévrysme ou de plaie siégeant un peu au-dessous du bord inférieur du muscle poplité. Un anéyrysme au-dessus de ce point peut être rangé parmi les ané^rysmes poplités et doit être traité de la même façon.

Un peu au-dessous de la partie moyenne de la Jambe, l'artère tibiale postérieure devient moins bien protégée ; à la partie inférieure de la région, une incision pratiquée à égale distance du tibia et du bord interne du tendon d'Achille la montrera placée au côté interne du nerf, sur le long fléchisseur des orteils. J'ai à peine besoin d'ajouter que l'aponéyrose profonde doit être divisée. A la partie supérieure de cette moitié inférieure, le procédé opératoire ressemble à celui déjà décrit pour la moitié supérieure de la jambe, mais le soléaire a cessé de naître de l'os, il lui est seulement uni par un feuillet aponévrotique ; ce feuillet incisé et le bord du muscle reconnu et écarté, on peut trou?er l'artère et passer l'aiguille comme dans l'opération faite sur un point plus élevé .

L'artère poplitée était souvent liée avant l'époque de Hunter; mais cette opération, à laquelle on n'a plus recours pour l'anévrysme poplité, n'est que très rarement ou même jamais indiquée; la seule circonstance où je puisse la considérer comme légitime serait le cas d'une hémcHrrluigie secondaire consécutive à la suppu ration d'un sac anévrysmal placé sur la partie inférieure de l'artère (p. 580). Le meilleur procédé pour atteindre le vaisseau consiste à faire une incision à la face interne du membre, immédiatement en avant du couturier et du demimembraneux ; l'aponévrose une fois incisée, on attire ces muscles en arrière avec un large écarteur; le bord épais et arrondi du grand adducteur, au point où il devient tendineux, est reconnu aisément, et, en déchirant soigneusement, avec le doigt ou avec le manche du bistouri, le tissu cellulaire Iftche situé derrière ce muscle, on atteint facilement Tarière. On n'aperçoit pas le nerf; la veine est en dehors et en arrière de rartère.

AXEVKYSME POPLITÉ.

Traitement.

Le traitement de l'anévrysme poplité doit toujours constituer, pour de très nombreuses raisons, une question de haute importance pour le clinicien. C'est le plus fréquent de tous les anévrysmes chirurgicaux. Sa gravité est très variable, si bien que la remarque générale faite

au sujet de toutes les variétés d'anévrysme s'applique particulièrement à celle-ci : « Quelques anévrysmes ont une telle tendance à la guérison qu'il suffit d'un très léger secours étranger pour les faire s'oblitérer; d'autres résistent obstinément à tous les efforts, et la guérison, si elle finit par être obtenue, peut avoir pour conséquence la mortification des parties situées au-dessous. »

L'anévrysme poplité se prête à tous les modes de traitement qui sont applicables à l'ensemble des affections anévrysmales, et on peut dire que toutes les méthodes ont été employées contre lui avec et sans succès. L'intérêt historique ne lui fait pas défaut. C'est le premier anévrysme important dans lequel la méthode d'Anel ait été mise en usage, le premier où l'on ait eu recours à la méthode de Hunter, à la flexion, à la méthode de Reid (application de la bande d'Esmarch).

Avant de se déterminer à traiter de telle ou telle façon un anévrysme siégeant à la partie postérieure du genou, le chirurgien doit envisager à la fois l'état local et l'état général du sujet. On serait heureux d'éviter la ligature d'un gros vaisseau si des moyens plus doux présentaient une efficacité réelle, mais il faut alors être sûr que la méthode proposée est vraiment plus douce, ou plutôt que le temps qu'elle exige n'est pas assez prolongé pour la rendre à la fois douloureuse et redoutable. La compression, la flexion, l'application de la bande d'Esmarch sont incontestablement douloureuses, et, quand leur durée se prolonge, aucune d'elles n'est exempte de dangers.