COMPRESSION DES NERFS

Anatomie et physiologie pathologiques.

Il faut distinguer la compression rapide, brusque cl la compression lente. La première se manifeste ordinairement par des douleurs très vives, et son mécanisme offre de grandes analogies avec celui de la contusion; la compression lente détermine des altérations nutritives, surtout du côté des muscles, sans phénomènes sensilifs (AV. Mitchell) quand elle ne se complique pas de névrite.

La compression rapide a été étudiée expérimentalement par Vulpian et Baslien ; ils lui décrivent deux périodes, l'une ù'augmcnt^ qui varie avec la durée de la compression, l'autre de déclin, qui comprend les phénomènes consécutifs à la compression. Chacune de ces périodes comprend quatre stades.

Dans la première période : 1° picotements et fourmillements avec sensation de chaleur et crampes; ce stade dure de deux à dix minutes; 2° stade intermédiaire ou de rémission, qui dure de quelques secondes à un quart d'heure ; 3«> hypereslhésie de la peau seule; 4" aneslhésie progressive, quelquefois avec persistance ou

exagération de la douleur. Douleurs vagues et paroxystiques dans les muscles qui sont d*abord fatigués, puis paralysés.

Dans la deuxième période : i * paralysie sans douleurs profondes qui dure deux minutes au plus ; 2<^ réapparition de la fonction musculaire, puis de la sensibilité, à l'exception du sens delà température; 3<* stade intermédiaire, retour plus complet de la sensibilité et des mouv^ ments; 4<^ enfin, sensation de froid et de pesanteur, malaise général, éréthisme nerveux, spasmes musculaires, fourmillements ; réapparition de la sensibilité à la température.

Les expériences de Waller et les travaux de W . Mitchell ont à peu près confirmé les résultats précédents, les diflTérences ne portent que sur l'inconstance du stade intermédiaire, et la difl*usion de la paralysie musculaire dans la zone des nerfs voisins : enfin, si la compression n'est ni forte, ni prolongée, la sensibilité revient rapidement, tandis que dans les conditionscontraires elle peut mettre plusieurs jours à se rétablir.

Le mode d'action de la compression est purement mécanique, d'après W. Mitchell, qui a cherché à déterminer la force nécessaire pour supprimer la conductibilité nerveuse. Il a trouvé chez ses animaux quelques traces de congestion et surtout un changement dans l'état du contenu des tubes nerveux, « sur une longueur plus étendue », dit-il, que sur des nerfs sectionnés « depuis sept ou huit jours >>, et c'est à ces désordres qu'il attribue la disparition de la sensibilité; mais ces lésions persistent encore quand la sensibilité a reparu, il faut donc chercher une autre cause qui serait probablement, d'après Tripier, un trouble circulatoire. En somme, on voit que la nature des lésions de la compression n'est pas encore élucidée.

Ëtiologie.

La compression des nerfs peut être due à deux ordres de causes, des causes traumatiques ou des lésions inflammatoires. La compression truumatique peut reconnaître pour cause une

COMPRESSIOiN DES NERFS. — SYMPTOMES.

fausse position pendant le sommeil, comme dans la paralysie radiale dite rhumatismale, qui serait toujours due pour Panas à une compression directe du nerf par la tôte appuyant sur le bras, ou par un corps résistant, un dossier de chaise par exemple ; elle peut provenir aussi de Faction d*un lien, d'une entrave ou même de la bride sur le troisième doigt chez des cavaliers après des marches prolongées; de la pression d'une anse de panier, d'une poignée de baquet (paralysie des porteurs d'eau de Rennes), d'une traverse de béquilles sur le plexus brachial (Laféron, Nicaise), à la compression produite par le forceps ou la tête du fœtus sur les nerfs du bassin. Chez le fœtus lui-même, on a signalé des compressions traumatiques du facial produites ordinairement par 1& forceps (Dubois, Troisier), quelquefois par une déformation du bassin de la mère, ou même par l'angle sacrovertébral. Enfin, quelques auteurs admettent encore l'accumulation des matières fécales comme une cause de compression des nerfs du plexus lombaire, et la compression des nerfs par des muscles contractures; mais les troubles qu'on observe dans ce dernier cas paraissent se rapporter plutôt à la stase veineuse et les douleurs qui peuvent se montrer & la partie postérieure de la cuisse après l'expulsion des scybaies, ont été considérées comme des irradiations douloureuses dues à la distension exagérée des parois intestinales. Quand il existe dans ces cas une douleur lombaire, elle a été attribuée plutôt à un point de péritonite qu'à une compression nerveuse.

Les compressions par lésions inflammatoires sont dues le plus souvent à une inflammation de voisinage; la compression est alors produite par la dilatation vasculaire et l'infiltration d'exsudats autour du nerf, sans autre modification dans l'intérieur de celui-ci qu'une hyperhémie. La compression des nerfs dans l'inflammation explique le soulagement qui suit le débridemcnt des tissus enflammés. Les douleurs sont beaucoup plus vives dans les affections des os, lesquels ne sont pas extensibles, que dans celles des tissus mous. Mais en outre, d'après Tripier, l'élément nerveux serait directement influencé par les troubles circulatoires qui produiraient de l'hyperesthésie. La gêne de la circulation jouerait encore le principal rôle, d'après Tripier, dans les compressions des filets nerveux par les cicatrices rétractiles. Le nerf peut encore être comprimé par un cal^ qu'il soit ou non engagé dans l'épaisseur de celui-ci ; dans ces conditions c'est généralement à une inflam-

mation secondaire du nerf qu'est due la douleur. Un nerf sain peut être enclavé sans subir de compression, ni être le siège de douleurs.

Les symptômes de la compression faible sont la reproduction des résultats des expérimentations physiologiques citées plus haut, on doit toutefois tenir compte des difl'érences qui existent toujours entre celles-ci et les cas pathologiques.

Dans la compression forte y le premier symptôme est la douleur, qui apparaît ordinairement de suite et s'étend à toute la zone de distribution du nerf lésé; elle peut durer plusieurs heures et même plusieurs jours, accompagnée ou suivie de fourmillements, d'hyperesthésie, d'engourdissement et enfin de paralysie motrice, qui peut aussi survenir d'emblée, quand la compression est brusque et violente, ou quand elle se produit pendant le sommeil, comme pour la paralysie radiale par exemple. On peut observer aussi, mais moins fréquemment, une paralysie plus ou moins complète de la sensibilité générale ou spéciale. Au bout d'un temps variable, on voit habituellement disparaître successivement la douleur, les fourmillements et la paralysie, la sensibilité reparaissant avec les mouvements volontaires ou avant eux. Si la compression a été assez forte, cette période du rétablissement des fonctions peut être précédée d'une atrophie lente. — On a encore signalé une sensation continuelle de froid dans les parties paralysées, qui se rencontrerait surtout dans les cas graves. — Quant à la contractililé élcctromusculaire, elle pourrait être, d'après Guénot, abolie, diminuée ou intacte.

Dans la compression des nerfs par les traverses de béquilles, étudiée par Laféron et par moi, l'engourdissement et la paralysie progressent de l'extrémité du membre vers la racine; leur marche est ordinairement lente, mais la paralysie peut apparaître brusquement, après un effort, et c'est presque toujours dans le territoire du radial seul que ces troubles se produisent ; dans ces cas, il y a quelquefois paralysie des filets sensilifs de ce nerf, contrairement à ce qui se passe dans la paralysie dite rhumatismale du radial. Après le radial, le cubital serait le nerf le plus souvent comprimé par les béquilles. Du reste les paralysies de cet ordre sont rarement graves, et Leféron ne cite qu'un seul cas d'atrophie consécutive, encore est-ce chez un enfant qui présentait quelques signes de paralysie infantile.

NICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

La compf*ession lente des nerfs peut ôlre produite par le développement d'une tumeur, surtout par celui des tumeurs malignes qui envahissent la gaine celluleuse et peuvent subir une rétraction secondaire (squirrhe}. Les tubes nerveux peuvent aussi se trouver comprimés par le développement d'une tumeur dans l'épaisseur du nerf (névromes). Mais les causes les plus habituelles de ce mode de compression siègent dans le canal rachidien et agissent par conséquent sur les racines nerveuses mômes, ce sont des tumeurs soit méningées (sarcome, psammôme, échinocoques et pachy méningite interne), soit e?(tra-méningées et développées dans le tissu cellulo-adipeux du canal (carcinome, sarcome, kystes hydatiques, abcès): soit enfin des lésions des vertèbres (mal de Pott, cancer vertébral).

Les symptômes propres à la compression lente sont (W. Mitchell, Tripier), des altérations nutritives portant surtout sur les muscles; mais en clinique on trouve ces symptômes presque constamment associés à ceux de la névrite ou tout au moins de l'irritation nerveuse que détermine la compression prolongée. Quand la cause de la compression siège dans le canul rachidien, la moelle est plus ou moins rapidement influencée. Ordinairement les signes de compression des nerfs se montrent les premiers et restent isolés pendant un certain temps avant l'apparition des symptômes médullaires.

La compression des racines nerveuses se traduit par trois ordres de phénomènes, douleurs, paralysies et troubles trophiques. La douleur est périphérique, elle s'irradie dans le domaine du nerf atteint et constitue les pseudo-névralgies; elle est ordinairement permanente avec des exacerbations survenant surtout à l'occasion des mouvements; cette douleur peut s'accompagner d' hyper csthésie de la peau, surtout au début. A une époque plus avancée on peut observer ranrs^/<rsùï dolorosa des auteurs, qui consiste en une insensibilité de la peau avec persistance des douleurs spontanées. Les paralysies ne sont pas un symptôme habituel des compressions lentes, il est surtout rare de les voir s'accompagner de contractures. Les troubles trophiques sont analogues à ceux que l'on voit succéder aux plaies des nerfs; les plus fréquemment observés sont le zona, les éruptions huileuses, quelquefois des eschares, des arthropathies, enfin Tatrophie musculaire qui peut exister sans paralysie. Citons encore les troubles trophiques de l'œil que Ton voit apparaître dans les cas de

compression du trijumeau par une tumeur intracr&nienne par exemple.

Dans cette triade sytnptomatiquef douleur, paralysie et troubles trophiques, il faut, nous le répétons, faire la part de ce qui revient à Vin- Qammation; c'est à elle qu'il faut rapporter probablement la douleur et la rapidité que Von observe quelquefois dans l'évolution de la paralysie et des troubles trophiques. La compression lente, en effet, peut évoluer sans phénomènes sensitifs, en même temps que les troubles trophiques et fonctionnels qu'elle amène peuvent avoir une marche assez insidieuse, pour passer inaperçus pendant un certain temps et n'attirer l'attention qu'à propos d'un accident on d'nne maladie qu'on est disposé à considérer comme leur cause uniquot W. Mitchell cite à ce propos le cas fort intéressant d'un petit garçon qai boitait et dont la claudication, attribuée à une chute récente, était due à une typhlite ancienne qui comprimait les nerfs du bassin et avait déjà amené une atrophie notable des muscles du membre inférieur. Malheureusement, comme le fait remarquer cet auteur, un exposé didacûque de cette symptomatologie est presque impossible à cause des variations qu'elle présente selon le degré de la compression.

Diagnostic.

On pourrait confondre la compression rapide des nerfs avec la paralysie saturnine, qui s'en distingue par l'abolition de la contractilité musculaire, l'immunité du long supinateur et son siège ordinairement bilatéral, et avec YatropMe musculaire progressive y caractérisée par son début dans l'adducteur du pouce, par la lenteur de sa marche, l'amaigrissement considérable des muscles et la répartition irrégulière de l'atrophie, la conservation de la sensibilité cutanée, enfin les crampes et les contractions fibrillaires que Ton observe dans les muscles qui commencent à être atteints.

Quant à la compression lenlCyOn est surtout exposé à la confondre avec l'effet d'un traumatisme récent, et avec une lésion cérébrale ou médullaire.

Nous ne reviendrons pas sur les caractères qui la distinguent de la compression due à un traumatisme récent, nous en avons suffisamment parlé dans la symptomatologie ; les lésions cérébrales se distinguent par leur début souvent brusque, par la perte plus fréquente et exclusive du mouvement, enfin par la persistance de l'excitabilité des muscles par les courants électriques.