LA CAROTIDE

Alors que la tumeur est encore petite, on peut la sentir battre dans l'angle compris entre les cliefs sternal et claviculaire du muscle sternomastoïdien ; et, quand ce muscle est mis dans le relâchement, de façon que le doigt puisse passer en arrière de son faisceau interne, on peut reconnaître distinctement le contour arronâi de la tuméfaction pulsatile. A mesure que le Yolume de ranévrysme augmente, la partie interne de la tumeur gagne en dedans du muscle, pour occuper la moitié droite (1) du creux sus-sternal. La tumeur, quand elle est de forme OTOÎde, a son grand axe dirigé verticalement. L'impulsion se fait vers le haut. Je ne veux pas dire à coup sûr qu'on puisse réellement sentir le courant sanguin, mais le mouvement d'expansion se fait dans ce sens. Le pouls de la carotide au dessus de l'anévrysme, à peu près au niveau du cartilage thyroïde (là où on le perçoit le plus aisément) est, d'une façon très nette, plus faible que du côté gauche ; il en est de même du battement des branches artérielles de la faciale au niveau de la mâchoire inférieure et de la temporale ; j'attache plus d'importance à la compressibilité extrêmement facile des artères qu'à la simple faiblesse de leurs pulsations. Ce caractère se retrouve même dans les plus petites branches, car, si on saisit en môme temps les deux oreilles du malade entre le pouce et l'index de chaque main et que, pendant quelques secondes, on exerce une pression égale, la marque blanche ainsi produite reprend sa coloration plus lentement du côté affecté que du côté sain. Ces signes démontrent que l'artère carotide est le siège d'un anévrysme(2). il nous fautmainte-

(1) Je prends pour type ranévrysme de la carotide droite.

(2) Il est vrai que certains anévrysmes voisins

nant rechercher si elle est seule affectée. Le diagnostic est alors basé sur les « signes négatifs » qui suivent:

11 n'existe aucun signe de compression des veines ni, à moins d'un volume considérable de la tumeur, des troncs nerveux ; le larynx, la trachée et l'œsophage sont indemnes, jusqu'à ce que le sac soit assez volumineux pour comprimer ces conduits. Le pouls radial des deux côtés est égal et sans altérations; la sonorité des parties situées au-dessous de l'articulation sterno-claviculaire est normale; à moins que le poumon ne soit d'ailleurs affecté, il n'y a pas de matité au niveau de la première côte et de l'espace intercostal correspondant.

J'ai supposé dans les paragraphes précédents que la nature anévrysmale de la tumeur a été nettement démontrée ; néanmoins je ferai remarquer qu'il est bon de donner au malade un peu d'eau, et, pendant qu'il avale, d'observer comment se comporte la tumeur — si elle s'élève avec la trachée ou demeure stationnaire.— Il me faut aussi rappeler que la partie inférieure de la carotide, comme sa partie supérieure, présente quelquefois chez la femme une disposition spéciale, qui, tout en étant anormale au point de vue anatomique, n'est pas cependant le résultat d'une maladie. Je n'ai jamais eu l'occasion de constater cette particularité à l'autopsie, mais d'après mes études sur le vivant, elle paraît être le résultat du mode suivant lequel le tronc innominé se divise et qui est représenté inexactement dans les ouvrages d'anatomie. L'idée qu'on se fait de cette bifurcation, c'est que les deux vaisseaux naissent côte à côte de l'extrémité du tronc commun; en réalité ils se détachent l'un en arrière de l'autre, le plus postérieur étant la sous-clavière. Chez la plupart des sujets, la carotide se dirige en ligne droite de ce point jusqu'à sa bifurcation, en laissant entre elle et le sterno-mastoïdien, immédiatement au-dessus de la clavicule, un petit espace de la largeur de cet os ; mais, chez d'autres personnes, le vaisseau se recourbe en avant par-dessus le bord supérieur de la clavicule, appuie et même s'aplatit un peu sur l'aponévrose qui réunit les deux chefs du muscle, et ensuite revient en arrière. La partie la plus saillante de cette courbure est animée de battements visibles, quelquefois assez forts. Mais le

peuTent comprimer rextrémlté inférieure de la carotide et rendre la disposition obscure : ces différentes espèces d'anévrysme peuvent 6tre reconnues diaprés les signes indiqués plus loin.

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

toucher permet de distinguer entre ce battement d'une artère qui peut ôtre légèrement di* iatée et celui d'un ané?rysme.

ANÉVRYSME INffOMlIfÉ.

L'anévrysme innominé, pur et simple, n'est pas une affection commune, car le tronc du vaisseau est trop court pour que l'une ou l'autre de ses branches, ou ses deux branches à la fois, ou son point d'implantation sur l'aorte, ne participent pas à la dilatation, soit au début, soit peu après le commencement de la maladie. Même, l'expérience clinique m'a convaincu que, dans beaucoup de faits, l'anévrysme innominé débute par l'une ou l'autre extrémité de vaisseau. Nous avons donc à distinguer ici, comme pour l'anévrysme carolidien, deux variétés d'anévrysmes différentes par leurs symptômes : l'anévrysme de la portion supérieure, et celui de la portion inférieure du tronc. En outre, l'anévrysme de la portion supérieure — dénomination qui indique la participation de Tune ou l'autre des branches de terminaison à l'affection innominée ou môme le début de cette affection par l'une de ces branches, — présente des symptômes différents suivant qu'il commence par la portion du vaisseau correspondant à la carotide ou à la sous-clavière. Ces différences ont surtout trait aux effets de la compression. On peut éprouver cependant quelque incertitude vis-à-vis d'une variété d'ancvrysme exclusivement aortique, qui, naissant de la partie antérieure de la crosse, près de l'origine du tronc brachio-céphalique, se développe en avant et dans la direction de ce dernier vaisseau, en occupant exactement la même situation anatomique que l'anévrysme dont nous nous occupons.

La tumeur formée par un anévrysme innominé occupe généralement le creux sus-sternal, et surtout sa moitié droite ; mais, quand elle ne peut gagner par en haut, elle envahit toute l'étendue de cet espace. Quand on presse doucement en ce point avec le doigt dirigé en arrière et en bas, on peut sentir le contour arrondi du sac. Au bout d'un temps assez court, l'extrémité stcrnale de la clavicule fait une saillie anormale et participe aux battements (qui lui sont communiqués); tandis que le chef sternal et ensuite le chef claviculaire du sterno-mastoïdicn sont aussi repoussés en avant. Assez fréquemment, le premier cartilage costal, au point où il s'unit au sternum, forme une saillie plus prononcée que d'ordinaire, en même

temps qu'il est soulevé par les battements de It tumeur. Toute cette région est mate à la percussion; il y a dans la matité de TanéTrame une particularité qu'il faut noter : au centre de la tumeur, la matité est complète ; mais, à la circonférence, elle est incomplète, relative, de moins en moins prononcée, à mesure qu'eu s'éloigne du centre, pour finir par fidre graduellement place à la sonorité normale. En bas, le défaut de résonance se confond avec la matité normale de l'aorte, et plus en bas et à gauche, avec celle du cœur. Mais quelquefois, surtout quand il existe de la dyspnée, on trouve, au niveau du sternum, entre les seconds cartilages costaux, un espace sonore, qui sépare la matité du cœur de celle de l'anéTrysme. Le résultat obtenu en ce point diffère suivant le mode de percussion : pratiquée avec force, elle fait constater une matité plus profonde. Ce phénomène est produit par l'existence, au devant de l'origine de l'aorte, d'une lame de poumon emphysémateux. Les battements sont surtout marqués là où la matité est la plus complète, mais ils se retrouvent jusqu'aux limites de la matité relative. Quelquefois, on peut sentir une pulsation très évidente an delà de la région mate. L'aire des battements, jusqu'à ce que la tumeur ait acquis un volume considérable, peut être fixée comme elle Fa été dans le diagramme ci-joint. Le stéthoscope permet d'entendre dans tout cet espace les battements du cœur avec une netteté exagérée; mais ces bruits présentent une altération qui n'a pas été suffisamment remarquée, si même on s'en est occupé : alors que ces deux bruits sont perçus bien nettement, et peut-être plus nettement que dans la région précordiale, c'est le second bruit qui est plus spécialement exagéré et qui souvent est plus fort que le premier ; plus la paroi de l'anévrysme est mince, plus elle est dépourvue de caillots, plus le second bruit du cœur est prédominant. Les battements de la radiale droite, ceux de la carotide du même côté et de ses branches sont modifiés, faibles, dépressiblcs (1).

(l) Le D' François-Franck {Gazette hebdomadaire, 1878, n» 34, p. 539) a insisté sur Timportance du retard exagéré du pouls radial droit comme signe diagnostique de l'anévrysme innominé. « La diminution d'amplitude du pouls radial droit, constitue, dit-il, le plus souvent, un bon signe de ranévr}'sme du tronc brachio-céphalique ; mais ce signe peut manquer et être remplacé par une amplitude exagérée du pouls. L'augmentation du retard du pouls radial droit, au contraire^ est un phénomène constant qui n'est point,

ANÉVRYSHE INNOHINË.

6il

Ce sont Ik les signes que l'on oDserre quand l'atrectian occupe la partie supËrieure du tronc arlériel, et qu'elle a commencé ou tend k finir par une dilatation de la carotide. Hais il se présente des cas dans lesquels la tumeur est située plus en dehors dans le creux susstsmal et où on peut la sentir se prolonger fc une certaine distance le long de la ctaTÎcule : les HjmptAmes sont alors ceui de l'anévrvsme

innominé et ceux de l'anévrvsme sous-clavier combinés.

Les gymptAmes de compression produits par l'anëvrysme innominé sont très Tariables : quelquerois légers, ils sont quelquefois extrêmement intenses. Quand Vanévryime de la partie supérieure du tronc innommé siège sur le c6té interne du vaisseau, il existe d'abord une toux constante, fatigante; à mesure que la tumeur

Fig. 1070. — Aire des btttemenu dins raDérryi

le développe, celte toux fait place à la dyspnée, avec paroxysmes de loux et d'oppression, qui semblent devoir se terminer fatalement, juiqa'k ce que le malade soit soulagé par le rejet de pas et de muco-pus. La compression vei-

eomme la précédent, iiDcspiible d'ISire

DMdiflé par dsa iafluencei étrangères h rsoévr^ime.

— Dan* l'uidTryime de la portloo ascendtnts de It croMa da l'aorte, l'iuégilité d'amplltnde des deni ponli radliu ait très fréquente, et la dioiinution s'obaarve tantfit h droite, taniAi k gauche ; ai l'on tient compta du retard du poula, on Iroaie ce retard txagéri dt» deux côléi dans l'aiiéTrysme de la portion aacendaote de la eroiae de l'aorte, du côté droit iniletitent dans l'anéTryame du tronc bncbio-cépballqDe.

— SI l'aninTtme siège sur le tronc bracbio-cépbaliqne, le retard exagéré dn pouls a'obserre stU' la carotida et sar la radiale droites ; si ranéirjsme occupe la partie profonde de la soDS-clavière, le retard exagéré da pouls ne sera constaté qae sar le trajet des artèrai du membre lapérienr droit; le pouls de la earettde droite conaerre ion retard normal aur le débat de la systole cardiaque. ■ Le phénomène Inverso (retard dn -pouls csrotldlen aur le pouls radial) **ol»erve dani l'anétrysme limlié k l'origine de la caroUde. INole du Iraducleur.]

En^d. de chirargie.

neuse ne se manifeste qu'après que la maladie a pris des proportions considérables. Quand la tumeur est située en dehors du creux bubsternal, on constate d'abord une alléralion particulière de la voix, qui tend k prendre le caractère de la voix de faussel, puis de l'enrouement et enfin de l'aphonie, avec tendance k « avaler de travers ■; vers cette époque, se manifeste une congestion du bras ganche et du cûté gauche de la tête et du cou. 11 n'existe de dyspnée que lorsque la (umeur est devenue volumineuse.

L'anéurj/tme de la partie inférieure de l'innominée, qui coïncide d'ordinaire avec une lésion analogue de l'aorte, sera étudié plus loin en même temps que l'anévrvsme de ce dernier vaisseau; mais il est bon de signaler ici quelques particularités dans les symptômes de compression. On observe des complications respiratoires — toux métallique paroxystique, sans aphonie, et dyspnée marquée. Mais le point qui est surtout à noter est celui-ci : les battements, la matité, le retentissement exagéré des bruits du cœur se rencontrent à droite de la ligne médiane; les signes de congestio III. — 41

RICHARD BARWELL. — ANËVRYSME.

existenl du côté gauche du tronc, et le côté droit ne participe à ces troubles que fort, tard. Les communications très faciles qui existent entre les vaisseaux céphaliques empêchent ce phénomène d*6tre aussi net à la téie ; mais, dans les cas de ce genre, les veines de Tavant-bras sont presque variqueuses, et il existe au niveau de la région pectorale gauche un lacis de veines bleuAtres extrêmement frappant. Une tumeur spéciale, molle, qu'on a quelquefois décrite comme ayant une consistance spongieuse, mais qui donne la sensation d'un amas de vers, plus petits que ceux qui composent le varicocèle, se forme au-dessus de la clavicule gauche : c'est môme un symptôme très caractéristique. Quand le côié droit est aussi envahi, c'est que Fanévrysme est devenu très volumineux : Tintensité de la dyspnée, l'étendue des points du poumon qui ne respirent pas permettent de décider si cette participation résulte d'une congestion pulmonaire ou de la compression de la veine-cave descendante ou de la veine innominée droite.

Traitement des anévrysmes de la base

du cou.

Avant d'arriver à l'étude du traitement chirurgical de l'anévrysme innominé, il convient de passer en revue les moyens applicables aux autres espèces d'aiiévrysmes que je viens de décrire; car nous supposons que personne ne voudrait se risquer à une intervention opératoire jusqu'à ce que le repos, le régime, tel ou tel procédé de compression, et peutêtre quelque autre des méthodes déjà mentionnées eussent été essayés scricuscinent et se fussent montrés impuissants à produire une amélioration durable. Je dis « durable >«, parce qu'il y a peu de malades, soumis à un repos rigoureux et à un régime débilitant, qui ne présentent des signes susceptibles de faire croire à une amélioration. Le cœur et les vaisseaux étant en repos, il est simplement naturel que l'anévrysme batte avec moins de force, et, à moins que ses parois ne soient fort minces, qu'il diminue et se resserre sur lui-même par leur seule élasticité, qu'aide la diminution de la tension sanguine. Sans doute, dans un certain nombre de cas, ce résultat immédiat est suivi d'une amélioration réelle ou même de la guérison. D'autres malades, après avoir atteint ce point, ne font plus de progrès. Chaque semaine, ou même plus souvent, un examen attentif montre que l'aiTection est slationnaire ; à la Gn, les exigences de la vie nécessitent la reprise

des occupations (i) ; le mouvement et la fatigue remettent alors bien vite les choses dans leur ancien état Une autre catégorie de malades, la plus nombreuse, retire du repos et des sévérités de régime un bénéfice immédiat qui dure les premiers jours ; mais, passé ce teoips et malgré la continuation du traitement, raffection reprend sa marche rapide. Dans l'un ou Fautre de ces deux derniers cas, il faut recoorir aux moyens chirurgicaux.