ÉLONGATION DES NERFS. — PHYSIOLOGIE

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amené ni arrachement, ni déchirure de nerf.

Qn voit donc, d'après ces résultats, que la rupture pendant rélongation n*est pas à craindre dès que Ton a affaire à un nerf un peu volumineux, puisque Blum a démontré que l'on- ne pouvait pas déployer une force de plus de 15 kilogr.en faisant l'extension avec une sonde cannelée. Gillette recommande de ne pas dépasser une force de plus de 20 kilogr.

On a aussi cherché à établir quel allongement pouvaient subir les nerfs sous l'influence des tractions, les conclusions des expériences de Vogt à ce sujet sont que les nerfs de l'homme sont peu extensibles et que leur extensibilité diminue du centre à la périphérie; d'après cet auteur l'extensibilité des nerfs serait épuisée dans certains mouvements forcés, dans la flexion de la cuisse sur le bassin, par exemple, pendant que la jambe est étendue, et ce fait, vérifié par Trombetta et par moi, a conduit le chirurgien italien à proposer une nouvelle méthode pour rélongation des nerfs.

Voyons maintenant quelles sont les modifications physiologiques déterminées par cette opération. Et d'abord quel est l'allongement du nerf nécessaire pour que ces modifications se produisent? W. Mitchell a fait des expériences sur le lapin, et il a trouvé que l'élongation lente, limitée au sixième de la longueur primitive du nerf, ne modifiait pas son excitabilité électrique ; cette excitabilité disparaissait beaucoup plus tôtsi rélongation était brusque . 11 ajoute que très probablement une élongation beaucoup plus faible suffirait à soustraire les muscles àVinfluence de la volonté et à empocher la transmission des impressions sensitives légères. Du reste l'extensibilité des nerfs varie trop d'une espèce animale à l'autre pour que les résultats obtenus sur l'une soient applicables à l'autre.

Nous considérerons successivement les modifications déterminées par l'élongation dans l'excitabilité, la sensibilité et la motilité des nerfs et son influence sur la moelle et les centres. Tous les expérimentateurs ont reconnu que Vexcitahiliié directe et réflexe des nerfs disparait sous l'influence d'une forte traction ; la plupart ont remarqué en outre que cette excitabilité augmentait si la force employée ne dépassait pas uOe certaine limite, fixée par Tarchanoff à la moitié de la force nécessaire pour amener la rupture du nerf, ce qui parait un peu exagéré . Enfin, d'après Conrad et Scheving, les fibres sensitives perdraient leur excitabilité avant les fibres motrices, résultat très intéressant sur lequel nous aurons à revenir et qui pourra nous

fournir un point de repère précieux pour la pratique de Y élongstiion, Lsi sensibilité serait augmentée au début des tractions pour disparaître d'une manière plus ou moins complète etplus ou moins durable suivant la force employée et le temps pendant lequel a duré la traction, au moins chez les sujets sains. On a vu l'élongation guérir des paralysies Iraumatiques (Blum, !«' cas de Nûssbaum), et Brown-Séquard a constaté le retour plus ou moins rapide de la sensibilité, souvent avec hyperesthésie, dans un membre rendu anesthésique par l'hémisection de la moelle ; enfin l'élongation pratiquée par Lawrée sur des sujets atteints de lèpre anesthésique a amené dans un grand nombre de cas une amélioration au moins passagère, même quand les tractions avaient accidentellement déterminé la rupture du nerf.

Lamotilité est moins facilement influencée par l'élongation ; elle pourrait être rétablie d'après Blum par une élongation légère dans certains cas de paralysietraumatique;clle disparait plus ou moins complètement, mais toujours d'une façon passagère, quand l'élongation est violente ; enfin, quand l'élongation est modérée, tout en suffisant à produire l'anesthésie, on n'observe le plus souvent qu'une parésie passagère. D'après Scheving la parésie serait légère ou nulle si l'élongation porte sur le bout central, tandis queles tractions exercéessur le boutpériphérique détermineraient une paralysie motrice sans aneslhésie. Enfin Valentin a constaté que la faculté électro-motrice de la myéline était modifiée par les fortes actions mécaniques.

Les effets de l'élongation ne se limitent pas au territoire du nerf élongé : plusieurs observateurs ont reconnu qu'ils se faisaient sentir sur le nerf correspondant du côté opposé ; Brown- Séquard, après avoir rendu des animaux hémianesthésiques par section d'une moitié de la moelle, a vu la sensibilité revenir après l'élongation du sciatique, même sur les parties non innervées par ce nerf; enfin Marcus et Wiet ont déterminé de la glycosurie chez le lapin en élongeant le bout central du pneumogastrique et même du sciatique. Ces faits semblent démontrer, malgré l'opinion contraire de Vogt, que les effets de l'élongation se font sentir jusque sur la moelle et sur les centres ; du reste Gillette a pu constater directement sur le cadavre que les tractions exercées sur le sciatique communiquaient àla moelle un ébranlement notable.

11 parait également probable que l'élongation même centripète d'un nerf se propage à ses di-

NIC AISE. — OPÉRATIONS SUR LES NERFS

visions et peut agir par leur intermédiaire sur les appareils nerveux terminaux. Ajoutons qu'on a noté dans la plupart des expériences l'apparition de troubles trophiques assez accentués à la suite do Télongation des nerfs mixtes, mais que ces troubles n'ont pas été signalés après les élongaiions faites sur Thomme, au moins à un degré suffisant pour constituer une contre-indication. Hfttons-pous de dire cependant que Télongation paraît pouvoir être suivie d'accidents sérieux, immédiats ou rapides, quand elle est pratiquée sur les nerfs crâniens et en particulier sur les branches du ganglion de Gasser. Quoique plusieurs chirurgiens aient pu faire sans aucun inconvénient des élongations de nerfs crâniens, notamment des branches du trijumeau, on peut craindre qu'il n'en soit pas toujours ainsi. A la Société de Chirurgie de Paris j'ai, avec Tillaux, signalé la fonte de l'œil qui succède quelquefois à la résection du maxillaire supérieur et qui résulterait de rarrachcment du nerf sousorbitairc incomplètement sectionné.

S'il s'agit d'un tic non douloureux de la face, l'élongation du facial pourra être suivie, comme cela est arrivé, de paralysie plus ou moins durable et même permanente. Dans ces cas, je préférerais la névrotomie sous-névrilématique, l'écrasement du nerl.

Je pense donc qu*il faut établir une distinction entre Vrlonyatvm des nerfs rachidicns et celle des nerfs crnnirns ci que celle-ci ne devra 6(re faile qu'avec réserve et prudence, dans la crainte de réflexes immédiats mortels ou de troubles trophiques comme dans l'arrachenienl des branches du trijumeau.

Ou comprendra évidemment d'une manière différente le mnde d'action de l'élongation suivant que l'on adoptera telle ou telle des opinions précédentes, et on l'expliquera par une modification du nerf lui-mi>mc ou des appareils nerveux terminaux , mais la majorité des auteurs s'accorde à reconnaître qu'elle agit le plus souvent en diminuant la conductibilité du nerf, et non en le libérant d'adhérences ou de compressions pathologiques, comme on le croyait d'abord.

Par quel mécanisme se produit cette diminution de condnctibilUé! Est-elle due à la compression de la substance médullaire, à une modification du pouvoir éleclro moteur du nerf et à la séparation de la myéline et de son enveloppe (Vûlentin); à la suppression de la pression élastique de la gaine sur le nerf ou aux troubles de nutrition par déchirures vasculaires (Harless, Vogt), ou faut-il l'expliquer, comme Verneuil, par une rupture incomplète, ce qui l'a amené à

substituer l'écrasement à l'élongation? La diminution de conductibilité étant admise, on peut expliquer avec Callender l'action thérapeutique de l'élongation par une sorte d'iso/emerU des centres qui permet à ceux-ci de reprendre leur fonctionnement normal troublé par les irritations périphériques.

Quant à rinfluence directe de rélongation sur les centres, elle paraît démontrée par les expériences physiologiques dont nous avons parlé plus haut, mais sa nature est encore inconnue. Enfin, dans certains cas, on pourrait penser que l'élongation a agi comme un traumatisme quelconque ; à l'appui de cette opinion vient l'observation signalée par Berger à la Société de chirurgie (mars i882) et dans laquelle l'incision d'un abcès sous-tricipital de la cuisse a fait disparaître les douleurs fulgurantes de l'ataxie.

En résumé, l'élongation agit à la fois sur les centres et sur les cordons nerveux soumis à la traction, le plus souvent en diminuant leur conductibilité sensitive, peut-être parle mécanisme d'une rupture incomplète, ou d'une distension des tubes nerveux; mais il faut bien reconnaître que cette explication ne rend pas compte de tous les faits, notamment de ceux où une anesthésie pathologique ou expérimentale a disparu sous l'influence de ce traitement. L'élude minutieuse de nouveaux faits cliniques et expérimentaux et la recherche de la détermination exacte de la force employée dans chaque cas mettront sans doute sur la voie de la véritable explication de ces phénomènes.

Résultats cliniques.

Nous avons vu qu'au point de vue du fonctionnement du nerf, l'élongation bien faite n'avait que peu d'influence sur la motilité et n était jamais suivie de paralysie persistante des mouvements, tandis qu'au contraire l'apparition d'une anesthésie durable serait indispensable à son action thérapeutique, quand elle est dirigée, comme c'est le cas le plus fréquent, contre une exagération de l'irritabilité sensitivo-motrice directe ou réflexe des nerfs ; il nous faut chercher maintenant quelle a été l'action de cet agent thérapeutique sur les diverses affections contre lesquelles on l'a employé.

La grande majorité des élongations a été dirigée contre \cr>nthralyiei et en particulier contre la névralgie sciatiguey et l'on a obtenu souvent la disparition des douleurs ; malheureusement on ne peut pas connaître exactement la proportion

ÉLOiNGATlON DES NERFS. — RÉSULTATS CLINIQUES.

des guérisons définitives, parce que la plupart des observations sont publiées trop peu de temps après Topération ; ainsi Walsham étudiant 48 observations de névralgies guéries par Télongation {BriUsh med. Journal^ décembre 1880) constate que presque toutes ont été publiées trop vite et rencontre, sur 14 malades qu'il peut retrouver, '9 gaérisons définitives, et 5 récidives survenues au bout de 5, 7, 1 4 et 1 8 mois. Les névralgies traumaUques sont celles qui paraissent fournir le plus grand nombre de succès.

On aaussi traité par cette méthode les affections tpasmodiques d'origine traumatique : on sait que la première élongation volontaire a été faite par NQssbaum pour une contracture consécutive h une contusion du bras, et que son malade a guéri en recouvrant même la sensibilité de la face dorsale de Tavant-bras qu'il avait perdue; dans le tétanos l'élongation a donné des succès, dus à Vogt, Verneuil, Glarck, Ratton de Madras, etc., quand l'intervention n'a pas été trop tardive et quand on a élongé tous les nerfs venant de la région malade ; enfin on a également pu obtenir la guérison dans certains cas é^épilepsie réflexe avec aura bien nette. Nous avons vu que dans le cas cité de Nûssbaum la sensibilité avait reparu à la suite de l'élongation, Blum a aussi obtenu un succès en employant cette opération contre une "paralysie traumatique de la sensibilité et de la motilité de l'avant-bras ; nous verrons que ce chirurgien explique ce résultat par l'élongation faible, qui augmente la conductibilité des nerfs, mais Lawrie (de Lahore) et Bomfort ont obtenu des résultats analogues sur des malades atteints de lèpre anesthésique en faisant des tractions très fortes et dans certains cas malgré la rupture des nerfs pendant l'opération. Ces malades n'ont pas été revus assez longtemps après l'intervention pour qu'on puisse savoir si leur amélioration est définitive.

L'élongation a été aussi proposée par de Wecker (i} pour certaines affections du nerf optique, mais cet auteur ne l'a encore faite que sur des sujets irrévocablement aveugles, atteints de douleurs, d'hallucinations, etc. ; du reste, cette opération n'a eu aucune suite fâcheuse. L'élongation du nerf optique a été aussi pratiquée par Pamard, d'Avignon (2).

Certaines affections médullaires sont également tributaires de l'élongation, elle a été fuite assez souvent dans ces derniers temps, surtout en

(t) De Wecker, Annales d'oculistique^ t. LXXXV, p. 114, 18S1.

(3) Pamard, Soe, de Chirurgie da 12 avril 1882.

Encyd. de chimrgU.

Allemagne, pour remédier aux douleurs fulgurantes de l'a^aarie /ocomotrice, et cette opération, qui a été pratiquée sur le nerf sciatique dans le plus grand nombre des cas, a souvent fait disparaître les douleurs et amélioré l'incoordination motrice pour un temps plus ou moins long; cette amélioration s'est maintenue jusqu'à la fin chez l'opéré de Langenbuch, mort 3 mois après l'opération dans une attaque d'épilepsie. Dans un cas de cancer probable de la moelle, l'élongation successive des deux sciatiques a fait cesser des douleurs intolérables, la première fois pendant 15 jours, et la seconde fois pendant 5 jours (1); Nûssbaum a guéri par l'élongation du crural et du sciatique un malade atteint depuis onze ans de paraplégie avec contracture survenue à la suite d'une chute sur le sacrum ; enfin on a essayé sans succès d'appliquer l'élongation à la cure des lésions consécutives à la paralysie infantile ou à l'hémorrhagie cérébrale.

En résumé l'indication principale de l'élongation est l'exagération de l'irritabilité sensitivomotrice directe ou réflexe des nerfs, et en particulier la névralgie. Cette opération ne doit être tentée que quand tous les autres moyens de traitement ont échoué, mais on doit pour les nerfs rachidiens la préférera la névrotomie et à la névrectomie ; pour les nerfs crâniens nous avons dit qu'il fallait être très réservé dans son emploi. L'élongation est encore indiquée dans les contractures traumatiques, le tétanos et Tépilepsie réflexe, en ayant soin, dans ces derniers cas, d'élonger tous les nerfs qui partent du foyer d'irritation, d'intervenir de bonne heure, et de répéter l'élongation un certain nombre de fois si la première ne produit qu'une amélioration passagère, comme le conseille Jobnston. Enfin on pourra pratiquer cette opération chez ?es ataxiques, surtout quand les douleurs fulgurantes seront très prononcées.

L'élongation des nerfs rachidiens ne présente pas de gravité spéciale, et dans aucune des observations déjà nombreuses publiées jusqu'à ce jour, on ne signale d'accident grave survenu à la suite des tractions exercées sur les cordons nerveux, contrairement à ce qu'auraient pu faire supposer les cas de mort subite pendant la réduction des luxations de l'épaule, qu'on expliquait par le tiraillement du plexus brachial: mais il est évident que cette opération, comme toutes les interventions chirurgicales, expose le malade aux accidents et aux complications des

(1) Lamarre, Contribution à Vétude de Céîongatior des nerfs dans les affections médullaires {Revue de Chirurgie f juin 1881).

NICAISE. •- OPÉRATIONS SUR LES NERFS

plaies. Au point de vue du fonctionnement du nerf nous avons vu qu'on n'avait jamais signalé de paralysie persistante de la motilité à la suite de Télongation de ces nerfs.

Nous savons qu'il n'en est pas de même pour les nerfs crâniens, et que Tinnocuité de leur élongalion est très discutée.

Manuel opératoire.

Doit-on employer Yaneslhésie générale? Debove et Gillette rejettent l'emploi du chloroforme dans la crainte d'un arrêt subit du cœur par excitation réflexe; Quinquaud le rejette afin qu'on puisse constater l'existence de l'anesthésie qui démontre que l'élongation est suffisante. Chiene, Blum administrent le chloroforme ; je m'en suis servi également ; j'ai aussi employé Yanesthésie locale par pulvérisation d'éther. La douleur au moment de l'élongation est atroce, mais fugitive; le plus souvent on devra avoir recours à l'anesthésie générale;

L'opération de l'élongation des nerfs comprend quatre temps : l'incision et la recherche du nerf, son isolement, son élongation, et enfin son replacement et le pansement. Le premier temps demande un chapitre complémentaire de médecine opératoire déjà esquissé par Vogt. Gomme pour les ligatures d'artères, l'incision devra être autant que possible parallèle au trajet du nerf, et sa longueur variera avec la profondeur à laquelle celui-ci est situé ; Blum conseille de choisir autant que possible pour l'incision le lieu le plus rapproché du point de départ supposé des accidents, et de faciliter la recherche du nerf en appliquant la bande d'Ësmarch, quand la région le permet. Gillette croit prudent de s'éloigner de la moelle. Il suffit de dire que l'on fera Tincision à l'endroit où le tronc nerveux est plus accessible. La bande d'Esmarcb sera le plus souvent inutile, et on devrait l'enlever au moment de l'élongation.

La recherche du nerf doit être faite avec le moins de traumatisme possible : souvent l'élongation du sciatique a donné une plaie suppurante, ce que j'attribue à ce qu'on exerce des tiraillements sur les muscles, quelquefois on les sépare avec les doigts ; il est préférable de faire une plaie nette en se servant du bistouri. Ge second temps pourra présenter des difficultés si le nerf est enclavé dans un tissu de nouvelle formation, cicatriciel ou autre. Le nerf étant découvert on Visole comme les artères que l'on veut lier, avec une pince et une sonde cannelée.

On arrive alors au temps le plus important,

à Vélongation elle-même, qu'on peut pratiquer soit avec le doigt, soit avec une pince ou une sonde cannelée, soit plutôt avec un crochet mousse, simplement muni d'une gouttière concave dans un sens et convexe dans l'autre, sur laquelle repose le nerf, comme j'en ai fait construire un, ou portant un dynamomètre à la partie moyenne de sa tige de traction, comme celui de Gillette, ce qui est préférable; mais quand il s'agit de déterminer la force avec laquelle il convient de tirer sur le nerf, on est obligé de reconnaître avec Trombelta que les indications données par les chirurgiens à ce sujet sont vagues. Si l'on prend pour exemple le nerfsdatique dont les conditions d'élongation sont le mieux déterminées, on voit que Billroth conseille de le soulever seulement avec le doigt ; Macfarlane et Niissbaum, de faire une traction progressive assez forte pour soulever le membre; Patruban, de le distendre fortement, de façon que les racines participent à l'élongation; Ghiene, de le tirer de haut eu bas et de bas en haut assez fort pour soulever le membre de la table d'opération ,* Spence, de fixer le pied et de tirer le nerf jusqu'à ce qu'il cède en donnant la sensation d'une résistance vaincue ; Robertson, de tirer fortement jusqu'à ce qu'on obtienne un certain degré de relâchement ; Langenbeck, de tirer avec une grande violence; Blum enfin, de faire une extension légère si la fonction nerveuse est diminuée ou suppi*imée,et une extension brusque et violente si l'excitabilité des nerfs est augmentée. Pour les autres nerfs la confusion est plus grande encore. Pour permettre d'apprécier la force de traction applicable à l'élongation de chaque nerf, Trombetta et Gillette ont entrepris des expériences dont nous avons parlé plus haut. Ges auteurs pensent que le tiers de la force nécessaire pour amener la rupture du nerf suffirait à son élongation thérapeutique, et ils recommandent, avec raison, l'emploi du dynamomètre pour l'élongation des nerfs, afin de savoir exactement ce que l'on fait et de ne pas dépasser la limite qu'on s'est tracée. Scheving conseille de graduer la force à employer sur la production de l'anesthésie seule et de faire des tractions douces et progressives jusqu'à ce qu'on ait obtenu une anesthésie complète dans le territoire du nerf élongé, condition qui parait nécessaire, comme nous l'avons vu, pour obtenir une guérison durable.

Ge procédé paraît logique, mais il ne doit pas empêcher l'emploi du dynamomètre, qui permettra sans doute au bout d'un certain temps de tracer à l'élongation des règles plus précises.

NÉVROTOMIE, iNÊVRECTOMlE. — HISTORIQUE.

Avant d'exercer des traclions sur le cordon nerveux, il faut avoir soin d^immobiliser le membre afin que la flexion des articulations ne permette pas au nerf de faire une anse trop considérable, il en résulterait une destruction trop étendue des connexions du nerf avec sa gaine, ce qui pourrait compromettre la nutrition du nerf et les résultats de Télongation.

Dans quel sens faut-il pratiquer les tractions sur le cordon nerveux ? La plupart des chirurgiens tirent perpendiculairement à l'axe du nerf, Gillette conseille de faire passer le crochet de son extenseur-dynamomètre à travers une planchette épaisse présentant un orifice elliptique de 4 centimètres à bords mousses, le nerf en s'aUongeant vient presser contre les bords de Forifice qui servent de poulie de renvoi, la traction perpendiculaire s'accompagne ainsi, 4'après ce chirurgien, de tractions dans le sens ^^entripète et dans le sens centrifuge. D'autres Auteurs tirent dans ces deux directions en tenant le nerf entre leurs doigts. Mais nous avons dit ^ans la partie physiologique de cet article que les tractions sur le bout périphérique agissaient plutôt sur la motilité et les tractions centripètes sur la sensibilité ; il est donc inutile et il peut être nuisible de faire porter les tractions sur le houi périphérique du nerf; cependant cette .question n'est pas définitivement résolue.

n ne reste plus pour terminer l'opération qu'à remettre le nerf dans sa situation normale et à ^Dser la plaie opératoire : il y a ici indication •urgente à chercher la réunion par première iniention pour éviter la formation d'un tissu de •4Ùcatrice susceptible de comprimer le nerf; 4iussi pensons- nous qu'il faut employer le panse-

ment de Lister, de même que toutes les précautions de la méthode antiseptique devront être prises pendant le cours de l'opération .

Pendant les premiers jours la région sera immobilisée. Bramwell a conseillé de faire exécuter des mouvements quand la cicatrisation commence, pour ne pas laisser le nerf contracter des adhérences .

Signalons en terminant la méthode d'élongation du sciatique proposée par Trombetta d'après les expériences de Vogt, et fondée sur l'épuisement de l'élasticité de ce nerf dans les mouvements de flexion forcée de la cuisse : elle consiste simplement à fléchir la cuisse sur le bassin en dépassant l'angle droit, pendant que la jambe est maintenue étendue sur la cuisse. Cette manœuvre déterminerait, au dire de cet auteur, un allongement du sciatique aussi considérable que celui que pourrait produire un homme en tirant de toute sa force sur ce nerf. Dans des expériences sur le cadavre j'ai cons* taté que dans la flexion forcée de la cuisse, la jambe élant étendue,le nerf sciatique se tendait fortement sur la face postérieure du col du fémur et s'aplatissait en ce point. Trombetta ne croit pas que son procédé soit applicable au plexus brachial, parce que les mouvements du bras sont naturellement trop étendus pour qu'on puisse les exagérer beaucoup.

Ce procédé évite les inconvénients d'une opération sanglante, mais il nécessite une ânesthésie complète, et des faits cliniques assez nombreux manquent pour apprécier sa valeur thérapeutique ; enfin, il exige une très grande souplesse de l'articulation coxo -fémorale. Il serait souvent inapplicable.

ni. — iNÉVROTOMïE, NÉVRECTOMIE.

On donne le nom de névrotomie à une opéra- •tion qui par une section simple interrompt la 4:ontinuité d'un ou de plusieurs nerfs ; la né« vrectomie est la résection d'une portion plus ou moins étendue d'un cordon nerveux.

Ces deux opérations ont les mêmes résultats Immédiats et des indications très analogues ; il ^M>nvient donc de les étudier ensemble pour ériter des répétitions, en indiquant, chemin Jfaisant, les particularités propres à chacune d'elles.

Historique.

Sans parler des anciens chirurgiens qui trai- 4AiAOt les névralgies consécutives aux plaies de

tête en circonscrivant la cicatrice par de profondes incisions, c'est vers le milieu du siècle dernier que la section des nerfs parait avoir été imaginée et pratiquée pour la première fois par Maréchal, pour guérir le tic douloureux de la face ; mais on a bientôt reconnu l'insuffisance de cette opération, et André, chirurgien de Versailles de la fin du dix-huitième siècle, traita cette aCTection par l'application d'une pierre à cautère sur le trajet du nerf, de façon à en détruire une certaine étendue; procédé plus sûr, dit Boy er (1822), que la résection d'une portion du tronc nerveux, mais qui ne fut pourtant guère employé que comme dernière ressource après l'échec de la résection mêmei à cause dô

NICAISE. — OPÉRATIONS SUR LES NERFS

l'étendue des dégftU qu*il détermiDe. L'abus qu'on fit des sections nerveuses et leurs mau- Tais résultats, facilement explicables, puisqu'elles s'adressaient presque exclusiTement à des névralgies fadalei, les plus rebelles de toutes, les firent tomber dans un discrédit complet, d'où elles se relevèrent vers 1852, époque où Roux en France, Laurenzi et Borelli en Italie, Schuh et Patruban en Autriche et Wagner en Prusse, les remirent en honneur. Plus récemment, elles furent préconisées par Sédillot et Nélaton en France, et Weber (de Bonn) ; mais c'est Létiévant (1 ) qui en a fait l'étude la plus com« plète et a contribué le plus à en répandre l'usage. En dehors des névralgies, la névrotomie a été essayée contre les spasmes fonctionnels et contre un certain nombre d'affections spasmodiques : contre le tétanos par Larrey, contre l'épilepsie par Fabas et Schort, contre certains cas de chorée entretenue par des lésions périphériques par Borelli (de Turin), Andral et Maldeu, enfin contre l'hystérie due à une lésion des nerfs périphériques (?), l'hydrophobie, la paralysie agitante et le délire par plaie des nerfs. Dans un autre ordre d'idées, on a préconisé la névrotomie optico-ciliaire contre l'ophthalmie sympathique, et la section du sciatique pour guérir l'éléphantiasis des Aralies.

Physiologie.

Nous ne dirons ici que quelques mots de la physiologie des sections nerveuses, renvoyant pour ce qui concerne cette question au chapitre où nous traitons des sections accidentelles des nerfs, de leur cicatrisation et des lésions trophiques qui peuvent se montrer à leur suite ainsi que de la dégénéralion qui se montre toujours dans le bout périphérique du nerf coupé.

Rappelons seulement que la section d'un nerf mixte est suivie d'une paralysie de la motilité et de la sensibilité dans le territoire de ce nerf, mais que ces troubles sensilivo-moteurs peuvent être atténués plus ou moins complètement et plus ou moins rapidement, par suite sans doute du retour de rinlli^x nerveux par les anastomoses des nerfs voisins. Cette suppléance peut être telle que dans quelques observations la section d'un nerf important n'aurait déterminé aucun trouble fonctionnel même momentané. Mais pour Létiévantet Tripier l'intégrité fonctionnelle après les sections nerveuses serait plus apparente que

(1) Létiévant^ Traité des sections nerveu<es. Paris,

réelle; d'après le premier de ces auteurs, en effet, la oonsenration des mouvements est due à l'action combinée des musclas innervés par les troncs nerveux intacts (motUUé mippliée); quant à la sensibilité, elle est conservée, par les anartomates^ à la périphérie de la sone de distribution du nerf, mais elle fiait défaut dans le reiste de son étendue ; seule la senribilité tactile peut être conservée en partie à causa de l'ébranlement qui se communique diécaniquament aux papilles saines du voisinage, mais les impressions douloureuses et thermiques sont nulles.

D'autres fois, au contraire, la paralysie dépasserait la domaine du nerf coupé, ce qu'on a voulu expliquer par des troubles vaso-moteurs.

Au bout d'un certain temps, quatre à six mois environ, d'après les expériences sur les animaux, las pliénomènes de paralysie disparaissent par un mécanisme bien différent de celui dont nous venons de parier, par une véritable rtfgén^rahoft nerveui e caractérisée par l'apparition de tubes nerveux au milieu du tissu dcatridel qui unit les deux bouts du nerf divisé ; ce processus, d'ailleursi a été décrit dans un des chapitres précédents.

Quand il y a une perte de substance da nerf, les phénomènes sont identiques, mais la régénération est plus lente à se faire : facile après une résection de deux centimètres, elle deviendrait exceptionnelle, d'après Tripier, quand la portion enlevée mesure 4 à 6 centimètres. Ces chiffres sont fournis par des expériences sur les animaux et ne sont pas rigoureusement applicables à l'homme.

Indications et résultats.

Nous avons indiqué rapidement, à propos de l'historique, quelles étaient les diverses affections contre lesquelles on avait employé la section ou l'excision des cordons nerveux, il nous faut maintenant étudier en détail les indications et les résultats de ces opérations dans chacune de ces affections.

Les névralgies constituent l'indication la moins discutée des sections des nerfs, et ces opérations ont été pratiquées un bien plus grand nombre de fois pour cette affection que pour toutes les autres ensemble.

Dans le chapitre qui traite de la névralgie en général, nous avons insisté sur l'importance et la difficulté d'un diagnostic précis, quant à h nature de la névralgie selon Tétat constitutionnel du malade, quant à sa cause périphérique ou centrale (congestion, névrite, névrite ascendante,

NÉVROTOMIE, NÉVRECTOMIE. — INDICATIONS ET RÉSULTATS.

compression), quant à son siège exact, dans le tronc nerveux, dans les branches terminales ou dans ses origines centrales. S*agit-il enûn d*une névralgie réflexe ou d'une névralgie essentielle? D'après ce que nous venons de dire, trois indications thérapeutiques sont donc à remplir: {• Combattre l'état général constitutionnel ; 2 Combattre la lésion nerveuse locale ; 3"" Combattre la douleur.

J'insiste sur la nécessité de faire précéder toute intervention chirurgicale par un traitement général et local approprié et continué pendant assez longtemps.

Mais souvent le diagnostic sera incomplet, et l'on fera de la thérapeutique symptomatique en cherchant à faire disparaître la douleur.

Si la névralgie est de cause périphérique, la première indication est de chercher à agir sur cette cause même ; si elle échappe à nos moyens d'action, il faut recourir à la névrotomie ; Tripier recommande dans ce cas d'interrompre toutes les communications avec les centres par des sections multiples.

Pour préciser le siège de la douleur. Tripier conseille d'explorer les nerfs par la pression. Si celle-ci appliquée sur le nerf supposé malade fait cesser la douleur, c'est sur ce nerf qu'il faut agir. Si la douleur ne cesse pas, on supposera que la lésion siège soit sur les fibres récurrentes, soit du côté des centres. Pour rechercher quelles sont les fibres récurrentes atteintes, on comprimera les nerfs voisins.

Dans le cas où l'existence d'une lésion centrale est probable, les uns conseillent de s'abstenir, les autres autorisent encore l'opération comme dernière ressource, soit dans l'espoir de rendre les accès moins fréquents en supprimant les causes d'irritation périphérique, soit même pour chercher à obtenir la guérison à la longue, par atrophie consécutive du siège de la lésion : Vulpian et Dickinson ont en effet observé des atrophies médullaires au niveau des racines des nerfs des membres amputés depuis un certain temps.

Si l'on craint d'avoir affaire à une névrite ou à une périnévrite ascendante, il faut faire la névrotomie ou plutôt la névrectomie au-dessus de la lésion, en examinant le fragment enlevé, selon le conseil de Brown-Séquard, pour savoir si le nerf était encore malade au niveau de la section, cas dans lequel il faut faire une nouvelle section plus centrale du même tronc. La né- . vrite ascendante, d'un diagnostic si difficile, rend compte de bien des insuccès de la né- ▼rotomie et de la névrectomie.

Si la lésion siège dans les ramifications eU' tanées des nerfs, sa dissémination et la multiplicité des anastomoses peuvent faire pensera une lésion centrale, mais il y a presque toujours une zone plus douloureuse qui semble être le centre des irradiations et que la compression successive des différentes branches nerveuses permettra de délimiter. Avant de recourir, dans ces cas, aux sections nerveuses. Tripier conseille de traiter ces sortes de névralgies par l'application do pointes de feu très fines intéressant toute l'épaisseur de la peau; si ce traitement ne réussit pas, on fera, d'après cet auteur, une polynévrotomie en coupant d'abord les branches dont la compression paraît faire disparaître les douleurs. Pour quelques auteurs, Vulpian entre autres, la possibilité d'une lésion dans les plexus terminaux n'est pas démontrée.

En résumé, la section des nerfs est surtout indiquée dans les névralgies primitivement périphériques, mais peut-elle réussir aussi dans certaines névralgies de cause centrale ; on peut donc dire a^c Dennis que sa principale indication réside dans l'intensité des douleurs et leur résistance aux autres moyens de traitement. Quant au choix du procédé opératoire, les opinions des auteurs diffèrent suivant leur théorie sur le mode de récidive : Tripier, qui croit au retour des douleurs plutôt par les voies de transmission qu'on a laissé persister que par la cicatrice du nerf, préconise la section simple de toutes les branches douloureuses, la polynévro' tomie simultanée ou successive, et ne croit la névrectomie nécessaire que quand on veut enlever une portion altérée du cordon nerveux. Létiévant pense que la névrotomie portant sur une seule branche ne doit être faite que si la névralgie est traumatique, si elle affecte exclusivement la sphère de distribution d'un seul nerf, ou si elle a débuté bien nettement ainsi, pour s'étendre plus tard seulement aux branches voisines, si l'accès commence par une douleur circonscrite du nerf, si la compression sur le nerf qu'on veut couper diminue on supprime l'accès, et s'il n'y a pas de signe de névralgie centrale ; dans tous les autres cas il recommande la section simultanée de toutes les branches sur lesquelles existent des points douloureux. Cet auteur pense avec Otto Weber et Wirchow que la névrotomie suffit très probablement à guérir la névralgie quand elle est bien appliquée, il reconnaît seulement que la névrectomie donne une sécurité de plus et qu'on peut y avoir recours quand la région permet de faire cette opération sans trop I aggraver le pronostic, toujours plus sérieux

NICAISE. — OPÉRATIONS SUR LES NERFS

que pour une simple névrotomie. Tel n*est pas cependant l'avis de la grande majorité des chirurgiens actuels, qui voient dans la cicatrisation des extrémités du nerf sectionné la principale cause des récidives, et qui considèrent la névrectomie comme le meilleur moyen d'y remédier.

Cependant la névrotomie et la névrectomie sont bien illusoires si la névralgie est d'origine centrale, ce qui est peut-être plus fréquent qu'on ne le croit.

On a opposé à la section des nerfs, avec ou sans résection, pour la cure des névralgies, une opération récemment mise en honneur, l'é/ongatiorij à laquelle nous avons consacré un chapitre spécial. Nous ajouterons ici que si l'élongation peut être préférée aux sections nerveuses dans les névralgies des membres, surtout pour les nerfs mixtes dont elle conserve la fonction motrice à peu près intacte, au contraire, quand il s'agit des nerfs crâniens, à l'élongation qui peut agir sur les centres, les exciter et amener soit des troubles trophiques, comme dans l'irritation des branches du trijumeau, soit des arrêts du cœur par action réûexe, on préférera en général la névrectomie, particulièrement pour les névralgies de la cinquième paire. Cependant, pour le nerf facial, si l'on a à combattre le tic non douloureux de la face, il y aura avantage à employer une élongation modérée, avec écrasement du nerf entre les mors d'une pince par exemple. On évitera ainsi et les réflexes et la paralysie définitive.

Comme on le voit, le traitement chirurgical doit varier non seulement suivant chaque espèce de névralgie, mais encore suivant chaque espèce de nerf, selon que l'on a affaire à des nerfs rachidiens ou à des nerfs crâniens, et dans ceux-ci à des nerfs sensitifs ou à des nerfs moteurs.

Quelquefois la section nerveuse est suivie d'une disparition complète des douleurs au moment même de l'opérulion : la guérison est instantanée.; mais il n'est pas rare de voir la douleur persister un certain temps et disparaître graduellement. Les bons effets de l'opération peuvent être encore beaucoup plus tardifs ; on attribue alors la guérison, comme nous l'avons vu, à un travail atrophique survenu du côté des centres, à la suite de la section nerveuse; mais il faut se tenir en garde contre ces faits, qui pourraient bien être, au moins en partie, des exemples de guérison spontanée, comme on en observe de temps à autre pour des névralgies qui ont résisté pendant longtemps à tous les traitements.

Dans un grand nombre de cas, après i guérison apparente plus ou moins nçidem obtenue, on voit survenir une rrdév.. T( une statistique de Dennis portant smtlèi valions :

6 récidives au bout de 12 à 18 mois

4 — avant la On du premier mois. 4 cas sans récidive, obscnrés pendant 1 à^n

On voit combien il faut être réservé po firmer la guérison radicale d'une némli pendant quelle longue période la réddife craindre.

Celle-ci peut tenir : 1* à ce quelanér avait pour origine une lésion centrale ] tive ;

Ou 2<* une lésion centrale consécutive lésion nerveuse périphérique et qui {m après Topération ;

3<^ A l'existence d'une névrite asceodu

4* À ce que la névralgie siège dans les récurrentes ;

5*> A ce que le nerf douloureux o'a pi coupé ;

6<> A ce qu'on a laissé intact anoerfi douloureux ;

7« Quand la récidive est tardive, ou Va buée à la cicatrisation des deux bouts dan c'est pour se mettre à l'abri de cet accidei beaucoup de chirurgiens préfèrent la néT mie à la névrotomie.

En définitive, il semble que dans certai on ne sait pas bien comment l'opératior ni pourquoi la récidive survient. On pei poser que la névralgie est plus soureot gine centrale qu'on ne le croit géoéraJe Rappelons que les amputés accusent se des névralgies dans les parties enlevé membre.

Les opérations ultérieures varieront s la cause à laquelle on croira pouvoir att le retour des douleurs. Parmi les névralg plus rebelles, citons les névralgies de la fa sont aussi celles dont le traitement chin est le plus difficile au point de vue du n opératoire.

Quant à la proportion exacte des succès insuccès des sections nerveuses telle pourrait la déduire d'une statistique inté elle varie suivant la nature et le siège de vralgie, et un chiffre brut représenta moyenne de toutes les opérations prati sur tous les nerfs n'aurait aucun intérêt. L

NÉVROTOMIE, NÉVRECTOMIE. — liNDlCATiONS ET RÉSULTATS.

eulement que la névrotomie compte un grand lombre de succès, absolus ou relatifs, dont la ^aleur est d'autant plus grande que cette opéation n'est employée que comme dernière ressource "pour les névralgies qui paraissent incunables par les autres moyens de traitement.

On peut aussi observer des douleurs névralgiques dans la zone de distribution de nerfs purement moteurs; ces douleurs peuvent être iues soit à une lésion des filets récurrents qu'envoient à ce nerf moteur les branches sensitives voisines, soit à une altération du nerf moteur lui-même se traduisant par des mouvements spasmodiques qui sont la cause immédiate de la douleur. Dans le premier cas, la section portera sur les branches qui envoient les fibres récurrentes, et dans le second, si l'on doit agir sur le nerf moteur, on fera d'abord l'élongation avec ou sans écrasement, plus tard la névrotomie ou le névrectomie.

La section d'un nerf moteur ou mixte a encore été pratiquée pour guérir des spasmes fonctionnels rebelles^ on l'a faite notamment sur le spinal et le musculo-cutané. Nous pensons que dans ces cas l'élongation doit être préférée à la névrotomie, en maintenant les réserves que nous avons faites plus haut pour les nerfs crâniens. On peut cependant être obligé de recourir à cette dernière, comme le prouve un cas d'Ânnandale où il fit la résection du nerf spinal pour un torticolis spasmodique fonctionnel du sterno-mastoïdien qui avait résisté à l'élongation (i) ; Tillaux dut faire une opération du même genre.

Le tétanos traumatique a été aussi traité un certain nombre de fois par les sections nerveuses. Toutes les formes de cette affection ne réclament pas également cette opération, celle-ci doit être pratiquée quand les contractures commencent par le membre blessé et s'accompagnent d*une douleur intense partant de la plaie ; quand on peut préciser une lésion nerveuse, quand il y a une aura tétanique au début de chaque accès, ou quand on peut constater le signe de Wood, le réveil de la douleur dans la blessure au moment où l'on presse sur un des cordons nerveux qui y aboutissent. Même en dehors de ces conditions la névrotomie devrait être faite, d'après plusieurs auteurs, dans tous les tétanos avec plaie. En tous cas, les chirurgiens qui recommandent cette opération insistent sur la nécessité de la pratiquer de bonne heure avant que les lésions secondaires des centres

(1) Annandale, The Lancety foL I, p. 555, 1879.

nerveux ne soient trop profondes pour pouvoir céder au traitement général qui doit toujours venir en aide à la névrotomie. L'efficacité de cette opération a été démontrée par l'amélioration instantanée et la guérison rapide qui lui ont succédé dans quelques cas. Pour ce qui est du choix du procédé, il n'est pas question de névrectomie, puisque l'interruption du courant nerveux ne doit être que passagère ; on a à choisir entre la névrotomie simple ou totale. Cette dernière, véritable amputation nerveuse du membre, comme l'appelle Tripier, qui la recommande comme méthode exclusive dans le traitement du tétanos, a l'inconvénient grave de laisser à sa suite un membre à peu près inutile, bien que Tripier affirme que toute trace de paralysie doit disparaître au bout de six mois environ. On lui reproche encore de multiplier les causes d'irritation; Létiévant cependant croit qu'on peut y recourir quand aucun signe spécial ne désigne tel ou tel nerf. Comme nous l'avons dit en étudiant le traitement du tétanos, des faits récents semblent démontrer que l'élongation suffira quelquefois à arrêter les accidents quand elle est employée à temps; quelques succès encore et elle devra être substituée à la névrotomie,d'autant plus que, même quand on y joint l'écrasement comme le fait Verneuil, elle est suivie d'un rétablissement plus sûr et plus rapide des fonctions nerveuses, ce qui peut encourager à y avoir recours largement et de bonne heure, condition essentielle de succès dans le traitement du tétanos.

Les faits de con'oulsions épilepti formes, consécutives à des traumatismes, guéries parla névrectomie, sont assez rares et assez obscurs pour qu'on n'en puisse tirer encore de conclusions absolues ; on peut seulement dire qu'il est rationnel de penser que ces opérations peuvent être utiles dans certains cas ; nous en dirons autant pour Yépilepsie idiopathique, malgré les expériences nombreuses et intéressantes de Brown-Séquard sur les animaux, d'où Tripier croit pouvoir conclure que la névrotomie peut et doit être appliquée à tous les cas où existe une zone épileptogène. C'est aller trop vite, et ces expériences de laboratoire demandent comme sanction des observations cliniques.

Nous nous bornerons à signaler les autres . affections auxquelles Brown-Séquard croit la névrotomie applicable dans certains cas : ce sont l'hystérie par lésions des nerfs périphériques, d'un diagnostic bien difficile, l'hydrophobie, la chorée, la paralysie agitante et le délire par plaie des nerfs.

NICAISE. *- OPÉRATiOiNS SUR LES NERFS.

On a encore praliqué la section des nerfs contre Yéléphantiasiê des Arabeê^ pour utiliser l'atrophie du membre consécutive à la suppression de rinnenration ; Thomas Morton a publié Tobserfadon d'un nègre de 34 ans, d'ailleurs très bien portant, qu'il a guéri par la résection du grand sdatique sur une longueur de deux pouces et demi, après avoir fait sans succès la ligature de la fémorale et la compression du membre. Cet homme avait un éléphantiasis, limité à la jambe et à la cuisse droites, datant de 14 ans. Deux mois après l'opération, le membre avait déjà considérablement diminué de volume et l'épiderme squameux était tombé, laissant une peau douce et souple. La sensibilité était revenue dans presque tout le territoire du nerf coupé et la peau ne présentait aucune tendance à l'ulcération.

Enfin on a préconisé la section de tous les nerfs de l'orbite (névrotomie optico-ciliaire) contre Vophthafmie sympathique. L'efficacité de cette opération est encore contestée; tandis que pour quelques-uns, en efi'et, elle suffit à arrêter le développement des accidents aussi bien que Ténucléation, la plupart des oculistes ne là considèrent que comme une opérafion préventive, qu'il faut faire avant le début de l'ophlhalmie sympathique, mais à laquelle il n'est pas prudent de se fier une fois cette affection déclarée.

Si nous cherchons maintenant à résumer les indications comparées de la section et de la résection des nerfs, nous verrons que la névrotomie doit être employée contre le télanos el les névroses convulsives, affections qui ne nécessitent qu'une interruption passagère de la conduclibilité nerveuse, tandis qu'on doit lui préférer la névrectomie quand on veut abolir définitivement cette conductibilité, soit pour guérir des névralgies ou certains spasmes fonctionnels, soit pour déterminer une modification durable de la nutrition des tissus, comme Morton l'a fait avec succès dans le cas d'éléphantiasis que nous avons rapporté.

Les suites de lu névrotomie et de la névrectomie sont ordinairement très simples, au point de vue de la plaie opératoire, et la réunion par première intention sera le plus souvent obtenue si Ton emploie la méthode antiseptique; la réunion immédiate est du reste particulièrement à désirer dans ce genre d'opérations, pour éviter la formation d'un tissu cicatriciel fibreux et rétractile, susceptible de comprimer à un moment donné les extrémités nerveuses et de donner lieu à de nouveaux accidents.

Manuel opératoire.

Nous ne parlerons que pour mémoire de la sedim sous-cutanée des nerCs, condamnée aujourd'hui presque à l'unanimité, et dont lès avantages minimes et contestables sont largement compensés par l'incertitude du résultat, qui est le plus souvent incomplet.

C'est donc à ciel oweri qu'il faut faire les sections nerveuses, en s'entourant des précautions antiseptiques propres à rendre l'opération aussi înoffensive que possible. La recherche des nerfs se fait comme pour les ligatures d'artères, en se guidant sur des lignes de repère, sur les saillies musculaires et osseuses, et sur les rapports anatomiques des cordons nerveux (artères satellites, etc.) ; on peut en outre s'aider sur le vivant des excitations imprimées au nerf et des pressions exercées sur son trajet, si le malade n'est pas endormi. Les règles propres à assurer la découverte de chaque tronc nerveux en particulier ont été tracées par Létiévant dans son Traité des sections nerveuses, qui sur cette question fait date dans la littérature médicale, et que l'on consultera pour le détail des opérations sur chaque nerf. L'opération comprend l'indsion, la recherche et l'isolement du nerf, et enfin sa section. Celle-ci sera faite avec lebis> touri ou avec des ciseaux. Létiévant préfère ces derniers, le bistouri tiraillant, dit-il, le cordon nerveux. Si on voulait faire des sections multiples comme le recommande Tripier, il faudrait les disposer de façon à interrompre toutes les communications avec le point malade en causant le moins de désordres possible, ce à quoi on arrive par l'étude attentive des points douloureux et une connaissance exacte de la distribution et des anastomoses des différents nerfs. Du reste, en dehors du tétanos où cet auteur préconise la névrotomie totale d'emblée, rien n'oblige à faire toutes ces sections en même temps, et il est quelquefois avantageux au contraire dé faire plusieurs opérations (polinévrotomie successive).

La névrectomie nécessite une incision cutanée plus longue et un isolement plus étendu du nerf; on comprend les difficultés que présenterapplication de cette opération aux nerfs de la face, quH faut aller chercher le plus souvent dans les canaux osseux qui les contiennent, en côtoyant des organes importants ; c'est dans ces cas que le procédé opératoire présente une réelle importance, il en existe du reste plusieurs pour

. NÉVROTOMIE, NÉVRECTOMIE. — MANUEL OPÉRATOIRE.

chacun des troncs nerveux qu'on a le plus souvent l'occasion de réséquer.

Comme exemple de vivisection d'un nerf de la face je reproduirai ici une observation déjà publiée dans la thèse de Bursaux, De la résection du ncî'f sous-ofbitaire dUtns la névralgie faciale rebelle, 1882, p. 31.

Névra/gie cojwulsive de la fave^ tic douloureux. Résection dunerfsouS'Orbitaire, — Guérison.

M. 6..., âgé de 44 ans, comptable, entre le 31 janvier 1881 dans mon service à Thôpital Laënnec, salle Madgaigne, n«21.

Ce malade est arthritique par ses antécédents héréditaires et personnels ; son grand-père maternel était goutteux, son père rhumatisant et asthmatique.

A Tâge de C ou 7 ans, il semble avoir souffert d*une atteinte de. rhumatisme ; à 17 ans, il a eu une éruption d*eczéma sur les mains et les bras, à 18 ans une blennorrhagie. — Fume beaucoup, pas de syphilis.

La maladie actuelle remonte à 3 ans 1/2 ; le malade raconte qu*en faisant un effort pour vomir, il ressentit une douleur très vive au-dessous du rebord orbitaire inférieur du côté gauche ; douleur qui s'accompagna dès le début d'une contraction pénible de tous les muscles de la face. Depuis, la névralgie faciale a toujours persisté, disparaissant pendant quelques jours et quelques semaines.

Pendant la même période, le malade a eu il y a 3 ans une attaque de goutte localisée au gros orteil gauche et qui fut suivie d'une éruption ^'eczéma qui a doré deux à trois mois. — Il y a 2 ans, rhumatisme du cou-de-pied, puis eczéma ; enfin, il y a un an, nouvel le poussée d'eczéma.

Depuis un an les douleurs névralgiques sont plus vives; le malade souffre peu au repos, mais au moindre mouvement, lorsqu'il veut parler, manger, les douleurs éclatent avec une grande intensité ; elles ont le caractère térébrant et il les compare à la sensation que produirait un instrument enfoncé dans les chairs ; l'attouchement des poils provoque les douleurs.

Celles-ci s*accoropagnent d'une contraction intense des muscles de la face.

La pression au niveau du trou sous-orbitaire est douloureuse, parfois aussi la pression au niveau du trou mentonnier; les points malaire et anriculoteoaporal ne sont pas douloureux.

La conjonctive est injectée et les larmes sont abondantes à certains moments ; les dents sont très sensibles, surtout les grosses molaires supérieures.

Le malade se plaint aussi d'avoir souffert des douleurs très vives dans la langue et le voile du palais, mais ces phénomènes ont disparu depuis longtemps.

L'audition est moindre à'gaucho, mais ceci remonte à uneépoque antérieure à la névralgie.

Intégrité de la sensibilité de la peau et des muqueuses.

L'état général est bon, pas d'autres névralgies, pas de troubles de la locomotion, ni de la Tue.

Depuis trois ans, le malade a essayé successivement tous les traitements employés en pareil cas, mais en vain : sulfate de quinine, iodure et bromure de potassium, aconltlne, morphine.

Huit jours avant son entrée, M. le docteur David a pratiqué l'avulsion de la seconde grosse molaire supérieure gauche, alors très douloureuse ; elle était saine et fut replantée immédiatement dans son alvéole, où elle a repris racine ; la névralgie ne fut pas modifiée.

Le diagnostic était donc névralgie du trijumeau avec contractions cloniques des muscles de la face, tic douloureux, névralgie faciale convulsive.

La névralgie occupait surtout le nerf maxillaire supérieur, se montrant sur toutes les branches terminales du nerf sous-orbitaire, sur les nerfs dentaires postérieurs, ayant envahi quelquefois les nerfs palatins (ganglion sphéno-palatin, douleurs du voile du palais).

Les autres branches du trijumeau n'ont pas toujours été complètement intactes, parfois l'œil est devenu rouge et les larmes plus abondantes; en outre il y eut aussi des douleurs au niveau du trou mentonnier et sur la langue, sur le trajet du nerf lingual.

Mais le maximum des douleurs a toujours été sur le nerf sous-orbitaire et quand elles se sont montrées sur d'autres branches nerveuses, elles commençaient toujours par le nerf.

Le malade, qui avait été obligé de renoncer à toute occupation et à toutes relations sociales, demandait avec instance qu'on le débarrassât de son affection.

En face de l'insuccès do toutes les méthodes de traitement je lui proposai de faire la résection du nerf sous-orbitaire.

L'opération eut lieu le 5 février. Le malade ayant été chloroformé, je fis l'opération en suivant le procédé employé par M. Tillaux (1).

Je fis sur le rebord orbitaire inférieur une incision transversale commençant à 1 centimètre du grand angle de l'œil, puis une incision verticale tombant sur la première. La seconde incision correspondait à peu près à la direction de la première petite molaire et passait un dehors du trou sous-orbitaire, lequel est souvent à 6 ou 7 millimètres au-dessous du rebord orbitaire.

Je cherchai le faisceau des branches terminales du nerf sous-orbitaire, puis avec une aiguille] de Cooper je passai au-dessous d'elle un fil et les compris toutes dans un nœud •

Je décollai ensuite le périoste de l'orbite dans une largeur de 2 centimètres en avant, puis je recherchai le canal sous-orbitaire en pressant dans sa direction avec l'extrémité d'une sonde cannelée; je brisai facilement la paroi supérieure du canal, dans l'étendue de 1 centimètre environ, puis j'enlevai les débris avec une pince. Ensuite je chargeai le nerf sur un crochet court sans chercher à isoler l'artère qui Tac- Ci) Soc.de Chir,, 1877.

INICAISE. — OPÉRATIONS SUR LES NERFS

compagne. Ce nerf fïit coupé en irrière da crochet, pais en tirant sur le nœud qui serrait en atant le nerf sous-orbitaire, la portion sectionnée sortit da canal ; elle if ait ane longaear de 2 centimètres enyiron.

Les incisions furent sotarées et an petit drain placé à l'extrémité inférieure de llncision Terticale.

Pansement antiseptique.

Le 6 février, — Le malade a en quelques phosphènes ; les douleurs sont les mêmes qu'avant Topéraiion, localisées dans la région sous-orbitaire et apparaissant surtout après uno excitation (action de boire, de parler). Pendant que Je rjnterroge, [quelques accès douloureux avec sensation de brCklure à la lèrre.

Exploration de la sensibilité. La moitié gauche du nerf est insensible, ainsi que la lèrre au niveau de la peau et de la muqueuse ; il en est de même pour les gencives jusqu'au niveau de la ligne médiane ; il y a toutefois une sensibilité vague dans une petite étendue à gauche de la ligne médiane. Les deux incisives et la canine gauche sont sensibles, mais moins que du côté droit.

Le 8. -~ Engourdissement dans toute la moitié gauche de la face, anesthésie complète en dehors du sillon naso-labial ; Tétat de sensibilité est du reste le même que la veille.

Un peu de suppuration au niveau de la partie inférieure de rincision verticale ; Tiiicision horizontale est réunie par première intention.

Le 10. — Les douleurs existent toujours mais sont moins vives, le malade accuse en outre une sensation pénible dans la molaire récemment extraite et replantée ; cette dent a recouvré sa sensibilité.

Le 12. — Pas de douleurs, ni de crises depuis la veille à une heure <lo l'après-midi.

La sensibilité soniblo être un peu revenue à la périphérie de la région primitivement anesthésiéc; l'insensibilité est complète sur la peau de la lèvre, sur la muqueuse et sur la gencive.

Le 15. — Quelques accès en mangeant, un peu de conjonctivite, lavage avec une solution boriquée.

Le 16. — Pas de crises depuis hier ; on détermine cependant quelques douleurs en touchant la lèvre.

Le Id. — Pas de douleurs depuis le 15. — Insensibilité au niveau du trou sous-orbitaire de la lèvre et des gencives ; sur la joue la zone insensible est un peu moins étendue.

Le 20. — Exeat.

Le malade revient quelques jours après; la plaie est cicatrisée, les douleurs n'ont pas reparu, l'état de la sensibilité est le même que le 19.

Je revois le malade à la fin du mois d'août, c'est-2idlre 7 mois après l'opération; la guérison s'est maintenue, le malade ne souffre plus, n*a plus d'accès, il a repris sa vie ordinaire ; il a parfois une sensation d^engourdissement au niveau de la joue ; l'état de la sensibilité est à peu près le même que lors de sa sortie de l'hêpital.

Remarque, — Cette observation peut donner lieu à quelques considérations.

1* La névralgie occupait le nerf sous-orbitaire, mais quelquefois elle a retenti sur les rameaux de la branche ophthalmiqne et du nerf maxillaire inférieor. La résection du nerf soos-orbitaire a fait disparaître toutes les sensations douloureuses.

2* Dans la recherche des causes on ne pouvait Ikire intervenir une irritation d'origine centrale, on partant du nojrau du tryumeao, on ne constatait non plos aucune lésion périphériquo irritant un des rameaux du trijumeau et excitant les autres par action réflexe. Mais il fallait songer chez notre malade à faire intervenhr la goutte et le rhumatisme. Cet homme est en effet arthritique et c'est sans doute à cet état constitutionnel qu*il faut rattacher sa névralgie.

Il y a là une indication précieuse qui commande une thérapeutique appropriée.

Dans les névralgies de cette sorte il faut traiter non seulement le symptôme douleur, mais aussi et surtout l'état constitutionnel, et soumettre le malade à un traitement arthritique énergique et prolongé.

Le malade ayant suivi différents traitements. Je crus l'opération désormais seule indiquée. ~ Mais, on général, en pareil cas^ si l'on n'est pas exactement renseigné sur les traitements suivis antérieurement, il est préférable de donner au malade un traitement anti-arthritique avant de le soumettre à Topération.

8* L'opération étant décidée, il restait à en déterminer la nature.

La section simple ou névrotomie est considérée comme étant généralement insuffisante.

L'élongation du nerf a été praiiquée quelqnefûs; mais, comme je l'ai dit à la Sociéfé de chirurgie^ il faut faire une distinction entre J'ôlongation des nerfi crâniens et celle des nerfs rachidiens et se montrer encore plus réservé dans le premier cas que dans le second. — Je rejetai donc l'élongation du nerf sousorbitaire, dans la crainte de voir survenir des lésions du ganglion de Gasser et la fonte de l'œil, ainsi que cela a été observé par M. Tillaux et par M. Combalot à la suite de] la résection de l'os .maxillaire supérieur.

En conséquence je fis la résection du nerf sousorbitaire en suivant exactement le procédé adopté par M. Tillaux.

Mais dans ce procédé on irrite le nerf deux fois: en le liant à ^sa sortie du canal sous-orbitaire, en le sectionnant dans ce canal même. Il y a donc là deux causes d'irritation centrale, deux causes de réflexes. Je me propose à l'avenir, tout en suivant le procédé de M. Tillaux, de transposer les temps de l'opération et de faire la section du nerf dans le canal avant de le lier à sa sortie ; de cette façon, la seconde opération faite sur le nerf portera sur un nerf sans communi* cation avec les centres.

4* L'opération n'a pas fait disparaître immédiatement les douleurs, celles-ci n'ont cessé que peu à peu et après plusieurs jours.

Au bout de quelque temps la sensibilité cutanée est revenue un peu à la périphérie du territoire primitivement anestbésié.

NÊVROTOMFE, NÉVRECTOMIE. — MANUEL OPÉRATOIRE.

La guérison persistait sept mois après l'opération, ainsi que je pus le constater.

La longueur de la portion de nerf qu'il convient de retrancher n'est pas exactement déterminée ; il faut enlever du nerf le plus possible sans trop compliquer l'opération. On peut dire que la réunion des deux bouts est exceptionnelle après une résection de 5 centimètres. Quelques chirurgiens, pour éviter plus sûrement la récidive, font suivre la section du nerf de YarrachC' ment aussi étendu que possible de son bout périphérique.

Pour éviter la cicatrisation des deux extrémités sectionnées, les anciens chirurgiens avaient imaginé divers procédés, tous tombés en désuétude. Tels sont le reploiement en anse des deux bouts du nerf, ou l'interposition d'un lambeau de chair, proposés par Malgaigne, et la cautérisation préconisée par Boyer. Celte dernière ne donne pas plus de sécurité contre la récidive que la résection, et elle expose en outre à des accidents; elle a été suivie de tétanos, dans le cas de Frère rapporté par Tillaux.

Nous croyons devoir faire suivre cette étude sur la névrotomie et la névrectomie, de la relation d'un fuit intéressant publié par B. Sands et C. Seguin.

Un homme de dix-huit ans est repoussé violemment par le recul d'un canon à plus de vingt pieds en arrière, le 4 juillet i871 ; la perte de connaissance dura cinq minutes, le blessé avait en outre une plaie contuse du pouce droit et une fracture des deux os de Vavant'bras. A ce moment, sa main droite était comme morte, dit- il.

Trois semaines après survient une névralgie violente sur le trajet du nerf cubital lésé, dans le petit doigt et l'annulaire.

Le 14 août, les D'* Sands et Seguin|constatent que le malade ne peut exécuter aucun mouvement volontaire, que la sensibilité est abolie depuis l'extrémité des doigts jusqu'à la partie supérieure du bras ; au-dessus de la zone d'anesthésie, il y a une byperalgésie dans les régions scapulaire et claviculaire.

En présence des phénomènes subjectifs accusés par le malade, les médecins furent portés à croire à une irritation des troncs nerveux pro-

duite parla fracture des os de l'avant-bras, dont les fragments comprimaient ou emprisonnaient sans doute le nerf cubital. D'un autre côté la paralysie et l'anesthésie étaient trop étendues pour que la lésion ne remontât pas beaucoup plus haut que la fracture. Par conséquent, toute opération pratiquée au niveau de la solution de continuité ou au-dessous d'elle devait être inutile. Le D' Seguin croyant à une névrite ascendante recommande des révulsifs énergiques audessus et au-dessous de la clavicule.

Le 28 août, les douleurs ont encore augmenté, le D' Hamilton croit à une rupture du cordon nervettx dans la région axillaire et propose Yamputation du bras, qui est pratiquée le 29 août.

Les nerfs médian, cubital et musculo-cutané étaient en dégénération complète ; ils n'étaient ni comprimés par les fragments de la fracture, ni compris dans leur interstice.

11 y eut un soulagement momentané, mais les douleurs revinrent.

Le D' Séguin proposa la résection des nerfs qui concourent à former le plexus brachial, le plus près possible de leur émergence des trous de conjugaison.

Le 5 novembre la névrectomie est pratiquée par le D' Sands au niveau du cou. Les cinquième, sixième, septième paires cervicales droites furent excisées, ainsi que plusieurs autres nerfs ; tous les fragments enlevés présentaient de la névrite avec épaississement du névrilème et dégénérescence granuleuse des fibres.

L'amélioration fut manifeste, mais le malade, vu pendant une année, avait encore parfois des douleurs rebelles.

Cette observation est intéressante et par la difficulté du diagnostic et par les diverses opérations faites, dont la dernière, la névrectomie des branches d'origine du plexus brachial, était pratiquée pour la première fois.

Les auteurs pensent avec raison qu'il s'est produit probablement, au moment del'accident, une solution de continuité complète de tous les nerfs qui se distribuent à la partie inférieure du membre thoracique, la lésion portant surtout sur les racines de ces nerfs .

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