LUPUS VULGAIRE. — CAUSES

différentes d*uQ seul et môme tubercule. Dans tous les cas de longue durée, on peut voir, à un même moment donné, toutes ces phases évoluti- Tes et régressives, de teUe sorte que le processus peut être étudié d'un seul coup dans tous ses modes. Ainsi, par suite du déreloppement continu de nouveaux nodules, à côté des efOorescences anciennes, la maladie se propage excentriquement et envahit lentement de nouvelles portions de peau saine jusqu'à ce que, icÂt en rayonnant d'un centre unique, soit par la réunion de plaques contiguës, elle finisse par affecter des régions très étendues. Elle peut s'étendre ainsi très loin et former de vastes plaques de configurations diverses — lupus serpiginosus.

Sur les muqueuses, le développement nodulaire caractéristique du lupus est loin d'être aussi évident et aussi facile à reconnaître que sur la peau. On y constate cependant des saillies d'un rouge brunâtre, couvertes d'un épithélium gris, ou de petites excoriations qui saignent très facilement. Elles augmentent de volume, ou se confondent de manière à constituer de vastes plaques, de surface irrégulière, couvertes d'un épithélium pâle, ou fissurées, ou en pleine ulcération. Lors de la régression, les salàîes et les parties épaissies disparaissent et sont remplacées par un affaissement cicatriciel des tissus. Dans quelques cas, les organes sous-muqueux s'infiltrent, il y a suppuration et formation d'abcès. De la peau et de la muqueuse, la maladie peut gagner les tissus placés plus profondément; les cartilages, les tendons, par exemple, etc. 11 est douteux qu'elle paisse affecter le périoste ou les os.

Le lupus présente une grande variété d'aspects cliniques, suivant la localisation. Son siègeie plus ordinaire, c'est le nez ou les joues. Sur le nez, il débute en général par les ailes et se propage de bas en haut, de manière à comprendre quelquefois l'organe tout entier et à amener, en outre des tubercules qui le caractérisent, un degré énorme de gonflement et de difformité, par suite de la formation de croûtes épaisses qui l'accompagne. Au bout de quelque temps, les ailes se trouvent détruites, soit par ulcération, soit par atrophie et recroquenOement dû à la cicatrisation. La maladie peut ^ propager de dehors en dedans jusque dans les fosses nasales, ou se développer primitivement sur la muqueuse, s'y maintenir pendant dei années, en formant des croûtes qui se renouvellent incessamment et qui finissent par amener la perforation ou la destruction de la

cloison. Du nez, la maladie peut se propager au front et aux joues^ d'où, dans sa forme serpigineuse, elle peut gagner les mdckoireSf les côtés du cou et les oreilles. Souvent elle se montre primitivement à la joue et peut s'y maintenir pendant des années à l'état de plaque isolée d'un demi (0",012) à plusieurs pouces de diamètre. Le lupus produit des difformités considérables sur les bords des paupières, de la bouche, des oreilles, dont il détruit parfois des portions considérables et dont il amène la perforation. Quand il siège aux environs de l'œil, il peut être une cause d'ectropion par l'intermédiaire des cicatrices dont il détermine la formation, il peut affecter la conjonctive et la cornée. Des lèvres, il peut se propager à l'intérieur de la bouche, aux gencives, au voile du palaiSy à la trachée^ et amener l'ulcération et la destruction de leurs tissus, l'aphonie, la chondrite, la sténose, etc. Mais c'est sur les extrémités que le lupus produit quelques-unes de ses lésions et de ses conséquences les plus graves. 11 y affecte, en général, la forme serpigineuse et, sans compter les ravages étendus qu'il exerce directement sur la peau elle-même et sur les tissus profonds de la main et du pied par les inflammations répétées qu'il y provoque, sous la forme de lymphangite, de périostite, de carie ou de nécrose, il y produit en outre de graves déformations des petits os : les doigts et les orteils s'épaississent, s'écartent démesurément les uns des autres, s'incurvent, se fixent dans la flexion permanente, etc. Des altérations tégumentaires, semblables à celles qui ont été décrites dans l'éléphantiasis des Arabes, peuvent aussi affecter à leur tour les extrémités inférieures, ainsi que des maladies des os et des néoplasmes papillomateux. Au milieu de toutes ces altérations très diverses et anormales des tissus, le lupus vrai poursuit sa marche avec ses tubercules primitifs et sa transformation cicatricielle, donnant ainsi à Taffection un aspect des plus compliqués. A cette liste de coïncidences et de suites, il faut ajouter l'érysipèle et, de plus, quelquefois, l'adénite, lorsque la maladie siège dans le voisinage de petites glandes, rarement enfin le carcinome.

Ganses dn Inpns vnlgaire.

Le lupus commence presque toujours dans l'enfance, rarement après la puberté. 11 affecte les deux sexes en proportions presque égales, les femmes un peu plus souvent que les hommes. En Amérique, cette affection est loin

JAMES C. WHITE. — MALADIES CHIBUBGECALES DE LA PEAU

d'être fréquente, bien qa'on commette Honvent la faute d'appeler lupus toute affection rongeante qui siège à la face. Ses relations avec la scrofule sont problématiques. Elle n'a aucun rapport démontrable avec la syphilis. Elle n'est ni contagieuse, ni héréditaire.

Pronostio.

La marche du tupus est toujours chronique. Commençant pendant l'enfance, il peut rester pendant des années limité à une simple petite plaque ou se disséminer largement sur toute la snrface du corps. Après une durée variable, il peut s'arrêter dans sa marche pour reprendre

son actirité au bout de quelques années, même pendant la Tieillesse. Ses effets sur l'état génénl sont tout à fait sans importance, même quand il occupe une grande étendue et qu'il a duré longtemps. R est susceptible de guérir localement dans ses plus simples manifeB talions, mais les rechutes ne peuvent être évitées.

Anatomie paUtoloclQ»*-

D'après Kaposi, dont les études sur les altéra* tiona que le lupus produit dans les tissas sont les plus récentes et les plus approfondies, les premières périodes sont caractérisées par des amas globuleux de petites cellules (flg. 826),

Flg. 818. — Lnpai,

(*; a, masseï tclneaie*; t, tluQ embryonntlre ; liitement : IS (d'iprè* Rindfleitcb).

la pean uias et li pesa inflltrâe (*j. folllcalc* pileux et glandes Hbacéat dégéoérdas. Gro*-

situés entre les faisceaux fibreux du chorion, au-dessous de la couche vasculaire ; de là, les cellules se propagent sur le trajet des vaisseaux dans les papilles, autour des sjstèmes glandulaires et peu h. peu s'insinuent dans toutes les parties du chorion. Dana une période plus avancée, les follicules sébacés et pileux s'atrophient, périsaeni, el, dans ce processuB régressif, les cellules du lupus subissent la dégénérescence graisseuse. Dans les périodes ultérieures d'exfoliation, d'ulcération, de cicatrisation, de production de tissu conjonctif nouveau, etc., les altérations anatomiques sont les mêmes que celles qui caractérisent les processus analogues dans les autres maladies.

Traitement.

II n'y a pas de remède spécifique contre le lupus, pas de substance qui, administrée à l'intérieur, puisse amener la disparition du tubercule caractéristique ou qui puisse en prévenir le retour. Cependant, lorsque l'état général est mauvais ou lorsqu'il existe de l'anémie ou des

troubles fonctionnels, un traitement général convenable peut beaucoup pour mettre les tissus en état de mieux répondre eux moyens locaux. Les meilleurs médicaments à emplojer pour cela sont le fer, l'huile de foie de morue et l'iodure de potassium. H faut en continuer l'usage pendant aussi longtemps que l'état général du malade l'indiquera. Le but que 4oit se proposer le traitement local, c'est la destruction directe du lupus et le retour de la peau à son état normal. La première indication peut être remplie par l'emploi des caustiques ou par les moyens mécaniques. Parmi les premiers, ua grand nombre ont été essayés, mais il n'en est aucun qui rende plus de services, après tout, que le crajon de nitrate d'argent, car c'est un moyen qu'on peut porter jusqu'aux partiel malades les plus profondes el dont l'action très suQsamment destructive ne dépasse jamais le but. Un crayon solide de sel très pur, reoda pointu en le frottant sur une éponge humide, ou un crayon préparé au moyen d'un mélange de nitrate et de chlorure d'argent qui le rend plus dur, sera fixé à un manche et plongé ré-

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.

solament dans les nodules, qu'ils soient saillants ou qu'ils soient ensevelis dans Tépaîsseur du tégument, La pointe fine pénètre aisément, donnant à l'opérateur la sensation d'un tissu lâche. On laboure ainsi la peau partout où elle se laisse pénétrer. Une main eipérimentée ne tarde pas à reconnaître le degré de résistance qu'offrent les tissus normaux.

Quand la maladie est à la période d'exfoliation, les squames et les croûtes devront être résolument arrachées par le crayon et toutes les parties sous-jacentes et ramollies complètement labourées, il est toujours facile d'arrêter l'écoulement sanguin au moyen de coton, de charpie ou d'un peu de compression. Cette opération est douloureuse, mais, lorsque le mal n'a pas trop d'eitension, les malades peuvent en général la supporter sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'éthérisation. On peut d'ailleurs diminuer la douleur dans une certaine mesure en soumettant la partie à l'action du froid, mais cette douleur n'est pas de longue durée. Les parties se recouvrent immédiatement de croûtes sanguines noirâtres que le crayon écartera au début de la cautérisation suivante, qui, d'ordinalrCy peut se faire au bout de quelques jours, n faut renouveler l'opération jusqu'à ce que tout le tissu malade ait été détruit, ce qu'on reconnaît à l'impossibilité de faire pénétrer la pointe du crayon dans les tissus. Les cicatrices qui suivent l'emploi de ce procédé sont, en général, lisses et bien constituées. On emploie le chlonire de zinc, soit en solution, soit mélangé à l'amidon sous forme de pâte (Canquoin), ou avec le chlorure de brome et le chlorure d'antimoine (Landolfi), mais il attaque les tissus sains de la même façon que les tissus malades et ne présente aucun avantage sur le nitrate d'argent. Une préparation favorite du professeur Hebra. est la pâte arsenicale suivante :

Arsenic blanc 1 partie.

Cinabre artificiel 3 —

Ongaent émoliient 24 —

qu'on étend en couche épaisse sur un linge appliqué sur la partie malade. On renouvelle ce pansement toutes les 24 heures, pendant de deux à quatre jours ; le troisième, il devient très douloureux. L'avantage de cette méthode, c'est que les tissus malades seuls sont attaqués et détruits, les tissus sains et les cicatrices demeurent intacts. Dans aucun cas, le professeur Hebra n'a observé de phénomènes d'empoisonnement, mais il n'a jamais appliqué cette pommade sur une surface plus grande que la paume de la main. La pâte de Vienne et les autres préparations de potasse caustique détruisent aussi bien les tissus sains que les tissus malades. L'acide pyrogallique uni à laxonge — une partie de l'un pour huit de l'autre — étendu sur un linge et maintenu pendant plusieurs jours est souvent efficace dans les formes superficielles du mal. Le cautère galvanique et celui de Paquelin sont tous deux fort utiles pour la destruction des nodules , pendant leur première période, ainsi qu'en applications sur les grandes ulcérations et les autres productions morbides.

Tous ces agents de destruction, et bien d'autres encore, doivent être mis en usage un grand nombre de fois, jusqu'à extermination complète du produit pathologique et jusqu'à ce qu'il cesse de se reproduire. Les moyens mécaniques, les fréquentes scarifications, les ponctions multiples, à la lancette ou au bistouri, le grattage à la curette sont utiles, surtout le dernier, bien qu'il soit souvent nécessaire d'appliquer des caustiques après que l'on a fait usage de ce dernier instrument. Quelle que soit la méthode choisie, il faut l'appliquer avec vigueur, sans pitié f si l'on ose ainsi dire. La plupart des cas exigent un traitement prolongé, souvent même on a recours, l'un après l'autre, à tous les moyens qui sont à notre disposition et quelquefois en vain, selon toute apparence. En cas de récidive, il faut recommencer.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.

Cest une inflammation chronique caractérisée par la formation de rougeurs en plaques, qui s'étendent lentement, dont les bords sont saillants, la portion centrale aplatie, la surface généralement squameuse, et qui se terminent souvent par la formation d'une cicatrice superficielle.

La maladie débute par l'apparition d'un ou

plusieurs petits points rouges, légèrement proéminents, qui s'accroissent avec lenteur. Au bout de quelque temps, le centre de la plaque s'afi'aisse au niveau ou un peu au-dessous de la surface de la peau voisine, tandis que le mal se propage à la périphérie. De cette façon, après avoir atteint ou dépassé les dimensions d'uûe pièce de 0 fr 50 la plaque présente une portion

JAMES €. WHITE. — MALADIES CBIRURGIGALES DE LA PEAU

centrale déprimée, lisse, polie ou squameuse, séparée du tégument sain par un bord annulaire saiUant, où se remarquent les orifices béants ou obstrués des glandes sébacées. Cette maladie peut se propager ainsi pendant des mois ou des années, à partir d'un seul centre et s'étendre à de vastes portions de la surface de la peau ; ou bien encore, plusieurs plaques peuvent se réunir et affecter une grande variété de formes, toutes nettement délimitées par un bord serpigineux.

Elle a pour siège, en général, les parties centrales de la face, surtout le nez et les portions voisines des joues, mais elle peut tout aussi bien afifecter les autres régions , telles queJes lèvres, les oreilles, le cuir chevelu, les doigts, les orteils, etc. Sur le crâne, elle amène la formation de plaques dénudées, rouges, polies, et circonscrites par un bord étroit, saillant, couvert de squames. La marche de la maladie est, en général, très lente, il faut plusieurs années pour qu'une plaque acquière tout son développement et se termine par l'affaissement du rebord et la constitution d'une cicatrice permanente, mince et superficielle. Le développement successif de plusieurs plaques peut prolonger la maladie pendant un grand nombre d'années.

Le professetnr Kaposi a décrit aussi une variété qui suit une marche aiguë et dont les manifestations disséminées peuvent affecter simultanément une grande partie du corps, en s'accompagnant de symptômes graves, tels que nodules sous-cutanés douloureux, engorgements glandulaires, gonflement œdémateux des articulations, douleurs profondes des os, avec fièvres de diverses formes, récurrente, typhoïde, érysipélateuse, qui peuvent amener des conséquences fatales. De pareils cas sont très rares. Ordinairement, la maladie peut rester pendant des années confinée dans une même localité, sans complications et sans aucune influence sur l'état général du malade, n'ayant d'autre conséquence que la difformité qu'elle produit.

Les altérations anatomiques produites par le lupus erythematosus peuvent se montrer tout d'abord dans une portion quelconque des tissus sous-cutanés, dans les couches supérieures du chorion, aux environs des glandes sébacées ou dans les parties plus profondes, au pourtour des glandes sudorales, et se propager de là à tous les autres organes de la peau. Ces changements consistent dans des amas de petites cellules roQdes et dans les manifestations ordinaires du processus inflammatoire : turgescence des

vaisseaux sanguins, exsudation séreuse produisant la distension des lacunes du tissu conjonctir et des papilles^ prolifération des cellules et, par suite, épaissîssement, rougeur de la peau et séborrhée. Le processus régressif est caractérisé par la dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires, par l'atrophie des vaisseaux et des organes glandulaires, par le retrait du tissa conjonctif ; en d'autres termes, par la formation de tissu cicatriciel.

' Causes.

On ne sait que très peu de chose sur VéUolngie de la maladie. Elle affecte généralement l'ftge moyen de la vie, elle est fort rare dans l'enfance. Elle est plus commune chez les femmes que chez les hommes. C'est quelquefois une des suites de la séborrhée congestive.

Traitement.

Le lupus érythémateux est une affection des plu^ rebelles. A l'intérieur, les seuls médicaments qui puissent rendre service sont ceux que réclame l'état général du malade au moment considéré. Le plus utile de beaucoup est l'huile de foie de morue donnée pendant de longues périodes. A l'extérieur, les caustiques puissants qui conviennent au Iwpus vulgaris ne sont pas indiqués ici. Au nombre des meilleurs topiques sont les bases puissantes, le savon vert et ses solutions, l'acide phénique, l'acide acétique, le soufre, le goudron, l'iode, l'empl&tre de Vigo, les acides chrysophanique et pyrogallique. Tous agissent avec efficacité et même parfois avec rapidité; mais d'autres fois ils ne parviennent nullement à dominer le mal. 11 est souvent nécessaire, par conséquent, d'essayer plusieurs moyens, pour un seul cas. Les meilleurs de tous ceux qui viennent d'être énumérés sont peut-être les suivants :

Le savon employé seul ou conjointement avec les autres moyens. Il convient d'en frictionner activement les parties au moyen d'un morceau de flanelle, de faire bien mousser, en ajoutant de l'eau, et de laver ensuite. Les excoriations produites seront traitées jusqu'à cicatrisation complète au moyen de pommades émollientes, puis le traitement sera recommencé.

ViodCy en solution dans la glycérine, mélangé avec l'iodure de potassium (parties égales), en badigeonnages sur les parties affectées aussi largement et aussi fréquemment que l'inflammation et la douleur qu'elle cause le permettront.