ANÉVRYSIIE DE LA TROISIÈME PORTION DE L'ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE

ANÉVRYSMES DE LA BASE DU COU

En suivant la carotide de haut en bas, nous arrlTons à la base du cou, région dans laquelle peuvent se montrer plusieurs espèces de tumeurs anévrysmales. Il m'a semblé utile de réunir tous ces anévrysmes sous une dénomination générale, pour éviter des répétitions inutiles ou des renvQÎs fatigants. Sous cette dénomination sont compris les anévrysmes de la portion inférieure de la carotide, ceux de la sous* daviére et du tronc innommé, comme aussi ces anévrysme de Y aorte, qui, naissant de la première ou de la seconde portion de la crosse, font leur apparition au-dessus du sternum et des clavicules, et occupent toujours les deux on trois premiers espaces intercostaux. Ce n'est pas que je veuille ainsi confondre dans un même ensemble ces différentes affections, mais bien les comparer les unes aux autres et faire ressortir leurs contrastes. Nous avons donc à étudier plusieurs espèces d'anévrysmes : deux appartenant à la sous-clavière (anévrysmes de la première et de la troisième portion) ; une appartenant à la portion inférieure de la carotide ; ' deux à l'artère innominée (partie supérieure et partie inférieure) ; et différentes variétés d'anévrysme aortique (1), toutes également susceptibles de foire leur apparition dans un espace fort limité.

ArnBVRTSME DE LA TROISIEME PORTION DE L'ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE.

11 se manifeste fréquemment avant Tapparîtion de toute tuméfaction distincte, par des douleurs très intenses, de caractère névralgique, qui partent de la partie inférieure du cou pour s'irradier au bras et à la partie postérieure de Tépaule; j'ai même vu deux faits dans lesquels des douleurs atroces, durant depuis deux mois, avaient presque entièrement épuisé le malade, avant qu'on s'aperçût de l'existence d'un anévrysme (2).

(I) J'aurai tout à rheare-roccasion d'indiquer les différences essentielles qui existent entre ranévrysme de faorte ascendante et ceux des portions centrale et périphérique de l'aorte transverse.

{1) Toutefois ce symptôme est loin d'être pathognomonique. En 1878, un gentleman, sur le point de iopber d'une balustrade, se retint en s'accrochant à un pieu; des douleurs du genre de celles dont je viens de parler se déclarèrent et allèrent en augmentant peu à peu, pendant quatre mois ; au bout de

Quand la dilatation artérielle devient appréciable, elle se montre au-dessus ou plutôt un peu en dehors de la partie moyenne de la clavicule; fréquemment cet os est, de très bonne heure, repoussé en avant et bientôt animé d'un battement communiqué ; c'est surtout le cas chez les personnes faibles et chez les femmes. Quand l'épaule commence à être soulevée, on peut voir l'expansion de la tumeur dans le petit triangle limité en haut par la clavicule et sur les côtés par le deltoïde et le grand pectoral. Dans tous les cas, les battements sont forts, tandis que le pouls radial du côté affecté est très affaibli. L'anévrysme, à moins d'empiéter sur la partie centrale du vaisseau, ne bat Jamais dans le creux sus-sternal; la congestion veineuse ne se déclare que lorsque la tumeur est volumineuse ; toute congestion de la face et du cou fait défaut.

La maladie a une tendance particulière à débuter au niveau du bord inférieur de la première côte et à s'étendre ensuite vers le bas, pour for^ mer un anévrysme de la partie supérieure de l'axillaire, ou vers le haut, pour constituer un anévrysme sous-clavier; assez fréquemment elle gagne dans les deux sens, auxquels cas l'anévrysme est sous-clavi-axillaire. Les progrès de la tumeur vers le haut sont en général arrêtés par les scalènes, qui soutiennent le vaisseau de tous côtés et l'empêchent de se dilater; mais dans certains cas, où tout le système artériel est le siège d'un athérome étendu, la seconde portion peut être prise avec la première ou avec la troisième, ou même le vaisseau peut être, dans toute sa longueur, affecté de dilatation (anévrysme fusiforme). Dans les cas de ce genre, la tumeur est d'ordinaire retrécie au point où elle

ce temps, le malade vint me trouver, et^ en l'examinant, je trouvai que Tartère sous-clavière, qui était située fort haut, battait violemment. Toutefois le creux sus-claviculaire était empâté et tuméfié au delà des limites où se faisaient sentir les battements ; l'artère me parut aplatie plutôt que dilatée ; mais, dans un cas d'une telle difficulté et d'une si haute importance, Je crus de mon devoir de demander une consulution. Sir J. Paget, examinant le malade avec moi, conclut, comme je l'avais fait^ qu'il ne s'agissait pas d'un anévrysme, et que les douleurs et le refoulement de l'artère en avant tenaient à une névrite du plexus brachial. Sous l'influence d'un traitement basé sur ce diagnostic et sur les antécédents goutteux du sujet, la guérison se fit promptement.

RICHAiO) BARWELL. — ANÉVRYSME.

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s'engage entre les scalènes, de façon à prendre une forme en sablier. L'anévrysme, à mon avis, ne commence jamais par la seconde portion du vaisseau.

Les symptômes de compression varient un peu suivant le volume de la tumeur, sa situation exacte sur le vaisseau, et le sens où elle se développe ; ainsi , tant que la compression s'exerce seulement sur les nerfs du bras et de Tépaule et qu'il n'existe qu'une légère dilatation des veines, surtout de celles voisines de l'acromion et de la veine jugulaire externe, nous avons affaire à un anévrysme limité à la troisième portion ou n'empiétant que fort peu sur la seconde ; mais une congestion veineuse plus marquée, surtout quand elle siège seulement sur le bras et la main, indique une extension de la maladie vers l'aisselle. Si, au contraire, la face et le cou — tout le système jugulaire — s'engorgent, la maladie gagne en dedans sur la première portion de l'artère, et ce diagnostic acquiert une certitude plus grande si on constate de Tasphyxie ou une diminution de résonance de la voix, et une toux fatigante, irrégulière, laryngienne.

La troisième portion de l'artère sous-clavière est ancvrysmatique six fois aussi souvent que la première portion (i); d'autre part, l'anévrysme est trois fois et demie plus commun du côté droit que du côté gauche, et dix fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Dans un onzième au moins de tous les faits d'anévrysme sous-clavicr, la première portion du vaisseau (du côté droit) est seule intéressée ; môme, dans une certaine fraction de ce chiffre, l'immunité du reste de l'artère peut être considérée comme douteuse. L'anévrysme de la première portion de l'arlère sous-claviôre gauche est très exceptionnel, à moins qu'il ne fasse partie d'un anévrysme aortique.

AKÉVUYSME DE LA PUE2MIÈUE PORTION DE 1/ARTÈRE SOt'S-CLAVlÈUE.

L'anévrysme de la première portion de la sous-clavière droite se montre sous la forme d'une tumeur, qui apparaît en général sous le chef claviculaire du muscle sterno-mastoïdien; elle est donc située un peu en dehors du point où apparaît d'abord ranévrysme de la carotide. La forme de cette tumeur est celle d'un ovale un peu allongé, k grand axe oblique ; son exil) Jo comprcndà dans co relevé les anévrysmes sous-clavi-axillaires.

trémité inférieure est recouverte par la clavicule ; même, elle peut aussi faire saillie et battre immédiatement au-dessous de cet os. Quand l'épaule est soulevée, la clavicule peut glisser sur la tumeur de façon à cacher la totalité d'un anévrysme de petit volume ou une portion d'un anévrysme plus volumineux. Quand il a acquis un certain volume, un anévrysme de cette région peut repousser la clavicule en avant, au point de la luxer incomplètement.

Certains phénomènes de compression sont bien marqués. Le premier est d'ordinaire une toux fatigante, une altération de la voix, par suite d'une distension légère du nerf laryngé récurrent; puis la veine jugulaire interne se dilate, et on peut la voir turgescente à la partie inférieure du cou. Les veines tributaires sont également distendues, et il en est surtout ainsi de la veine jugulaire externe, qui, poursuppléer le vaisseau plus profond, prend quelquefois un volume considérable. A une époque un peu plus tardive, les veines de la main et du bras se gonflent, et ensuite celles de la paroi antérieure de l'aisselle.

A mesure que la tumeur augmente de volume, ces symptômes subissent une aggravation. L'irritation du larynx fait place à la paralysie des cordes vocales ; les veines du cou, du bras et du côté du tronc deviennent plus turgescentes et môme prennent un aspect variqueux ; le pouls radial est plus faible que de l'autre côté, et, môme, il est quelquefois presque ou tout à fait imperceptible.

On éprouve fréquemment quelque difficulté à distinguer, les uns des autres, l'anévrysme de la partie inférieure de la carotide, l'anévrysme sous-clavier (première portion), celui de l'innominée, et môme, si étrange que cela puisse paraître, certains anévrysmes de l'aorte. Les signes diagnostiques se tirent de la comparaison des pouls radial et carolidiendu môme côté. Si l'innominée est intacte, le pouls de la carotide n'est pas modifié; par suite, une tumeur pulsatile, située au-dessus de la clavicule, et qui modifie notablement le pouls radial, sans modifier du tout le pouls carotidien, est exclusivement sous-clavière ; l'innominée est prise quand les battements des deux vaisseaux sont également modifiés. En outre, un anévrysme exclusivement sous-clavier ne se sent guère dans le creux sus-sternal, tandis que les anévrysmes innominéset ceux de la portion moyenne de la crosse aortique peuvent toujours être rencontrés en ce point.

Les anévrysmes carotidien et sous-clavier (pre-