SUTURE DES NERFS

Historique.

On peut diviser l'histoire de la suture des nerfs en trois périodes s'étendant, la première depuis Hippocrate et Galien jusqu'en 1776, époque où Groikshank établit la réalité de la cicatrisation des nerfs; la seconde de 1776 à 1864, époque de la publication de l'ouvrage de W. Mitchell sor les blessures des nerfs par armes à feu, après la guerre des États-Unis; la troisième enfin de 1864 jusqu'à nos jours.

Pendant la première période la possibilité de la cicatrisation des nerfs est repoussée par les nos (Hippocrate, Galien), et admise par les autres, dont quelques-uns (Guillaume de Salicet, Lanfiranc, Guy de Chauliac, etc.) vont même jusqu'à recommander la suture de ces organes ; malheureusement la confusion qui existait alors 'litre les nerfs et les tendons ne permet pas de

s'arrêter aux opinions de ces auteurs. En tous cas cette pratique était bien peu en honneur, puisque Ambroise Paré n'en parle môme pas.

Après les travaux de Cruikshank, Fontana montre la nature nerveuse de la cicatrice des nerfs et recommande leur suture, qui est conseillée aussi plus tard par Dupuytren, lequel admet cependant la possibilité de la suppléance du nerf coupé par les anastomoses, auxquelles Horteloup attribue même exclusivement le rétablissement des fonctions du bout périphérique.

Enfin la période clinique s'ouvre avec l'ouvrage de W. Mitchell et les observations de Nélaton, Laugier et Richet, en même temps que les contradictions apparentes entre les résultats cliniques et l'expérimentation sont expliquées par les recherches de Arloing et Tripier sur la sensibilité récurrente.

Nous étudierons d'abord les indications et le manuel opératoire de la suture nerveuse;

NICAISfi. — OPÉRATIONS SCK LES NERFS.

nous verrons ensuite les résultats fournis par cette opération dans le petit nombre de cas qui ont été publiés, et nous chercherons ce que Ton peut en conclure relativement à son utilité au point de vue du rétablissement de la fonction nerveuse.

Indicatloiui.

Si pour quelqi!es auteurs (Vulpian, Tillaux, Magnicn, Dubrue!l,.Poinsot) toute section complète d'un nerf est justiciable de la suture, l'accord est loin d*étre unanime. 11 importe de diviser les sections complètes des nerfs en trois catégories suivant qu*elles sont simples^ compliquées de délabrements plus ou moins considérables des parties voisines ou accompagnées d^écntsem.ni ou de dilacération des extrémités sectionnées.

Quand la section est nette et simple, il faudrait rtHHUirir à h suture surtout si la position «^ulo n«« pouvait suftiro à ramener les extrémités du norf au contact ; l'indication de suturer est 0ucoro pluH urgtMite si le nerf a subi une perte \{p 9^ub»tano«»« Ionique la section du nerf s'accoui)>aguo dVvrasomont, la plupart des auteurs ïi'aoc\»rtlonl ^ ivn*oiUer la sutur« après résection dot |Mrlio< couluM*s, sauf Tripier» d'après lequel \ ollo |»i\Uu|uo au^ruentertit sans btMiéflce aucun toH oau'ii^s ilintlatuiviation du oMô des nerfs et \loN pviriio'i luollos. i.iloiis entln l'opinion de l\»llm qui ri'pou><o al»<oîiinient la suture des nerfs.

r.ollo opération doit naturellement être faile le plus lût possible après raecideril; il est important lie la faire avant 1 apparition de la suppuration et en ayant recours aux procédés de la méthode antiseptique, aBn d obtenir la réunion par première inteiilion. On peut cependant encore la mettre en pratique après la cicatrisation, pour reconstituer un nerf dont les extrémités se sont cicatrisées isolément ^Till.iux, Létiévant, ; il faut alors faire une résection plus ou moins étendue des extrémités nerveuses ou employer un des procédés d^autoplastic nerveuse décrits par Létiévant et dont nous parlerons à propos du manuel opératoire.

Manuel opératoire.

L'opération de la suture nerveuse comprend quatre temps : la recherche des bouts du nerf coupé, leur examen et leur avivement si c'est nécessaire, le passage des lils et lalîronlement.

La recherche des deux bouts du nerf coupé est généralement facile, parce que ces organes présentent une rétractilité peu considérable, néanmoins elle exige des connaissances anatomiques précises. Si la plaie est étroite et profonde, il y aura tout avantage à Tagrandir par une incision parallèle au trajet du nerf, ce qui facilite aussi le passage des fils. Pour ce premier temps de l'opération, la bande d'Esmark rendra des services ; si Ton craignait que la bande élastique que l'on enroule de l'extrémité vers la racine du membre n'augmentât l'écartement des bouts en refoulant en haut le bout supérieur, il serait alors préférable d'employer seulement la bande à anneaux que j'ai proposée depuis longtemps pour remplacer le tube et que Ton placerait au-dessus de la plaie. On trouvera les deux extrémités nerveuses sans grande difficulté ; il peut arriver cependant, surtout quand il y a des lésions étendues des . organes voisins ou quand le nerf a subi une perte de substance, que le bout central soit impossible à trouver-, dans ce cas ne pourrait-on, suivant le conseil de Flourens, réunir ensemble deux nerfs différents. Si plusieurs nerfs ont été divisés, on réunirait alors le bout inférieur du nerf le plus important au bout supérieur d'un autre, par exemple, le bout inférieur du médian au bout supérieur du m usculo -cutané; si le musculo-culané n'est pas divisé, il resterait à tenter la grt^ffe du bout inférieur du médian sur le musculo-culané auquel on aurait pratiqué une petite surface d avivement Létiévant).

Les deux bouts du nerf étant trouvés, si la seclion est nette et récente, il n'y a qu'à passer les fils ; si au contraire les extrémités nerveuses sont contuses ou si elles se sont cicatrisées isolément, la plupart des auteurs sont d'accord, avonsnous dit, pour conseiller d'en réséquer une étendue variable et de faire eiisuite la suture comme s'il s'agissait d'une plaie récente.

Nous arrivons maintenant au temps le plus délicat de la suture nerveuse, au pa^s/j/t* des fils destinés à rapprocher les deux extrémités du cordon nerveux divisé. Nous examinerons successivement le genre d'aiguille et de fil qu'il convient d employer, le nombre de tils qu'il faut mettre et le point où il faut les faire passer. On se sert ordinairement pour cette opération des ai'jHiUes à sutures fines ordinaires ; NVolberg de NVarschau a imaginé à cet effet une aiguille spéciale : il lui a donné la forme d'un sabre courbe, ne présentant qu'une très petite épaisseur et lancéolé dans le sens de la longueur, le chas est oxale et assez large pour recevoir le