TÉTANOS. — TRAITEMENT

>:3iatiq!ie sans plaie, et pour ceux qui débutent

.ongtemps après le traumatisme, après neuf

lOurs (Yandell) ou quinze jours. Cependant dans

. an casque j*ai observé en 1865 lorsque j'étais

. interne de Gosselin, un homme de 21 ans fut

, pris de tétanos trente-six jours après une plaie

da talon et succomba au bout de deux jours et

demi dans un accès de convulsions avec spasme

dn larynx.

Le tétanos traumatique est plus grave, d'après Yandell, dans les dix premières années de la ▼ie. La gravité du traumatisme lui-même ne parait pas avoir d'influence sur celle du tétanos. Le tétanos qui se montre pendant l'état puerpéral serait le plus grave (Yandell). Les cas où le début se fait par le trismus seraient plus graves gue ceux où l'on observe des douleurs et des convulsions centripètes dans le membre blessé ; ces derniers sont tout au moins beaucoup plus accessibles à une intervention active. Enfin on a attaché une grande importance à la durée de la maladie : il est vrai que les formes lentes sont moins graves; lorsque le tétanos dure plus de quinze jours, la guérison est la règle (Yandell), mais nous avons vu que la mort peut encore surrenir au bout de plusieurs semaines.

11 est important de chercher quelle peut être l'influence du traitement sur la terminaison du tétanos. Faut-il conserver la distinction absolue en deux formes, l'une aiguë presque fatalement mortelle, et l'autre chronique qui peut guérir senle et où le rôle de la thérapeutique serait de prévenir la mort par asphyxie et de soulager le malade? Nous croyons plus exact de dire avec Richelot, en mettant de côté les formes foudroyantes qui paraissent au-dessus des ressources de Fart, que Ton n'a jamais guéri directement les formes aiguës, mais que le traitement peut rendre chroniques certains tétanos à début aigu et empêcher la généralisation et la mort, dans des cas où elles seraient survenues si l'on avait abandonné la maladie à elle-même.

Traitement.

Sans dire, comme Rose, qu'on puisse toujours attribuer le tétanos à une faute commise dans la direction du traitement, il est évident que son développement ne peut être que favorisé par le froid et les irritations intempestives des plaies, et que l'éloignement de ces causes doit rentrer dans le traitement préventif du tétanos.

Une question plus grave est celle de Vumputathn préventive faite pour éviter le tétanos. Cette pratique a été proposée par quelques auteurs

quand le tétanos survient par séries ; la plupart des chirurgiens la repoussent quand le traumatisme ne l'indique pas par lui-même, mais ils reconnaissent que l'existence d'une épidémie de tétanos peut faire pencher la balance en faveur de l'amputation dans les cas en face desquels on hésite dans les circonstances ordinaires.

Nous indiquons de suite les moyens qui répondent à des indications spéciales ; au premier rang nous plaçons les moyens qui doivent assurer Vaiimentation du malade. Le coin de bois pour écarter les mâchoires pourra être utile, mais l'espace situé entre la dernière molaire et l'apophyse coronoide du maxillaire inférieur permet d'introduire des boissons, il faut cependant craindre l'arrivée de quelques gouttes de liquide sur le larynx ; l'on peut aussi introduire les boissons par les fosses nasales, une sonde uréthrale en caoutchouc rouge peut être introduite par celte voie jusque dans l'œsophage; mais rappelons encore qu'une irritation du larynx peut amener un spasme et la mort subite; les lavements alimentaires conviennent quand l'alimentation par la bouche n'est pas supportée ; les purgatifs employés de temps en temps sont utiles ; le cathétériswe doit être pratiqué en cas de rétention d'urine, et enfin la trachéotomie est indiquée dans le cas où l'asphyxie par spasme de la glotte constitue le principal danger et quand on constate une asphyxie lente.

Les innombrables méthodes qui ont été préconisées comme traitement curatif du tétanos peuvent être rangées avec Richelot en trois catégories, suivant qu'elles cherchent à supprimer l'irritation initiale, à modifier l'étal des centres nerveux, ou à enrayer directement la contraction musculaire.

Au premier rang doivent être mises les conditions de milieu qui constituent pour Renzi un traitement suffisant : le chirurgien italien fait transporter ses malades tétaniques dans une chambre isolée, obscure et bien ctiaufi'ée, où ils restent dans le silence et le calme le plus absolu. Sans être aussi exclusif que lui, il faut reconnaître que ces précautions sont un adjuvant précieux pour les autres moyens de traitement et qu'on doit les mettre en pratique toutes les fois que ce sera possible. 11 est nécessaire d'entretenir autour des malades une température chaude et constante. Ces précautions supprimeront les excitations extérieures qui déterminent la plupart des paroxysmes.

Mais il faut chercher à combattre la cause même du tétanos, l'irritation périphérique qui en a été le point de départ : tel est le but du

INICAISE. - MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

traitement local, seul moyen rationnel d'arrêter le mal à son début. Il faut chercher s'il n'y a pas qr.elque cause d'irritation locale évidente, des bourgeons charnus douloureux qu'on cautérisera, ou une cicatrice trop sensible, qu'il faudra détruire avec le bistouri ou la cautérisation. En dehors de ces indications il faut se borner àun pansement rare, mais minutieux, de la plaie, et ne pas l'irriter avec des vésicatoires ou des pulvérisations d'éther. Si ce traitement simple, joint à une des médications internes que nous étudierons plus bas, n'amène pas un amendement rapide des symptômes, il faut songer à une intervention plus active, et si rindication parait suffisante, choisir entre l'amputation, la névrotomie et l'élongation des nerfs. Vamputation n'est acceptable que si elle est discutable avant la complication ; on sait aujourd'hui qu'une amputation en plein tétanos n'a pas les inconvénients qu'on pourrait lui supposer Ihéoriquenient. La névrotomie, dont l'efficacité a été rendue incontestable par l'amendement instantané et la guérison rapide qui lui ont succédé dans un petit nombre de cas, a l'inconvénient de laissera sa suite une paralysie toujours plus ou moins complète, malgré le rétablissement possible des fonctions nerveuses par régénération ou par les voies collatérales (Richet, Richelol). Klle est surtout indiquée quand les spasmes débulent près de la blessure, avant leur généralisulion, mais peut encore contribuer puissamment à la guérison, une fois la généralisulion accomplie, en supprimant la cause qui entretient l'irritation de la moelle. On se réglera pour le choix du nerf sur les notions anatomiques, la douleur à la pression et le trajet de l'aura télani(|ue quand ce syniplome existe, ce qui constitue alors l'indication la plus précise de celle opération. 11 faut opérer au plus tôt, et agir d'autant plus loin de la plaie qu'on interviendra plus tard, à cause du développement possible d'une névrite ascendante. L'incision doit être ménagée et pansée avec soin pour ne pas créer une nouvelle cause d'irritation. Enfin la polynth:rotomie de Tripier a l'inconvénient d'aggraver le traumatisme et de laisser à sa suite une infirmité trop grande. Nous reviendrons sur ce point à propos des opérations qui se pratiquent sur les nerfs.

A côlé de la névrotomie se placent l'écrasement et l'élongation des nerfs qui ont la même indication, {.^écrasement des nerfs agit aussi en interrompant le courant nerveux; il a peut-être l'inconNénient d'être moins sûr, mais la persistance du névrilème rend plus constante et plus

rapide la régénération des cordons nerveux. Enfin Vétonyationy qui ne trouble que momentanément la conductibilité des nerfs, a le grand avantage de ne pas laisser après elle de paralysie persistante, ce qui permet plus facilement, en l'absence d'indications précises, d'agir sur plusieurs nerfs d'un membre ou même sur tous comme certains chirurgiens l'ont posé en principe. On possède quelques observations d'éloDgation nerveuse dans le tétanos suivies de guérison. Si son efficacité était démontrée on devrait la préférer à la section et à l'écrasement des nerfs.

Les médications destinées à modi/ier l'étai des centres nerveux doivent toujours être associées au traitement local. Faisant de la congestion médullaire la cause des accidents, on a préconisé la médication antiphlogistique, conlro-stimulante et altérante avec application de reculsifs le long du rachis : Labbée cite un malade de Lisfranc guéri après 19 saignées et 772 sangsues ; dans des mesures plus modérées, cette méthode peut rendre des services -dans certains cas. La médication diaphorétique a été très employée pendant longtemps; on provoquait les sueurs par des bains de vapeur prolongés et répétés. Nous croyons que l'on ne peut porter aujourd'hui un jugement définitif sur cette médication, mais nous pensons qu'en prenant toutes les précautions nécessaires pour éviter un refroidissement, <*lle rendra des services comme moyen adjuvant dans les cas particulièrement où la peau reste chaude el sèche. On a aussi recommandé l'usage des bains tièdes prolonges.

On a surtout employé contre le tétanos le chloral et l'opium.

Le chloialy tout indiqué par ses propriétés physiologiques el son action spéciale sur la puissance réllexe de la moelle, n'a jamais arrêté la maladie, comme la névrotomie par exemple, et n'empêche pas ses retours ofiensifs, mais il calme les spasmes d'une façon indiscutable, el s'il a souvent échoué, peut-être parce que le traitement local et les bonnes conditions de milieu ont été négligés, rien ne prouve que certains tétanos restés localisés avec le chloral ne se seraient pas généralisés sans lui. En tous cas c'est un adjuvant très utile qui soulage les malades et permet à la maladie d'évoluer sans accident mortel. Cependant il n'empêche pas toujours la mort de survenir par épuisement nerveux, malgré la localisation des spasmes; peut-être même peut-on mettre sur son compte quelques morts survenues dans le coUapsus