II. — Absorption endosmotiqce du pus

Le pus est puisé dans la plaie qui le sécrète

(1) Petit, De l'État des veines et en particulier des vf:ines inter et intra-musculaires à la surface et au voisinage des plaies ^amputation. — Happort de cet état avec la théorie emhoiique de la pyJtémie [Gazette hebdomadaire, 1871, n* 31, 1«' septembre, p. 500).

par absorption endosmotique à travers les parois veineuses ou lymphatiques intactes. Cette doctrine date seulement du commencement de ce siècle.

En 1820, Breschet et Villermé (1) firent, les premiers, mention de rabsorption comme cause de la pénétration du pus dans le sang.

Gaspard, en 1822, fut, le premier (2), qui tenta de montrer expérimentalement que le pus pouvait être absorbé par le péritoine, la plèvre et le tissu cellulaire. « Le pus est susceptible d'être absorbé, dit-il, quoique cependant il cause l'ioflammation des membranes séreuses et du lissa cellulaire avec lesquels il se trouve en contacta Conclusion bien étrange, quand on étudie les expériences sur lesquelles elle s*appuie : toutes sont négatives de l'absorption, et montrent uniquement la capacité du pus à enflammer les tissus avec lesquels il se trouve en contact (Voy., pour ces expériences, Doctrine de la propriété phlogogène du pus).

Mais ce n'étaient là que de simples mentions auxquelles leurs auteurs n'attachaient qu'une importance secondaire, loin de les élever au niveau d'une doctrine.

La portée de la thèse de Velpeau soutenue en 1823(3) fut plus longue. Velpeau y faisait en effet de l'absorption endosmotique, et quelquefois de la résorption, la source exclusive du pus dans le sang, et créait, pour exprimer cet état, le mol infection purulente. « Il n'est pas nécessaire, dit-il, d'admettre une cause étrangère à la suppuration pour expliquer les métastases : le plus souvent c'est le pus lui-môme qui en est la cause primitive.

« Aucune de nos parties ne peut être longtemps baignée de pus sans qu'une plus ou moins grande quantité de ce fluide ne soit reprise par les lymphatiques et les veines et mêlée aux autres fluides circulatoires.

« Les preuves de la résorption du pus sont très nombreuses : les boutons que Ton voit naître autour des ulcères et des exutoires, l'engorgement, la suppuration des ganglions lymphatiques (?).

« Non seulement les matériaux du pus sont absorbés et reportés avec la masse des fluides dans les solides, qu'ils irritent plus ou moins; mais encore le pus lui-même peut être pris tout

(1) Breschet et Villermé, art. Phlébite du Dict. det se. mé'L; 1820, p. 350 et p. 369.

(2) Gaspard, Journal de Magendie, etc., 1S22, p. 7.

(3) Velpeau, Sur quelques pt^positions demédcine; ihôse de Paris, 1823, n» Ifi, gg 19 et tuiv.

DU MODE DE PÉNÉTRATION DU PUS DANS LE SANG

formé dans les foyers où il se trouve rassemblé en grande quantité. »

Sous la forme sententJeuse dont elles étaient revêtues, ces propositions n'en étaient que plus absolues. L'importance dogmatique en a d'ailleurs été signalée plus haut ; il ne s'agit ici que du procédé physique de pénétration du pus dans le sang.

Peu après, en 1826, Velpeau reprit encore la parole (i). L'inflammation par continuité de tissu ou par sympathie lui semblant insoutenable, après examen des faits, la phlébite lui paraissant inadmissible parce qu'il est des cas où l'autopsie ne la révèle pas, il considéra au contraire que Tabsorption endosmotique pouvait être toujours invoquée et il allégua comme preuve ridenlité de nature et d'aspect du pus de la plaie et du pus des abcès viscéraux.

J'ai dit qu'en 1828 Maréchal (2) avait affirmé la résorption, sans nier l'absorption par endosmose. En la même année Dance (3) opposa au contraire à cette doctrine des objections restées sans répliques : » 1^ La plupart des cas dans lesquels on observe ces abcès mélastatiques, ditil, sont ceux où des veines d*un certain calibre communiquent avec une surface enflammée, ikvorable par conséquent au développement de la phlébite: or, en regardant l'absorption comme cause de ces abcès, on ne voit pas pourquoi toute espèce de lésion ou de plaie suppurante ne se compliquerait pa» du même accident, qui deviendrait alors extrêmement fréquent; 2^ Les veines qui ont une certaine dimension ne jouissent point de la faculté d'absorber, car l'absorption estune (onction propre aux petits vaisseaux, qu'on a assimilée pour cette raison aux phénomènes capillaires ; 3* Nous pensons d'ailleurs que la pénétration du pus dans le torrent circulatoire, produite par l'absorption moléculaire, ne déterminerait pas des accidents aussi instantanés, des désordres aussi rapides et aussi profonds que ceux qu'on observe dans la phlébite, lorsque le pas se mêle au sang tout à coup et en certaine quantité. » De ces trois objections la première

(i) Velpetn, Beeherches ttir les altérations du sang ffans Us maladies {Revue médicûle; 182G, t. II, p. 440). ^ Sur la pleurésie à la suite des grandes opérations chirurgicales ou d'une suppuration abondante {Rev. ^., 1826, t. IV, p. 380). — Des abcès tuberculeux <^hei les individus qui succombent aux grandes opéra* iim (Aeo. méd, ; 1826, t. IV, p. 392).

(3) Maréchal, thèse citée ; 18-28.

(3) Dance, Méro. cité in Nouvelle Bibliothèque médicale, 1826, t. m, p. 47, et Archives gén, de méd. y 1S29, lévrier, p. 169.

seule avait évidemment de la valeur; mais il était clair, quant à la seconde, que la veine d'un certain calibre n'était pas seule dans la plaie, et môme qu elle pouvait absorber ; et, relativement à la troisième, cette pénétration brusque d'une quantité notable de pus, à laquelle croyait Dance, eût assurément produit une mort rapide par obstruction vasculaire.

Reynaud (de Pelisanne), toujours en 1828 (i), fut plus clairvoyant. Il objecta que le pus ne pouvait pénétrer dans l'économie par endosmose qu'après avoir été tamisé, pour ainsi dire, par les pores des vaisseaux, et qu'alors on n'observait pas les phénomènes qui caractérisent la terminaison de la phlébite.

En outre, Blandin (2) (1829) allégua que, Fabsorplion puisant le pus molécule à molécule, il ne devrait pas y avoir accumulation de ce liquide dans le calibre des vaisseaux ; que d'ailleurs la suppression de la suppuration de la plaie était un effet de la phlegmasie veineuse et non pas une preuve que le pus eût été absorbé. Ce à quoi Legallois (H) (1829) avait par avance répondu, dans un mémoire soumis à l'Académie de médecine dès le mois de décembre 1828, que l'absorption ne suppose nullement la suppression de la suppuration, pas plus que l'on ne peut induire de la seconde à la première. Legallois adopta d'ailleurs en entier les idées de Velpeau.

Nichet (4) (1831) prit aussi la défense de Fabsorption du pus en nature par endosmose ; se gardant de contester l'influence étiologique de la phlébite quand elle existe, il accepta labsorption comme source exclusive de l'infection quand l'iiutopsie montre que les veines sont intactes. Il soutint avec raison que le pus contenu dans les veines ne provenait pas toujours d'une phlébite ; mais était-ce bien là une preuve suffisante de son origine endosmotique? 11 ajoutait d'ailleurs que la plus grande fréquence de l'infection, à la suite des plaies des régions abondamment pourvues de veines, militait aussi bien en faveur de la phlébite qu'en faveur de l'absorption. Et quant à une différence de caractères et de na-

(1) Reynaud (de Pelisanne), thèse citée; 1828, p. 17.

(2) Blandin, Mém. cité m Jour, hebd,^ 21 mars 18Î9, et art. Amputation du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques en 15 volumes ; 1829.

(3) Legallois, Mém. cité in Journal hebdomadaire; 1829,21 avril, p. 321.

(4) Nichet, Considcrations sur les causes et le iraitement des accidents qui suivent les opérations chirurgicales {Gazette médicale de Paris^ 1831, n» 36, 3 septembre, p. 30-3).

MAUiaCE JEANNEL. — t)E LA PVOHÉMIË.

ture existant entre le pus de la plaie et le pus de la veine, il en contestait la constance.

Mais, d'autre part, Cruveilhier, e|i 1833 (1), fit remarquer que les abcès multiples ne surviennent pas dans les cas de disparition spontanée de vastes collections purulentes, phénomène complètement imputable à l'absorption endosmo tique. 11 en vit la raison dans la différence énorme qui existe « entre le pus qui est transmis par absorption au torrent circulatoire et le pus qui est introduit en nature ou plutôt formé de toutes pièces dans les veines. L'absorption pathologique, de môme que l'absorption physiologique, ne s'exerce pas sur les corps en masse, ajouta-t-il, mais successivement sur les divers éléments de ces corps, qu'elle modifie peut-être. Le pus en particulier parait dépouillé d'abord de sa partie la plus liquide ; sa partie solide n'est absorbée que plus tard, et souvent après avoir acquis la consistance caséeuse. Mais le pus en nature mêlé immédiatement au sang altère sa crase, suivant l'expression des anciens, embar rasse sa marche, favorise sa concrétion, s'arrête dans les capillaires et détermine une multitude de foyers d'inflammation. »

Les arguments opposés par Cruveilhier restèrent, d'ailleurs, sans réponse, comme ceux de Dance.

En 1834, A. Boyer (2) crut cependant à la pénétration du pus dans le sang par absorption ; il en établit môme des lois, montrant qu'elles n'étaient autres que celles de la capillarité, comme Magendie l'avait déjà prouvé, en 1824, pour l'absorption en général. Cette théorie n'était pas, en effet, adoptée par tout le monde, et d'aucuns invoquaient encore, en 1834, la vieille hypothèse u d'un instinct particulier des vaisseaux qui présidait à ce phénomène et dirigeait les bouches absorbantes dans le choix des substances qu'elles devaient absorber et rejeter. »

En 1838, Tessier (3), sans examiner la possibilité physique de la pénétration du pus dans les vaisseaux par endosmose, repoussa cette théorie au môme titre que la phlébite et l'infection purulente mécanique ; doctrines se réduisant à dire, selon lui, que les blessés et les opérés succombent à un empoisonnement par le pus, et que, par conséquent, tant qu'il y aura

(1) Cruveilhier, Anat, path. avec planches; 1833, liv. XI, p. 9, § 37.

(2) A. Boyer, Mémoire sur les résorptions purulentes {Gazette médicale de Paris^ 1834, 29 mars).

(3) Tessier, Exposé et examen des doctrines dt la phlèhitc et de l'tnfcclion purulente {Expérience, 1838, t. I, p. 1).

du pus à la surface des plaies et des veines dans les moignons, les opérations causeront la mort Cette conclusion fatale équivalait, d'après Tessier, à une condamnation sans appel de la théorie en question.

En 1 839 , Velpeau soutint cependant encore sot opinion, sans se montrer le moins du monde ému par les impossibilités qu'on lui avait opposées (i). Velpeau (2) n'était toutefois pas sans avoir pressenti l'objection de l'absence desphé* nomènes d'infection purulente chez les indiridus porteurs de suppurations anciennes ;ilcro78Îl alors à la constance de l'absorption du pus pendant tout le temps que durait la suppuration et à une tolérance de l'organisme pour le poison absorbé ; mais il négligeait ainsi les cas nombreux d'infection purulente tardive.

La théorie de Velpeau trouva d'ailleurs tons les jours de nouveaux contradicteurs. Arexemple de Cruveilhier, Bérard et Denonvîlliers (3) (i8ir0} n'admirent pas que Tendosmose poisse reprendre le pus en entier. L'endosmose ne peut s'exercer que sur la partie liquide, et laisse la partie solide et en particulier les globuki Le pus que l'on trouve dans les veines est de pus entier chargé de globules : il ne prônent donc pas de l'absorption .

Bérard aîné (4) (1842) soutint aussi que « rabsorption qui s'établit dans les foyers parulenli et à la surface des plaies >*, dont il ne contestiS d'ailleurs pas la réalité, « ne 'peut produire le mode d'intoxication qui nous occupe, ni 1» abcès métasta tiques, que le pus soit ou non altéré... ; » que, « sans doute, l'absorptioD, comme les autres phénomènes qui s'accooiplissent dans les êtres organisés, peut être sooinise à quelques variations dans son activilé; mais ces variations sont renfermées dans de certaines limites et elles ne sont Jamais au point que le phénomène se suspende complètement.. On peut donc affirmer, ajouta-t-il, que toutes les fois qu'une substance susceptible d'être ab« sorbée sera en contact avec les surfaces at>so^ hautes, la pénétration de cette substance dans le corps sera forcée. Or, s'il est certain que Tuh troduction du pus en nature dans le saog, ptf le fait de la phlébite, fait naître l'ensemble des

(1) Velpeau, Leçon professée le 22 décemttre \V^ in Leçons orales ; 1841, t. UI, p. 73.

(2) Velpeau, Uçons orales, 1841 ; t. III, p. 7^ m^* au bas de la page.

(3) Bérard et Dononvillieis, Camptndium de tk^ ^2>; 1840, p. 384.

(4) Bérard aîné, art. PoiiiK DkiLm^mi;^^ p. 478.

DU MODE DE PÉNÉTRATION DU PUS DANS LE SANG

symptômes qui décèlent Tinfection purulente, il est également certain que si le pus pouvait Cire absorbé en nature, on verrait se développer les accidents de l'infection purulente chez tous les individus offrant quelques surfaces en suppuration et par conséquent en contact avec le pus. Or, des milliers de blessés sont traités chaque année dans les hôpitaux sans présenter aucun indice d'infection purulente. Dire que la résorption a lieu chez les uns et pas chez les autres, c'est, encore une fois, perdre de vue les lois de l'absorption. »

Jusqu'à Bérard aine, Reynaud, Cruveilhier, Mandl, Bérard et Denonvilliers exceptés, les auteurs qui avaient traité de Tinfection purulente avaient considéré le pus comme un liquide simple, négligeant les corpuscules figurés qu'il lient en suspension. Les globules de pus étaient ])Ourtant connus depuis Gorn en 1718 et Sénac en 4749. Hs avaient même été le sujet d'études et d'expériences nombreuses, en particulier de la part de Vogel en i838, de Mandl et de Donné de 4836 à 1842. Eu 1828, Reynaud avait objecté que l'absorption devait tamiser le pus. Cruveilhier, en 1833, avait distingué la partie liquide du pas de la partie solide, qui n'était reprise par l'absorption qu'après avoir acquis la consistance caséeuse. Mandl en 1839, en décrivant le pas, avait ajouté : « La grandeur des globules de pus varie de i/80 à i/iOO ou 1/1 iO de millimètre. Cette seule mesure aurait pu décider la question de l'absorption purulente, parce que les globules de cette grandeur ne peuvent passer à travers les parois des vaisseaux. » Bérard et Denonvilliers avaient lait des observations semblables. Nul n'en avait tenu compte parmi les partisans de l'absorption, qui semblaient ne pas considérer le globule purulent comme l'élément essentiel du pus.

Cependant Bérard aine revint avec une certaine vivacité sur ce sujet : « Les dimensions des globales de pus sont telles, dit-il, qu'il faudrait être stupide pour supposer que ces globules puissent pénétrer à travers les parois vasculidres. » Cette apostrophe fit un certain effet; mais les partisans de la pénétration par endosmose se contentèrent d'affirmer l'inutiUté du globule purulent

Lebert, en 1845 (1), ne s'en tint pas aux raisonnements, et demanda à la méthode expérimentale la solution de la question. 11 fit trois expériences^ d'où il conclut que l'absorption du

(1) Lebot, PhifsiolQgie pathologique; 1815, t. I,

pus, qu'il ne niait pas, ne donne pas lieu à l'infection purulente.

Castelnau et Ducrest (1846) envisagèrent la question au point de vue purement physiologicjue. Ils pensèrent que l'absorption d'un produit tel que le pus par la surface qui vient de le sécréter est irrationnelle et antiphysiologiqne, et ils professèrent cette étrange tîiéorie que l'absorption d'un liquide n'a pas pour conséquence son introduction dans le système circulatoire I

C'est alors, en 1847, queMonneretetFleury(l), frappés du nombre de cas où l'anatomie pathologique ne permet pas d'invoquer la phlébite, et répudiant l'idée: de la résorption par des veines béantes, s'efforcèrent de tourner, sinon de renverser l'objection formulée si nettement par Bérard et fondée sur le volume des globules de pus.

S'appuyant sur les travaux de Vogel (2) (1838), de Mandl (3) (1838 et 1840) et d'Andral et Gavarret (4) (1843), ils adoptèrent, au sujet de la constitution du pus, les conclusions ainsi résumées :

1 ^ Le pus complet se compose d'une certaine quantité d'eau tenant : a) en dissolution : des sels, des matières grasses, de l'albumine ; b) en suspension : des granules isolés, des granules fibrineux agglomérés en globules et enfin des fausses membranes fibrineuses.

2<» Le granule ne manque jamais.

2^ Le globule, qui n'est qu'une agglomération de granules, n'est point la partie caractéristique et essentielle du pus : il peut manquei-

4<^ La sérosité et les granules suffisent pour constituer un véritable pus.

Dès lors l'absorption du pus devenait possible, puisque les granules ont un volume qui égale celui des globules de graisse (c que MM. Gruby et Delafond ont vu passer à travers les villosités intestinales ». D'ailleurs, « les granules une fois absorbés peuvent se réunir, s'agglomérer entre eux de manière à former des globules ; par conséquent l'absorption possible des granules purulents peut donner lieu à une

(1) Monneret et Fleury, art. Pyohbiiie du compenr (Hum de médecine pratique, 1847, t. VII, p. 276.

(?) Vogel, Veber Eiter und Eiterung, ErlaDgen,

(3) Mandl, Recherches sur la nature et Vorigine du pus (l'Expérience y 1838, t. II, p. 241) et Mémoire sur tes rapports qui existent entre le sang et le pus (6azeite médicale de Paris, 1840, p. 417).

(4) Andral et Gavarret, Essai d!" hématologie patho» I logique, 1843, p. lOG 112.

iOD

MAURICE JEANIŒL. — DE LA PYOHÉMIE.

véritable pyohémîe caractérisée par des abcès inétastatiques ».

La fausseté du point de départ était évidente: le pus sans globules n'est plus du pus, et les globules ne sont pas constitués par une accumulation de granules.

Restait à savoir si l'absorption possible du sérum du pus suffisait à provoquer l'infection purulente. Un retour en arrière est nécessaire. Gaspard, en 1822 (1), avait injecté de l'eau putride et du sérum de sang putréfié : il n'avait produit que des accidents septicémiques, mais point d'infection purulente; A. Boyer, en 1834 (2), avait injecté dans les veines de la sérosité purulente filtrée et privée de globules: il avait produit des accidents généraux, mais point d'infection purulente; d'Arcet, en 18^2 (3), puis enfin Lebert, en 1845 (4), avaient fait des injections avec du sérum de pus filtré, putride ou non : ils avaient obtenu les mômes efi*ets, c'està-dire des accidents généraux plus ou moins aigus quand la sérosité était fétide, mais point d'abcès métastatiques. L'expérimentation prononçait donc catégoriquement contre l'efficacité de l'absorption du sérum du pus pour engendrer lapyohémie complète avec son cortège de lésions viscérales; mais elle avait démontré que le mélange au sang du sérum du pus putride produisait des accidents généraux analogues à ceux de la pyohémie, et que par conséquent l'absorption de la partie liquide du pus pouvait avoir les mêmes résultats.

D'ailleurs les preuves s'accumulent contre la possibilité physique de la résorption totale du pus par endosmose.

Virchow (5) (1847) insiste sur les objections élevées la première fois par Cruveilhier, et étudie histologiquement les métamorphoses que doit nécessairement subir la partie solide du pus, c'est-à-dire les globules, avant de pouvoir être reprise par endosmose.

Plus tard, 0. Weber (0) (1864-1865), Billroth(7)

(1) Gaspard, Mémoire cité in Joumai de Magendie^ 1822, p. 13-25.

(2) A. Boyor, Mémoire cité in Gazette médicale^ 1834, 29 mars.

(3) D'Arcet, thèse citée, 18i2, p. 28-.31.

(4) Lebert, Physiologie pathologique, 1845, t. I, p. 3I3-:m.

(5) Virchow, Archiv fur pathoiogische Anntomic: 1847, B. I, Seite 175-182.

(6) O. Weber, ExpevimenteUe Studien ûber Pyâmie, etc. (Ututsche Klinik, 1864, n*»» 48-51).

(*») Billroth, Beobachlungsstudien [Arch. f. Klhxische Chirurgie, 1804-65, passim).

(1861-1865) et Hueter (1) (1869), sans admettre en aucune façon l'absorption du pus en nature, affirmèrent et essayèrent de démontrer, comme nous le verrons plus loin : que le pus jouit de deux propriétés, pyrogène et phlogogène, toutes deux indispensables à la genèse de la pyohémie ; que ces propriétés appartiennent exclusiTemeot au sérum ; qu'il n'est point nécessaire que les globules pénètrent dans la circulation; qu'on caillot veineux imbibé de sérum les remplace entièrement, et que par conséquent l'absorption endosmotique est le procédé physique de pénétration dans le sang de l'élément du pus générateur de la pyohémie.

D'ailleurs Demarquay (2) (1867-1868) démontra expérimentalement la puissance d'absorption des plaies, que l'on avait jusqu'à lui admise à priori, il arrosa des plaies avec une solution d'iodure de potassium et retrouva ce sel dtos les urines; il montra aussi que les plaies orgsnisécs absorbent plus rapidement les solutions salines que les plaies récentes; et que le pos n'est absorbable que lorsque ses éléments ont été modifiés par l'exposition à l'air.

^. L'absorption endosmotique du pus en nature semblait donc irrévocablement condamnée comme étiologie mécanique de la pénétration du pus dans le sang. Les partisans de cette théorie n'admettaient que l'absorption de la sérosité du pus et en étaient réduits à contester ou à négliger les expériences qui avaient prouvé l'incapacité des injections de pus privé de globules à engendrer la pyohémie complète ; mais personne ne soutenait plus que l'endosmose s'exerçât sur les globules purulents.

C'est alors que fut proposée la théorie de h pénétration interstitielle des globules de pQ^« grâce à leurs mouvements propres qui date des recherches de Cohnheim sur la suppuration et de Bubnofi' sur l'organisation du caillot

Cohnheim, en 1867 (3), prétendait avoir prouvé

expérimentalement que les globules de pusse formaient aux dépens des leucocytes du sang émîgrant à travers les parois des Taisseanx paf diapédèse, sous l'influence d'une action spéciale qui n'est ni l'endosmose, ni la capillarité, c'està-dire sous l'influence de leurs mouvements propres ou amiboîdes.

(1) Hueter, Handbuch, etc., 1869, B. 1, Abth., D» lleft I, (lie PyÙmichen Fieber; s. 56-127.

(ï) Demarquay, Dé l'absorption par ies plaies {^^ tnoircs de l'Académie de médecine, 1867-68, t. XX^IH» p. 424).

(3) Cohnheim, Bntzundunff undBiierw^(Vircho9f Archiv; 1807, B. XL, s 1-79).

DU MODE D£ PÉNÉTRATION DU PUS DANS LE SANG

En la même année i867, Bubnoff {i), élève de ilecklinghausen, essaya de prouver que les globules du pus pouvaient se réintégrer dans les raisseaux également par diapédèse. Il pratiqua lour cela^une double ligature à une veine et léposa du vermillon sur la paroi. La plaie faite loar découvrir la veine suppura; des globules de ^us chargés de vermillon, et par conséquent ^venant de la plaie, furent retrouvés dans le nillot formé dans la lumière de la veine à la mite de la double ligature.

Dès 1869, mi. Comil et Ranvier (2; adoptaient, au moins en partie, la théorie de Cohnheim, que M. Hayem consacrait, en 1870, (3) par te expériences nouvelles, suivies et reproduites par M. Vulpian.

En 1862, M. Ranvier (4) discuta la théorie de h pénétration interstitielle des globules de pus It ses applications à l'infection purulente. H nppela Texpérience de Bubnoff et la considéra comme démonstrative de la pénétration possikie des globules de pus dans les vaisseaux ; il liait soin d'ailleurs de spécifier que cette pénétration ne suffisait pas pour constituer Tinfecion purulente; il exigeait que le globule poslédât une qualité spéciale.

Également en 1871, M. J. Guérin (5) invoquait emème procédé de pénétration pour l'infection lu sang par les globules du pus ; mais il profes- Mit aussi, au sv^^ de l'absorption des liquides, me théorie bizarre, qui n'était en somme que le lystème des bouches absorbantes et l'instinct les vaisseaux perfectionnés par une séné d'hypothèses : c'est la théorie du laxum et du itrietum. D'après M. J. Guérin, l'air aurait sur les plaies exposées une triple action :

I* Une action organique, qui consiste en une modification irritative des extrémités vasculaires et nerveuses épanouies à la surface de section : c'est un degré de paralysie organique dont le piemier terme est le resserrement spasmodique

(1) Bnbooff, Uber die Organisation de$ Thrombuî [fùthoMft Arehiv. : 1867, B. XLIY and Centralbhtt fit die rneOe. Wiueneehaften; 1867, S. 753).

0) Qynifl et RanTler, Mamiel d^hitiologie paihoiogi' put; 1868-73, l** partie ; 1869, p. 82.

(3) Hayem* Note sur te st^ffffuratwn étudiée sur te 9Usmtiret la langue et le poumon de la grenouille (GiUiUe médicale de Pans ; 1870, p. 41).

(4) Ranvier, Hôte sur tinfection purulente^ lue ^ nais 1S71 à la Société des sciences médicales de Mtn {lyo» médical; 1871, 28 mai, nMl, p. 490-

fi X n iili r-m Si» éb fAeeMmU de médecine,

(strictum) et le second terme, le relâchement atonique complet (laxum) ;

2^ Une action chimique qui consiste en la coagulation suivie de putréfaction des produits sécrétés;

3® Une action mécanique qui résulte de la pression atmosphérique ; elle produit une double action d'engorgement par empêchement de sortie des liquides et de résorption par excès de pression. — Je ferai remarquer dès maintenant l'impossibilité de cette double action à effets antagonistes ; un tissu engorgé n'ayant, il sem« ble, aucune tendance à absorber.

En tout cas, de l'action organique et de Tac* tion mécanique dépendent la sécrétion ellemême et l'absorption des produits sécrétéSé Le contact du pus altéré par l'action chimique produit deux effets sur les éléments sensibles (vaisseaux et nerfs) de la plaie. Le premier» c'est, suivant la nature de l'altération, de maintenir ou de faire cesser le « strictum » des orifices vasculaires et, par conséquent, de les oblitérer ou de les ouvrir; le second effet, c'est d'activer la sécrétion du pus. « Or« en même temps que les vaisseaux afférents ainsi stimulés continuent à verser en abondance de nouvelles quantités de liquides purulents ou pseudo-purulents, qui se mêlent au pus préexistant, les vaisseaux afférents ne cessent de se remplir par la continuité de l'acte de la circulation, et ils se remplissent du liquide au milieu duquel ils baignent. Ce liquide, sous l'influence de la pression atmosphérique, s'insinue incessamment dans les canaux ouverts et y porte tous les éléments qui le composent, à moins toutefois que les extrémités vasculaires absorbantes ne soient encore dans un état de resserrement (strictum) caractérisant la première période de la paralysie organique, auquel cas l'absorption n'aurait lieu que par imbibition ou endosmose. Mais l'état de relâchement (laxum) est le plus général. » Pour démontrer l'influence de la pression atmosphérique sur l'absorption des plaies, M. J. Guérin citait l'expérience suivante: A la surface du derme dorsal de deux lapins, on pratique une incision. Chez l'un des lapins, on insuffle de l'air par l'incision de façon à soulever la peau. On dépose une goutte d'acide prussique sur chacune des plaies. Le lapin non insufQé est fou** droyé. Le lapin insufflé n'est nullement incom« mode; mais vient-on, au bout d'une heure, à chasser l'air insufflé par des pressions méthodiques et à déposer une nouvelle goutte d'acide prussique sur la plaie, la mort est instantanée.

Quoi qu'il en soit de cette influence indubita-

MAURICE JEANI^L. — DE LÀ PYOHÉMiE.

ble de la pression atmosphérique sur Tabsorption des solutions salines ou des liquides et des nuages de la théorie iâlro-mécanique du striclum et du laxum, M. J. Guérin rappela en même temps les travaux de Cohnheim, de M. Hayem et de M. Vulpian» et admit la migration interstitielle des globules de pus, qu'il faisait même hardiment cheminer à travers le tissa cellulaire pour aller former les abcès métastatiques souscutanés et articulaires.

Cependant, en 1872, M. M. Duval (1) publia une série d'expériences nouvelles et d observations microscopiques qui contredisaient absolument la théorie Cohnheim sur de l'origine hématique des globules du pus.

En la même année, M. Durante (2) reprit les expériences de Bubnofi*. 11 constata la réalité de la pénétration du vermillon dans le cas de ligature double ; mais affirma, dans le cas de ligature unique, n'avoir obtenu aucun résultat, a Jamais, dit-il, dans la ligature unique, alors que la matière colorante était simplement déposée sur le vaisseau, nous n'avons pu retrouver dans le caillot ni dans la paroi vasculaire des cellules contenant des granules de vermillon. » M. Durante montra d'ailleurs que dans l'expérience de Bubnoff, même avec une ligature double, la pénétration était le résultat d'un traumatisme ou de l'action mécanique des corpuscules de vermillon : u II en est de même, ajouta-t-il, en effet, dans la ligature double, lorsque l'inflammation n'a pas encore détruit les limites entre les parois du vaisseau et les tissus environnants. Si l'on vient à promener légèrement une tablette de vermillon sur le vaisseau lié, la matière colorée reste pendant plusieurs jours à la périphérie de l'artère, et, sur les coupes transversales de celle-ci, elle apparaît comme une ligne nette continue à la surface de l'adventice. Mais quand les parois du vaisseau arrivent à se confondre avec les tissus du voisinage, f)ar la marche de l'inflammation, le vermillon peut être suivi çà et là au milieu des tuniques. ^ Dans la ligature unique, lorsqu'on ménage le plus possible les tissus, il est facile, au bout du

(1) MathiaA Duval, Recherches expérimentales sur les rapports aCorigine entre les globules du pus et les globules blancs du sang dans V inflammation {Archives de physiologie normale et pathologique de Brown Séquard; 1871-72, t. IV, mars 1872, d* 2, art. III, p. 168, et mai 1872, n* 3, art. IV, p. 351).

(2) Durante, Recherches expérimentales sur Vorganisation du caillot dans les vaisseaux {Archives de p/iys. norm, et pnth, de Browh Séquard; 1871-72, t. IV, Juillet 1872, n» 4, art. V, p. 491-i94).

douzième jour, d'apercevoir encore le vermillon dans le tissu conjonctif périvasculaîre. Mais, après une friction prolongée un peu rude, j u pu au bout de quelques heures constater, sur la jugulaire des lapins, dénudée et prise entre deux liens, qu'il existait au milieu d'un caillot des granulations de vermillon à l'état libre ;les parois de la veine étaient infiltrées de graoulations semblables. Les mêmes manœuvres pratiquées sur les artères ne faisaient arriver le vermillon que Jusqu'à la tunique vasculaire... C'est donc par pénétration mécanique, concluait M. Durante, et grâce à la minceur de la paroi veineuse, que les particules de vermillon loot parvenues jusqu'au caillot ; il ne saurait y ma de doute à cet égard. »

D'autre part, MM. Ranvier et Comil, en 1873 (I), se rangèrent entièrement à Topioion de M. Durante : ils dirent même avoir rejmHiait l'expérience de Bubnoff avec succès ; « mais jamais, dans la simple ligature des artères et des veines, alors que le fond de la plaie était garni de vermillon, ils n'avaient vu celui-ci pénétrer à travers les parois des vaisseaux. » Ds concluaient avec M. Durante que « dans la ligature double des veines, il se fait une nécrose des tuniques de ces vaisseaux, et que les globules blancs les traversent alors comme ils traverseraient une membrane inerte et dont les éléments seraient dissociés par la mortification. »

La théorie de la pénétration interstitielle des globules de pus se trouvait dès lors fortement ébranlée ; il ne restait plus à son actif que les expériences de Cohnheim, dont les conclusions n'étaient même pas généralement admises, et qui, d'ailleurs, avaient pour but de démontrer la sortie des leucocytes, mais ne prétendaient rien quant à la possibilité de leur rentrée. C'était seulement par induction et par hypothèse que l'on pouvait soutenir que, si l'éroigratioa était possible, la réintégration l'était aussi. Induction et hypothèse auxquelles il manquait d'ailleurs la sanction de la logique ; car enfin, et à tout prendre, si les leucocytes émigrent des vaisseaux sous l'influence des causes de la suppuration, on ne voit pas et on ne comprend pas quelle cause nouvelle peut leur impiinaer un mouvement en sens inverse.

Kn résumé, la doctrine de l'absorption endosmotique du pus en totalité a passé par deux phases successives qui, toutes les deux, ont

(1) Cornil et Ranvier, Manuel d^kittologie pathoio* gigue f 2* partie, 1873, i>. S53.

DU MODE DE PÉNÉTRATION DU PUS DANS LE SANG

abouli à la môme conclusion négative, confirmée par la clinique et par rexpérimentation. L'absorption endosmo tique du pus en nature aTec ses globules est impossible physiquement : la partie liquide seule est absorbée, les globules lie sont repris qu'après aToir subi diverses mélamorphoses.

La pénétration interstitielle par diapédèse des globales de pus dans les vaisseaux est une hypothèse illogique : 1* parce qu'il est anliphysiologique qu'une surface absorbe le liquide qu'elle vient de sécréter ; 2* parce que, si une plaie pouTait absorber par ce procédé le pus qu'elle sécrète, il n'y aurait pas de raison pour que la poche d'un abcès ne jouisse pas également de la même propriété, ce qui n'est pas.

L'absorption endosmotique de la partie liquide du pus est seule possible ; mais encore fautil admettre, ou bien que l'absorption est intermittente et exige l'intervention de causes extérieures qui modifient la surface de la plaie, qui diminuent la pression intravasculaire ou qui produisent la rétention des liquides sécrétés, comme l'admirent 0. Weber, Biîboth, Hueter et M. Yemeuil; ou bien que l'absorption est continue, et que les influences extérieures interviennent en modifiant la composition des liquides. Nous verrons plus loin (Doctrines toxémiques) ({aeile est l'histoire de ces deux théories.

m. ^ Pligmasib suppurative d'un point qdbl-

CONOna DU STSTàME VASCULAIRB.

La résorption et l'absorption du pus trouvaient dans la plaie elle-même la source de l'infection ; Qoe plaie suppurante, des veines béantes ou des îaisseauz prêts pour l'endosmose étaient les deux Cacteurs indispensables dont la pyohémie était le produit. 11 n'en est plus ainsi pour la doctrine de la phlegmasie vasculaire suppurative. Ici le pus sécrété par la plaie ne joue aucmi WUe dans le développement des accidents, c'est à peine si quelques-uns lui reconnaissent une puissance étiologique dans la production de llnflammation yasculaire. Seul le pus sécrété par le vaisseau enflammé constitue le danger, seul il se mélange au sang : une phlébite, ou une artèrite, ou une lymphangite, sont les intermédiaires inévitables entre la plaie et la présence du pus dans le sang.

De ces trois phlegmasies yasculaires, la phlébite fut surtout envisagée dans ses rapports avec la pyohémie ; la doctrine de la phlébite a même, pour ainsi dirOi englobé les deux autres ; je m'en occuperai donc spécialement.

/. — Doctrine de la Phlébite. — Lorsque la phlébite suppurée se termine par la mort, on observe les symptômes et l'on constute les lésions de l'infection purulente ; toute infection purulente est causée par une phlébite suppurée : telle est essentiellement la doctrine.

L'histoire de cette doctrine se divise assez bien en deux périodes distinctes. Dans une période préparatoire les auteurs s'attachent à montrer l'existence de la phlébite suppurée et la pénétration du pus dans le sang consécutivement ù cette maladie, sans entrevoir de rapports positifs avec la maladie chirurgicale connue sous le nom d'infection purulente. Dans une seconde période, au contraire, ces rapports sont indiqués : prouver l'infection purulente dans la phlébite suppurée, en expliquer la pathogénie, montrer même par quel artifice, par quel effort de la nature médicatrice elle est évitée dans bon nombre de cas heureux, démontrer ensuite l'existence d'une phlébite dans les veines environnant toute plaie suppurante, telles sont alors les principales étapes de l'argumentation.

1. Période préparatoire, — La doctrine de la phlébite appliquée à l'infection purulente est certainement ancienne ; je ne saurais cependant, à Texemple de Braidwood, en donner la paternité à Hippocrate. Hippocrate ne soupçonnait pas les conséquences de la plébite suppurée.

JrHunter (1) (1784 et 1793) ne peut pas non plus être considéré comme l'auteur de la doctrine en question. S'il connaissait l'infection purulente chirurgicale, il ne s'en est pas occupé ; c'est à peine si on peut la reconnaître dans la maladie qu'il décrit sous le nom de « dissolution du sang (2) » ; en tout cas, il n'en parle même pas dans ses travaux sur l'inflammation veineuse. Tout ce qu'il faut reconnaître, c'est que, si Hunter n'établit pas de rapports entre la phlébite et les accidents chirurgicaux désignés sous le nom d'infection purulente, on trouTe assurément dans ses écrits tous les éléments et toutes les preuves ultérieurement invoquées pour ces rapports. Si donc Hunter n'édifia pas U doctrine de l'origine phlébitique de la pyohémie, il en jeta du moins les bases. Le mémoire sur l'inflammation veineuse est à ce

(1) J. Hanter, Observations on the Inflammations of the int. Coats, etc., 1784 (CEuvrts complètes de J. Hanter, trtd. par Richelot, 1840, t. lU, p. 643).

(2) J. Hunter, Traité sur te sang, ^inflammation et les plaies d'atomes à feu, 1794» t. UI, ch. a.

MAURICE JEANNEL. - D£ LA. PYOHÉMIB

point de vue d'une importance capitale. L'illustre chirurgien anglais y décrivit les caractères cliniques et anatomiques de la phlébite avec toute TexacUtude que permettaient les moyens d'investigation connus à son époque. Il professa que Tinflammation veineuse peut prendre nais« sance à Toccasion d'une plaie ou d'une lésion traumatique quelconque. Il soutint que la phlébite suppurée n'est pas le plus souvent enkystée et par conséquent que le pus sécrété parla veine peut passer dans la circulation. Mais Hunter ne s'occupa point de l'avenir du pus ainsi lancé dans la circulation ; il se borna à dire que « le pus, passant dans la circulation générale, peut ajouter au trouble de l'économie et même le rendre mortel » ; sans rechercher quelles étaient en cette occurrence les causes de la mort et les lésions caractéristiques.

Après Hunter, Hodgson (1) (i8i5), endossé par son traducteur Breschet (2) (1819), fit une étude détaillée de la phlébite, qu'il considéra et analysa dans toutes ses variétés; il cita des observations suivies de mort, décrivit les lésions anatomiques, parla d'abcès ou vomiques pulmonaires trouvées dans les autopsies pratiquées; mais il ne signala aucun rapport entre ces abcès et la phlébite.

Hodgson, quoi qu'en dise encore Braidwood, n'a donc pas plus fait pour l'infection purulente que son prédécesseur Hunter : il a décrit la phlébite, et même spécialement la phlébite traumatique; mais en réalité il n'a point vu* de rapports entre une plaie en suppuration, une veine enflammée et les accidents de l'infection purulente dont il ne parla pas.

En 1816, Ribes attribua aussi la mort, suite de phlébite, à la présence du pus dans le sang ; c'é- i tait un pas en avant vers la pyohémie.

Travers (i81>^) distingua la phlébite suppurative et la phlébite adhésive.

En somme, en 1818, Hunter, Hodgson, Breschet, Ribes et Travers avaient établi l'existence de la phlébite suppurative et le passage dans la circulation du pus sécrété parla veine enflammée. Mais ces auteurs n'avaient pas été plus loin, et s'fls avaient parlé du traumatisme comme étiologie possible de la phlébite, ils n'avaient pas envisagé cette phlegmasie comme la source ordinaire des accidents qui compliquent les plaies, et, en particulier, comme la source

(1) HodgtOD, a Treatiseon the Diseuse of Arteries and Veins ; traduit par Breschet, 1819, t. II, p. 419.

(2) Breschet, De la Phlébite (Journal complcmenr taire du hidionnaire des sciences tnidicalw^ 1818*19» t. U et III).

de l'infection purulente et des abcès viscéraiu multiples ; la relation entre les deux maladies leur avait échappé.

2. Deuxième période. — Le premier, Garmichaël élargit la question de la phlébite en 1818; U soutint' que la mort après les grandes opérations a le plus souvent pour cause rinfiammttion veineuse et le mélange du pus eu sang, mais que l'on confond le plus souvent cette affection avec le typhus. Garmichaâ ne paria pas d'ailleurs des abcès viscéraux.

Sans avoir davantage en vue l'infection purulente proprement dite, Palletta, en 18M, à propos d'un malade mort en 1787, s'attacha cepoidant à montrer que des abcès du poumon, qu'il avait observés à la suite d'une phlébite, avaient pour cause la pénétration dans le sang et le dépôt dans les poumons du pus sécrété par la veine enflammée (I).

En revanche James (2) (1821) exprima an moins un doute sur la possibilité du passage dans la circulation du pus sécrété par la ▼eine. A vrai dire, dit-il, la circulation ne se fait plus dans les veines qui contiennent da pus. fl est possible que du pua soit sécrété par les parois veineuses au delà des adhérences et soit immédiatement emporté par le courant sanguin; mais cela est une pure hypothèse. James est donc le premier qui ait émis un doute raisonné sur le rôle accordé à la phlébite dans l'infection du sang par le pus.

Au contraire Erdmann (1821) (3) adopta entièrement les idées de Garmichaël. Lorsque, après la saignée ou les grandes opéraliona, il survient les symptômes du typhus et que le malade meurt, c'est, dit-il, par l'effet de la phlébite, et l'on trouve alors des abcès dans les riscères des trois cavités. Tont en reconnaissant l'eustence de la phlébite, Erdmann ne semblait cependant point la considérer comme la source du pus allant infecter l'organisme; II regardait l'inflammation veineuse comme un effet de la maladie et non comme une cause : la nature s'efforçait, d'après sa manière de voir^ de remplacer par des suppurations dans les viscères et les veines le foyer de suppuration supprimé par l'amputation. Mais Erdmann attribuait positivement à la phlébite l'origine des symptômes généraux caractéristiques de la maladie ; il insistait

(1) Palletta, Exercitationes pathologicM^ 1S20, ch. m, p. 20 et 21.

(2) J. H. James, Observations on some ofthe gênerai Principle, etc. London, 1821, p. 13 et 14.

(9) Krdmann, Annales sehoîm ntedicM Ddiyatemis, Dorpat^ 1821, p. 314-221.

DU MOD£ DE PËNÉTRATIOiN DU PUS DANS LE SANG.

sur la ressemblance existant entre le typhus et l'inflammation feineuse; ressemblance telle» disait-il, que Amstrong, Rreystg et Puchelt aTaient identifié les deux maladies ; il s'attachait, quant à lui, à signaler des diversités dans la symptomatologie.

Ainsi, d'un côté, CarmichaSl atatt attribué là mort après les grandes opérations à une infec^ tion du sang par le pus résultant d'une phlébite ; mais il n'avait point parlé des abcès viscéraux. D'autre part, Erdmann avait reconnu que la phlébite jouait un rôle considérable dans la terminaison fatale cheeles opérés; il avait signalé les abcès, mais il avait méconnu toute relation de cause à effet entre la phlébite et les abcès viscéraux» et avait attribué, au contraire, aux deux lésions la même origine, à savoir : la suppression d'un foyer purulent. Ni l'un ni l'autre n'avait donc encore formellement édicté la doctrine de la phlébite pour la genèse de l'infection purulente véritable.

Ribes, en 1828(1), publia deux observations de phlélHte suivies de mort avec abcès métastatiques; mais les accidents dont il parlait étaient, à ses yeux, évidemment propres à la phlébite et ne menaçaient pas tous les blessés.

Enfin, en 1826, Gendrin (2) indiqua positivement une relation entre l'inflammation veineuse consécutive aux traumatismes et la production de llnfection purulente avec abcès dans les viscères. « Des animaux, dit-il, à qui nous avions fait de grandes plaies pour étudier le mécanisme de la cicatrisation, ont succombé, et nous avons pu, ctaêx plusieurs, suivre par la dissection l'infiammation des veines intéressées dans les blessures Jusque dans les troncs principaux. Chez ces animaux, comme chez les sujets qui périssent après les grandes opérations chirurgicales, on trouve presque toujours des inflammations ]das ou moins graves et souvent avec suppuration des viscères plus ou moins éloignés. Quel rapport a le développement de ces phlegmasies avec la résorption du pus parles veines et avec la phlébite? Ce rapport n'est pas difficile à établir. » Gendrin spécifiait donc une relation étroite, comme de cause à effet» entre la plaie, la phlébite et les abcès viscéraux.

Également en 1826 et en même temps que Gendrin, GmveiUder (3) concluait d'une série de nombreuses expériences, dont pas une d'injec-

(1) Ribet, Hevuê médicale, 1S26, t. lU, p. 6.

(2) Gendrin, Comidérationt iur les causes delaphléàiii (Revue médicale, 1S27, t. II, p. 28-81).

(S) Cni?«ilhier, Nouvelle bibliothèque médicale, 82B,t.lV, p. 1-153.

tion intraveineuse de pus, que « tout corps étranger introduit en nature dans le système veineux détermine, lorsque son élimination par les émonctoires est impossible, des abcès viscéraux entièrement semblables à ceux qui succèdent aux plaies et aux opérations chirur^cales, et ces abcès sont le résultat d'une phlébite capillaire de ces mêmes viscères. » Il est évident que cette conclusion n^ayait trait qu'à la pathogénie des abcès viscéraux ; mais il est non moins évident que l'opinion de Gruveilhier était faite au sujet de la pyohémie lorsque parut le mémoire en question. Jusqu'en 4825, Gruveilhier avait adopté la théorie des tubercules préexistants; puis, à partir de 1825, convaincu par la clinique et Tanatomie pathologique, il changeait d'opinion, n formulait d'abord une négation motivée de ses anciens errements, et affirmait la posté- ' riorité des abcès sur le traumatisme. Restait à trouver l'intermédiaire entre les deux facteurs. Cet intermédiaire était la phlébite, d'après Gruveilhier, et c'est pour en donner la preuve, il nous le dit encore lui-même, qu'il institua les expériences relatées dans 1^ mémoire cité plus haut. Ge mémoire n'avait d'autre but que de démontrer que le siège immédiat de toute inflammation réside dans les veinules et que le phénomène initial de toute phlegmasie veineuse est la coagulation du sang. Ainsi était formé le lien entre la plaie et la phlébite, ainsi était expliquée comme phénomène inflammatoire la coagulation du sang dans la veine enflammée. Mais Gruveilhier n'injecta pas de pus dans les veines ; pour démontrer la conséquence de la phlébite suppurative, il se contenta d'injecter des corps inertes, d'y introduire des corps irritants (tiges de bois, encre, mercure). 11 crut pouvoir assimiler le pus au mercure. « Le pus ne pouvant, dit-il (f ), que difficilement être reconnu dans le sang, on y substitua le mercure. » Il ajouta, il est vrai, plus loin : « Quand on substitue le pus au mercure, on obtient les mêmes résultats. » Mais j'ai parcouru le*récit de toutes les expériences du mémoire « sur le siège immédiat de l'inflammation », et je n'en ai pas trouvé une seule où il fût question de pus. D'ailleurs je n'ai pu découvrir aucune publication où la doctrine de la phlébite fût ma^stralement exposée par Gruveilhier, en 1826, au sujet de l'infection purulente. Quoi qu'il en soit, Velpeau (1826) (2) nia la

(1) Gruveilhier, Anatomie pathologique avec planches, 1883 ; liv. XI, à propoi des expériences du mémoire de 1826.

(3) Volpetu, Mém. cité in Revue médicale, 1826, t. II, p. W.

MAURICE JEANNEL. - DE LA PYOHÉMIE

phlébite comme pathogénie de la pyohémie. Il crut cette phlegmasie secondaire à Tintroduction du pus par voie d'absorption ou de résorption, et, loin de la regarder comme la source du pus dans le sang, il en fit un effet de Tinfection ; loin de yoir dans Finflammation des tissus périvasculaires l'origine par continuité de la phlébite, il attribua celte inflammation à laphlegmasie Teineuse.

Pourtant Maréchal, en 1828 (Ot affirma n*aTov pu découvrir de phlébite dans bien des cas où Tautopsie révélait des abcès viscéraux multiples très évidents ; il en conclut que le pus dans les veines n'a pas pour origine constante la phlébite et chercha ailleurs cette origine.

C'est alors que parurent les importants travaux de Dance (2) (1828-1829) sur la phlébite, en deux mémoires dont le second ne fut que le développement du premier. Après avoir donné une description clinique complète et frappante de l'infection purulente ou plutôt des symptômes qui manifestent la présence du pus dans le torrent circulatoire, et attribué les abcès à des phlébites capillaires, Dance chercha et trouva la source du pus dans l'inflammation des veines provenant de la plaie. Comme cause de la phlébite, agissant directement sur la membrane interne de la veine, il reconnut « les piqûres, l'excision, les déchirements, la ligature des vaisseaux, le contact des matières ftcres, irritantes, comme il arrive lorsqu'une veine ulcérée baigne dans un foyer purulent, lorsqu'elle s'ouvre sur une surface suppurante à la suite d'une amputation, d'une blessure ou de toute autre lésion traumatique, enfin après l'accouchement. Mais la plupart de ces causes ne produiraient le plus souvent par elles-mêmes qu'une inflammation limitée à l'endroit où elles agissent, si le pus, exhalé dans la veine enflammée, n'était ensuite transporté hors de son canal, où il devient une cause nouvelle d'irritation et d'inflammation (3). »

Dance s'occupa ensuite de la possibilité du passage du pus veineux dans la circulation. Comme Rtbes, il avait constaté que l'abcès veineux était souvent enkysté dans une fausse mem-

(1) Maréchal, Thèse citée, 1828, n* 48, p. U et 15.

(2) Dance, 1* Bulletin de la Société anatomique : Qtielques propositiom sur la phlébite en général et la phlébite utérine en particulier (Nouvelle bibliothèque médicale, 1828, Jmllet, t. III, p. &7) ; 2* de la Phlébite en général et de la phlébite utérine en parti" culier {Archives générales de Médecine^ décembre 1828, février 1829).

(3) DaDce, Nouvelte bibliothèque médicale, 1828, t. III, p. 57, § 1.

brane ; comme Cruveilhier, H avait vu la coagulation du sang dans toute la région veineuse enflammée ; mais il pensait que dans la phlélnte l'existence du pus précédait toujours la formttion des fausses membranes de limitatioD et du caillot, que d'ailleurs ces fausses membranes ne se développaient dans les veines d'un certain calibre que par les progrès de l'ioflainmation, que par conséquent le pus veineux ètiH toujours primitivement libre et prêt à circakr(l).

Des observations suivies d'autopsie et de commentaires fournissaient la démonstration tottomique de cette opinion. Quelques-unes de ces observations restaient, il est vrai, d'une iotor prétation douteuse, mais la généralité ptriiie&t en faveur de la doctrine ; les veines y étûeot enflammées, et le pus non enkysté ou incomplètement enkysté, au moins d'après la description de Dance, pouvait passer dans U drcolation .

A ce premier genre de preuves Dance en ajoutait un autre, en cherchant à démontrer que k phlébite était seule capable d'expliquer la pié> sence du pus dans les veines.

Après Dance, Raynaud (de Pelisanne) (2) (1828), sans adopter exclusivement la même doctrine, s'attacha à montrer que les accidents si souvent funestes de la phlébite ne sont dus qu'au mélange du pus avec le sang, carilsnese manifestent pas lorsque cette inflammalion te termine par résolution.

Alors Blandin (3) (1829) revint sur ses andens errements de 4824 ; il sacrifia la théorie des tshercules préexistants et se rallia à la phlébite, dont il devint un des plus chauds avocats, et qui! éleva à la hauteur d'une doctrine chirurgicak.fl commença par prouver que; parmi les accidents des opérations, la phlébite suppurée est un des plus communs et des plus graves : dix-huit fois sur vingt-trois amputations il avait trouvé du pus dans les veines du moignon.

Blandin ne croyait d'ailleurs pas à la coagulation du sang comme phénomène initial de la phlébite. Il pensait que, suivant l'expression de l'époque, la phlébite était toi^ours libre, que jamais rien n'enkystait le pus et n'en empêchait la circulation. La veine enflammée qui le sécré-

(1) Daoce, iIrcA. gén. de Méd.^ 1828, décembn, t. XIX, p. 18.

(2) Reynaad (de Pelisanne), Thèse citée, 1828, p. t.

(3) Blandin, Mémoire sur quelques oeddbUr trit fréquents à la suite des Ofnputaiions (Journal kebéùmadaire, 21 mars 1829, t. II, p. 579;; et art Ave* TATioN du Dict. de méd. et de chir, prat. eo IS toL Paris, 1829, Accidents des anqwUiHons, p. 21 7.

DU MODE DE PÉNÉTRATION DU PUS DANS LU SaNG.

tait en deTontlt le réservoir passif; ce n*était que le trop plein de ce réservoir, poussé par le vis a tergo de la sécrétion, qui était entraîné par le sang circulant dans les veines collatérales respectées par le couteau d'amputation. Si par hasard il se produisait un caillot, il était secondaire, jouait en général le rôle d'une éponge et ne gênait pas le passage de la matière purulente dont U s'imbibait («).

Cependant, peu après Blandin, Legallois (2) (1829) citait plusieurs cas où il avait trouvé du pus dans les veines sans qu'il lui eût été possible de constater des traces de pblegmasie vei-neuse. PuisAmott, toujours en 1829 (3), analysa le mémoire de Dance, en étudia et commenta les observations, y joignant quelques faits personnels, et donna à la phlébite, en Angleterre, l'impulsion que Dance et Blandin lui avaient donnée en France. Il concluait en résumé : i® que la mort, dans la phlébite, n'est pas le résultat de l'extension de l'inflammation au cœur ; 2* que le danger n'est pas en raison directe de l'étendue de llnflammation de la veine.

Mais la totalité des faits ne répondait pourtant pas à la théorie exclusive de la phlébite. Plusieurs furent même alors produits où l'autopsie la mieux faite n'avait pu révéJer d'inflammation dans aucune veine. Malgré tout, Dance, en lS32(4),n'en confirma pas moins ses précédents mémoires, sans y rien ajouter ni retrancher, se contentant d'élever des doutes sur la valeur des autopsies où les veines avaient été trouvées oa prétendues intactes.

M. Sédillot (3) protesta néanmoins contre l'absolutisme des phlébistites, classant sous trois chefs les cas où l'on trouve du pus dans les Teioes :

\* Cas où l'inflammation de la veine est évidente dans toute l'étendue du vaisseau où l'on trouve du pus : le pus provient alors d'une phlébite;

2* Cas où une portion de là veine est nettement enflammée, mais où l'on trouve aussi du pus dans des portions non enflammées : le pus provient encore d'une phlébite ;

(1) Blandin, Journal hebdomadaire^ 1829, t. If, p S81&90.

(2) LeglUoii, Mém. dté, in Journal hebdomadaire^ 1S», t. m, p. 166.

^ (3) Ariiott, Mém. cité. In MedicO'Chirurgical Tran» MK/ioni, 1829, t. XV.

(4) Dance, art. ABcto irfTASTATiQUBs in Dictionnaire de médecine en 30 volâmes. Paris, 1832.

(5) SédOlot, De la phlébite traumatique, thèse de coQCOVi d*agrégaticji. Paris, 1832, p ??.

3* Cas où l'on ne constate aucune trace d'inflammation veineuse : le pus provient alors de l'absorption.

C'est alors que Gruveilhier (1) (4833) exposa, dans son Anatomie pathologique les idées qu'il professait depuis 1826 sur l'inflammation veineuse et l'infection purulente. Contrairement à Blandin, il prétendit d'abord que le premier effet de toute phlébite était la coagulation du sang au niveau de la portion enflammée et, par suite, la formation d'adhérences établissant une séparation complète entre cette portion enflammée et le reste de l'appareil circulatoire. Le caillot était même environné de tous côtés, comme Ribes l'avait déjà dit, par une fausse membrane, espèce de kyste qui s'organisait et contractait des adhérences plus ou moins intimes avec la tunique interne de la veine. Le pus était alors sécrété par la paroi veineuse enflammée ; mais, au lieu de se rassembler entre cette paroi et le caillot en détruisant les adhérences, il venait se réunir au centre du caillot, où il pénétrait par capillarité, le caillot étant moins cohérent au centre qu'à la périphérie.

La phlébite serait donc toujours enkystée au début, et si les choses en restaient là les phénomènes de l'infection parulente seraient prévenus. Mais souvent, disait à peu près Gruveilhier, les caillots obturateurs sont sourdement minés par l'absorption, ils deviennent une digue impuissante contre le pus qui les comprime, ils se détachent et sont entraînés, alors la phlébite est libre et le pus passe sans obstacle dans la circulation: l'infection purulente est produite.

D'aiUeurs la phlébite se développe à propos de toute solution de continuité des veinés. On en constate les symptômes durant la vie et les lésions sur le cadavre. Les veines des os s'enflamment aussi bien que celles des autres organes, et leur inflammation est même particulièrement dangereuse. C'est la phlébite osseuse qu'il faut incriminer lorsque les veines des parties moUes sont trouvées intactes à l'autopsie. Quant àl'étiologie, il ne faut point en cbercher d'autre que celle de toutes les inflammations traumatiques.

Dance, Blandin, Cruveilhier, furent en somme les trois champions de la phlébite. C'est sous l'impulsion de leurs travaux que cette doctrine prit son essor. Quant au fond de la théorie, l'accord régnait entre eux ; tous les trois affîr-

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corpi humain, ayec planches, 1833; liv. IV, pi. 6; Ht. VIIT, pi. 4 ; Ht. XI, pi. 1, 2, 8 ; liv. XIII, pi. 2 et 8. — Art. Phlébite in Dictionnaire en 15 vol., 1834.