TUMEURS DES NERFS. — ANATOMIE

par une autre gaine (périnèvre de Robin, gaine lamelleuse de Ranvier) (fig. iO^O) formée de fibres conjonctives fines et qui envoie aussi des prolongements dans l'intérieur du faisceau ; enfin les tubes nerveux sont entourés de tous côtés par des fibres conjonctives grêles.

i* Fibromes des nerfs. — Les fibromes des nerfs sont plus fréquents que les sarcomes ; Foerster et Virchow considéraient les observations publiées sous ce nom comme des cas de névromes à fibres nmyéliniques ; Lebert réunissait sous ce même nom la plupart des tumeurs des nerfs.

Les fibromes se développent aux dépens du tissu conjonclifdu nerf, soit du névrilème, du périnèvre, ou du tissu interfibrillaire, et même, selon Christot, la gaine de Scbwann et ses noyaux peuvent contribuer à la formation du tissu fibreux nouveau. C'est sur cette différence d'origine que Lebert avait établi sa classification des névromes en: i° névromes interfibrillaires ou centraux ; 2* névromes périphériques ; 3® névromes mixtes.

A la suite de l'inflammation des nerfs, on trouve quelquefois à leur surface de petites tumeurs fibreuses circonscrites, qui ne sont que les traces d'une périnévrite chronique.

Les fibromes des nerfs sont souvent uniques, mais ils peuvent constituer aussi les tumeurs des nerfs que l'on a décrites sous le nom de névromes multiples.

Leur volume est également variable et peut atteindre de grandes dimensions.

La tumeur peut être composée, on a rencontré le fibrome kystique (Smith, Houel, Trélat) ; Poinsot a trouvé une tumeur qui renfermait du tissu fibreux, des éléments fibro-plastiques et des cavités kystiques.

Le fibrome s'observe quelquefois à l'extrémité des nerfs sectionnés, dans les névromes d'amputation, que l'on considère généralement comme des névromes à fibres myéliniques; mais il est juste d'ajouter que cette variété de névromes demande de nouvelles recherches, au point de vue histologique surtout. Le fibrome constitue aussi une variété ou une étape du névrome plexiforme (fibrome cylindrique des gaines nerveuses de R. Marchand).

L'histologie de ces tumeurs est encore incomplète, aussi donnerons-nous le résumé de l'examen de trois cas de fibromes.

Cornil a examiné un fibro-myxome unique du nerf sciatique enlevé par Trélat ; dans ce fait l'élément fibreux domine et le tissu nouveau existe uniquement à l'intMeur de la gaine

lamelleuse y il forme une zone épaisse en dedans de celle-ci et repousse les tubes nerveux au centre du faisceau. Chacun des tubes est entouré d'une production nouvelle de fibrilles conjonctives ; la gaine de Schwann présente une multiplication de ses éléments cellulaires. La substance médullaire et le cylindraxe sont conservés intacts ; la motilité et la sensibilité étaient conservés chez le malade. Le névrilème ne prenait pas part à la constitution de la tumeur.

Cornil appelle l'attention sur le point de départ de cette tumeur dans le tissu conjonctif intrafasciculaire.

Chez un malade que j'observe encore en ce moment et dont un grand nombre de nerfs présentent des tumeurs, j'ai enlevé deux de celles-ci qui avaient un peu augmenté de volume et étaient devenues douloureuses. L'examen histologique en a été fait par Variot (1), qui a trouvé que ces tumeurs étaient formées par l'accolement de petites tumeurs fibreuses distinctes, développées comme chez le malade de Trélat dans l'intérieur de la gaine lamelleuse ou du périnèvre, par prolifération du tissu intrafasciculaire. Les tubes étaient refoulés contre la paroi du faisceau et avaient consef^é leur intégrité.

Dans un fibrome du nerf cubital dont l'histoire intéressante mérite d'être relatée ici (ce qui me permettra de donner un type de paralysie d'un des nerfs rachidiens), et que Variot a examiné aussi, il y avait de nombreux caractères communs avec les névromes qu'il avait étudiés chez mon premier malade.

Fibrome du nerf cubital. — Ablation. — Paralysie du nerf cubital.

Observation recueillio par M. Barbulé, interne du

service.

Une femme de C6 ans, relieuse, entre le 23 avril 1883, à i'Iiopital Laënncc, salle Chassalgnac, 17, dans le service de M. Nicaise.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 8» ans du choléra sans avoir Jamais été malade; mère morte à 82 ans, paralysée.

Antécédents personnels. — Réglée à 12 ans, a eu quatre enfants. Ménopause à 52 ans.

A cette époque, elle avait de rcnchirrènement fréquent, de la difficulté de respirer par la narine droite. Elle fut examinée à l'Hôtel-Dieu et on lui dit qu'elle avait un polype muqueuz. Elle refusa toujours de le laisser enlever. Aujourd'hui il existe plusieurs polypes dont le début remonte alors à H ans.

Maladie actuelle. — Au mois de mai 1882, un samedi (la malade se souvient encore du jour), en

(1) Voy. Revue de chirurgie^ juin 1883, p. 421.

lOGAISE. ^ MALADIES GBiaURGIGALES DES 5EIIFS.

sorunl de travailler de ton atelier de rdlnre, Ten 6 on 7 beares da soir, elle est prise de fonrmUleineiits dans le bras et dans la Jambe gauche. Elle dit qoe Boo pied ne sentait pivs le sol et qu'elle était foreée pour marcher de s*appnyer sur son parapluie, dont elle se serrait cooune de canne. Elle rentre chea elle et se met an lit sans avoir besoin d'aide.

Un médecin appelé inunédiatement lui fiUt faire des frictions et sans autre traitement elle guérit de foçon à pouYofa*, le mardi suivant, 3 Jours après le début, reprendre son travail. Cependant depuis ee moment il lui était toujours resté de rengourdissement dans le pied. Elle ne sent qu*inooncomplètement le sol et il lui semble qu*eUe msrchesurdës chiffons lorsqu'elle pose ce pied par terre. Néanmoins elle ne fkuehe pas en marchant comme les bémiplégiquee. Elle ne Jette pas non plus son pied comme les ataxiques. O y a un très léger degré de claudication, en outre elle porte des varices depuis sa dernière grossesse.

Elle sentait souvent dans la main gauche des fàormillemenu et des rhatonlllementi qui la prenaient tout d*un conp et qui -cependant ne lui enlevaient rien de la dextérité néceaaaire à son état de relieuse.

Dans les premiers Jours d'avril 18SS, elle éprouve des douleurs plut violentes dans la main, elle les compare à une morsure brusque ; elles durent quriques secondes seulement, et se renouvellent à de très courts intervalles.

Le 6 avril, une de ses voisines qui lui faisait des frictions lui fit remarquer qu*elle avait une grosseur an-dessous du coude. La malade ne s'en était Jamais aperçue auparavant.

Le 10 avril elle vient à la consultation de LaCnnec, et entre à riiùpital le 33. Elle éprouve toujours de rengourdissement dans les deux derniers doigts et une sensation de morsure. La tumeur siège à la partie supérieure et interne de Tavant-bras gaudie, au-dessous de rolécrano, elle est allongée, ovalafre, grosse comme un petit œuf de poule ; elle est située profondément dans la couche musculaire, sans adhérence à la peau et également un peu mobile sur les parties profondes.

On peut lui imprimer des mouvements do latéralité ; mais elle est immobile dans le sens vertical et la pression ne la fait ni monter ni descendre.

Bien qu'elle soit régulière on la circonscrit dimcilemeut, enveloppée qu'elle est par une couche musculaire épaisse ; cotte couche forme en effet une paroi qui enveloppe complètement le néoplasme et l'on se rend bien compte de cette disposition en faisant contracter les muscles.

Le diagnostic de siège était facile, il s'agissait en effet d'une tumeur siégeant sur le trajet du cubital, probablement un sarcdme ou un fibrome.

11 n'y a pas de ganglions malades dans l'aisselle et rétat général est excellent ; il n'y a pas d'autres tumeurs.

L'opération a été faite le 5 mai. La peau a été sec- Uvmnée dans une étendue de 8 centimètreset les fibres musculaires du cubital antérieur ont été écartées de H^^ii à mettre la tumeur à nu. On arrive sur une |

coqnn ibr—m qui welippi Avant dn Tunlever, M. Nicaisn rapports é& la t«navr «vne le boat le boni périphérique 4n nerf; «t ■ontrt que In nerf cubital sa perd la tnmenr et qnll n'y a pM Um par songer à l'Isoler. La tomear i on la sépsre dn bout central du ncrT et périphérique.

On applique 5 sotnres avec ém Êêm métallIq—B, petit drain est placé à la partie déclive; on Mt

Le 7 mai, on lait le premier penieniit. O y a «• rénniott immédiate, on enlève 4 fia et le dMn.

Le tt mal, denilènw pansesMnt, on «nlèvn le dernier AL

Après l'opération la malade éptowin eneon ém éomieun qu'elle rapporte àla moMé interne de h main et aux deux dernière doigta.

Mais cette douleur, due peut-être an travail de dm- Irisation du iMnit central, a changé de nature, et b sensation de pression et de morsure afait place à un» sensation de tiraillement de rauricnlaire en haat

Gefie douleur est à peu près disparae le 13 nui, septième Jour.

L'aiiitude de Im wuim ne présente rien encore qui ressemble à une griffe cubitale.

Cependant il y a un très léger degré de lexian dm deuxièmes phalanges de l'ennulaire et de Tamtoalalre sur les premières phalanges, celles-ci et les troisièmes sont en extension. Le petit doigt est dans une légère abduction par rappcnt à l'axe de la mais, il est écarté de l'annulaire par suite de la paralysie du quatrième inter-osseux palmaire.

La sensibililé a présenté lea modifications soivantes :

Huit Jours après l'opération il y avait anesthésie à la piqûre, à la chaleur et à la pression sur le bord cubital de la main, sur la partie interne de sa laee palmaire et sur la partie interne de sa face dorsale.

Anesthésie également complète pour l'auricolaire et la moitié interne de l'annulaire ; la aensibîUcé a toujours été conservée dans la moitié externe de ee doigt, même sur la face dorsale de la première phalange qui est innervée cependant par des filets do cubital.

Mais cette anesthésie diminue progressivement et, depuis le !«' juin 25* jour>, la sensibilité est revenue dans l'annulaire.

La peau est légèrement luisante, mais il n'y a pas d'autres troubles trophiques.