TÉTANOS. — TRAITEMENT

: «près son emploi exagéré. On peut Tadministrer par la bouche, par le rectum, ou l'introduire directement dans les veines. C'est Tadministration par la bouche qui doit ôtre préférée tant qa*elle est possible et suffisante, et par laquelle on doit toujours commencer : on donnera le chloral par grammes à la dose de I ou 2 grammes à la fois, même 3 grammes, que Ton renoavellera plusieurs fois dans les vingt- quatre heures, jusqu'à la résolution musculaire et jusqu'au sommeil, mais sans trop rapprocher les doses de façon à donner le temps au chloral de s'éliminer et d'éviter ainsi les accidents comateux ou autres, ainsi que nous en avons observés chez un malade dont nous reproduisons ici l'observation :

n B*tgit d'an homme de 37 ans, menuisier au chemin de fer de TEst, qui, le 31 août 188*2, eut le troitième orteil gauche icrcLsé par la chute d'une porte de wagon : la lésion était une plaie contuse avec scissure profonde de la pulpe do l'orteil et arrachement de l'ongle. — Pansement phéolqué simple; le blessé continue son travail.

Le 10 septembre. — Un médecin régularise la plaie; à partir de ce moment le malade accuse des souffrances.

l'tf 14. — Il est pris de dysphagie, de trismus, puis de raideur de la nuque, d'opisthotonos. -^ Il entre à LaCnnecle 31 septembre.

A son entrée, la plaie de Torteil est presque cica* trisée, aucune douleur en cette région, pas de traces de corps étrangers ; pas de douleur le long du membre inférieur.

Les muscles de la face et du cou sont contractures, la tète est dans Tcxtension, le malade ne peut s'asseoir. La contracture n'est pas absolue, il y a de petits déplacements de la mâchoire ; en un mot trismus et opisthotonos.

X... dit avoir eu du tremblement des membres et quelques secousses générales, rapides, dans les muscles des membres et de la tôte, avec douleur au ni- ▼eaa de Torteil blessé et le long de la jambe gauche. — Dans une de ces secousses, le malade s'est mordu la langue.

Pools à 104, température 38° ; sueurs abondantes, urines normales.

Le malade a en des fièvres intermittentes en 1870, c'est là son seul antécédent pathologique.

Traitement, pansement phéniqué de l'orteil, bain de vapeur; extrait thébalque, 6 centigrammes.

Le ItZ. — Même état, opisthotonos et quelques secousses ; extrait thébaîque, 10 centigrammes.

Le 24. — Môme état, l'opium est remplacé par l'hydrate de chloral, 4 grammes dans une potion de 300 grammes à prendre en 3 fois, à 3 heures d'intervalle.

Le!tS, — L*état du tétanos est le même; le malade • en un peu d'agitation ; chloral, 6 grammes en 4 fois.

Le 26. — Diminution très marquée de la contracture, mais le malade a été très agité, a déliré, a voulu se lever. Le chloral est ramené à quatre grammes. On prescrit en outre 30 grammes de sirop de morphine.

Ce traitement est continué jusqu'au 3 octobre ; la contracture a diminué, mais ne disparaît pas ; les sueurs sont toujours abondantes.

LeZ octobre. — La contracture augmente, un peu d'agitation, constipation.

Un verre d'eau de sedlitz, chloral et morphine.

Le A. — L'agitation a été très grande, la contracture a augmenté. Une fenêtre a été ouverte près du malade.

Celui-ci est alors transporté dans une chambre d'isolement chauffée à \S^.

Potion avec chloral 5 grammes, plus un lavement avec 2 grammes de chloral.

Le 5. — La contracture existe encore, mais a diminué; le malade est dans une sorte de coma, dont on peut cependant le tirer. Le chloral est ramené à la dose de 4 grammes.

Le G. — Le coma persiste et la résolution parait complète.

Les pupilles sont restées dilatées.

Le chloral est supprimé.

Le lendemain, la prostration a disparu. Il n'y a plus de contracture musculaire.

Le malade est surveillé encore pendant trois jours, puis ramené dans la salle commune.

Remarque. — Cette observation nous montre un malade qui est pris de tétanos quinze jours après une lésion légère, mais siégeant dans un orteil. ^ Le tétanos fut bénin, subaigu ; ce qu'il y a à remarquer c'est l'action du chloral qui a déterminé d'at^ord de l'agitation, puis ensuite un état de torpeur prolongé dont on pouvait K peine tirer le malade.

Cependant le chloral n'a été donné qu'à la dose de 4 à 7 grammes en 24 heures, et pour obtenir l'a^olition des réflexes, on ne donne pas moins de 3 à ô grammes dans un court espace. Il n'en est pas de même pour Veffet hypnotique qui s'obtient avec une dose faible.

Le mode d'administration du chloral a ici une grande importance ; comme son action est de courte durée et qu'il ne parait pas s'accumuler dans l'organisme, on peut répéter la dose anesthésique trois fois dans les 24 heures ; mais en tenant compte de ce fait qu'une dose de 4 à 5 grammes prise dans un court espace de temps peut, chez certains Individus, amener des accidents quelquefois graves et subits. Il sera donc prudent de tàter dans chaque cas la susceptibilité du malade (1).

On a donné jusqu'à 8, 12, 15, 20 grammes et plus dans les vingt-quatre heures. On entretiendra son action avec soin pendant asses longtemps, laissant seulement le malade se ré-

(1) BuU. de la Soc. de chir., 1883, p. 628.

NICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

veiller pourles besoins deralimentation. Le temps pendant lequel cette médication doit être appliquée est une question de t&tonnement, très variable pour chaque cas ; disons seulement que le chloral a pu être administré pendant plus d'un mois sans déterminer de gastro-entérite. 11 est des sujets cependant chez lesquels ce médicament détermine des vomissements ; alors, comme quand la dysphagie est trop prononcée, il faut essayer la voie rectale, aux mêmes doses. C'est seulement quand l'administration par la bouche ou le rectum n'est pas supportée ou quand Feffet n'est pas suffisant malgré des doses assez fortes, qu'on pourrait recourir à un autre moyen, à l'injection intra-veineuse, le chloral étant trop caustique pour être employé avec avantage en injections hypodermiques. Surtout préconisées par Oré de Bordeaux, les injections inlra-veineuscs de chloral sont conseillées par d'autres chirurgiens autorisés. L'action du chloral par cette voie est plus rapide et plus durable ; mais on a reproché à cette méthode d'exposer & des accidents et en particulier à la formation de caillots ; on peut les éviter en soignant beaucoup le manuel opératoire. Oré conseille d'employer un trocart très effilé et une seringue à piston bien gradué garnie d'un treillage fin pour arrêter les petits corps étrangers ; il faut piquer la veine d'emblée après l'avoir fait saillir pur une ligature circulaire du iiieiiibre, retirer le trocart, ajuster la seringue sur la canule après qu'il s'est écoulé quelques gouttes de sang et pousser doucemenl dans la veine une solution contenant 1) grammes de chloral pour 10 grammes d'eau et quelques gouttes d'une solution de carbonate de soude au dixième. On peut injecter jusqu'à 8 grammes de la solution à la fois s'il n'y a pas d'accident , et on fait une ou deux injections au plus en 24 heures ; il faut avoir sous la main une machine à induction en cas de syncope.

Vopium, la morphine et le laudanum commencent par congestionner la moelle et n'agissent contre le tétanos qu'à très forte dose, au prix de troubles digestifs sérieux. Aussi faudrait-il les bannir complètement de la thérapeutique du tétanos, d'après certains auteurs ; d'autres au contraire les recommandent quand le chloral ne réussit pas et môme le préfèrent à ce dernier. Ou a encore préconisé contre le tétanos, dans le but d'agir sur les centres nerveux, une foule de médicaments dont nous citerons seulement les principaux : la belladone et Vatropinc qui décongestionnent les centres nerveux et peuvent servir d'adjuvant à une méthode plus ac-

tive; le seigle ergoté qui agit bien sur les vaisseaux delà moelle ; la /éve de Calabar et son alcaloïde Vésérine (t à 4 milligrammes en injections sous-cutanées), qui amènent une résolution passagère peut-être en agissant directement sur les muscles ; le bromure depotasêium qui doit être employé pour agir à des doses dangereuses ; le chloroforme et Véihei' en inhalations, qui peuvent amener la mort à la période d'excitation et nécessitent de la part du médecin une intervention continuelle, ce qui rend leur emploi peu pratique, ainsi que celui du nitrite d^amyU dont les effets sont encore incomplètement connus ; les courants continus qui n'ont qu'une action passagère et sur l'emploi desquels on n'est du reste pas d'accord; Le Fort etVerneuil recommandent les courants ascendants, Legros et Onimus, et Dubreuil, au contraire, les courants descendants. On a encore préconisé la ciguë, le tal>ac, la nicotine, l'aconit, l'acide salicylique, le chanvre indien, l'alcool à haute dose, etc. Rappelons l'emploi des diaphorétiques qui constituent un bon complément de traitement et en particulier les bains de vapeur, pourvu qu'ils soient donnés dans le lit sans trop remuer le malade. Les bains tiédfs paraissent plus rationnels que les bains froids et les afi'usions froides dont on a cependant obtenu quelquefois de bons effets ; les uns et les autres ont du reste l'inconvénient de nécessiter des déplacements très pénibles et très fâcheux. Enfin on comprend que le sulfate de quinine ail pu être employé avec succès contre les formes paludéeimes.

Nous ne dirons qu'un mot des traitements qui ne visent qu'à enrayer directement Id contraction musculaire; c'est une médication symptomatique nécessairement insuftisante et d'action passagère. Ainsi agissent l'acupuncture, les liniments divers qui ont été formulés contre le tétanos, le sull'ocyanure de potassium et le curare. Relevons à propos de ce médicament une intéressante observation de Hoffmann (i) dans laquelle le curare a été administré en injections intraveineuses, au nombre de 8, contenant chacune 17 milligrammes du médicament. Ce fait n'est pas en faveur du traitement par le curare, car le malade est mort par un arrêt du cœur auquel il n'a peut-être pas été étranger; mais il est curieux parce que l'on n'a trouvé à l'autopsie aucune lésion vasculaire ou circulatoire malgré les 8 injections pratiquées en peu d'heures, ce

(1) Hoffmann, Berlin, Kliuische Wochenschrift, n^ 43» octobre 1879.