SUTURE DES NERFS. — MANUEL OPÉRATOIRE

plus gros catgut; cet auteur a examiné au microscope des nerfs suturés avec cette aiguille, et a trouvé que les tubes nerveux étaient notablement moins endommagés que quand on se servait d'une aiguille ordinaire. Tous les genres de fils ont été employés : Geu recommande le catgut, H. Page le catgut ou la soie, Richet la soie, Vulpian le fil de lin, Jamain et Terrier la soie ou le fil d'argent, Létiévant et Nélaton le fil d'argent. En résumé on doit choisir entre le catgut, la soie de Chine ou le crin de Florence. Quant au nombre des points de suture et au point du cordon nerveux qu'ils doivent traverser, l'accord est également loin d'exister : W. IHitchell, dans ses expériences sur les animaux, arrivait à un rapprochement suffisant en passant un ou deux fils dans les tissus voisins adhérents à la gaine du nerf; Richet conseille de placer deux fils n'intéressant que le névrilème, Wlalowski est aussi d'avis de ne comprendre que le névrilème dans l'anse du fil, prétendant que la paralysie consécutive est plus accusée quand la substance nerveuse est intéressée; d'autres, enfin, font traverser au fil la substance nerveuse ellemême (Nélaton, Laugier, Wolberg, Vulpian, Tillaux, Létiévant); parmi ceux-ci les uns traversent le nerf de part en part, le bout supérieur d'avant en arrière et le bout inférieur d'arrière en avant (Létiévant), les autres ne traversent pas complètement le cordon nerveux et font ressortir le fil soit à la partie postérieure (Nélaton), soit à la partie moyenne de la surface de section (Vulpian) ; presque tous conseillent de faire entrer et sortir les fils très près de la surface de section pour obtenir un affrontement plus exact et éviter la déviation angulaire des deux bouts. On n'emploie habituellement qu'un seul fil, il ne faudrait en mettre deux que si le nerf était très volumineux. L'afl'ronlemenl doit être aussi exact que possible ; on l'obtient suivant le genre de fil qu'on a employé, soit en faisarit un double nœud, soit en tordant le fil. On peut encore, comme l'a fait Nélaton pour faciliter l'enlèvement des fils, les faire passer dans un tube de Galli à Textrémité duquel on les recourbe. Quel que soit le procédé qu'on emploie il faut serrer modérément. Si la division du nerf s'accompagne de sections tendineuses. Tripier recommande, une fois les fils passés, de ne les serrer qu'après avoir terminé les sutures des tendons.

Les extrémités nerveuses une fois au contact, il ne reste plus qu'à suturer la plaie des téguments, en fixant dans un des angles de la plaie, comme le recommande Létiévant, les fils qui

ont servi à la suture nerveuse, si l'on a employé le fil d'argent. La condition essentielle de ce pansement est d'éviter la suppuration et d'obtenir la réunion par première intention ; le meilleur sera donc de suivre pendant toute l'opération les régies de la méthode antiseptique, et d'appliquer sur la plaie un pansement de Lister, après l'avoir drainée, si besoin est. Outre ces précautions, il faut, pour que la réunion par première intention ait des chances de succès, que l'opération soit faite de bonne heure, et que l'on évite de faire dans la plaie des manœuvres trop prolongées et surtout de contusionner ses bords et de dilacérer les tissus qui entourent le nerf en procédant à la recherche des deux bouts. Pour terminer le pansement il faut encore immobiliser le membre dans une position telle que les fils ne soient pas tiraillés, et cette précaution est surtout importante quand le nerf a subi une perte de substance ; le meilleur moyen de maintenir le membre dans une position favorable est d'appliquer une gouttière pl&trée aussitôt après l'opération. Quand on s'est servi de fil d'argent pour la suture nerveuse, il faut retirer les fils au bout d'une quinzaine de jours; Geu en effet a observe que la réunion était généralement complète le douzième jour ; il est vrai qu'il expérinientait sur des animaux.

Il est diificile de dire quel est le maximum d'écartement des extrémités nerveuses qui permet la suture. Nélaton a encore pu la faire après avoir réséqué une longueur de six centimètres du cordon nerveux. Quand l'écartemenl est trop considérable, Létiévant a proposé d'employer le procédé d'autoplastie nerveuse à lambeaux : ce' auteur conseille dans ces cas de faire avec le bistouri dans le bout nerveux supérieur une boutonnière commençant à cinq millimètres de son extrémité et remontant à trois ou quatre centimètres au-dessus; à la partie supérieure de la boutonnière on fait sortir le bistouri en divisant transversalement une de ses lèvres qui se trouve ainsi transformée en un lambeau que l'on renverse dans la direction du bout inférieur; on fait la même opération sur le bout inférieur dont le lambeau est accolé par sa surface avivée avec une partie de la surface avivée du premier, et maintenue dans cette position par un point de suture. Les résultats de l'auteur lui-même sont du reste peu encourageants, puisque dans les deux cas qu'il cite il n'a obtenu aucun résultat.

Citons enfin les expériences de Gluck de Berlin sur la névroplastie par transplantation nerveuse : cet auteur a réséqué sur des poules trois ou quatre centimètres de nerf sciatique qu'il a rem-

NICAISE. -^ OPÉRATIONS SUR LES NERFS

placés par un morceau du sciatique d'un lapin, suturé à ses deux extrémités ; les poules ainsi opérées marchaient aussi bien que celles & qui on avait fait la suture directe du sciatique, tandis que la section du sciatique sans suture ni autoplastie déterminait une paralysie de ce nerf encore complète au bout de dix semaines. Ce procédé est encore du domaine de la physiologie.

Quand Técartement des bouts nerveux est considérable et qu'on ne peut les affronter, on se souviendra de la suture tubulaire de Gluck et Vanlair.

Il s'agit de prévenir l'oblitération de l'espace qui sépare les deux segments du nerf par l'interposition d'un tube d'osséine de Neuber. Gluck n'a observé que des résultats négatifs, mais Vanlair a vu, dit-il, après un délai de quatre mois, la régénération d'un cordon nerveux mesurant 0"^,0o. Il a constaté que la régénération se fait par bourgeonnement centrifuge partant du bout central, ainsi qu'il ressort des travaux d'Richhorst, de Ranvier et de Hehn. Il ajoute qu'une petite portion seulement des fibres nouvelles s'unit aux fibres du bout périphérique dégénérées.

Résultats.

La suture des nerfs favorise la cicatrisation des deux bouts du nerf et facilite le travail de régénération du bout périphérique, mais elle n'empécho pas la dégénération de celui-ci de se produire d'abord : en un mol, la réunion immédiate des tubes nerveux n'est pas obtenue chez l'homme du moins, môme avec la suture ; pour ce qui est de la réunion immédiate des bouts nerveux par le tissu conjonclif, périphérique et interstitiel, elle est possible et doit, croyonsnous, être cherchée. Les cas de restauration rapide en huit ou quinze jours n'ont été observés que chez des animaux très Jeunes et jamais chez l'homme (Létiévant).

Wolberg dans ses récentes expériences n'a pu reconnaître» qu'une fois au microscope le commencement d'une réunion par première intention, néanmoins il considère celte réunion comme possible. 11 admet aussi que la suture hâte la régénération nerveuse et qu'on doit alors la mettre en pratique dans les plaies des nerfs. Telle est aujourd'hui l'opinion d'un grand nombre d'auteurs.

Nous n'avons pas à rappeler ici toutes les objections qui ont été faites aux prétendus exemples de réunion immédiate des nerfs à propos des plaies des nerfs. Cependant cette réunion

bout périphérique est admise par quelques auteurs modernes, parmi lesquels nous citerons Schiff, Gluck de Rerlin, Ratowclzki et Paget Wolberg dit qu'après la suture, la dégénération du nerf ne se manifeste que par la résorption de la myéline ; le cylindraxe et la gatne de Schwann ne subissant pas de modifications.

Si nous pensons qu'il y a utilité à faire la suture bout & bout des extrémités d'un nerf divisé, nous croyons que rien n'autorise à employer les différents procédés d'autoplastie, dont les résultats ont toujours été nuls chez l'homme. Cependant nous avons cru devoir les indiquer, car il y a lieu de poursuivre rexpérimentation chez les animaux.

Nous n'avons pas à décrire de nouveau le mode de ciceUrisation des bouts nerveux^ que nous avons étudié plus haut, à propos du processus de réparation après les plaies des nerfs. Nous attirerons seulement l'attention sur les phénomènes de la cicatrisation qui amènent la régénération des tubes nerveux, car ils démon» trent l'utilité de la recherche de la réunion immédiate par la suture des nerfs divisés. S'il est admis que la dégénération wallérieime du bout périphérique est inévitable, W. Mitchell a constaté que la régénération était beaucoup plus rapide après la réunion immédiate. Gluck de Berlin va plus loin ; d'après ses expériences sur des poules, la dégénéralion du bout périphérique serait empêchée par la suture immédiate. Les extrémités nerveuses seraient réunies dès le troisième ou le quatrième jour par des cellules spéciales, cellules gangliformes qui réunissent les cylindraxes des extrémités nerveuses.

On avait accusé cette opération, a priori il est vrai, de prédisposer au tétanos et aux complications inflammatoires de la plaie, mais l'expérience parait avoir prouvé la complote innocuitt de la suture nerveuse. Cependant Eulenberg et Landois ont observé à la suite de sutures nerveuses expérimentales des névrites intenses, des suppurations profondes, môme de ïinfection purulente. La valeur de ces résultats est très affaiblie par ce-fait que ces expérimentateurs opéraient sur des lapins, animaux qui suppurent avec la plus grande facilité. Il faut pourtant en tenir compte, parce que, comme le fait remarquer Tripier, il pourrait en être de même chei l'homme dans certaines conditions.

Observations.

Les observations de suture nerveuse sont

immédiate des nerfs sans dégénérescence du [ assez nombreuses, les principales sont due»