I. — Résorption pcrclente

C'est la plus ancienne théorie qui ait été proposée pour expliquer le mode de pénétration du pas dans le sang. Le pus est introduit dans la circulation par les forces de la circulation ellemême ; il est puisé dans la plaie qui le sécrète par la lumière béante de vaisseaux incisés, déchirés ou ulcérés. Boerhaave, en t720 (1), est le premier qui ait énoncé cette théorie, à propos de la guérison des abcès ordinaires : « Vel delùque (pus) venis lymphalicis aut sanguiferis per eroso osculo impressum absorbetur. » Le Dran, en 1731, Heister, en 4739, partagèrent l'opinion

^1} Bocrhitve, Aphorismi, etc., 1730, aph. 406.

de Boerhaave, mais ne la développèrent pas c a* vantage.

J.-L. Petit (1790) {\) fut plus explicite : il crut au reflux des matières purulentes et y reconnut des causes multiples. D'après lui, les vaisseaux ouverts dans la plaie avaient d'abord leurs orifices bouchés par le fait du gonflement inflammatoire et devenaient aptes à l'absorption lorsque l'inflammation avait cessé !

A dater de 1790, Jacquemin, en 4803, Monteggia, en 1813, Boycr, en 1814 et Charmeil, en 1821, furent les seuls qui acceptèrent positivement lu théorie de Boerhaave.

En 1820, Velpeau (2), tout en soutenant l'idée de l'absorption endosmotique, n'en admit pas moins la résorption et la béance des vcfisseaux dans la plaie comme source du pus dans le sang.

Mais ce fut surtout Maréchal, en 1828 (3), qui, après avoir rejeté la phlébite comme incapable d'expliquer tous les cas, rapporta presque exclusivement les collections purulentes, u véritables abcès métastatiques, » à la résorption du pus opérée par les veines ouvertes. U en vit la preuve dans ce fait que les abcès multiples se développent à la suite de tous les traumatismes chirurgicaux ou accidentels où de grosses veines ont été incisées, et que, d'ailleurs, on ne les observe pas chez les malades qui succombent avant l'établissement de la suppuration. Haller, Lamure, Lory, puis Magendie, Breschet et Milnc Edvvards avaient prouvé, par expérience, l'influence du vide thoracîque produit par l'inspiration sur la circulation veineuse et sur l'aspiration des liquides au milieu desquels baignent les vaisseaux ouverts. Maréched invoqua les expériences et les conclusions de ces physiologistes ; mais il ne limita pas aux gros vaisseaux la zone de l'aspiration, il l'étendit, au contraire, jusqu'aux radicules veineuses béantes dans la plaie. Â côté de la résorption, il laissait d'ailleurs une place à l'absorption endosmotique pure et simple.

Cruveilhier était, en compagnie de Dupuytren, juge de la thèse soutenue par Maréchal ; ni l'un ni l'autre n'admirent ce système. Oubliant Texistence des valvules veineuses, Cruveilhier objecta que la lumière des vaisseaux blessés devait nécessairement être oblitérée par ua

(1) J.-L. Petit, Traité des maladies chir., etc., 1790, édit. 1837, p. 312.

(2) Velpeau, Revue médicale^ etc., 1826, t. H, p. 447.

(3) Maréchal, Recherches sur certaines altérations qui se développent au sein des principaux viscères à la suite des blessures et des opérations; thèse do Paris, 1828, n* 43, p. 14-19 et suiv., p. 26.

MAURICE JEANNEL. - DE LA PYOHÉMIE

caillot, immédiatement après le traumatisme, sans quoi une hémorrhagie veineuse devrait infailliblement se produire, et que, d'ailleurs, ce caillot devait déjà être solide lors de rétablissement de la suppuration (i).

En la môme année, Reynaud (de Pelîsanne) (4828) ('2), sans proscrire la phlébite, reconnut cependant que « lorsque les vaisseaux sont rompus, ouverts d'une manière quelconque, le pus qui se trouve en présence de leur orifice monte tout aussi bien dans les veines que dans les lymphatiques, et cela par les seules. forces physiques. » Il ajouta que, dans ces conditions, on observe les phénomènes de la dernière période de la phlébite, bien que cette inflammation puisse ne pas exister.

Pourtant la doctrine de Maréchal recruta peu de partisans, ou tout au moins n'inspira pas de bien nombreux travaux.

De 1828 à 1840 je n'en trouve aucune nouvelle mention ; c'était d'ailleurs la période active de la discussion sur la phlébite et sur la diathèse purulente.

En 1840, Bérard et Denonvilliers (3), après avoir constaté l'existence de la phlébite dans bon nombre de cas et combattu l'opinion de Velpeau sur l'absorption du pus, admirent cependant que quelquefois une veine volumineuse peut demeurer béante à la surface de la plaie, « ce que permettent, dans certoines régions, les rapports de ces vaisseaux avec les plans aponévrotiques qu'ils traversent et auxquels ils adhèrent. » Cette veine est naturellement prêle pour la résorption du pus, et, quant aux caillots objectés par Cruveilhicr, « ils se forment assurément dans la cavité des veines, mais au moment où la suppuration s'établit à la surface de la plaie, ces caillots sont fondus et dissous par le pus et deviennent eux-mêmes du pus. »

Mais Bérard aîné (1842) (4) s'éleva, au contraire, de toutes ses forces contre la prétendue aspiration que les radicules veineuses béantes exerceraient sur le pus. L'action aspirante des mouvements thoraciques ne s'étendait pas, selon lui, jusqu'aux veines des membres, et, s'y élendit-elle, que ce serait d'abord de l'air qu'elle

(1) Cruveilhier, Traité cCanatomie pathologique générale, 1849, 1. 1, p. 167.

(2) Reynaud (de Polisanne), thèse de Paris, t828, n» 232, p. 17.

(8) Bérard et Denonvilliers, Compendium de chir, praty 1840, t. I, p. 383.

(4^ Bérard aîné, art. Pus du Dict. en 30 volumes, 18i2, p 47a.

introduirait dans la circulation, attendu que les extrémités des veines ouvertes sont directement exposées à l'air pendant tout le* temps qm sépare le moment du traumatisme dumomenlde la suppuration. La mort surviendrait donc par pénétration de l'air dans les veines bien avant l'introduction du pus. Tout ce que l'on peut concéder, ajoutait Bérard, c'est que cette béance des veines divisées est une porte ouverte à k phlébite. Quant au caillot oblitérateur, en supposant même qu'il n'existe pas ou bien qu'A soit fondu par la suppuration, la pression atmosphérique ne se charRerait-elle i>as. en accolant l'une contre l'autre les parois veineuses, de l'oblitération automatique de la lumière dn vaisseau incisé, dès que l'aspiratioa se ferait sentis?

Néanmoins M. Sédillot, en 1842 (i), puiâes 1843 (2), sans s'inquiéter de la possibilité physique du phénomène, adopta exclusivement la théorie de la résorption par les veines intéressées lors du traumatisme. Mais, en 1846, Castelnau et Ducrest (3) soutinrent, au contraire, l'impossibilité matérielle de la pénétration du pus par ce mécanisme, la formation d*un caillot oblitérateur leur semblant indiscutable sons peine d'hémorrhagie. Répondant à Bérard et Denonvilliers, ils alléguèrent que, si ce caillot disparaît, il ne le peut que de trois manières : {^ il est absorhé molécule à molécule: dans ce cas les parois vasculaires le suivent nécessairement dans son retrait et obturent le canal veineux en adhérant entre elles lorsque le caillot est résorbé ; 2^ il est dissous et fondu : cela ne peut arriver que par le fait de l'inflammation ; or dans ce cas il est bien inutile d'aller chercher dans la résorption la cause des accidents, que l'on trouve dans la veine elle-même ; 3® enfin, si le caillot est détaché, dans quel sens se dirigera-t-il ? sera-ce vers l'extérieur ou vers l'intérieur ? Évidemment, puisqu'on admet une force aspirante dans les veines, il sera entraîné vers le cœur et produira alors des symptômes graves et presque certainement mortels d'obstruction des vaisseaux pulmonaires, bien a?ant I que les abcès multiples résultant de la résorp- ' tion du pus aient pu se développer.

(1) Sédillot, Blessure de la carotide externe; ligature (le la carotide primitive; infection puriMt {Gazette médicale de Paris, 1842, p. 567).

(2) Sédillot, De l'infection purulente {Ànnalft de chirurgie française et étrangère, 1843, t. VU, p. 129).

(3) Castelnau et Dacrost, Mémoire cité io Mém. de l'Acad. Roy, de méd., 1846, p. I:i3.

DU MODE DE PÉNÉTRATION DU PUS DANS LE SANG

La^ première proposition était assurément juste ; la seconde admettait comme démontrée la sécrétion du pus dans le canal veineux lors de la phlébite, ce qui était contesté même en 1846. Enfin, en formulant la troisième hypothèse, Castelnau et Ducrest passaient pour ainsi dire à côté de la vérité. Le déplacement et le morcellement de caillots veineux ou thrombus imbibés de pus septique ne sont-ils pas, en efTet, aujourd'hui presque universellement considérés comme l'une des origines de la pyohémie ?

Bonnet, de Lyon (1 ), ( i 855) crut cependant à la résorption et établit le premier une corrélation entre ce procédé de pénétration du pus et les phénomènes putrides dont la plaie est le siège. « La raison en est simple, dit-il : partout où les plaies sont baignées de liquides putrides, partout où les tissus présentent cet élément de la gangrène, il ne se forme point d'inûammalion adhésive, les réunions immédiates échouent ; les veines et les vaisseaux capillaires ne s'oblitèrent point, et le coagulum qui a pu se former dans leur cavité s'altère et se dissout. Une voie facile par défaut d'oblitération est donc ouverte au pas. »

En 1856, Virchow (2), après avoir insisté sur les conditions de l'absorption endosmotique du pus et avoir montré que la phlébite ne peut expliquer la pénétration du pus dans le sang, s'occupa de la résorption purulente, qu'il qualifia du nom d*intravasation. 11 n'admit l'intravasation dapus dans les veines que dans le cas d'ouvertare directe d'un abcès dans un de ces vaisseaux, cas dans lequel la mort survient par embolies multiples ; quant aux veines béantes dans une plaie, il en nia catégoriquement l'existence. Mias à côté de l'intravasation dans les veines il indiqua l'intravasation dans les lymphatiques, dont il admit la possibilité, sans l'arfirmer. Il démontra d'ailleurs que ce ne pouvait être un procédé pour le passage du pus dans la circulation, en raison de la présence des ganglions lymphatiques, qui constituent des filtres impénétrables aux globules purulents.

D'ailleurs le mode d'action du pus sur le sang et sur les viscères préoccupait surtout à cette époque.

D'autre part, 0. Weber (3) (1864-65), Bil-

(1) Bonnet (do Lyon), Mémoire sur la nature et le traitement de l'infection purulente (Gaiette médicale de Lyon, 18S5, n* 1, p. 8).

(î) Virchow, Gesammelte Abhandlungen (1856). — Cellularpathologie, trad. Picard, ISGC, p. CI.

(3) 0. Weber, Experinu Stud, ûber Pijwuie, etc., 1864-65

Irolh (l) (1864-65 et 1868), flueter (2) (1869), pour qui d'ailleurs la partie liquide du pus était seule douée des propriétés toxiques génératrices de la pyohémie, affirmèrent que les veines in-^ téressées par le traumatisme étaient, ou bien oblitérées par l'accolement et l'adhérence rapide de leurs parois au-dessous de la première valvule, ou bien remplies par un thrombus qui pouvait tout au plus s'imprégner des liquides de la plaie et arriver, en se détachant par fragments, à produire des embolies viscérales. La multiplicité des veines ouvertes n'augmentait le danger de la pyohémie qu'en raison de la multiplicité des thrombus qui se formaient dans ces conditions. Une veinule, accidentellement ouverte par la blessure d'une plaie en suppuration, pouvait évidemment devenir une voie ouverte à la pénétration du pus dans la circulation ; de même la déchirure des vaisseaux lymphatiques pouvait avoir des conséquences identiques; mais ce n'était pas là, en particulier pour Hueter, le procédé habituel de l'intoxication, c'était plutôt l'exception.

Fidèles aux vieilles doctrines, Follin (3) (1869) et M. Legouest (4) s'arrêtèrent cependant encore à la résorption de Maréchal, contre laquelle, prétendaient-ils, aucun argument sérieux n'avait été objecté.

M. Sédillot, plus éclectique (1870), se contenta toutefois de signaler la possibilité du phénomène, et le fait de la dissociation des adhérences de l'extrémité des veines sous l'influence du pus (5).

D'autre part, M. Verneuil (6) (1871), tout en accordant à l'endosmose un rôle prépondérant, et aux liquides de la plaie les propriétés toxiques, pensa du moins que le moindre traumatisme accidentel, intéressant les vaisseaux capillaires d'une plaie, ouvrait une porte à la résorption des liquides septiques. Ce n'était plus la blessure primitive des veinules qui constituait le danger ; c'était la déchirure secondaire par l'arrachement d'un pansement, une exploration in-

(1) Billroth, Beobachtungs studien, etc.. 1864-65. Traité de pathologie générale, 1868.

(2) Hueter, Handbuch, etc., 1869, Band I, Abth If, Hefi, I, die Pyâmischen Fieber, s. 91.

(3) Follin, Traité élémentaire de pathologie externe, 1809, t. I, p. 75.

(4) Legouest, Bulletin de F Académie de médecine, 15 Juin 1869, p. 381.

(5) Sédillot, Traité de médecine opératoire, 1870; t. I, p. 34.

(G) Verneuil, Bulletin de VAcudémie de médecine^ 18 avril 1871.

MAURICE JEAINNEL. — DE LA PYOHÊMIE.

lempcstive, l'extraction d'un séquestre, etc., etc., qui créait les conditions nécessaires à la résorption du pus septique.

M. Verneuil faisait môme publier par un de ses élèves, M. Petit, en 1871 (1), des observations où il invoquait au moins en partie la résorption de Maréchal, u Les veines intra et intermusculaires, concluait M. Petit, quel que soit leur calibre, en contact permanent avec un foyer de suppuration, subissent diverses altérations. Dans une plaie d'amputation, à leur extrémité périphé- \ rique en contact avec le pus se forme un caillot, qui peut être détruit par le sphacèle des lambeaux ou se ramollir et s'infiltrer de produits septiques. — Lorsque leur extrémité périphérique, saine primitivement, se trouve en contact avec le pus par suite de l'extension du foyer de suppuration, la paroi veineuse peut se détruire, et alors le vaisseau transporte le pus en nature ; ou bien le sang se coagule, le caillot ainsi formé peut s'étendre de proche en proche dans le vaisseau d'abord, puis dans les branches voisines, se ramollir, prendre l'aspect et les propriétés du pus.

Quant à moi, je conclus :

\^ Maréchal avait raison de soutenir que la résorption du pus pouvait se faire par les veines ouvertes dans la plaie ; mais il se trompait en affirmant la béance constante des vaisseaux par suite du traumatisme primitif, attendu que les veines incisées sont oblitérées en général, soit par un caillot ou thrombus, soit par les adhérences qui s'établissent entre leurs parois vides de sang, au-dessous d'une valvule;

2° Lorsque la suppuration est établie, les conditions de la résorption du pus par une veinule ouverte peuvent survenir: a consécutivement à un traumatisme accidentel; 6 consécutivement à la fonte purulente d'un thrombus sous l'action du pus et des liquides putrides de la plaie ;

3<^ La pénétration du pus, dans le cas de béance vasculaire dans la plaie, résulte des forces de la circulation en général et de la capillarité.