INFLAMMATION AIGUË DE LA BOURSE SÉ- REUSE PRÉROTULIENNE

Ce sujet sera traité avec quelque détail, car la suppuration de cette bourse séreuse et celle, du reste, des autres cavités de même nature qui environnent le •genou, est regardée par beaucoup d'auteurs comme le point de départ de l'inflammation péri - articulaire . Lorsque la bourse séreuse pré-rolulienne est atteinte d'inflammation aiguë, la face antérieure de la rotule présente une tuméfaction plus ou moins tendue, sensible et fluctuante, et la peau correspondante est très rouge. La douleur affecte souvent un caractère violent, lancinant. Au bout de quelques jours, la rougeur, qui était d'abord circonscrite, devient diffuse et l'on constate un peu d'œdème. Parfois, quand il n'existe môme aucune espèce de souvenir d'un coup reçu, on voit apparaître une ecchymose considérable qui peut s'étendre jusqu'au cou-de-pied. Bien qu'il n'y ait aucune règle absolue à cet égard, l'inflammation qui résulte d'un traumatisme ne se montre ordinairement que de douze à quarante-huit heures après la blessure. Le genou est habitueUement un peu fléchi, les mouvements, soit de flexion soit d'extension, sont douloureux ou tout au moins dif- GcUes. La fièvre, )a céphalalgie, la constipation, l'état saburral de la langue, soqt très fréquents. L'inflammation aiguë peut se terminer par résolution ou suppuration, ou passer à l'état chronique. La suppuration aiguë s'est môme terminée parfois fatalement, par septicémie. La carie de la rotufe, par suite d'inflammation suppurative de la bourse pré-rotulienne, a été observée une fois par Erichsen (2) et a eu pour

conséquence, à la suite d'une intervention chirurgicale, la suppuration de l'article. Lorsque l'inflammation est d'origine goutteuse ou rhumatismale, la résolution est la règle. Dans ces dernières conditions, le début est violent, mais le mal cède promptcment, pour reparaître peut-être ensuite.

DiasTBOStic.

Il est facile dans les cas de moyenne gravité, mais quand l'inflammation est très vive la question de la cellulite diffuse se pose. La correspondance de siège de la tumeur et de la bourse séreuse, la fluctuation manifeste qu'on y observe dès le début, l'intervalle distinct qui s'est écoulé entre le moment de la blessure et celui où la tuméfaction est apparue, tels sont les points les plus importants (1). L'apparition rapide, la disparition et peut-être la réapparitioQ de la maladie, coïncidant avec des manifestations éloignées delà goutte ou du rhumatisme, indiquent sa subordination à des causes générales.

Traitement

On prescrira les antiphlogistiques locaux, qu'on aidera par des moyens généraux (antirhumatismaux, etc.) si l'indication existe ['2)1 Je voudrais mettre en garde contre l'emploi du bistouri tant que le pus n'existe pas, car il a plusieurs fois déjà causé la mort. La présence du pus n'est positivement établie, si l'on n'emploie pas le trocart explorateur, que par la rougeur pourpre que prend la peau et ramincissement progressif de cette membrane. Lorsque le pus existe, il faut faire de larges incisions ; il faudrait agir de môme si l'érysipèle phlegmoneux survenait et y joindre alors un traitement tonique, le fer, la quinine, etc. Lorsque l'inflammation est due à la goutte ou au rhumatisme, il faut près* crire les alcalins, l'acide salicylique ou les sali' cylates, le colchique, etc.

INFLAMMATlOiN CHRONIQUE (3).

L'hygroma vrai de cette bourse séreuse se présente quelquefois, tel qu'il a été défini plus

(1) On a vu rangeïoleucite donner naissance à la suppuration d'une bourse séreuse. Pineau, op. cit.

(2) Erichsen, ScieJice and Art of Surgery, vol. II, p. 335.

haut, mais la forme la plus commune du genou de servante est en réalité une inflamma-

(1) Nélaton, cite par Pineau, op. cit.

(2) Voy. pour les détails, p. 693.

(3) Pour la description détaillée de Tanatomie pathologique, des symptômes, des dégénérescences, etc. voyez le début de cet article.

BOURSE SÉREUSE PRÉTIBIALE.

on aiguô ou chronique. Dans ce dernier cas, n constate une tumeur (t), dure, tendue, hémiphérique, qui s'élève au-dessus de la face anléieure de la rotule. Elle peut atteindre le vourae d'une tête d'enTant, mais plus ordinairement elle ne dépasse pas celui d'une petite Drange. D'ordinaire limitée à la face antérieure de la rotule, elle peut cependant déborder cet os et se mettre en rapport avec la face antérieure de Tarticulation du genou. Si les parois ne sont que médiocrement épaissies et sllesac n'est pas trop distendu, la fluctuation est évidente. Assez souvent les parois sont si épaisses que la tumeur parait solide et l'on ne s'aperçoit qu'elle est en réalité kystique qu'après l'ablalion, lorsqu'on y pratique une coupe qui permet de constater l'existence d'une ou plusieurs cavités plus ou moins considérables remplies de liquide. Le malade accuse habituellement un peu de raideur, une certaine gêne du mouvement de flexion forcée et une certaine sensibilité dans le cas d'un exercice prolonge». On rencontre ici des tumeurs solides dès le début, mais elles sont gommeuses et dues à la syphilis. Les bourbes séreuses très épaisses et affectées d'inflammation chronique sont sujettes à des poussées d'inflammation aiguë, à des épanchements sanguins, etc., de cause traumatique, à la suite, par exemple, de coups ou de chutes. Dans ces conditions, et surtout chez les syphilitiques, elles sont susceptibles de se gangrener et de se sphacéler en masse et de donner alors naissance à des granulations fongueuses ou à des fistules incommodes.. On y rencontre souvent des corps hordéiformes. On a trouvé des tophus dans un cas d'inflammation goutteuse chronique de ce sac (2). La rupture soQs-cutanée se produit quelquefois et la peau elle-même peut céder. La guérison est rarement la conséquence du premier de ces accidents, et le second est trop peu fréquent pour justifier une généralisation quelconque relativement à ses suites.

Dias^nostio.

Le seul point délicat est de déterminer s'il exisie ou non un épaississement marqué des parois du sac, parce que le traitement varie

I A. Pineau mentionne un cas observé par M. Leroy où il existait trois tumeurs intimement unies (Op. cit.).

lî) Mtunder, Clin, Lect, and Rep, Lond. Hosp. 186- -68, vol. IV, p. 258.

suivant que cette condition existe ou n'existe pas.

Traitement.

Dans l'hygroma vrai (1) le repos du membre sur une attelle, l'emploi des vésicaloires, la compression exercée à l'aide d'une bande élastique ou tout autre moyen approprié et, de plus, si la tumeur est volumineuse, une aspiration préalable, donneront une guérison rapide. La môme méthode réussit souvent lorsque les parois ne sont pas encore trop épaissies par les dépôts inflammatoires. Si ces parois sont très épaisses, la ponction, les vésicatoires et la compression, précédés ou non de la scarification sous-cutanée de l'intérieur du sac, au moyen d'un ténotome, peuvent être tentées. Si ces moyens échouent, on peut avoir recours au séton antiseptique ou ordinaire, en prenant bien garde à ce que l'orifice inférieur demeure bien ouvert. Dans la forme solide (en apparence) tout est inutile, sauf l'excision ou l'incision antiseptique de Volkmann. Je désapprouve absolument l'incision suivie du tamponnement, pour les raisons déjà indiquées. Quand on pratique l'excision, il faut prendre bien soin de ne pas entamer la calotte fibreuse formée par les expansions latérales du tendon du biceps, parce qu'il en résulterait des culs-de-sac purulents fort incommodes. Cet accident ne pourrait se produire que dans le cas d'une grosse tumeur débordant la rotule, et il ne pourrait être évité qu'en ayant soin de tenir le tranchant constamment tourné vers la tumeur. L'incision ellemême doit être pratiquée latéralement afin d'éviter toute compression et, dans les cas où elle est possible, on essayera l'incision oblique de Packau. Quel que soit le traitement suivi, la récidive est possible, les pressions et les frottements continus auxquels la partie est soumise donnent naissance à une nouvelle bourse séreuse, qui, à son tour^ peut se distendre, Cela est évidemment très rare.

BOUaSE SÉREUSE PRETIBIALE.

L'inflammation de cette bourse séreuse donne lieu à une tuméfaction mal délimitée, de petit volume, sensible, dont on constate très facile- ^ment la présence de chaque côté du ligament rolulien, sur les portions les plus saillantes de la tubérosité du tibia. Quelquefois, cette tumé-

(t) Voy. la section relative à rbygrom«.

13i CHARLES B. NAIVCREDE. -• BLESSURES ET MAL. DES BOURSES SÉREUSES. [30

faction est plus facile à constater d'un côté que de l'autre . La distension de cette bourse séreuse est très fréquente. Elle est plus douloureuse que celle de la bourse prérotulienne et gêne davantage les mouvements du genou, à cause delà compression qu'elle subit entre l'os et le tendon. Il faut essayer des différents moyens de traitement conseillés pour l'inflammation aiguë y compris le cautère actueL La maladie s'observe le plus ordinairement chez les garçons dont la croissance est rapide, vers l'âge de la puberté et a été souvent prise pour de l'ostéite. Elle dure souvent des années et s'oppose à tout exercice (1).

En fait d'opération, il n'y a rien à tenter en l'absence des précautions antiseptiques les plus rigoureuses, si ce n'est peut-être l'aspiration, car la bourse séreuse dont il s'agit communique parfois avec l'arliculalion. Des suites malheureuses se sont produites dans deux ou trois eus cités par Hamilton et dont un lui appartient, tandis que les deux autres ont été relatés par Monro.

Chez l'un des malades de Monro, le sac avait été ouvert par une incision sous-cutanée ; l'articulation du genou suppura et nécessita l'amputation, tandis que chez l'autre malade où le môme traitement avait été mis en usage, il n'y eut aucune amélioration. Le malade de Hamilton mourut à la suite de l'introduction d'un selon.

BOURSE SEREUSE DES TENDONS DES DKM1-TFKE- DINEUX, COUTURIER ET DROIT IXTERXE.

La bourse séreuse commune à ces tendons et qui peut se prolonger entre eux ou les bourses isolées que l'on rencontre quelquefois entre eux, peut se distendre. Les Français désignent l'ensemble de ces trois tendons sous le nom de patte d'oie. Lorsque la suppuration se produit, il en résulte quelquefois des trajets fisluleux très incommodes et ennuyeux. Cette bourse séreuse est une de celles qui sont le plus habituellement affectées de syphilis tertiaire.

BOURSES SÉREUSES POPLITÉES.

La distension de ces bourses séreuses présente un intérêt chirurgical tout particulier, parce que les tumeurs qu'elle produit sont susceptibles, plus encore que les synoviales herniécs, d'être confondues avec les anévrysmes. En effcl, et malgré les assertions contraires de M. Bryant, un auteur contemporain très expérimenté déclare que dans certains cas la différence principale, après tout, consiste uniquement en ce que la distension pulsatile n'est pas aussi forte qu'elle devrait l'être dans un anévrysme à parois minces et encore libre de caillots. Cependant, avec un peu d'attention, une pareille erreur peut être évitée. La suppuration de ces bourses séreuses a eu pour conséquence la flexion permanente du genou, par suite de la cicatrice. 11 est bon de commencer par énumérer les bourses séreuses normales de la région. Il conviendra de porter l'attention sur le point de savoir si elles communiquent ou non avec l'articulation, puisque de la réponse à cette question dépend le choix du traitement qu'A y a lieu de suivre.

En raison des rapports qu'elles affectent avec les tendons, ces bourses séreuses se trouvent nécessairement situées le long des bords interne et externe du creux poplité. H n'y en a que deux au côté interne du jarret. L'une d'elles, la plus

^1) Barwell, op. cit.^ p. 490.

volumineuse, est placée entre le condyle interne du fémur et la portion interne du gastro-cnémien,d'unepart,etle demi-membraneux, d'autre part; elleenvoie môme un de ses prolongements dans l'interstice de ces deux muscles. Elle s'étend de la partie inférieure et postérieure du condyle interne jusqu'en arrière de la tubérosite interne du tibia et descend jusqu'au niveau du bord supérieur du muscle proplité. Son bord ne doit pas dépasser la tête du gaslro-cnémieu, tandis que la portion interne se porte au-dessous du tendon du demi-membraneux. Elle est parfois subdivisée en deux moitiés destinées à chacun de ces muscles. Passé l'âge adulte, elle communique ordinairement avec Tarliculation du genou. La seconde bourse séreuse du côté interne du creux proplité se trouve placée entre le tendon du demi-membraneux et la lubérosité interne du tibia ; elle est disposée obliquement et de très petit volume. Elle communique parfois avec la bourse séreuse précédem ment décrite et quelquefois aussi, mais plus rarement, avec l'articulation du genou elle-même.

Du côté externe, on rencontre d'ordinaire quatre bourses séreuses. L'une, qui se trouve située entre le tendon du muscle poplité et le ligament latéral externe, ne communique pas d'ordinaire avec la jointure, bien que cependant la chose ne soit pas impossible ; mais la seconde.

SYMPTOMES

Uî)

)b1iquement entre le tendon du muscle et la tubérosité externe du tibia, comle avec l'articulation et n'est, en réalité, liverliculum de la synoviale du genou, ine grande partie des cas, cette vaste séreuse s'ouvre également dans l'arti- 1 tibio-péronière supémure. Les deux )ourses séreuses, bien que fréquemment es, sont loin d'être constantes. L'une st placée au-dessus de la tête du péroné, ouve interposée entre le tendon du bile ligament latéral externe de l'articulagenou. Le nerf scialique poplité externe etle séreuse, circonstance qui explique i\iT produite par sa dilatation. La qua- Bt dernière, quand elle existe, est placée ! condyle externe du fémur et la portion du gastro-cnémien. La place en est sou- :upée par un prolongement de la bourse

qui est située entre le muscle poplité gament latéral externe. Ainsi des six

séreuses du creux poplité, l'une come toujours avec rarliculution (la sousi; une autre communique généralement i-membrano-gastro-cnémienne); une troiommuniqne quelquefois; c'est celle que icontre entre le ligament latéral externe idon du muscle poplité.

!S les professions qui nécessitent des nusculaires prolongés, celles, par exemportefaix, de soldat, etc., prédisposent, ucun doute, aux dilatations de ces

séreuses ; la fréquence de ces accidenta ts âges de vingt et trente ans vient à de cette observation. Dans un certain

de cas, la cause déterminante a été idemment un exercice trop violent ou orse ; mais, dans la plupart des cas, on )uvre aucune cause vraiment spéciale.

Symptômes.

imcurs sont indolentes, fermes, élasti-

3 forme ovoïde, de contours réguliers,

e dans certains cas rares elles puissent

ées ou bosselées. Elles sont peu ou point

, d'après le plus grand nombre des

(M*= Ewen, Fouclier), bien qu'Erichsen

la mobilité comme un de leurs traits

•isliques. La peau qui les recouvre n'est

rente ni modi6ée dans sa coloration.

développent d'ordinaire lentement et

diminuer de volume pendant le repos

mais elles peuvent aussi se développer

pidité et atteindre même parfois en quel-

ques heures le volume d'un œuf de poule. Ce dernier mode de développement n'a été observé qu'à la suite d'efforts violents ou d'un exercice tout à fait excessif. Rarement le malade accuse de la sensibilité, même sous une pression un peu forte. On éprouve ordinairement une douleur sourde et un certain degré de raideur. Quelques malades ressentent souvent des douleurs récurrentes, analogues à des crampes dans les muscles du mollet, surtout après une marche. Lorsqu'elles se produisent soudainement ou lorsqu'une dilatation déjà ancienne s'accroît rapidement, il peut se faire que l'on constate parfois une certaine sensibilité à la pression, mais la tumeur ne tarde pas à revenir à l'état indolent qui lui était ordinaire. D'après Foucher, on peut constater aisément la fluctuation, si les parois du sac ne sont pas trop épaisses ou s'il y a pas de distension exagérée. Cette fluctuation ne peut être retrouvée que dans des cas bien rares lorsque le membre est dans Vextensioîi; mais elle est au contraire facile à constater dans la flexion. C'est là un point qui est de la plus grande importance au point de vue du diagnostic.

La forme irrégulière, lobée ou bosselée, s'observe très rarement, elle résulte de l'une ou de l'autre des conditions suivantes : la tumeur placée au-dessous du tendon peut être étranglée par lui, surtout quand le muscle est tendu ; la cavité de la bourse séreuse peut être traversée par des brides, ou partiellement subdivisée en divers compartiments par des cloisons incomplètes qui ne lui permettent point d'affecter, quand elle est distendue par le liquide, la forme lisse ovoïde qu'elle présente d'ordinaire. Ces tumeurs ne sont ordinairement que très peu mobiles, à cause de leurs rapports avec les tendons. Par suite de la traction exercée par les parties environnantes, une portion du sac s'allonge, forme un pédicule, qui permet à ces tumeurs de changer de position; de plus, la rupture de ce pédicule peut avoir lieu et il en résulte un kyste séparé et libre.

Quant à la fréquence des cas où ces bourses séreuses communiquent avec l'articulation du genou, Foucher (1) montre que dans six cas sur douze où la tumeur était située au côté interne du creux poplité, elle était réductible ; elle l'était encore une fois sur quatre dans le cas de tumeurs du bord externe ; tandis que, sur trois kyste médians, deux pouvaient se vider enlièreuient dans l'articulation. Foucher pense que ces

(1) Foucher, Arch. gén. de méd.t 185C.

bourses séreuses pourraient bien avoir été des hernies synoviales, niais il fuit toutes ses réserves à cet égard. Les kystes médians s'accompagnent très souvent d'un épanchement articulaire, mais cet accident n*est pas spécial à ce genre de lésions. Foucher fait observer qu'une erreur peut résulter de la disparition apparente de la tumeur, pendant la flexion; mais cette méprise peut être évitée en exerçant avec les doigts une pression profonde qui permet toujours, si l'on agit avec précaution, de constater Texislence de la tumeur, lorsque le contenu n'a pas réellement disparu. 11 est rare qu'un épanchement intra-articulaire coïncide avec la présence de kystes médians (I), il peut être primitif ou consécutif. 11 n'y a d'ordinaire aucune tendance à la guérison, le mieux qu'on puisse espérer, c'est le maintien de la tumeur à l'état stationnaire. Parfois la rupture se produit et amène une guérison plus ou moins durable.

Diag^nostic.

Plusieurs autres maladies qui ont leur siège dans la région poplitée pourraient peut-être être confondues avec les bourses séreuses dilatées. A ce point de vue il suffira de citer les varices de la veine saphéne externe. Les ganglions lymphatiques du jarret sont quelquefois hypertrophiés, mais ils suppurent rarement et, par conséquent, ne présentent rien qui ressemble à la fluctuation. Ils sont groupés autour de l'arlèro, dont ils se rapprochent plus ou moins, et sont beaucoup plus faciles à confondre avec un anévrysme qu'avec une bourse séreuse. Bien que quelques-unes de ces bourses puissent, lorsqu'elles sont dilatées, arriver jusqu'à la ligne médiane, elles ne débutent point dans cette région, et présentent d'ordinaire, dans certaines positions du membre, de l'élasticité et de la fluctuation. Dans le cas d'engorgement des ganglions lymphatiques, on découvrira presque inévitablement les traces de vaisseaux lymphatiques partant de quelque plaie ou de toute autre lésion pour remonter jusqu'au creux poplité. Une suppuration profonde au-dessous des aponévroses du creux popliié amènerait une douleur plus vive et une réaction générale plus intense que la simple inflammation d'une bourse séreuse, sauf le cas où cette dernière affection aurait atteint elle-même la période de suppura-

(1) D'après Foucher, les kystes médians qui s'accompagnent souvent d'épanchements articulaires sont rares.

tion et où, au point de vue pratique, la situation est à peu près la môme. Un abcès froid aurait présenté des antécédents morbides qui ne se rencontrent pas quand il s'agit de bourses séreuses, et, d'ailleurs, il n'occuperait point nn siège déterminé, l'un des bords du creux poplité par exemple. En outre, les tissus souscutanés présenteraient, à un moment donné, de l'œdème et garderaient l'impression du doigt Une tumeur maligne produirait une dilatation des veines superficielles, un amincissement et un changement de couleur de la peau et retentirait presque certainement sur les ganglions lymphatiques du voisinage, et, tôt ou tard, une infiltration des tissus environnants, si mobUe et circonscrite qu'eUe pût être au début, ne tarderait pas à devenir fixe et à se confondre avec les parties voisines. La seule tumeur bénigne ^m laquelle on puisse confondre une bourse dn j creux poplité malade, c'est le lipome, et cette confusion ne serait possible que dans le cas très rare où le sac séreux dilaté présente des bosselures. Une tumeur graisseuse n'occuperait probablement aucune position déterminée dans le i jarret, elle ne présenterait pas un contour aussi ^ nettement délimité, elle ne deviendrait pas à la ^ fois plus grosse et plus tendue lorsque le \ membre est dans l'extension. En outre, la face profonde de la peau est souvent adhérente aux tumeurs graisseuses, ce qui n'arrive jamais pour les bourses séreuses, tant qu'elles ne sont pas suppurées.