ANÉVRYSME VERTÉBRAL. — TRAITEMENT

Le diagnostic des plaies et anévrysmes de la vertébrale offre un grand intérêt chirurgical ; on en peut comprendre les difficultés en remarquant que, dans plus de la moitié des faits publiés, c'est-à-dire dans 12 faits, on crut à un anévrysme de quelque branche de la carotide ; que 1 i fois ce vaisseau fut lié, tandis que, dans un cas, on supposa (Maisonneuve) que la thyroïdienne inférieure était le vaisseau blessé et on la lia tout d'abord; mais ensuite, comme lliémorrhagie ne s'arrêtait pas, on lia aussi la vertébrale (1).

La situation de la plaie aide peu le diagnostic : dans la plupart des cas, la plaie était située près du crftne, à 2 centimètres et demi en arrière de Tapophyse mastoïde ; le chirurgien est alors très porté à admettre qu'il s'agit d'uue hémorrhagîe ou d'un anévrysme de l'artère occipitale, ou, si la blessure siège plus bas, de la cervicale ascendante. Dans certains autres cas, la plaie pénétrante suit un trajet tout à fait différent, par la bouche (2 fois), par la joue, à Tangue de la roftchoire, sous l'oreille, etc., tous endroits où il semble plus naturel de croire à uneblessure d'une branche de la carotide que de la vertébrale. La situation de la plaie ne fournissant aucune indication certaine, la seule méthode susceptible de réussir consiste à observer si les , battements cessent, ou, dans le cas de plaie, si l*hémorrhagie s'arrête, par la compression de la carotide ; mais c'est justement cette compression, exercée de la façon ordinaire, et sans une intelligence complète de ses effets, qui a si fâcheusement égaré le diagnostic dans le grand nombre de faits qui viennent d'être notés.

L'endroit ordinairement choisi pour la compression de la carotide est l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale; peut-être cependant, comme la peau et l'aponévrose ten-

(1) L'hémorrhagie immédiate est fort abondante ; mais, presque toujours, elle s'arrête d'elle-même. L'étude des obsorvations fait voir qu'il peut alors se produire une des trois terminaisons suivantes : ou bien il se forme dans le vaisseau, ou dans chacun de ses segments s'il est complètement divisé, un caillot résistant qui assure la guérison ; la nature de la lésion est alors souvent méconnue ; ou bien l'bémoniiagie reparaît et tue le malade par épuisement ; ou bien la plaie extérieure se cicatrise et il se forme un anénysme traumatique.

{Note du traducteur,)

dent à porter le doigt en haut, faut-il comprimer un peu au-dessous de ce point. Cette compression, convenablement faite, supprime certainement tout battement dans la carotide et ses branches ou dans leurs anévrysmes; mais les chirurgiens, qui se sont basés sur ce fait pour diagnostiquer un anévrysme carotidien, ont été induits sérieusement en erreur, parce qu'ils oublié que, dans ces conditions, la compression doit infailliblement porter aussi sur la vertébrale. Alors même que l'on comprime la carotide plus en haut sur une apophyse transverse, il reste encore une cause d'erreur dans une anomalie possible de la vertébrale,^ qui quelquefois ne suit pas le canal des apophyses transverses. Donc le seul moyen d'établir un diagnostic sûr, c'est de saisir le vaisseau, suivant la méthode de Rouge (p. 629), entre le pouce et l'index, derrière le sterno- mastoïdien mis au préalable dans le relâchement, tandis que les parties molles sont attirées un peu avant — et, par suite, écartées du rachis au Heu d'être comprimées sur lui. De cette façon, on peut incontestablement arriver à un diagnostic exact.

Traitement de 1^ anévrysme vertébral.

Ce traitement n'a pas été heureux; même deux faits seulement — ceux de Môbus (f ) et de Kocher — se sont terminés favorablement. Ce résultat déplorable tient sans doute pour une part aux erreurs de diagnostic, mais aussi à la disposition anatomique de la région et aux sérieuses difficultés que rencontre l'emploi d'un grand nombre des procédés auxquels nous pouvons avoir recours.

La compression de l'extrémité inférieure de la vertébrale ne pourrait à coup sûr être supportée, sans le secours d'un anesthésique, assez longtemps pour exercer quelque influence sur un anévrysme traumatique ; et, en voyant combien sont faciles les communications des vaisseaux entre eux à la base du cerveau, je ne crois pas que les chances d'un bon résultat soient suffisantes pour légitimer la mise en usage de la compression centrale suivant la méthode rapide.

Les injections de perchlorure de fer dans le sac ne sauraient être faites dans les conditions nécessaires au succès, à savoir : après occlusion du vaisseau sur un côté au moins du sac anévrysmal ; tandis que les dangers de la mi-

(1) Journal von Grûfe und Walther^ Bd XIV.

RICHARD RARWELL. — ANÊVRYSME.

[ikt

gralion des caillots et de la solution jusque dans le cerveau sont fort évidents (i).

On peut dire de môme de la galvano-punC' iurCy bien que ce moyen présente plus de sécurité, les caillots formés par le courant galvanique ayant moins de résistance.

Vinjection parenchymateuse d'ergotine pourrait être essayée, à moins que la rapidité de développement du sac n^exigeât un recours immédiat à des moyens plus puissants. Mais il est probable que, pour la majorité des cas, la compression directe et les applications réfrigérantes constituent le plus efficace des traitements non opératoires.

Comme il a été déjà dit, deux faits seulement se sont terminés par la guérison : le premier est celui de Môbus. Il s'agissait d'un anévrysme traumatique que l'on crut s'ôlre formé sur une branche de la carotide; le vaisseau fut mis à nu, et une aiguille à anévrysme passée sous lui ; on s'aperçut à ce moment que la compression faite sur la courbure de l'instrument n'arrîîtait pas les battements, et on ferma la plaie. Le malade refusa de se soumettre à une opération nouvelle, et, sous l'influence d'applications réfrigérantes, l'anévrysme se solidifia.

Kocher, dans son cas heureux, eut afifaire à une plaie par coup de couteau, ayant pénétré dans l'intervalle qui sépare la cinquième et la sixième vertèbres cervicales. Cette plaie avait été reçue trois semaines auparavant; elle donnait lieu presque chaque jour à des hémorrhagies, qui avaient été traitées par la compression et l'application de tampons imprégnés de perchlorure de fer. Kocher, introduisant le doigt dans la plaie, Télargit fortement et enleva des caillots lamelleux décolorés et des caillots friables, noirs. Il constata alors qu'en pressant de haut en bas sur la sixième apophyse transverse ou de bas en haut sur la cinquième, on arrêtait l'hémorrhagie. 11 put môme saisir avec une longue pince le point qui fournissait le sang, mais il lui fut impossible de lier aucun vaisseau, « car la ligature n'avait rien à saisir ». Il introduisit un bourdonnet, du volume d'un pois, trempé dans le perchlorure de fer, jusque sur le point qui saignait, bien entre les apophyses

(1) Le seul malade traité de cette façon (Lucke) mourut avec des troubles cérébraux : il est probable que les Injections répétées ne furent pas étrangères à ce résultat.

transverses. Fort heureasement ce moyen réussit, et le malade guérit sans nouveaux accidents.

J'ai résumé ce fait pour montrer quelles difficultés recontrerait le chirurgien qui empbierait dans un cas pareil la méthode ancienne (d'Antyllus), car ranévrysme est situé en partie entre les os et on ne trouverait rien à lier (1). Un bourdonnet de lint pourrait assurer lliémostase, comme dans le cas précédent, mais la conclusion à tirer, c'est qu'il vaut mieux éviter l'opération, à moins d'avoir la main forcée.

[On peut encore considérer comme uo succès du tampon nementy le fait suivant de Kuster, malgré sa terminaison fatale : Chei une dame de 35 ans, l'ouverture d'un abcès chaud du cou et l'extraction d'un petit séquestre appartenant à l'apophyse transverse de l'axis, fut suivie d'une hémorrhagie considérable qui provenait de l'artère vertébrale ; cette hémorrhagie put être arrêtée par l'introduction d'un tampon de gaze iodoformée et ne se reproduisît plus. Après que le malade eut succombé, dix-neuf jours plus tard, à sa lésion principale, on trouva des caillots résistants dans les deux bouts de l'artère (2).]

Le procédé de Ghérini, qui consiste à mettre à nu les apophyses transverses au-dessus et au-dessous, dans une étendue suffisante pour permettre le passage d'une aiguille armée de son fil en dedans du vaisseau , au-dessus et au-dessous de la plaie, est plein de difficulté et d'incertitude ; mais, dans le cas où le tamponnement se montrerait insuffisant, on pourrait essayer la méthode en dépit du danger que l'on court de blesser un tronc nerveux, à la sortie du rachis. Si toutes ces méthodes devaient se montrer inefficaces, il resterait, comme dernière ressource — ressource presque désespérée — à lier la vertébrale en môme temps au-dessous de la sixième vertèbre et au-dessous de l'atlas (3).

(1) Un écrivain qui fait autorité, dans un arUde de Ihe Lancety préconise cette opération dans les anérrysmes de la vertébrale ; mais, comme on peut le voir par les résultats fournis dans les anévrysmes de la pédieuse, la méthode n'est guère appUcablo quand le sac et le vaisseau sont compris entre les os.

(2) Centralàlatt fur Chirurgie, 1883, n« 44, p. lOl.

(3) Sur le cadavre, il est parfaitement possible de lier l'artère au niveau de son coude entre Taxis et l'atlas.