BOURSE SÉRKUSE DU GASTRO-GNÉMIE^T ET DU DEMI-MEMBRANEUX

Celte bourse séreuse est, ainsi qu'il a été dit plus haut, la plus volumineuse et la plus constante des bourses poplitées ; c'est aussi celle qui est le plus souvent malade. Sur les trente cas de ditatation des bourses poplitées réunis par Foucher, c'est ce sac qui était malade dans les deux tiers des cas. D'ordinaire on n'assigne pas d'autre cause qu'un excès de fatigue de marche. Je suis convaincu, et par mon expérience pe^ sonnelle et par les observations publiées par d'autres, que si l'excès d'exercice est la cause déterminante, c'est le rhumatisme et la goutte qui en sont les causes efficientes. Lorsque cette bourse séreuse est affectée, le malade accuse ordinairement une douleur sourde, intense, et de la raideur dans la marche. Parfois il ressent des douleurs lancinantes qui s'étendent tout le long de la jambe. Bien que probablement le malade déclare que le genou est atteint, on

DIAGNOSTIC

n'y découvre rien d'anormal tant qu*on n'examine pas le bord postéro-intcrne du creux poplité; arrivé là, on constate la présence d'une tumeur de forme ovale, à parois minces, dure, tendue, sur laquelle la peau a conservé toute sa mobilité, bien que la tumeur elle-même soit immobile. Son grand axe peut être, ou oblique de haut en bas et de dehors en dedans, ou parallèle au plan longitudinal. Dans le premier cas, la partie supérieure de la tumeur atteint le centre du creux poplité et s'élève peut-être au-dessus du condyle du fémur, tandis que sa partie inférieure arrive au côté interne de la région. Lorsque la tumeur est volumineuse, ces bourses séreuses occupent quelquefois le centre du creux poplité. Lorsqu'elles sont très distendues par l'épanchement, la tumeur est ordinairement rolumineuse ; dans une des observations pubfiéesla tumeur mesurait de 12 à 13 centimètres suivant son plus grand diamètre et 9 centimètres transversalement.

Tandis que cette tumeur est toujours tendue pendant que le membre est dans l'extension, elle est moins saillante, légèrement élastique et même parfois fluctuante quand le genou est un peu ou à peu près à demi fléchi. Dans la demiflexion et dans le cas où la bourse séreuse communique avec la jointure, le liquide peut être repoussé dans la partie interne de l'articulation, qui bombe, sans pourtant que la rotule soit toujours soulevée. Lorsque la tumeur est en partie Tîdéeon peut y constater la fluctuation, et dans un cas rapporté par M* Ewen, la pulsation transmise par l'artère poplitée cessait d'être expansîve et devenait simplement ondulatoire. 11 se peut que la compression de l'artère fémorale et du sac semble diminuer légèrement le volume de la tumeur, mais alors on peut constater le passage du liquide dans l'articulation. La pulsation et le souffle existent tous deux ordinairement, la première a même parfois le caractère expansif. En fléchissant plus ou moins le membre, on fait nrier le degré et le caractère de ces symptômes. Lorsqu'il n'y a qu'un simple soulèvement, le diagnostic est facile.

Diagnostic.

Comme cette bourse séreuse est la seule de la région qui puisse être prise pour un anévrysme, il n'y a lieu d'étudier que le diagnostic différentiel de ces deux affections. Ce diagnostic dépend du caractère de la pulsation, du souffle, etc. Si la pulsation n'est qu'un simple soulèvement en masse, le cas est clair. Si la pul-

sation est expansive, elle ne sera pas aussi énergique que serait celle d'un ancvrysme à parois minces (l). Tandis qu'elle est surtout distincte lorsque le membre est dans l'extension complète et quand le malade est couché, une fiexion légère diminue notablement l'intensité de la pulsation ou en entraine la disparition complète. Cela est presque pathognomonique. A ce degré de flexion, il n'est pas rare de constater la fluctuation de la tumeur, qui tend à disparaître elle-même en grande partie (2). Cette position n'amènerait dans un anévrysmc aucun changement appréciable, encore moins y produirait-elle les effets indiqués plus haut; bien que la flexion forcée pût le vider et en arrêter les battements, une légère flexion du genou ne rendrait la pulsation que plus évidente et plus facile à contrôler. L'extension complète rend plus manifestes les pulsations de la bourse, mais elle rend celles de l'anévrysme un peu moins évidentes. La compression de l'artère fémorale au-dessus de la bourse séreuse arrête la pulsation, mais ne diminue pas le volume de la tumeur, sauf dans le cas très rare où la compression exercée en même temps sur la bourse séreuse elle-même fait passer une partie de son contenu dans l'articulation, qui éprouve alors une distension partielle ou générale. D'ailleurs il est impossible, dans la plupart des cas, de vider le sac séreux, sauf dans une certaine position, ordinairement un léger degré de flexion. Un anévrysme se vide quelle que soit la position du membre. Dans une des observations publiées, où la pulsation était expansive et coïncidait avec la possibilité de vider la bourse séreuse par la compression, il y avait en outre tuméfaction du genou, et le sac demeurait vide pendant quelque temps, jusqu'à ce que le malade se remit à marcher. Cela est en opposition marquée avec la rapidité avec laquelle se remplit un sac ané« vrysmal à parois minces, lequel reprend son volume à chaque pulsation, pari passu, ainsi que l'œil le constate si facilement. La bourse séreuse peut aussi se vider aisément avec ou sans compression exercée sur le vaisseau (3). La station debout, dans un cas de M° Ewen, suspendait presque complètement l'expansibilité de la pulsation. Dans aucun des cas relatés on n'a constaté le « thrill », bien que, ayant eu personnellement à souffrir de deux

(1) M" Ewen, Glasgow Med. Journal^ I87C, p. 468.

(2) M'^ Ewen, loc, cit,

(3) Barwell, op, ciY., p. 507.

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bourses séreuses dilatées dans cette région, mon attention fût appelée dès le début sur la maladie par une sensation très nette de frémissement dans le membre qui ni*amena à explorer le creux poplité, où, à ma grande surprise, je découvris une tumeur. Mais aucun symptôme de te genre n*a été constaté par la paipation, la pulsation était distincte dans Textonsion, mais non dans la demi flexion. Dans beaucoup de cas, le bruit de souffle est marqué, mais distant et non produit immédiatement sous l'oreille comme il arriverait pour un anévrysme à parois minces.

Si jlnsistc aussi minutieusement sur le diagnostic différentiel de la dilatation de cette bourse séreuse et de Tanévrysme, au risque môme de quelques répétitions, c'est qu'il peut constituer à l'occasion un problème difficile non seulement pour les commençants, mais même pour les chirurgiens expérimentés, Bryant rapporte un cas dans lequel cette bourse développée et devenue solide remplissait tout le creux poplité. Elle était mobile, mais l'opération démontra qu'elle était adhérente aux tendons situés au côté interne du creux poplité. On n'en soupçonnait ni la nature, ni les rapports au moment où l'on fit l'incision de la peau. M. Bryant enleva toute la tumeur Jusqu'à la cavité centrale, qui avait à peu près les dimensions d'une noix, mais il laissa le reste. La suppuration s'empara de la jointure et nécessita l'amputation. M. Bryant avoue l'impossibilité où il se trouve d'indiquer les points essentiels d'un bon diagnostic, mais il rapporte ce cas afin que d'autres chirurgiens prévenus qu'une bourse séreuse hypertrophiée et solide peut se présenter dans cette région puissent dans l'avenir éviter toute erreur (1).

Traitement.

L'aspiration suivie d'une bonne compression, le membre fixé sur une attelle, semble avoir réussi dans des cas où l'opération paraissait indiquée. Dans beaucoup de cas, l'éloignementde la cause, c'est-à-dire la cessation des exercices exagérés, et le traitement interne indiqué par l'état général, si la goutte ou le rhumatisme sont démontrés ou soupçonnés, l'application d'une pommade iodo-iodurée (2), l'immobilisa-

(1) Op. cit., pages 768, 7G9.

(2) Pommade iodo-iodurée composée (Br. Pli.) :

7f Iode.

lodure de potassium. . .)

ââ 32 grammes.

tion du membre au moyen d'une attelle suffiront largement. Une bonne compression venant à la suite d'une application de vésicatoires peut être utile dans certains cas (1). Quant aux moyens généraux, j'ai eu beaucoup à me louer de l'ean lithinée de Butfalo donnée d'une façon suivie et à larges doses. Les cas qui ont été publiés et dans lesquels l'incision de cette bourse ou de quelque autre cavité séreuse, communiquant éventuellement avec l'articulation, a amené k suppuration du genou suivie de l'amputation du membre et quelquefois même la mort du malade, nous montrent que le plus énergique des procédés opératoires à employer ici doit être la simple aspiration. Dans les cas de distension de cette poche ou de quelque autre bourse séreuse de la région, les chirurgiens français ont pratiqué l'injection iodée, alors môme qu'ils avaient reconnu l'existence d'une communication avec l'articulation, et cela sans qu'il se soit produit aucun accident grave, bien que cependant il y ait eu d'ordinaire un peu d'épanchement intra-articulaire. Le secret de cette réussite est tout entier dans cette précaution — à laquelle on doit strictement se couformer — de ne pratiquer l'injection que lorsque le membre se trouve dans Textension complète, position dans laquelle, ainsi qu'il a été expliqué déjà, l'orifice de communication se trouve si parfaitement obstrué qu'aucune pression ne pourrait faire pénétrer le liquide dans la jointure.