FLEXION

Certains anévrysmes étant plus que d'autres justiciables du traitement par la flexion, fl est bon d'avoir la conception nette des conditions qui doivent nous engager à faire l'essai de cette méthode. Ces conditions sont à la fois générales et locales. Parmi les premières, il faut citer un ftge pas trop avancé, ne dépassant pas quarante-cinq ou cinquante ans au plus; un tempérament calme et non irritable ; l'absence d'antécédents goutteux ou rhumatismaux. Les conditions locales favorables sont la disposition nettement sacciforme de l'anévrysme, son volume peu considérable, l'éloignement des battements, c'est-à-dire l'existence à l'intérieur du sac d'une quantité considérable de caillots ; ce sac devrait de préférence être situé à la partie inférieure du creux poplité ou du moins pas

BICHAAD BARWELL. — ANÉVRYSHE.

plus baut que la partie moyenne, car les ané- Trjsmes qui affectent la partie supÉrieurs du vaisseau sont rarement améliorés par ce tnitemenl ; le sac devrait aussi naître de la paroi postérieure de l'artère et se développer en arrière vers la peau, ou tout au moins ne pas se développer en avant. Quand la tumeur naît de la partie antérieure du vaisseau et gagne vers l'os, elle rnpousse Tarière en arrière, si bien

Mb. iiiiiC. — AiiÔïrysme popliié.

que le vaisseau ne se coude plus à angle aigu pendant la f1e\iou du genou et que le courant sanguin (|ui le traverse n'est que peu influencé piir celle position, comme par exemple dans l'anév^^sme qtii est représcnlé ici (tig. I06n]. L'expérience, s:iuf pour les anévrjsmes volumineux et à parois milices, peut Cire Taîle en fléchissant le membre: quand les battements ne sont que peu ou pas diminués par te degré de flexion que le ninladc peut produire volonlairemenl, ou lorsque lu flexion suivaut un angle de soi\aLUc degrvs ne supprime pas les pulsations aucvrjsniiiles, la méthode court le risque de ne donner aucun bon résultat.

La flexion doit aussi être envisagée sous d'autres aspects, et comme un adjuvant d'autres traitements : par exemple, pour compléter une guérison que la compression a commencée, et comme un nioven efBcaee contre le retour des batletiients après la ligature.

La plupart de; ruils dans lesquels la flexion a

été mise en usage n'ont pas été traités par a seul moyen et sans autre secours. Quelqûelbii, quand la compresiion indirecte était dnenut insupportable, on a accordé au malada un intervalle de repos, pendant lequel, de peur de perdre l'avantage déjà obtenu, on a maintcDD le genou fléchi; et, pendant ce temps, l'aoévrjsme a pu se solidifier ; ce résultai a même pu se produire alors qu'avant la compression li flexion avait échoué. Dans quelques cas, celte position du membre a amené la guérison d'un imévrjsme qui ne paraissait pas avoir été amélioré, bien qu'il le fût sans doute, par l'emploi prolongé de la compression indirecte ; ou encore la compression, jusque-là inefficace, a guéri l'anévrjsme après un certain temps de flexion. Quelques chirurgiens ont employé avec succès la flexion et la compression combinées (1).

La méthode la plus simple d'appliquer la flexion consiste à laisser le membre nu, et, à l'aide d'une pantonQe, au talon de laquelle est cousu un cordon, d'attacher le jùsd à une courroie fixée autour de la cuisse ou du busin. Vais les chances de succès sont plus nombreuses si le membre est fléchi à la hancha en même temps qu'au genou, et un bandage convenable empêche le gonflement et diminue quelquefois la douleur. Le membre, & l'excepdon de l'anévrjsme, doit être recouvert d'une bande en flanelle mince; la jambe est fléchie sur la cuissi' et la cuisse sur l'abdomen-, quelquefois il est bon de placer une pelote dans le creux poplilé, si, grâce à ce secours, on peut arriver à une suppression absolue des battements qu'il avait été autrement impossible d'obtenir; mais ce moyen doit être employé avec prudence, car la peiole comprime aussi la veine et a pu déterminer de la gangrène. Les façons de maintenir le membre dans celle position sont très variées. Une des plus simples consiste dans l'applicalion d'un bandage entourant klafoisle cou-de-pied cl la cuisse, mais la compression qui en résulte peut Être dangereuse ou devenir promptcmcnt insupportable. Quelques chirurgiens fixent le cou-de-pied près de la fesse à l'aide d'une ceinture passée autour du bassin, et ensuite, avec une bande, attachent la cuisse aux lombes cl au dos. Le moyen qui m'a paru occasionner le moins de gène au malade consiste à placer autour de la taille et de la partie supérieure du bassin une large ceinture bou-

(I) La flexion > déjà été étudiée dans son application ïui récidivea <ur<renaiu après l'emploi da 1»

coniptesaion ou de la ligature.

ANÉVRYSME POPLITÉ.

clée, munie en avant d'une courroie bifurquée en forme d*Y renversé {\) ; la branche verticale est attachée à la ceinture au niveau de Tépine iliaque antérieure et supérieure. Les branches divergentes se trouvent de chaque côté de la cmsse. Une courroie analogue existe en arrière, juste en dehors de Tarticulation sacro-iliaque. Chaque branche de ces courroies porte une boucle. La partie antérieure de la jambe est placée dans une gouttière de cuir, comme celles que font les fabricants d'instruments pour soutenir l'avant-bras ; cette gouttière est bien garnie et munie de courroies à ses deux extrémités. Ces différentes pièces d'appareil étant disposées ehacone en sa place, les bouts de la courroie en Y antérieure sont bouclés aux courroies supérieures de la gouttière tibiale ; les bouts de la courroie postérieure aux courroies inférieures de cette même gouttière ; chacune de ces courroies étant mise à la longueur voulue, le membre peut être maintenu dans n'importe quelle situation déterminée. A New-York et à Philadelphie, on se sert pour fixer le membre d'une bretelle croisant obliquement l'épaule.

Quel que soit le mode de fixation adopté, le malade se trouvera incontestablement plus à l'aise, si une partie de l'appareil fixateur est élastique, ce qui fait disparaître la sensation pénible de raideur, sujet de tant de plaintes.

On doit engager le malade à se coucher du eftté malade, le membre étant convenablement iiq^sé sur des coussins ; de temps en temps, on peut lui permettre de changer de position pour se mettre sur le dos ou môme sur le côté sain, le membre en traitement se plaçant alors travers du membre opposé. La première de positions présente toutefois un avantage, à safoir : la possibilité de combiner avec la flexion la compression avec un poids, suivant le procédé qui va être décrit.

Ce mode de traitement n'est nullement œmpt de douleurs. Comme je l'ai déjà dit, les Afférents individus le supportent avec un degré 4b tolérance très variable, mais personne ne le supporte bien quand il est pratiqué rigoureusement. Il est plus prudent de commencer par une flexion légère, celle-ci dût-elle ne pas faire fisparaltre les battements ; au bout de quelque temps, une flexion prononcée sera supportée avec plus de facilité. Quelquefois telle métbode qui a pu être tolérée par certaines personnes sera insupportable pour un autre ■lalade ; celui-ci cependant pourra tolérer qnélqiie autre mode de fixation du membre. Il ■l'est pas essentiel que le membre demeure

toujours dans la même position ; même, dans certains cas, on a vu les progrès de la guérison se faire plus rapidement et avec beaucoup moins de gêne pour le sujet, grâce à des intervalles de repos. Dans quelques cas où les battements persistent, bien qu'avec une amplitude beaucoup diminuée, la suspension du traitement a été suivie de la guérison.

La flexion est très capricieuse dans ses résultats. Quelquefois l'anévrysme a une si grande tendance à la guérison spontanée, que le séjour au lit avec le genou spontanément fléchi a suffi pour amener, en quelques heures, la solidification de la tumeur. D'autre part, il a fallu bien souvent abandonner la flexion comme inefficace, après des semaines d'un traitement pénible et douloureux. Il me semble utile de donner les résultats de ce traitement par la flexion, tels que j'ai eu l'occasion de les réunir. Je me suis adressé à deux sources — les observations isolées et les comptes rendus des hôpitaux. Pour les premières, nous ne devons accepter les chiffres qu'avec une très grande réserve. Les cas heureux sont presque toujours connus; les insuccès sont rarement rendus publics.

Depuis la première application de la méthode par Maunoir, je trouve un ensemble de 9i faits, avec 42 succès et 49 insuccès (1). Parmi les insuccès, 2o fois la ligature dut être pratiquée; 13 fois la guérison fut obtenue par la compression ; 4 fois le membre dut être amputé; 3 faits se terminèrent fatalement ; le résultat définitif n'est pas indiqué dans 4 cas.

Les causes de l'amputation et de la mort furent la gangrène, la suppuration et la rupture du sac. 11 faut cependant, en bonne justice, noter que la flexion ne fut employée seule que dans 26 faits, sur les 91, et que, sur ce nombre, il y eut 19 guérisons; cette proportion importante de succès, dans les cas où la méthode est mise en usage isolément et à l'exclusion de toute autre, prouve seulement qu'un certain nombre d'anévrysmes sont aisément curables ; la flexion a eu le bonheur d'être la méthode em-

(1) Il n'est pas douteux que le nombre des insuccès doit être beaucoup plus considérable. Les observations indiquent souvent qu'antérieurement à la ligature on a employé « d'autres moyens », ou « la compression et d'autres moyens ». Je n'ai compté que les cas où l'emploi de la flexion était nettement hpéciâé. Dans ma statistique, je me suis servi du tableau de Fischer {Prager Vierteljahrschrift, Bd CIV, S. 161) pour les faits antérieurs à 1869; les autres faits sont dus à mes reclicrclies personnelles.

[RICHAIID BARWELL. — ANËVRYSME.

ployée; les faits plus rebelles ont dû être soumis à d'autres traitements successifs,

A considérer les comptes rendus des hôpitaux^qui méritent plus de confiance parce qu'ils donnent tous les cas, sans sélection préalable, nous trouvons, pour les six hôpitaux que j'ai choisis (1), 7 faits traités par la flexion seule, et 9 par la flexion combinée surtout avec une variété de compression. Sur ces 16 faits, il y a eu 7 succès, G insuccès, 2 amputations et 1 mort.

BANDE D*ESlfARCH (MÉTBODE DE RBID).

La bande d'Esmarch a été largement employée dans Tanévrysme poplité ; son application et son mode d'action ont déjà été décrits (p. 550). J'ai eu aussi occasion de remarquer que les succès de cette méthode, quand elle réussit, sont si rapides qu'elle offre un sérieux attrait tant au malade qu'au chirurgien. La facilité d'application de cette bande, môme pour des mains inexpérimentées, est une raison nouvelle pour qu'on y ait souvent recours. La méthode n'est pas cependant sans dangers ; — le principal et le plus immédiat est la gangrène; le moins fréquent et le plus tardif, la thrombose avec inflammation du sac.

J'en ui assez dit sur le mode d'application de lu bande d'Esmarch et sur le traitement consécutif, pour qu'il soit seulement besoin ici d'indiquer les résultats obtenus. Dans la section de chirurgie du Congrès international tenu à Londres en 188i, M. («ould donnait des chiffres qui, vu leur origine récente, peuvent être considérés comme représentant exactement l'état de la question jusqu'à cette époque. Je trouve que, pour ranévrysmc poplité, la méthode de Reid avait été employée 47 fois et avait réussi 27 fois. Les 20 insuccès comprennent i mort, directement imputable à la répétition trop scrupuleuse du traitement, qui amena une sorte de collapsus. Un malade guérit par la compression indirecte (centrale) ; 18 subirent la ligature, et sur ce nombre il y eut 3 morts, 1 amputation et 1 gangrène du pied (2). Parmi ces 47 malades, 22 furent soumis au traitement plus

(1) Ces six hôpitaux sont ceux de Saiut-Barthélemy, do Charing Cross, do Saint-Georges, de Guy, de Saint- Thomas^ du Collège de TUniversité.

(2) Celte gangrène, survenue quatre jours après la ligature, était probablement imputable, au moins pour une part, à l'usage antérieur de la bande d'Esmarch. (Voir, pour cette interprétation, la discussion du fait de Bryant, p. ôoj.)

d'une fois; de ces derniers, 4 mourut et 13 conservèrent leur anévrysme (i).

COMPRESSION INDIBECT£ DANS l/ANéVRTSMB POPLITÉ.

Elle peut être digitale ou s'efiTectuer à l'aide d'un poids ou d'appareils spéciaux.

Compression digitale.

Quand on recourt à la première méthode {compression digitale), il faut un certain nombre d'aides plus ou moins exercés (2), à savoir : de huit à douze. Ces aides doivent avoir pour instruction de rester deux ou trois à la fois au» près du malade, chaque escouade demeurant en fonction pendant quatre heures. Le numéro i doit tenir la main sur la tumeur, pendant que le numéro 2 comprime l'artère sur le corps du pubis; au premier incombe le devoir de prévenir Faide qui comprime du retour des battements dans le sac. Quand l'aide qui comprime l'artère est fatigué, le troisième aide présent doit le relever, non point en prenant sa place à l'aine, mais en comprimant le vaisseau

(1) M. P. Gould, dans son mémoire plus récent (0« the rapid method ofcureofextemal aneurixm by meam of the elastic bandage, 1882), a réuni 55 faits d'anévrysme poplité avec 28 guôrisons, soit une proportion de 53,8 p. 100 de succès. En éliminant C faits dans lesquels la bande élastique fut appliquée suivant le procédé de Gersuny et non d'après celui de Reid (faits qui se trouvent compris pour la plupart dans le chiffre do 47 rappelé plus haut) nous avons 49 faits avec 27 guôrisons, soit une proportion de 55,1 p. 100. Les 32 insuccès comprennent 1 mort, qu'avec Barwell nous attribuons à une exagération de la méthode (fait déjà cité do Weirf). Un malade guérit par la compression centrale (instrumentale) : 18 subirent laUgature, mais sur ce nombre je trouve 15 succés^X mort, 1 amputation suivie de mort, et 1 cas de s^ngrène ^fait déjà cité do Bryant) ; dans deux cas, le traitement consécutif n'est pas indiqué. Sur les 37 succès, la guérison fut obtenue 18 fois après une seule application de la bande, 5 fois après deux applications, 3 fois après plusieurs applications; dans un cas, les détails du traitement font défaut. Parmi les insuccès, 13 fois seulement, le mode d'application est indiqué; 5 fois, il y eut une seule application, 4 fois deux applications et 4 fois aussi plusieurs applications.

{Sote du Trad.)

(2) Dans quelques cas fort rares, la nature a si peu besoin d'être aidée que le malade peut lui-même faire la compression nécessaire; dans d'autres, deux ou trois personnes suffisent ; mais les règles de la chirurgie ne peuvent être établies d*après des exceptions.

ANÉVRYSME POPLITÉ. — TRAITEMENT.

au sommet du triangle de Scarpa. Le numéro 2 diminue sa pression, tout prêt à la reprendre si le numéro I déclare que la compression pratiquée plus bas n^arrôte pas suffisamment le courant sanguin. Au second changement, le numéro 1, qui jusqu'alors ne s*est pas fatigué, car il s'est contenté de tenir la main sur le sac, prend son tour de compression. Pour prévenir la fatigue musculaire et par suite augmenter la durée du temps pendant lequel chaque aide peut agir sur le vaisseau, il faut avoir à sa disposition un poids — soit un lingot de plomb de forme convenable, soit un sac de plomb de chasse pesant de quatre à six livres — qu'on place sur la face dorsale des doigts qui compriment l'artère.

Compression par un poids.

La compression par un poids s'effectue à l'aide d'un procédé fort analogue, mais sans le secours des doigts ; un aide ou un infirmier exercé doit demeurer auprès du malade, pour surveiller les battements de la tumeur, et, s'il est nécessaire, arranger le poids. Ce poids peut être déformes diverses ; quelques chirurgiens se serYOut simplement d'un sac de plomb de chasse pesant 4, 6 ou même 12 Uvres; d'autres emploient un lingot de plomb accommodé à la forme du pli de l'aine et un autre accommodé à celle de la face antérieure et interne de la caisse. M. Tufnell est grand partisan de deux poids, dont l'un, ovala ire, avec son grand diamètre mesurant 14 centimètres et son petit diamètre mesurant iO centimètres. La face qui est en rapport avec la peau est convexe, avec une saillie supplémentaire, comme une sorte de mamelon ; l'aspect rappelle assez bien celui de la mamelle de la femme ; l'autre face est plate ; Tépaisseur, depuis le milieu de la face ovalaire au sommet de la saillie, est de 3 centimètres et demi; le poids est de 2 livres. Le lingot estplacé sur la région, de façon que la saillie réponde exactement à l'artère, et sur la face plate on met un poids ordinaire de 8 à 12 livres. Quand on se sert de poids, on peut trouver grand avantage à les suspendre au-dessus du lit, par exemple, à l'aide d'une corde qu'on attache à un cerceau de fer placé sous les couvertures ; on empêche ainsi le poids de se déranger quand le malade se remue, et, si on ajoute une poulie à ce petit appareil, on peut à volonté modifier le degré de compression. On peut user de cette suspension avec le sac de plomb de chasse, le lingot simple ou le poids supplémentaire de Tufnell. D'autres Encjrcl. de chirurgie.

formes de poids ont été mises en usage dans certaines conditions spéciales; les difficultés des cas particuliers peuvent être surmontées à l'aide de ressources appropriées.

Compression instrumentale.

La compression instrumentale est susceptible d une variété presque indéfinie ; certains malades supportent telle espèce d'appareil que d'autres ne peuvent tolérer. Je mentionnerai seulement ici les appareils dont la valeur est le plus généralement reconnue. Le tourniquet de Skey s*est montré fort utile dans certains cas; il ne convient pas pour la compression à faire au pli de l'aine, mais, pour les régions situées plus bas, il a une valeur réelle et la facilité avec laquelle on peut le déplacer d'un point à un autre lui donne un grand avantage; toutefois, la gouttière destinée à recevoir la partie postérieure de la cuisse n'est pas suffisamment longue.

Malgré cet inconvénient, beaucoup de malades le supportent très bien, et on peut l'employer concurremment avec le compresseur de Carte ou avec un poids placé sur l'aine. Un appareil qui jouit d'une réputation considérable est le tourniquet de Signoroni (1); il a la forme d'un fer à cheval brisé en son milieu et dontles branches se meuvent l'une sur l'autre à l'aide d'une vis sans fin et d'une roue d'engrenage; aux extrémités de ces branches sont placées la pelote compressive et la contre-pelote. On a modifié cet instrument en remplaçant la pelote compressive unique par une tige horizontale supportant une pelote à chacune de ses extrémités; cette disposition permet au chirurgien de faire porter alternativement la compression sur un point ou sur un autre. On ne saurait employer cet instrument pour le pli de l'aine ; la compression pratiquée suivant l'un ou Tautre de ces deux mécanismes est rigide, inflexible, et par suite beaucoup de malades la déclarent insupportable. Je confesse une préférence marquée pour un appareil plus volumineux, comme celui de Carte, bien que sa compUcation soit loin d'être un mérite ; mais la douceur de son action, la façon dont il maintient le malade et empêche que la pelote compressive se déplace accidentellement, la facilité avec laquelle on peut appliquer la compression et alterner ensuite les points d'application; enfin, la disposition de l'écrou, où l'introduction d'anneaux épais

(1) Voy. Encyclopédie de chirurgie, t. II, fig. 435, p. 325.

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSHE.

de caoutchouc permet à la pelote de se soulever à chaque batlement du vaisseau, constituent de sérieux avantages.

L'appareil se compose de deux portions séparées : l'une pour l'aine, l'autre pour la cuisse. La première est une selle destinée à embrasser la partie postérieure elles cAtés du bassin, et soigneusement accommodée à la Tonne de la région. Sur un cOlë setrouve une tige à coulisse supportant une branche verticale, laquelle supporte à son tour une branche horizontale ; ces deux branches sont flxées par une vis de pression. A l'extrémité de la branche horizontale est la tige compressive munie d'un pas de vis ; cette tige joue dans une jointurt folk (a bailjoint) et traverse un écrou formé de deux plaques, réunies par de larges anneaux plats de caoutchouc, ce qui donne à la vis plus de jeu et une certaine élasticité. La coulisse danslaquelle

tourne la branche verticale et celle dans laqnells joue la branche horiionlale donnent le moyen de mouvoir en tous sens la pelote compressive ; l'articulation folle, située à reitrémUè de la branche horizontale, permet à la lige à vis de prendre toutes les directions. De cette façon, l'artère fémorale peut être comprimée exactement sur le corps du pubis dans une direcliiin qui assure le plus d'effet au moindre effort mécanique et par suite avec la moindre pression sur la peau.

L'autre partie de l'appareil est an tonmiquei en forme d'étrier, avec une artîcalation à charnière de chaque côté. La disposition delarâtl de l'écrou est la même que dans la partie supérieure ou inguinale. Toutes deux sont destinées à être employées alternativement.

[L'appareil de Carte n'est coana en France qu'avec les importantes modifications que lui

n continue et alternante de l'arttr-

:.') A, A, goattiëre malelissée ; DB, montants verticaux, supporlsnt le lonic sur la Iringlo plate C; DD, pelotes compreaaives Hxcea par une tournaille permettant do flécliir ï Tolonté les mont

ont fait subir Charrièrc et Broca d'une part, et d'autre pari M. Mathieu. Dans l'appareil primitif, la plaque supérieure de l'écrou n'étant reliée & la plaque inférieure que par les bandes de caoutchouc, la tige qui supporte la pelote manque de fixité et peut se déplacer latéralement dans toutes les directions. Pour remédier à c(^ défaut, Charritre, dans le compresseur dit d.; Broca, et sur les indications de ce chirurgien, a fait terminer la tige horizontale de l'armature par une plaque ronde, percée h son centre d'un trou destiné à livrer passage h la vis. Deux petites baguettes cvlindriques et verticales se fixent sur celle plaque. La plaque supérieure de l'écrou, naturellement mobile, présente deux

trous latéraux qui reçoivent ces deux baguettes. Les deu\ plaques sont réunies par un c;|lindre de caoutchouc vulcanisé, inséré circulairement sur elles, en dehors des baguettes. Ces deraicreï, en reliant la plaque supérieure mobile de l'écrou àk plaque inférieure, c'est-à-dire à la tige horizontale, ont pour effet d'empêcher loul ilÉpkcenicnt latéral.

Lo caoutchouc étant fort sujet à se détériorer rapidement, Mathieu a remplacé les lacs et les cylindres de cette substance, employés dans les appareils de Carie et de Broca, par des ressorts en spirale, dont l'action élastique est beaucoup plus soutenue et moins variable. 11 a aussi modifié le reste de l'armature, en subslituanl

ANÉVRYSME POPLITÉ. — TRAITEMENT.

à chaque montant articulé un simple demi-cercle d*acier réuni à un support au moyen d'une charnière qu'une vis de rappel permet d'ouvrir

Fig. 1068. — Appareil à pression élastique de

Mathieu (').

n A, ressort à boudin destiné à exercer la cornpression élastique ; B, vis de pression et de rappel destinée à relever ou à abaisser Tare de Tarmature; C« doable douille supportant Técrou et permettant à la pelote de se mouvoir en quatre sens différents.

plus OU moins, de Façon à rapprocher ou à écarter Tare à volonté.]

Esmarch a imaginé un appareil dans lequel la compression est faite, par un bâton ou une tige de bois, garnie de plomb et suspendue au dessus du lit par une sorte de potence, de telle façon qu'on puisse diminuer ou augmenter le poids supporté par le vaisseau, et que le malade lui-même, en saisissant le bâton dans sa main, puisse aider la compression en y ajoutant sa force personnelle. Esmarcb parle de cet appareil comme étant très efficace et très facile à employer ; il lui donne le nom de « Stangendruck » (1).

Dans un précédent paragraphe, j'ai discuté les principes qui doivent guider le chirurgien dans

(1) Esmarch, Verhandlungen der Deutschen Gesellêchafl der Chirwgie^ 4. Congress.

l'emploi de la compression. J'ai seulement besoin de rappeler ici qu'on peut choisir entre la méthode rapide, avec ou sans anesthésie, et la méthode graduelle ; dans la première, l'artère doit être comprimée de façon à ce qu'il ne se produise plus aucun battement dans la tumeur, tandis que la seconde peut être réglée avec plus de douceur.

Quelques chirurgiens préfèrent supprimer entièrement les battements, et cette pratique parait susceptible de déterminer plus sûrement la coagulation à l'intérieur de l'anévrysme, mais elle est plus dangereuse en ce qu'elle expose à l'ulcération ou au sphacèle de la peau, sans parler d'autres accidents fâcheux, tels que la gangrène ou la rupture du sac ; d'autres chirurgiens, au contraire, pensent qu'il est avantageux de laisser passer dans la tumeur une légère ondée sanguine. Les cas qui sont traités par la méthode graduelle demandent plus de temps pour arriver à la guérison, tandis que ceux traités par la compression totale sont plus sujets aux récidives.

Statistiques de la compression.

Les statistiques de la compression, sous ses différentes formes, pourraient devenir fort compliquées, si on prenait séparément les cas dans lesquels chaque procédé a été employé exclusivement, et aussi les combinaisons presque sans fin que produit le mélange des méthodes, le traitement débutant tantôt d'une façon, tantôt d'une autre ; mais je ne sais pas quel avantage présenterait cette manière d'agir. J'ai vu qu'en prenant chaque procédé pour en établir les résultats d'après les recueils chirurgicaux, on arrive à une proportion de succès absolument erronée, parce qu'après un insuccès le chirurgien est amené à essayer quelque autre chose. Par suite, les anévrysmes les plus rebelles sont traités d'un grand nombre de façons ; ceux qui ont une tendance à la guérison spontanée ou qui ne demandent à lart qu'un faible secours, d'une façon seulement (1).

J'ai recueilli dans les journaux américains, anglais et du continent, tous les faits que j'ai pu rencontrer, de 1870 à 1879 inclusivement. Je trouve que i 48 faits d'anévrysme poplité ont

(1) Le D' George Fischer, de Hanovre, a publié dans le Prager Vierteljahrschrift, 1869, S. 167, une statistique des faits traités par la compression digitale quMl a pu recueiUir dans un grand nombre de Journaux. Le nombre des faits d'anévrysme poplité s'élève à 89, dont 57 guérisons et 32 insuccès.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

été traités par les différents procédés de compression . Sur ce nombre, il y eut 68 guérisons et 80 insuccès (I). Parmi les insuccès, 57 fois la ligature dut être pratiquée; 9 malades quittèrent l'hôpital en refusant tout traitement nouveau , ou furent renvoyés avec une tumeur qui battait encore ; 4 subirent l'amputation ; 6 moururent . Les causes delà mort sont les suivantes: 2 fois, rupture du sac (une fois dans le genou) ; i fois, gangrène ; 2 fois, thrombose ; i fois, la cause n'est pas indiquée. Les causes de l'amputation furent : 2 fois, la rupture du sac ; 2 fois, la gangrène. Sur ces faits, il y eut 2 morts par hémorrhagie secondaire ; i mort par les progrè s de la gangrène ; le quatrième amputé survécut.

La proportion des guérisons est donc de 45.94 p. 160.

— des insuccès — 54.06 —

— des morts avec ou sans

amputation est de ... . 6.08 —

— des survivants après l'am-

puUtion 6.69 —

Peu de cas sont traités exclusivement par une seule méthode. Dans les intervalles de la compression instrumentale, on emploie soit la compression avec un poids, soit la compression digilale, ou vice versd; une flexion modérée peut aussi être combinée à l'une ou l'autre de ces mélhodcs. J'ai, diaprés la méthode qui m'a paru prédominante, divisé les 68 succès en une série de catégories plus ou moins conventionnelles, en considérant comme « mixtes >* seulement les cas dans lesquels deux ou plusieurs procédés ont été employés à peu près également, de façon qu'on ne pût cor)sidérer l'un comme un adjuvant de l'autre. La cure la plus longue a été de 6 mois (compression instrumentale et compression digitale combinées). Nous trouvons, comme plus longues durées, 6 mois, 3 mois, 54 jours, 7 semaines, 38 jours, 5 semaines, 1 mois, 3 semaines, 21 jours (2). Les méthodes mises en usage dans ces cas furent, dans l'ordre correspondant, la compression mixte, la compression mixte, la compression instrumentale, la compression digilale, la compression par le poids, la compression par le bâton, la com-

(1) Si, parmi les faits publiés, nous choisissons ceux qui, dans le titre, sont indiqués comme ayant été traités par la compression indirecte, nous arrivons à dus proportions très différentes. C'est dans les faits de la ligature que se trouve le plus grand nombre des insuccès de la compression.

(2, J'indique les durées dans les termes employés par les auteurs des observations.

pression mixte, la compression mixte et la compression digitale. La cure la plus courte a été de 4 h. i/2.

Parmi les guérisons :

26 forent dues à la compression instmmentale. 20 — — digitale.

12 — — mixte.

6 — par un poids.

3 — — avecle bâton d'Eimardi.

Pour la compression insftnimentale, la cure It plos longue a duré 7 semaines.

Pour la compression instrumentaie, la cure la plus courte a duré 24 heures.

Moyenne des 19 faits dans lesquels la durée de la cure est indiquée, 12 jours.

Pour la compression digitale^ la cure la plus longue a duré 21 jours.

Pour la compression digitale, la core la plus courte a duré 4 heures et demie.

Moyenne des. 13 faits dans lesquels la durée de la euro est Indiquée, 5 jours et demi.

Pour la compression mixte, la cure la pins longue a duré 6 mois.

Pour la compression mixte, la cure la plut courte a duré 44 heures.

Moyenne des 12 faits dans lesquels la durée de la cure est indiquée, 44 jours 8 heures (1).

Prenons maintenant les résultats que nous fournissent les six hôpitaux déjà cités; ils sont un peu plus favorables. Je trouve exactement 90 malades traités par la compression dans la période décennale. Sur ce nombre, il j a 44 guérisons, 38 insuccès: 4 malades subirent l'amputation, et 4 moururent Parmi les insuccès, la ligature fut faite 34 fois ; les causes de l'amputation furent 2 fois la gangrène, i fois la rupture du sac ; i fois la cause n'est pas indiquée ; 2 des amputés survécurent. Les causes de la mort furent 2 fois la gangrène, i fois Tépuisement sans gangrène, 1 fois la thrombose (2).

(I) Pour la compression instrumentale, rêlévation do la moyenne tient à quelques faits où la durée du traitement fut très longue : il en est deux où la durée atteignit 7 et 5 semaines. Mais c'est à la méthodo miite qu'échoient tous les cas les plus rebelles. Aussi avonsnous des cures fort longues, de 6 mois, do 3 mois, de

13 semaines, de 54 joU's, de 5 semaines, de 30 jours, d'un mois. Comme je l'ai déjà dit, cela tient aux tentatives nombreuses et variées, dirigées contre des anévrysmos rebelles.

{2} Je ne puis affirmer l'exactitude absolue de ces chiffres : dans quelques hôpitaux, les comptes rendus, pour une ou deux années de la période décennale que j'envisage, n'étaient pas fort complets; à force de questions et de renseignements directs, j'ai pu obtenir les détails de quelques faits ; lorsque je n'ai pu y arriver,

ANÉVRYSME POPLITÉ. — TRAITEMENT.

LIGATURE DE l'aRTÈRE FÉMORALE SUPERFICIELLE POUR ANÉVRYSME POPLITÉ.

Cette opération est rarement pratiquée dans le canal de Hunter, bien que, dans certaines circonstances, le chirurgien puisse être appelé à lier le vaisseau en ce point. En règle très générale, Tartère est découverte dans la portion ^e couvre le couturier, et avant d'entrer dans le canal tendineux. Les guides que je suis personnellement dans cette opération sont au nombre de deux. Je fléchis le genou du malade, en mettant la cuisse dans une abduction légère et en lui imprimant un mouvement de rotation en dehors juste suffisant pour qu'elle appuie convenablement sur sa face externe; puis je tire ane ligne imaginaire du milieu du pli de l'aine à la saillie la plus interne du condyle interne dn fémur et une autre de l'épine iliaque antérieure au point de jonction des tiers moyen et Inférieur de la cuisse. C'est dans l'endroit où ces deux lignes se rencontrent que l'opérateur verra le couturier recouvrir l'artère fémorale à une distance qui, chez un homme bien développé, sera de 4 centimètres au-dessous de la naissance de la fémorale profonde. Fixant ce point dans son esprit, l'opérateur fait, suivant Tftxe du membre, une incision mesurant enviton 6 centimètres et demi, de telle façon que le point imaginaire corresponde à la partie tecryenne decette incision ou un peu au-dessous ; mg^éB avoir incisé l'aponévrose superficielle et IrKverséle tissu graisseux, souvent abondant dans cette région, surtout chez la femme, il aperçoitle itscia lata et peut en général distinguer à travers ce fascia les contours des muscles. 11 faut, «fant d'aller plus loin, apercevoir le couturier ^ est contenu dans une gaine spéciale formée firle fascia. Si donc l'opérateur ne distingue pas ee muscle, il doit imprimer à la plaie extérieure des mouvements d'un côté à l'autre, jusqu'à ce qnli rencontre le bord interne du muscle et

ffti laissé le fait absolument de côté. Je suis heureux Ûe trouver cette occasion de remercier les secrétaires lelaeU des divers hôpitaux pour leur bienveillante Domtoisiey sans laquelle il m^eût été impossible de trcttsrr les tableaux que résument les chiffres précélenls. Je ne crois pas pouvoir indiquer la durée du Taitament avec une exactitude suffisante pour que tes dODoéen servent de base à une discussion, et Je ae soifrai le m6me plan que pour les anévrysmes Sèasonmz. Quant à remploi de la compression dans ^e anévrysmes du membre supérieur, il suffira d*en ftira quelques mots.

détermine sa situation exacte. En conduisant le bistouri le long du bord interne du couturier et en renversant ce muscle ou en l'attirant en dehors, il met à nu la gaine du vaisseau, d'ordinaire avec le nerf saphène interne qui suit sa face externe ; ce nerf doit être isolé et récliné de côté, puis la gaine être ouverte avec précaution et l'aiguille à anévrysme passée sous le vaisseau. A mon avis, il importe peu dans quel sens on passe cette aiguille, car la veine est située ici presque directement en arrière de l'artère; toutefois il faut s'assurer que la veine n'est pas prise dans l'anse. Il m'est arrivé une fois — et j'ai vu le même fait se produire dans la pratique de deux autres chirurgiens — qu'en isolant l'artère, un jet de sang veineux vint de la profondeur de la plaie ; nous craignîmes tous trois une blessure de la veine et perdîmes pas mal de temps à faire la compression et à rechercher l'orifice de la plaie vasculaire. Dans les trois cas, une fois que nous eûmes cessé la compression et lié l'artère, l'hémorrhagie s'arrêta subitement.

L'opération de la ligature dans le canal de Hunter se pratique plus bas; l'incision est un peu plus en dedans et doit être plus longue. On a ici pour guide la ligne allant du milieu de l'aine au condyle interne; mais, si la veine saphène est visible à travers la peau, le bistouri peut être maintenu en avant d'elle ; si elle est invisible, il suffit de mettre quelques précautions dans les premiers coups de bistouri pour l'éviter, et, en la recherchant au milieu du tissu graisseux, on peut la récliner de côté. Le fascia lata, mis ainsi à nu, laisse voir à travers son épaisseur le couturier; dans cette opération, c'est le bord externe du muscle qu'il faut réchercher; l'aponévrose divisée, on repousse le muscle en dedans. Le tissu qui s'aperçoit alors est l'aponévrose mince, mais résistante, qui ferme le canal de Hunter, en reliant le vaste interne au tendon du grand adducteur; on divise aisément cette aponévrose et on voit alors l'artère avec la veine un peu plus en dedans qu'elle ne l'est plus haut, et le nerf saphène près de l'artère en dehors ; la veine et le nerf doivent également être évités avec l'aiguille, qu'il vaut mieux passer de dehors en dedans.

La fémorale superficielle peut être liée pour un anévrysme siégeant sur la partie inférieure du vaisseau, par exemple dans le canal de Hunter, mais elle l'est plus fréquemment pour un anévrysme poplité. C'est de toutes les ligatures la plus fréquemment pratiquée, et voici les résultats qu'elle a fournis; tout d'abord, nous

RIGUAUD BAUWELL. — ANÉVRYSME.

prendrons Tensemble des observations publiées ; et ici je me servirai d*une excellente compilation du D' Rabe (I), qui a réuni 259 faits de ligature de Tarière fémorale superficielle, depuis l'époque du premier fait de Hunter jusqu'en 1873. Pour des raisons qui apparaîtront bientôt, je ne me sers de cette statistique que jusqu'à la fin de 1869. Elle nous donne 230 faits, dont 187 guérisons et 48 morts. A ces chiflTres, je puis ajouter, pour les dix années écoulées jusqu'à 1879 inclusivement, 67 faits avec iO morts, ce qui fait 297 faits avec 53 morts — soit une mortalité moyenne de 17,8 pour l'ensemble des faits publiés depuis l'opération de Hunter.

Jusqu'en 1870, la moyenne des morts était de 18,7; depuis cette date, elle a été de i5,6; mais nous pouvons aller plus loin. Un grand nombre des morts furent observées dans la première moitié de la période décennale comprise entre 1870 et 1880, à savoir : sur 32 faits, 7 morts et 2 amputations (suivies de guérisons) — soit une mortalité moyenne de 21,87; en comprenant les amputations dans la catégorie des insuccès, nous arrivons à l'effroyable proportion de 28,1. De 1875 à 1879 inclusivement, la mortalité baisse d'une façon énorme : nous avons 35 ligatures avec 3 morts et sans amputations — soit

une mortalité de 8,57 p. 100. J'ai laissé de côté les faits de ligature temporaire. Je crains qu'il ne nous faille conclure que les chiffres fournis par l'ensemble des faits publiés donnent des résultats douteux et beaucoup trop favorables. Si nous nous adressons aux comptes rendus des six hôpitaux de Londres précédemment cités, nous trouvons une mortalité très différente. Le nombre des ligatures pour anévrysme poplité s'élève à 52 : sur ce nombre il y a senlemeot 40 guérisons contre 12 morts — ce qui donne une moyenne de 23,08 — proportion à coup sur plus élevée qu'elle ne devrait l'être (l),et, j*en suis absolument convaincu , beaucoup plus élevée qu'elle ne le sera bientôt, c'est-à-dire quand on aura reconnu et adopté la meilleure espèce de ligature.

Celte question de l'espèce de la ligature a une importance immense ; elle a déjà été discutée, mais je puis ici présenter quelques chiffres et certaines considérations. Sur les 52 faits recueillis dans les hôpitaux, il me faut en écarter 7, dans lesquels la natuife de la ligature n'est pas indiquée ; les 45 autres peuvent être rangés de la façon suivante, d'après la nature du lien employé :