IL — ÉLONGATION DES NERFS

Hisioriqae.

L'élongation des nerfs a d'abord été étudiée & un point de vue purement spéculatif par un certain nombre de physiologistes et d'anatomistes, parmi lesquels nous citerons Harless et Haber en 1858, Valentin en 1864, et W. Mitchell en 1872; mais c'est depuis que l'élongation est entrée dans la thérapeutique qu'ont été faites les expériences plus nombreuses et plus précises de Schleich, Tulschek, Conrad, Vogt, Trombetta et Brown-Séquard.

En 1860, pendant une résection du coude faite par Nûssbaum, le crochet de Tassistant distendit très fortement le nerf cubital, • et les crampes tétaniques qui existaient dans le bras disparurent après l'opération, ce que ce chirurgien attribua à la distension accidentelle. Cette idée fut confirmée chez Niissbaum par, une observation de Billroth qui, soignant en 1869 un malade atteint d'accès épilepliformes à la suite d'une contusion violente de la fesse, crut à l'irritation du nerf par une esquille et dénuda le nerf sans rien trouver : la distension qu'avait subie le nerf pendant Topération suffit cependant à amener la

guérison. Aussi,en 1872, Niissbaum se décida-t-il à pratiquer la première élongation volontaire pour une contracture du membre supérieur consécutive à une contusion; celle-ci céda à l'opération. Gartner et Vogt l'imitent la même année et l'élongation est introduite en Angleterre par Callender, en France par Verneuil et Blum. D'abord dirigée seulement contre les névralgies ou les compressions cicatricielles des nerfs, l'élongation est bientôt appliquée aux affections convulsives générales ou partielles par Crédé, Baum, Verneuil, Geu, Pooley, etc. ; Langenbedr; Esmarch, Erlenmeyer et Debove l'emploient dans l'ataxie locomotrice ; enfin Lawrée, professeur de chirurgie à Lahore, en fait l'application au traitement de la lèpre anesthésique.

Anatomie pathologtqae.

Si l'élongation des nerfs peu volumineux est faite sans précaution, elle peut déterminer la rupture de ces cordons nerveux ou l'arrachement de leurs racines ; mais c'est là un accident

(I) Paulet, Soc. de chirurgie, 1868. — M. Bée, Soc. de chirurgie^ 1881.

NICAISE. ~ OPÉRATIONS SUR LES NERFS

de Félongation que les recherches précises sur le degré de résistance des dilTérents nerfs rendront facile à éviter. Dans Télongation pratiquée dans les limites que nous indiquerons plus loin, le nerf lui-même ne présente le plus souvent aucune lésion appréciable à l'œil nu; la seule lésion macroscopique consiste en des déchirures de la gaine, qui font entendre un craquement particulier, et dans la rupture de vaisseaux qui se rendent dans son intérieur. Ces lésions seront plus étendues si, au moment de Topération, le membre n'est pas maintenu dans Textension ; la flexion permet, en effet, d'attirer bien plus le nerf au dehors. D'après les expériences de Tutschek, les lésions vasculaires seraient plus prononcées en certains points qui correspondent en général au passage du nerf dans un (rou ou à travers une cloison fibreuse.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur les lésions histologiques consécutives à l'élongation ; d'après Valentin, on ne trouverait rien d'anormal le plus souvent ; d'après Schleich les modifications subies par le nerf consisteraient en une coagulation plus ou moins étendue de la myéline ; Tarchanoff a observé aussitôt après l'élongation des traces d'hyperhémie et des hémorrhagies capillaires, et la division, sur un certain nombre de tubes, de la myéline et des cylindraxes, la gaine de Schwann restant toujours inlacle ; enfin, Scheving examinant des nerfs élongés depuis un certain temps a trouvé des tubes sains, surtout au centre du nerf ; des tubes en voie de dégénérescence secondaire, au-dessus et au-dessous du point élon^é, et des tubes en voie de régénération. En somme l'élongation paraît amener le plus souvent la rupture d'un certain nombre de faisceaux nerveux. L'élongation forte des gros troncs nerveux retentit jusqu'à la moelle.

En poussant l'élongation plus loin on détermine l'arrachement du nerf, soit dans un point où il se réfléchit, soit au niveau de ses racines.

Rappelons que V crachement a été proposé par Bluni comme traitement de la névralgie rebelle du nerf maxillaire supérieur.

Si on remplace l'élongation simple par l'élongation avec écrasement du nerf sur la cannelure d'une sonde comme le fait Verneuil, ou entre les mors d'une pince, on observera évidemment un broiement et une division plus ou moins complète du cordon nerveux. On produit là une sorte de névrotomic sous-névriléwatique.

Physiologie.

La physiologie de Télongation des nerfs comprend l'étude de la résistance et de l'extensibilité des cordons nerveux, et celle de Faction de leur allongement sur leurs fonctions.

Les principales expériences sur la résistance des nerfs à la tractUm sont celles de Tillaux et de Trombetta. Les résultats de ces deux auteors sont assez différents ; ainsi Tillaux a déterminé la rupture du sciatique avec une force moyenne de 58 kilogr. (1), tandis que Trombetta a dû employer une force de 84 kilogr. ; mais il faut tenir compte de la différence des procédés employés. Tillaux, qui faisait ses expériences bien avant la découverte de l'élongation et à un point de vue purement anatomique, tirait sur le nerf suivant l'axe du membre, après avoir sectionné circulairement les autres parties molles et les 08, au point où il voulait appliquer la traction ; Trombetta, au contraire, dont les expériences sont récentes (1881) s'est rapproché autant que possible de l'élongation pratiquée sur le vivant, ce qui donne un intérêt spécial à ses résultats, dont nous rapportons les principaux :

Br. sus-orbiulre 5*720

Br. sous-orbitaire 5 417

Br. moutonnière 2 49Î

5* br. cervicale 22 820

6» br. cervicale 24 134

7* br. cervicale 23 416

8M)r. cervicale et 1" dorsale 29 460

Pk'xus bracliial dans l'aisselle 17à37

Nerfmédian .•J8M87

Nerf radial 27 750

Nerl cubital 26 500

Nerf crural ZS

Nerf sciatique 84

Nerf poplitc S2

Les résultats obtenus par Gillette pour le nerf sciatique concordent avec les précédents : dans 45 élongations pratiquées sur 23 cadavres à Bicétre, ce chirurgien a obtenu 12 fois l'arrachement du nerf avec une force de 200 à 75 kilogr., 29 fois la rupture avec 165 à 42 kilogr., sans parler d'un nerf ramolli qui a cédé à une traction de dt^ix kilogr., mais dont la diflluence était évidente à la simple inspection ; enfin dans trois cas, des tractionsde43,90et200kilogr. n'ont

(1) Symington Johnson a déterminé la rupture de ce nerf avec un poids moyen de 59 kilogrammes (fAe Lancet, 1878, I, p. 904).