CONTUSION ET ÉCRASEMENT DES NERFS. — SYMPTOMES

Les lésions de la moelle sont ordinairement bilatérales et les muscles sont encore irritables si la lésion n'est pas trop étendue, et dans ce dernier cas les autres symptômes ne permettraient pas le doute.

En cas d'anesthésie de la peau on peut avoir recours au procédé de Slich : si la peau anesthésiée peut ôtre le point de départ de réflexes, la lésion est centrale, sinon on ne peut rien affirmer.

Enfin W. Mitchell a remarqué que dans les affections des troncs nerveux le sens du tact était aboli d'emblée quand il devrait Tôtre, tandis que dans les affections des centres à marche envahissante il v avait d'abord un retard de plus en plus long dans la transmission des impressions tactiles, avant leur disparition complète.

Pronostic.

Le pronostic local est subordonné à l'état de la contractilité musculaire faradique, il est plus grave si les muscles ne se contractent plus ; tout espoir du retour des fonctions n'est cependant pas perdu. Pour la compression lente, le pronostic est subordonné à sa durée et surtout à sa cause, dont la suppression peut seule faire espérer la guérison.

Traitememt.

11 n'ofTre rien de spécial, et consiste dans rélcctrisulion méthodique des muscles pour éviter leur atrophie.

On devra éloigner de suite les causes de compression nerveuse. Aux malades qui se servent de béquilles, on donnera des béquilles à deux branches et d'une longueur convenable, etc.

20 COISTUSION ET ÉCRASEUEIiîT DES NEHFS.

a. CONTUSION.

Anatomie et physiologie pathologiques.

Le peu de gravité habituelle des contusions des nerfs a rendu leur étude difficile chez l'homme, aussi les principales notions que nous possédons à leur sujet, surtout sur leur anatomie pathologique, sont-elles dues à des expériences physiologiques dont les plus importantes sont celles de Tillaux, Weir Mitchell et Arloing et Tripier. Disons de suite que Tripier reproche aux deux premiers observateurs de s'être un peu éloignés des conditions où Ton se trouve en clinique, en agissant directement sur les cordons

nerveux dénudés. Néanmoins leurs résultats concordent avec ceux d'Arloing et Tripier. Dans les cas de contusion légère, ces derniers auteurs n'ont jamais trouvé de lésions du côté des tubes nerveux; après des contusions plus fortes on a observé une très petite hémorrhagie et la déchirure de quelques tubes, mais la plupart offraient des altérations très légères, irrégularités de contour et aspect moniliforme. Si on examine les nerfs au bout de quelques jours, quand la paralysie a presque disparu chez les animaux en expérience, on ne trouve plus que des traces presque inappréciables de ces lésions.

Enfin après les contusions plus violentes on trouve une hémorrhagie décollant la gaine, traversant les lamelles du périnèvre et s'insinuant quelquefois au milieu des tubes nerveux ; secondairement les cordons ainsi lésés présentent les mêmes altérations qu'après les sections incomplètes, moins l'interruption de continuité des tubes nerveux.

Plus tard le cylindre-axe disparait probablement aussi. C'est dans ces cas de contusion violente qu'on peut observer consécutivement une tuméfaction du nerf assez forte pour simuler un névrôme.

Ëtiologie.

La contusion légère est le plus fréquent des traumatismes des nerfs; les cas de contusion forte sont rares, à cause de la situation profonde d es troncs nerveux et de leur mobilité qui leur permet ordinairement de fuir devant l'agent vulnérant.

Les contusions des nerfs peuvent reconnaître pour causes un choc direct, le nerf étant pris entre un plan résistant et le corps contondant; une luxation, par exemple celle de l'épaule, qui amène souvent la paralysie du circonflexe par contusion et distension (Th. Anger, Nicaise) ; enfin une fracture, dans laquelle la contusion peut ôtre due à l'agent vulnérant ou aux fragments de l'os, aux esquilles, etc.

Symptômes.

La contusion des nerfs produit ordinairement une douleur passagère, quelquefois avec fourmillements et engourdissement; ces symptômes sont le plus souvent de peu de durée et correspondent probablement à ces cas de contusion légère après laquelle, chez les animaux, on n'a pas trouvé de lésions. D'autre part, il arrive quelquefois qu'avec les mêmes troubles fonctionnels au début, on voit survenir plus ou moins tardi-

ISICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

vement de Vatro//hie musculaire précédée ou non de douleurs. On trouve môme dans les auteurs des exemples de désordres graves tardifs sans aucun symptôme au moment de Taccident.

Presque constamment, cependant, quand la contusion est forte, elle s'annonce immédiatement par un tableau symptomatique plus grave : douleur immédiate très vive pouvant durer de quelques minutes à plusieurs heures, accompagnée ou suivie d*un engourdissement de durée variable, auquel succède enfin uneparalysie plus ou moins complète de la sensibilité et du mouvement, dont l'apparition peut n'avoir lieu que plusieurs semaines après le traumatisme. Dans ce dernier cas elle serait due en général, d'après Tripier, à l'inflammation du nerf ou à l'extension des troubles trophiques réagissant à leur tour sur les centres.

Tels sont les signes de la contusion des nerfs mixtes, qui sont du reste atteints plus souvent que les autres ; si le traumatisme porte sur des nerfs de sensibilité générale, le tableau clinique ne différera que par l'absence de paralysie musculaire, et c'est surtout alors qu'on pourra voir l'anesthésie et l'analgésie exister isolément. Quant aux nerfs de sensibilité spéciale, i\s peuvent être lésés directement et présentent alors l'exagération ou Tabolition de leurs fonctions ; une lésion de la ciivjuièmc paire compromettra le fonctionnement des nerfs de sensibilité spéciale. Enfin la mort peut ôlre la conséquence de la contusion des nerf>.

Marche. — Terminaisons.

On vgit ordinairement la paralysie décroître et disparaître spontanément ou par suite du traitement, à moins d'écrasement complet du nerl, lésion dont nous dirons quelques mots plus loin, ou de complications. Des fourmillements, quelquefois des douleurs assez vives annoncent le retour de la sensibilité, qui précède ordinairemenl celui de la motilité, quoique le contraire ne soit pas rare. La contractilité électrique revient assez vite, toujours avant les mouvements volontaires, et le rétablissement des fonctions se fait de la racine du membre vers son extrémité ; la paralysie peut ne durer que quelques jours, elle peut être permanente; généralement on obtient une guérison complète.

La plus fâcheuse et la plus fréquente des complications de la contusion nerveuse est la névrite, avec les troubles trophiques (jui en sont la conséquence, et dont la cause déterminante reste souvent inconnue. Pour Duchenne de Bou -

logne, l'atrophie musculaire est due à une lésion profonde des nerfs, et est surtout à craindre quand les muscles ont perdu leur conlractilité électrique; l'atrophie, en effet, ne serait jamais considérable quand la contractilité électrique est conservée.

L'atrophie musculaire débute en général dans le premier mois qui suit l'accident ; elle s'annonce par des déformations de deux ordres, les unes dues à la disparition du relief des muscles, les autres à l'action des antagonistes. Cette atrophie est étudiée dans un des chapibres suivants, à propos des troubles nutritifs consécutifs aux blessures des nerfs.

Diagnostic.

Quand on verra le malade peu de temps après l'accident, les commémoratifs et les traces de la contusion des parties molles mettront sur la voie du diagnostic ; au bout d'un certain temps et en l'absence de renseignements précis on pourra confondre la paralysie par contusion du nerf avec une paralysie de cause cérébrale, qui se distingue par la conservation parfaite des réflexes et de la contractilité électro-musculaire, ou avec une paralysie saturnine qu'on reconnaîtra surtout par la persistance de l'action des supinateurs.

Le diagnostic du nerf blessé se déduit de la connaissance de son trajet et de sa distribution; à ce dernier point de vue nous avons dit plus haut que les lésions pouvaient paraître plus étendues qu'elles ne le sont en réalité, à cause de la stupeur locale, qui est plus ou moins prononcée au moment de l'accident; il faut aussi savoir qu'il peut exister une semi-paralysie des muscles innervés par les nerfs voisins du nerf blessé ; phénomène qu'on attribuait autrefois à la commotion de ces nerfs (Follin).

Quant au diagnostic du degré de la lésion, il ne peut guère être fait qu'un certain temps après l'accident et repose, comme nous l'avons vu, sur le degré de la disparition de la motilité et de la sensibilité, et surtout sur l'état de la contractilité électrique des muscles.

Pronostic.

Le pronostic de la contusion des nerfs n'est pas toujours grave; même quand elle est intense, l'inflammation qui lui succède peut guérir rapidement. Cependant, d'après W. Mitchell, les accidents qui succèdent à la contusion peuvent être plus durables que ceux qu'amène

DISTENSION ET ARRACHEMENT DES NERFS. — ÉTiOLOGIE.

une autre lésion nerveuse, en apparence plus grave. La gravité est évidemment en raison directe du degré de la lésion nerveuse, aussi l'état de la contractilité électrique des muscles dominet-il le pronostic. L'hyperesthésie qui succède quelquefois à la faradisation est un signe favorable. Par contre, la contracture des muscles atrophiés est d'un mauvais augure.

Traitement.

Les contusions légères ne réclament aucun traitement. Si Ton croit avoir à redouter des accidents inflammatoires, on ordonnera le repos absolu du membre et des résolutifs ; si l'inflammation survient, on prescrira des émolUents. Plus tard» quand la lésion du nerf et des tissus Yoisins sera guérie, les bains de vapeur, les frictions, le massage, seront indiqués pour réveiller l'excitabilité des parties. La faradisation localisée combat habituellement l'atrophie des muscles et rappelle leur contractilité volontaire.

h. ÉCRASEMENT DES NERFS,

On observe, dans cette lésion, une douleur plus ou moins vive au moment de l'accident, douleur qui peut manquer si la désorganisation est complète d'emblée. Le seul symptôme propre à l'écrasement est l'abolition totale de la conductibilité du nerf et par conséquent la disparition complète de la motilité et de la sensibilité dans le domaine du nerf atteint. Cette paralysie motrice et sensitive totale n'est pas toujours facile à constater au moment de raccident.

Les cas qui peuvent la simuler sont ceux où il existe du shoci^ traumatique ou seulement de la stupeur locale. D'un autre côté, dans les grandes plaies par écrasement, telles qu'on les rencontre dans les accidents de chemin de fer, le shock traumatique peut être attribué à l'écrasement des nerfs périphériques qui retentit sur les centres nerveux. Aussi l'exploration de la sensibilité seule n'a-t-elle pas grande valeur au moment môme de l'accident, et l'anesthésie complète ne doit-elle faire penser à l'écrasement que si elle persiste les jours suivants. D'autre part la paralysie et l'anesthésie totales peuvent être méconnues à cause de la sensibilité récurrente et de la motilité suppléée; mais il suffit de connaître ces phénomènes pour faire la part qui leur revient.

Après ces traumatismes, les phénomènes de réaction inflammatoire sont souvent très mar* qués, et le processus de réparation est long et difficile, surtout si l'écrasement porte sur une certaine étendue du cordon nerveux .

Dans l'écrasement, la continuité du nerf n'est pas détruite parce que le névrilème n'est pas déchiré, mais il y a rupture plus ou moins complète des tubes nerveux, les vides qui se sont produits sont remplis par le sang et par la myéline. A partir du point où a eu lieu l'écrasement, tantôt les nerfs reprennent insensiblement leur calibre, tantôt ils semblent irrégulièrement dilatés. En examinant le nerf après cinq ou six jours, on peut quelquefois trouver de la dégénérescence sur des tubes nerveux qui ne présentent pas de traces de traumatisme et ont été seulement ébranlés ou distendus. L'écrasement du nerf a été quelquefois ajouté à l'opération de l'élongation (Verneuil).