LÈPRE, — PRONOSTIC
sîqae. A d*autre8 époques elle a couvert l'Europe de lazarets. Elle augmente dans certains pays» elle a montré, par exemple, depuis vingt ans, aux Oes Hawa!, une activité et une virulence égales à celles qu'elle affectait à l'époque de ses ravages les plus étendus dans Thémisphère oriental, pendant le moyen âge.
n n*y a qa*un seul fait dont nous ayons certitude, c*est qu'elle est héréditaire ; c'est qu'un certain nombre d'enfants de lépreux sont susceptibles d'avoir la lèpre dans le cours de leur fie ; mais le développement est plus tardif chez les descendants et le caractère de l'affection est peut-être atténué par le séjour dans des contrées non soumises à la lèpre. D*un autre côté, il n'est pas douteux que, chez les individus exempts de tare héréditaire, la maladie a beaucoup plus de chances de se développer dans les pays où la lèpre abonde, — c'est-à-dire où vivent des lépreux — que dans toute autre localité. Cela fait penser à la possibilité de la contagion personnelle médiate ou immédiate, n est certain que l'élude de la propagation de la maladie aux lies Sandwich, sol vierge de toute recherche analogue, commande la révision de l'aphorisme professionnel moderne généralement adopté, que la lèpre n'est pas contagieuse, n y a des faits importants qui prouvent qœ là, du moins, la maladie a été transmise par contact, et telle est la ferme conviction de tous les médecins qui l'ont observée dans ces lies (t).
Elle pourrait être inoculée par la vaccination, OQ transmise en même temps que les lésions Ténériennes par des sujets lépreux.
ne peut se montrer dès la première enfance, eomme à tout autre âge de la vie.
En 1873, Hansen (2) a appelé l'attention sur la présence de bactéries dans les tissus affectés de lèpre. Dans ces deux dernières années, ce sujet a été l'objet d'une étude particulière de la part de beaucoup d'observateurs, surtout de Neisser, Comil et Suchard. D'après ces auteurs, on a trouvé des badlli de même forme, dans des néoplasmes lépreux provenant de malades qui appartenaient aux nombreuses parties du monde ou la maladie existe. Ces organismes sont de petits corps en forme de bâtonnets, ayant une longueur égale à la moitié ou aux trois quarts du diamètre d'un corpuscule sanguin et une
(1) Voy. La lèpre eit contagieuse f par un missionatire attaché aux léproseries. Paris, 1879, avec une carte de la distribution géographique de la lèpre.
(1) Hansen, On the etiology of Leprosy (the British and fareign medico-chirurgical Revieto, avril 1875, P.46S).
largeur égale à un quart de leur longueur. Ils occupent les grandes cellules sphériques qui sont si abondantes dans la charpente fibreuse de la peau, dans les tubercules de la lèpre ; ils s'y trouvent parfois en assez grand nombre pour écarter le protoplasma. Ils sont disposés en r angées parallèles ou sont placés bout à bout en chaînes de deux ou trois. On ne les trouve, ni dans les tissus épithéliaux, ni dans les vaisseaux sanguins.
De ses recherches Neisser tire les conclusions suivantes : « La lèpre est véritablement une maladie bactérienne causée par une bactérie spéciale. Les bacilles apparaissent dans les tissus à l'état parfait ou plus probablement à l'état de spores et demeurent plus ou moins longtemps, suivant les circonstances, à l'état d'incubation, accumulés en réserve peut-être dans les glandes lymphatiques. Cette période d'incubation, plus longue que dans toutes les autres maladies infectieuses, est en rapport avec la résistance qu'oppose l'organisme humain au faible pouvoir de développement des bacilli. Cette période est, de même que la durée de la maladie, plus courte dans les pays tropicaux qu'en Europe. De ces dépôts le mal s'étend à tout le corps, surtout aux parties découvertes : la face, les mains, les coudes et les genoux, et aux nerfs périphériques (forme anesthésique). Les autres organes sont moins largement envahis. Les bacilli amènent de rinflammation et, par leur action spécifique, transforment la cellule migratrice en une cellule de lèpre. La lèpre est probablement une maladie infectieuse et ses produits spécifiques, c'est-à-dire les cellules lépreuses des tubercules, les fluides des tissus et le pus qui contient des bâtonnets et des spores, sont contagieux. D'un autre côté, tout le pus peut ne pas être infectieux, p uisque le fluide contenu dans les bulles de la lèpre ne l'est pas. La lèpre n'est pas héréditaire.»
Pronostio.
La maladie est presque toujours mortelle, mais sa marche peut être influencée, favorablement ou défavorablement, par les conditions où se trouve le malade et par la localité qu'il habite. Dans les périodes de début, l'émigration vers des pays où l'affection n'est pas endémique peut retarder ses progrès. Dans cet ordre d'idées on peut rappeler que le D' Gronvold, de la colonie norwégiennc du Minnesota, a fourni à l'Association Dermatologique Américaine des données intéressantes sur la lèpre qui affecte ses compatriotes, chez lesquels les deux formesi
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la tuberculeuse et l'anesthésique, sont également représentées ; sur sa marche ininterrompue chez les malades qui en avaient présenté les premiers symptômes dans le vieux monde, et sur l'absence complète de cas de transmission du mal aux enfants nés en Amérique. Il croit que, chez ses malades, l'affection eût marché plus rapidement dans le vieux monde. Dans un très petit nombre de cas, la maladie semble s^étre maintenue sans aggravation, mais, dans un bien plus grand nombre, sa marche n'a été en aucune façon retardée. La forme tuberculeuse amène la mort en une moyenne de neuf ans, la forme anesthésique en dix-huit ans ; mai^ des cas particuliers peuvent durer vingt-quatre
ans.
Traitement.
Il n'y a pas de remède spécifique de la lèpre.
De nouvelles substances sont de temps à
autre introduites dans la thérapeutique de
cette affection, leur réputation est basée sur leur action tonique temporaire ; parmi les plus récentes on peut citer le baume de Gurjun, l'huile de Chaulmoogra, le Hoang-Nan (i), etc.
n faut, autant que possible, éloigner le malade des pays à lèpre et opposer immédiatement à chaque symptôme, autant qu'il se peut faire, le traitement approprié. Les forces seront soutenues par une aUmentation substantielle, l'air pur et les toniques. Les manifestations cutanées peuvent être quelque peu modifiées par le traitement. Les tubercules, les plaques d'inflitration peuvent être badigeonnés avec les préparations d'iode, ou couverts de sparadrap mercuriel, moyens qui poussent à la résorption. Les ulcères doivent être traités*suivant les règles générales de la chirurgie. L'anesthésie peut être modifiée dans une certaine mesure par l'électridté. Les affections graves intercurrentes et le marasme final réclament, bien entendu, le traitement approprié.
CARCINOME.
Sous cette désignation générale on peut comprendre toutes les formes du cancer de la peau ; c'est-à-dire tous les néoplasmes des tissus cutanés qui ont une tendance maligne et qui sont caractérisés par des amas de cellules épithéliales en prolifération, disposées sous la forme alvéolaire, tubulaire, bulbaire ou en ramifications dans les mailles du tissu fibreux. Ces formes sont Yépithéliomay le cancer du tissu canjonctif et le cancer mélanique.
(ÉPITHÉLIOMA Synonymes : Cancroîde, Cancer épithélial. Ulcère rongeant),
L'épithélioma présente trois variétés cliniques tout à fait distinctes : la forme plate ou superficielle, la forme noduleuse, à siège plus profond, et la forme papillomateuse.
ÉPITHÉUOMA SUPERFICIEL.
Cette forme est plus connue sous le nom d*ulcére rongeant.
Le mal commence par une toute petite proéminence dure, jaunâtre ou rouge, ou par une réunion de petites saillies, disposées en ligne ou en groupes, qui peuvent persister pendant un temps considérable sous cette forme qui attire peu l'attention. Tôt ou tard, la production anormale devient squameuse à son sommet et, quelque temps après, se ramollit à la pointe.
s'excorie en laissant écouler un peu de liquide qui se dessèche sur place et forme une croûte jaunfttre ou brunâtre. Cette croûte est fréquemment arrachée, soit intentionnellement, sott par accident, mais elle se reforme et devient chaque fois plus épaisse, pendant que les nodules euxmêmes augmentent progressivement de volume. Cet état peut durer des années, attirant à peine l'attention du malade qui le considère comme un bouton insignifiant ou, peut-être, avec plus de raison, comme une verrue ou un grain de beauté existant depuis une époque dont il n*a plus de souvenir, car cette forme du mal a souvent pour siège et pour point de départ une de ces inoffensives tumeurs. Au bout d'un certain temps cependant, cinq ans, dix ans peut-être ou davantage, la maladie prend une marche plus active. Des nodules nouveaux, semblables à, ceux de l'ancienne formation, apparaissent sur les bords : ce sont de très petites élevures globuleuses, contenant une matière molle analogue à celle du milium^ qu'on peut aussi vider par compression, et qui se trouvent être formées d'amas de cellules épithéliales. Ces productions se desquament à leur tour, s'excorient et, s'ajoutent à l'ancienne lésion, en augmentent le volume. Ainsi se forme, avec le temps, une
(1) Voy. Lesserteur, le Hoang-Nan^ remède tonquinois contre la rage^ la lèpre. Paris, 1879.
ÉPITHÉLIOMA PROFOND.
plaque circulaire saillaate d*une couleur rougefttre, couverte de squames et de croûtes, d'un Tolumequi varie de celui d'un pois à celui d'une pièce deO^^SO; puis,àun moment donné, la portion centrale tout entière se ramollit et tombe, laissant à découvert un ulcère peu profond. La forme est, en général^ irrégulièrement circulaire ; Tulcère est séparé de la peau saine environnante par un rebord légèrement surélevé, dur, qui souvent repose sur une couche d'infiltration profonde. La surface de l'ulcère est, en général, plane, d'une couleur rougefttre, et sécrète un fluide peu épais, visqueux, qui se dessèche en formant une croula dure.
Ainsi s'établit l'ulcère rongeant ; son développement peut se prolonger suivant le même procédé, par la production de nouveaux nodules périphériques, jusqu'à ce que le diamètre atteigne un ou plusieurs pouces ; mais, quelles que soient les dimensions auxquelles il arrive, l'ulcère demeure toujours caractérisé par le rebord surélevé, nettement limité et infiltré. L'ulcère peut à toutes les époques montrer des dispositions à la régression spontanée, le néoplasme épithélial est éliminé par suppuration ou se trouve détruit de quelque autre façon par la twse, après quoi une cicatrice mince et déprimée se constitue à la place qu'il occupait. Toutefois, le travail cicatriciel peut n'être que partiel, Vulcère se cicatrisant au centre et progressant au contraire à la périphérie; ou bien la goérison peut être complète sur toute la surface, sauf sur une partie du rebord, qui demeure induré. Tant que ce bord infiltré n'a pas été complètement résorbé, il faut compter que la maladie y a conservé toute son activité. Et même alors que la cicatrisation semble absolument parfaite, le mal peut se reproduire en un point quelconque de la périphérie. L'affection peat, de cette façon, passer par des alternatives d'activité, de cicatrisation partielle, de repos, puis d'activité nouvelle, pendant des années, jusqu'à ce que des portions considérables de peau aient été intéressées dans la marche du mal, à partir de son point d'origine, le malade gardant sa santé et les glandes voisines demeurant indemnes. Parfois, des quantités plus ou moins grandes de pigment se déposent sur le bord ou sur le tissu cicatriciel, surtout quand raffection intéresse le scrotum (cancer des ramoneurs). En dehors de la difformité qu'il entraîne, l'ulcère rongeant n'implique pas un pronostic défavorable, à moins qu'il ne devienne le siège d'un épithélioma de forme profonde, ce qui peut arriver à tout moment.
ÉPITHÉLIOMA PROFOND.
Cette variété, dite noduleuse, peut, ainsi qu'il a été exprimé plus haut, naître de la forme plane, ou ulcère rongeant, à toutes les périodes de son existence, ou se produire primitivement sur la peau normale. Elle débute par un nodule dur, simple ou multiple, de la grosseur d'un plomb ou d'un pois, qui, dès son apparition, comprend toute l'épaisseur de la peau, ainsi qu'on peut s'en assurer par le toucher, et qui, parfois, pénètre jusqu'aux tissus sous-cutanés. Son développement est, en général, très lent; après des mois, des années peut-être, le mal atteint les dimensions d'une aveline ou quelquefois les dépasse et forme une tumeur dure, luisante, rougefttre, globuleuse ou aplatie, qui est d'abord mobile avec la peau, mais qui plus tard devient adhérente aux tissus sous-jacents. La maladie peut se propager périphériquement et affecter une portion considérable de la peau, se révélant à l'extérieur par l'inégalité de la surface, par des proéminences noduleuses, ou par des dépressions centrales résultant du retrait des tissus primitivement malades, enfin, à la périphérie, par un bord mousse, dentelé ou taillé à pic. De temps en temps, les petits nodules de cancroîde décrits plus haut se montrent sur les bords du néoplasme. Au bout d'un certain temps, des mois peut-être, et, dans certains cas, après plusieurs années, la tumeur devient le siège d'une ulcération superficielle ou profonde suivant que l'infiltration cancéreuse a pénétré plus ou moins profondément. Dans la première variété, on trouve un ulcère semblable, pendant quelque temps, à celui de répithéliome plat; dans la seconde, c'est une ulcération qui s'étend graduellement en profondeur, ou qui, par une rapide désintégration des couches superficielles de la peau, pénètre dans les parties situées plus profondément. L'ulcération présente une surface rougefttre, finement granuleuse, qui sécrète un liquide ichoreux, formant une sorte de glacé mince à la superficie, et limitée par des bords à pic, durs, irréguliers. L'ulcération suit de très près l'extension périphérique de l'infiltration, en sorte qu'elle s'accroît incessamment en surface et en profondeur. Les ravages ne sont pas limités aux tissus cutanés, ils s'étendent aux organes plus profonds, muscles, cartilages et os. Quelquefois une portion du néoplasme peut se détacher par mortification, laissant la plaie couverte de granulations saines qui tendent à la cicatrisation ;
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mais de pareils efforts de guérison spontanée sont purement partiels et ne peuvent avoir de véritable influence sur le résultat final. Quelquefois, également, le néoplasme prend l'aspect du cancer médullaire dans ses dernières phases. Plus tard, les glandes se prennent, des douleurs très vives dans la partie affectée diminuent les forces du malade, le marasme survient peu à peu et, après des années de durée, les progrès du mal amènent le dénouement fatal.
ÊPITHÉLIOMA PAPILLOMATEUX.
L'épithélioma débute quelquefois sous la forme d'une tumeur saiUante, ayant parfois même un col rétréci, d'autres fois une base assez large, dont le diamètre varie de celui d'une pièce de 0'',dO jusqu'à plusieurs pouces. La surface est plane ou ombiliquée, lisse ou couverte de squames jaunâtres très adhérentes. Dans ses phases plus avancées, la surface est granuleuse, ulcérée ou fissurée, rouge, saignant aisément et laissant écouler un fluide ichoreux qui, en séchant, couvre la tumeur de croûtes brunfttres. On peut quelquefois en faire sortir par compression des masses noduleuses analogues à celles des comédons, comme il arrive dans les deux variétés précédentes. Cette forme peut se développer dans le cours de l'épithéliome plat, auquel cas le siège du mal est superficiel, ou dans la forme noduleuse, et on peut le sentir alors s'étendant dans la profondeur des tissus cutanés. Elle peut d'ailleurs naître et se développer sous son aspect propre, mais elle se montre plus ordinairement sur des surfaces déjà atteintes par l'une ou l'autre des deux autres variétés, et prend une marche maligne plus ou moins rapide suivant la forme particulière à laquelle elle est associée.
Siège de rèpithélioma.
Le siège le plus ordinaire de l'épi thélioma est la face et les organes génitaux. Il se montre rarement ailleurs, au moins primitivement. Sur la face, l'épithéliome plat affecte le plus souvent la région du nez, les paupières et les joues, et de là se propage aux téguments voisins. C'est sur ces régions que, dans la vieillesse, les verrues et les formes séniles du kératosis ont une tendance si marquée à devenir le point de départ de la maladie. Dans le cours môme de la forme superficielle, la cicatrisation et les rétractions qu'elle entraîne défigurent souvent la région du nez et des paupières, mais quand la
maladie affecte la forme noduleuse, la destroction et l'altération consécutive des traits sont souvent effroyables. Les paupières peuvent ètn détruites en totalité, les parties molles du na dévorées ou l'oreille entièrement emportée. De ces orifices, le mal s'étend à la muqueuse et aux parties molles des cavités auxquelles ils appartiennent et finit par attaquer les os. Les dents tombent, le sinus maxillaire et les sinus frontaux s'ouvrent, et la surface du crftne même peut être mise à nu et détruite par nécrose, laissant ainsi les méninges cérébrales à découvert. La forme fongolde ou papiUomateuse peut se produire à ces périodes avancées du mal. Sur la lèvre, l'épithélioma commence presque toujours par la forme noduleuse et peut s'étendre à la muqueuse buccale. Parfois, les trois variétés de l'affection peuvent être observées en même temps sur les différentes régions de la face. Sur les téguments des organes génitaux, le mal peut débuter par la forme plate et, au bout de très peu de temps, s'insinuer en profondeur et prendre une marche relativement rapide et fatale; il peut encore, sans infiltration, s'étendre lentement en haut, jusqu'à la région pubienne, ou en bas, sur la face interne des cuisses, en suivant une marche serpigineuse. Sur le tronc^ le cancer épithélial se montre rarement à l'état primitif, et moins souvent encore sur les extrémités^ à moins qu'il ne se soit développé sur un lupus antérieur ou sur des ulcères appartenant à une autre variété du mal.
Anatomie de rèpithélioma.
Suivant Kaposi, qui nous a donné une admirable histoire {i) des néoplasmes de la peau, une coupe de cette membrane, dans la forme superficielle de l'épithélioma, montre que les prolongements inférieurs du réseau de Malpighi dans le chorion se sont allongés en forme de cylindres grêles, qui s'élargissent à mesure que le mal fait des progrès et effacent presque entièrement les papilles interposées ou envoient même des prolongements latéraux qui s'anastomosent avec des prolongements de même origine, ou se terminent par des bulbes libres (Gg. 827). Dans la forme noduleuse ou profonde, ces productions épithéliales cylindriques pénètrent plus profondément dans la couche fibreuse du chorion, en s'entre-croisant dans toutes les di-
(1) Kaposi, Pathologie und Thérapie det^Hauthrankheiten. Wien, 1881.
épithélioma. ■
Klions; et l'on y renconlre, en outre, des i des peliles cellules el dans leurs perlions périnasses globuleuses qui affectent une disposi- phériques pur de grandes cellules plaies. Ces I alvéolaire ou concentrique et qui sont corps particuliers sont désignés sous le nom constilnées, dans leurs portions centrales, par ' de globes ipiilermiqucs, de Iperles épitkéliotdet, ,
iQ parfiit déTclnppi 6, rotUcola sébacé agrandi; c, : liOtRindUelsclij-
; cylindres éplihéliiux coupés sa long itoc globales épiderml- I épldermiqnes le prolongeant dans la profondeur. Grossiue>
«n. elc{fig. BÎ8). On les trouve au milieu des
rarieni de volume, mais à l'épilhélioma. Le Jistu
rif. KVI. - Ëlémeots 4'ui
(*) "• globales épidcirmiques grossis 50 fois pallioloffi^iu, pi. XVIII).
eon;oncti/ ne subit point d'altération matérielle d&iis la forme plate de la maladie; mais, dans là variélé profonde, non seulement il est en- Tabi dans son entier par le développement des
épldermlqus de la face situde dans les couches prorondes du dermo [*). Elobules épi dermique a grossis 300 Tois (Lebert, Anai'mie
globes épidarmiques, mais ces corps sont entourés de cellules sphériques et, dans lu forme papillomaleuse, traversés par des vaisseaux sanguins de nouvelle formation. Les organet
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glandulaires de la peau ne sont que légèrement altérés et dilatés ou subissent la dégénérescence graisseuse ou colloïde. Dans la marche de la maladie, les cylindres envahissent et détruisent le chorion et les tissus sous-jacents, eu en déterminant Tatrophie ou en en interrompant la nutrition. Le néoplasme lui-môme peut subir la dégénérescence graisseuse ou colloïde, être résorbé ou disparaître par ulcération. Le néoplasme épithélial a son origine, d'après Virchow, dans le tissu cellulaire; d'après Thiersch, dans Tépithélium préexistant du réseau de Malpighi ou des glandes; d'après Koester, dans les cellules lymphatiques; selon Biesiadecki et Warren, dans les petites cellules migratoires ou leucocytes. Quant à Kaposi, il pense que les premiers cylindres du cancroïde sont les cônes épithéliaux du réseau de Malpighi en voie de prolifération active ; que le revêtement épithélial des glandes sudoripares peut aussi servir de point de départ à cette prolifération et qu'il est probable que le tissu conjonctif intéressé n'est pas moins sujet au stimulus de la prolifération épithélioïde qu'à celui de la prolifération inOammatoire.
Étiologie.
Le cancer épithélial, bien que beaucoup plus commun après l'âge moyen de la vie, n*est pas inconnu dans l'enfance. Il s*observe plus fréquemment chez l'homme que chez la femme. Il n'existe aucune preuve qu'il soit héréditaire. En dehors de l'influence des conditions locales, nous ne savons que peu de chose des causes qui le produisent. Toute altération chronique des organes épithéliaux de la peau peut en amener le développement, de telle sorte que les verrues pigmentaires ou sébacées, les amas de squames épidermiques, les bases des cornes cutanées, etc., lui servent fréquemment de points de départ. Les formes séniles du keratosis, surtout, sont susceptibles de se transformer en un épithélioma et, chez les vieillards, il faut regarder tous ces états de l'épiderme comme pouvant devenir le siège de l'affection et leur imposer le traitement qui convient en présence de pareils soupçons (\), De plus, tout état inflammatoire prolongé des tissus cutanés peut devenir le théâtre d'une pareille transformation, ainsi qu'on l'observe dans les vieux ulcères de la jambe, les granulations du lupu8| etc.
(1) Plus haut, Kératose sénile.
Pronostic.
Quelques-unes de ces formes deTépithélioina sont si peu dangereuses qu'elles ne méritent guère Tépilhète de malignes, La variété 8upe^ ficielle peut continuer à progresser ou rester stationnaire pendant quinze ou vingt ans, pois guérir par cicatrisation, temporairement oa définitivement; ou encore ne montrer, pendant de longues périodes, qu'une faible activité limitée à des points situés à la périphérie du mal D'un autre côté, le pronostic est beaucoup plut grave lorsque le mal revêt la forme nodukuse. Cette variété, bien que susceptible de demeurer stationnaire pendant un temps prolongé ou de se développer lentement, implique toujours on pronostic défavorable si on l'abandonne à ellemême, car elle n'amène pas seulement une destruction profonde des tissus, mais souvent aussi la mort La forme papillomateuse ou fongoîde est encore plus dangereuse. Toutes ces formes, prises à temps, sont susceptibles de guérison complète. L'épithélioma peut se reproduire après extirpation, mais localement, et, dans ses périodes avancées, les progrès peuvent en général être ralentis et l'issue latale retardée pendant un temps assez long.
Traitement.
Dans l'épithélioma, les médicaments internes ne sont utiles que dans les périodes où les forces du malade commencent â faiblir. Il n'y en a aucun qui ait sur son développement une action spécifique. L'extirpation de la production cancéreuse est l'unique ressource. On peut l'opérer, soit par la cautérisation, soit par l'excision, et le choix entre ces deux méthodes est indiqué dans chaque cas par le siège et l'étendue du mal. Les deux moyens se valent quand ils sont appliqués d'une manière complète et la reproduction du néoplasme est, en pareils cas, aussi fréquente après l'un qu'après l'autre procédé.
Dans la forme superficielle de l'affection, l'emploi des caustiques est certainement le meilleur.de tous les moyens, parce que leur action destructive pénètre jusqu'à une profondeur assez grande pour détruire entièrement le néoplasme et parce qu'elle amène la formation d'une cicatrice mince, sans rétraction consécutive des téguments environnants, — considération très importante au voisinage de l'œil et^ du nez. Lorsque le mal occupe une sur-
CANCER DU TISSU CONJOiNCTIF.
face étendue, la cautérisation est également la seule méthode applicable. Les agents dont il conTient de faire usage sont les mêmes que ceux qui ont été recommandés pour le traitement du lupus, car le but est le même dans Tune et l'autre affection, c'est la destruction des ceUnlds de nouvelle formation. Dans la forme plane, où l'infiltration est superficielle, cette iadication peut être remplie au moyen de caustiques faibles, tels que l'acide pyrogallique uni à Faxonge dans la proportion de une ou deux parties de l'un pour huit de l'autre. Cette pommade sera étendue en couche épaisse sur un morceau de linge de mêmes dimensions que la surface malade et appliquée pendant trois jours et trois nuits de suite, en changeant le linge matin et soir. Ce procédé doit être renouvelé deux ou trois fois, si cela est nécessaire, dès que la croûte qui se produit à la suite de l'action du caustique est tombée, et cela, jusqu'à ce qu'une cicatrisation normale se soit établie. Si ce résultat venait à manquer, on pourrait, comme pour le lupus, avoir recours à il pftte arsenicale (1) étendue en couche épaisse sur des bandes de toile et maintenue appliquée pendant trois jours, en changeant le pansement toutes les vingt-quatre heures. La douleur et l'œdème du pourtour des yeux surtout, qui surviennent après l'application de l'une ou l'autre méthode, pendant le cours de la troisième journée, cessent rapidement dès que l'on a enlevé les caustiques. Dans l'une et l'autre de ces deux méthodes, les tissus malades seuls se trouvent détruits et les tissus sains restent à l'abri de raclion du caustique. Les points isolés peuvent être détruits par le crayon de nitrate d'argent plongé à plusieurs reprises dans le néoplasme, à des intervalles de quelques jours. Dans la forme noduleuse de Tépithëlioma, on peut faire usage du crayon de nitrate d'argent pour détruire les productions molles, on peut encore employer la curette en a^ant soin d'appliquer un cautère après le grattage. L'acide nitrique concentré peut aussi être employé : on plonge dans la tumeur une petite baguette de bois imbibée d'acide. Si les nodules s'étendent à une grande profondeur, on peut les détruire avec la poudre de Vienne on la p&te de chlorure de zinc. Les mêmes applications peuvent être mises en usage contre les tumeurs papillomateuses, mais il ne faut jamais y recourir quand il est important de ménager les tissus, car ces substances ne res-
(1) Voy. p. e9.
pectent pas plus les parties saines que les parties malades. Dans les points où la tumeur est profondément située et n'occupe qu'une petite surface, on peut recourir à l'excision, à cause de la cicatrice linéaire à laquelle elle donne lieu et de sa rapidité comparée à la lenteur de la réparation nécessitée par une cautérisation profonde. Une autoplastie pout souvent prévenir ou corriger une déformation trop marquée des traits du visage. Il faut surveiller attentivement chaque cas après toute opération, pour détruire immédiatement avec le caustique tout nodule qui se présenterait sur les bords de la plaie ou de la cicatrice, ou, dans le cas où l'infiltration 'profonde reparaîtrait, pour extirper de nouveau et sans délai la masse tout entière. De cette façon, avec une vigilance constante, et en se tenant toujours prêt à l'attaque, on peut, dans presque tous les cas, ramener Tétat de santé et le maintenir, si l'on a commencé le traitement avant que la maladie ne soit devenue trop étendue. Même dans les périodes les plus avancées, les progrès peuvent être enrayés et l'état général du malade amélioré par ce simple traitement local.
