TRAITEMENT

Le traitement de la pyohémie, comme celui de toutes les infections chirurgicales, est surtout prophylactique. Si la curabilité de l'infection purulente est en effet, dans certains cas, mconteslable, on ne saurait le plus souvent affirmer que le traitement intervenu ait eu un rôle curatif bien efficace. L'aconit et le sulfate

(1) Duclaux, Ferments et maladies, 1882, p. 195.

de quinine sont les seuls médicaments qui aient été préconisés avec autorité. L'aconit, prônée surtout par Tessier, en est encore à faire s^ preuves. Le sulfate de quinine recommandé par A. Guérin semble plus efficace ; il doit en tous cas être donné à hautes doses, entre un et deux grammes, suivant la tolérance. C'est ui^ utile adjuvant du traitement local.

En général toute intervention sanglante, telle

TRAITEMENT. — MÉTHODE ANTISEPTIQUE

que Fampulation, chez un pyohémique a pour résultat à peu près assuré la mort en vingtqualre ou quarante-huit heures. Je sais bien que Tamputation a cependant été proposée et qu*elle a môme réussi dans quelques cas bien rares. Mais quelle aléa I Quand on songe aux thromboses veineuses et aux phlébites putrides, qui environnent une plaie pyohémique, et se prolongent souvent jusqu'à la racine du membre, comment concevoir que Ton puisse avoir une chance sérieuse de porter le couteau dans des tissus sains et de supprimer la source du poison ?

La cautérisation de la plaie au fer rouge a été employée avec succès par Sédillot. C'est possible ; mais il faut alors que la source du poison pyohémique soit bien peu abondante et bien limitée. Lorsqu'une veine est remplie de pus dans une hauteur de iO à 15 centimètres; ce n'est, en effet et certainement pas en cautérisant son extrémité que Ton peut espérer en modifier le contenu.

Salleron a employé le perchlorure de fer, et Morand (I), relate des cas de guérison obtenue par Trélat à l'aide de cet agent. Le perchlorure de fer est un antiseptique, il détermine la coagulation du sang et des eschares qu'il imbibe ; on conçoit donc assez facilement qu'il puisse, dans certains cas au début, avoir une action modificatrice puissante. Au surplus, il existe des exemples de guérison sans l'emploi du perchlorure de fer.

D'ailleurs, comme complément indispensable du traitement de la pyohémie, il est clair que l'incision des abcès superficiels s'impose au chirurgien.

n est enfin un moyen sur lequel l'expérience n'a pas encore prononcé d'une façon absolue, mais qui semble à priori devoir être d'un utile secours. Je veux parler des lavements phéniqués, répétés 3 ou 4 fois par jour, à la dose de Os',50 à 1 gramme et môme 2 grammes d'adde phonique pour 100 grammes d'eau alcoolisée ; ou encore du salicylate de soude à la dose de 2 à 6 grammes en potion on en lavement. J'ai, quant à moi, usé plusieurs fois avec succès des lavements phéniqués dans des cas de fièvre traumatlque grave ; mais je ne puis dire quelle en serait l'action dans la pyohémie.

Le traitement prophylactique de la pyohémie, de même que le traitement curatif, est tout à la fois celui de la septicémie ; en poursuivant Tune on atteint l'autre, et ce n'est môme pas

(1) Morand, Thèse citée p. 87 et suiv.

là un argument de peu de valeur en faveur de l'étroite parenté à reconnaître entre les deux maladies. La chirurgie ou la méthode antiseptique a pour but et pour résultat Textinction des complications fébriles des plaies. Je ne puis avoir l'intention d'écrire ici un traité complet de chirurgie antiseptique. Mais je dois au moins exposer aussi brièvement que possible les principes de la méthode et en indiquer les procédés et les agents principaux.

De la méthode antiseptique.

L'ensemble des procédés d'opération, de traitement et de pansement des plaies dont le but est d'obtenir l'antisepsie, constitue la méthode antiseptique. En d'autres termes, la méthode antiseptique a pour but l'antisepsie des plaies et de l'organisme tout entier; elle a pour moyen les procédés antiseptiques.

L'histoire de la méthode antiseptique, c'est l'histoire de la thérapeutique des plaies ellesmêmes. Use trouve en effet que les agents empiriquement reconnus les meilleurs pour le pansement des plaies, par les chirurgiens du siècle dernier et du commencement du siècle, jouis* salent de propriétés antiseptiques positives, dues à l'alcool, à la térébenthine, à l'alun, à différentes résines ou herbes aromatiques. Cette histoire peut être curieuse ; elle n'est en résumé pas instructive, je ne m'y arrêterai pas.

La méthode antiseptique est le corollaire de la doctrine septicémique. Étant admis que les pyrexies chirurgicales sont dues à la putridité des sécrétions des plaies, il est clair que le but à poursuivre, pour arriver à l'extinction de ces pyrexies, était d'empêcher cette putridité et de rendre les plaies antiseptiques. Pour obtenir ce résultat, trois moyens étaient possibles :

i^ Détruire les germes de la putréfaction dans la plaie et autour de la plaie : action destructive, pansement destructif ou germinicide ;

2^ Transformer les produits de sécrétion de la plaie en milieux de culture inhabitables pour les germes, en d'autres termes, rendre ces produits imputrescibles : action locale, pansement topique ;

3» Empocher mécaniquement ou physiquement l'accès des germes sur la plaie : action physique ; pansement filtre.

A chacun de ces moyens, répond une théorie propre ; mais en réalité les agents et les procédés pratiques, comme les résultats, sont à peu près les mêmes , sauf quelques minuties de plus dans l'un ou l'autre pansement.

MAURICE JEANNEL. — DE LA PYOHÉMIE

Détruire les germes dans la plaie, autour de la plaie et dans tout c6 qui est exposé à toucher la plaie : tel est le principe et le but du pansement de Lister. Lister est sans contredit Tinitiateur de la chirurgie antiseptique qu'il a fondée sur une théorie discutable, mais aussi sur des faits indiscutables. Lister prit pour base de ses travaux la théorie de Pasteur sur la putréfaction et les études de ce savant sur la vie et la manière d'être des microrganismes. Il contrôla expérimentulemetit cette théorie et ces études et arriva, dès i867, à se persuader que l'air ne doit ses qualités nocives en chirurgie qu'aux germes qu'il contient. Il étudia ensuite les conditions de la réparation des plaies et conclut que la suppuration loin d'être un phénomène nécessaire, est un accident, une complication, dont les causes sont triples :

i° Un excès de tension dans les tissus;

2<» L'irritation directe produite par un corps étranger ;

3« L'irritation directe produite par les germes atmosphériques déposés sur la plaie.

De ces trois causes les deux premières étaient déjà anciennement connues. L'étranglement et la rétention des liquides étaient les deux ennemis pour la poursuite desquels Sédillot armait toute sa médecine opératoire, et Chassaignac n'a inventé les tubes à drainage que pour lutter contre la suppuration résultant de la tension des tissus. Bien plus, longtemps avant Lister, les chirurgiens de Bordeaux, Azam à leur tête, drainaient leurs moignons d'amputation, après avoir fait des sutures superficielles et profondes, pour éviter la tension et la suppuration résultant de la rétention des sécrétions de la plaie. Quant à la suppuration engendrée par l'irritation directe produite pur le contact d'un corps étranger, c'est une vérité chirurgicale que personne n'a jamais méconnue. Reste donc l'irritation produite par les germes atmosphériques, et l'idée d'invoquer cette cause génératrice de la suppuration appartient bien en propre à Lister. C'est au surplus, d'après le chirurgien anglais, la principale origine de la suppuration et la plus difficile à éviter. L'action des germes est d'ailleurs double; ils provoquent la sécrétion du pus et ils déterminent la putréfaction de ce liquide et par là l'explosion des pyrexies chirurgicales. L'action des deux premières causes engendre une suppuration locale non fétide, l'action de la troisième engendre une suppuration fétide avec toutes ses conséquences.

L'habilclé opératoire, la pratique d'un bon drainage et des sutures à double plan superficiel

et profond, la suppression de la tension accidentelle par une incision, l'ablation des corps étrangers et le choix pour les tubes à drainage, et les fils à ligature ou à suture, de matériaux dont la tolérance par les tissus soient reconnoe, tels sont les moyens d'obvier aux deux premières causes. Le pansement de Lister avec toutes ses minutieuses pratiques est le moyen de supprimer la troisième.

Tout ce qu'il est légitime de dire de la théorie de Lister, c'est qu'elle a inspiré un bon pansement; mais en réalité rien ne démontre positivement le rôle attribué aux germes par le chirurgien anglais. Il est évidemment prouvé que la putréfaction du pus ne peut avoir lieu sans germes ; mais rien ne prouve que la suppuration soit, comme le dit Lister, une maladie de la plaie qui n'ait j>as d'autre cause que l'action propre des microbes en dehors de l'étranglement et des corps étrangers. Le fait certaiu est que les microbes étant des hôtes dangereux, il y a utilité à les rendre inoffensifs. Mais il y a deux manières d'obtenir ce résultat ; c'est d'abord de détruire les microbes et d'en préserver la plaie; c'est ensuite de transformer la plaie en un roilieu inhabitable, c*est^- dire d'en rendre les sécrétions imputrescibles. Or les antiseptiques utilisés en chirurgie jouissent justement de cette double propriété de détruire le vibrion de la putréfaction et de rendre imputrescibles les liquides organiques de la plaie (sang, lymphe, pus). En effet, d'expériences faites par plusiecrs auteurs, et reprises par Jalan de la Croix en 1881 (I), dans le but de rechercher quelles sont les substances antiseptiques susceptibles d'arrêter, dans un liquide nutritif, l'apparition etledéreloppement des microbes, il résulte qtft dans l'eau de viande stérilisée, c'est-à-dire dans un liquide ne tenant en suspension aucun élément solide tel que des leucocytes ou des hématies, la culture est empêchée par une solution d*acide phonique à 1/669; par une solution d'olcool à 1/21,34; par une solution d'acide salicyliqueu 1/112! ; par une solution de borax à 1/62; pai une solution de thymol à 1/109. La reproduction des microbes est arrêtée par l'acide phénique à 1/22, l'alcool à 1/11.18, lacidc salicylique à 1/343, le borax à 1/107, le thymol à 1/20. Or dans ces expériences, c'est bien sur les microbes et non sur le milieu qu'agit l'antiseptique. Ce

(1) Jalan de la Croix, das Vtrhalten der Bakferien lies Fleischwassers gegen einigen antiteptica {Archiv fur experimentelle Pathologie tmd Phat^mahoiogie^ 1881. B. Xlll, Heft a-4, S. 175). Revue des sciencts médicales de Hayem^ janvier 188V, p. 75.

TRAITEMEiNT. — MÉTHODE ANTISEPTIQUE.

n'est d'ailleurs pas là un fait nouveau ni extraordinaire, les études physiologiques sur la nutrition et le développement des ôlres microscopiques, dans des liquides de culture appropriés, et en particulier de Taspergillus niger dans le liquide de Raulin (I), ont montré quMl n'est pas d'êtres plus diffîciles que les microrganismes ni qui soient plus sensibles aux poisons. Ainsi la culture de l'aspergillus s'arrête brusquement par l'addition dans le liquide de Raulin de un sei«e cent millième TëôJijôô ^ô nitrate d'argent ; bien plus la culture est impossible dans un vase d'argent. De même 500000 ^® sublimé, ^^^ô ^® bichlorure de platine, ^{0 ^^ sulfate de cuivre lue l'aspergillus. L'action toxique des antiseptiques sur les microbes est donc incontestable. Mais il est non moins incontestable que cette action est insuffisante, car il n'y a pas de rapport entre la toxicité d'un antiseptique pour les microbes et sa valeur comme agent de pansement. Aînsile thymol qui rend le développement des germes atmosphériques impossibles, en solution à 1/340, l'acide benzoïque qui a le même effet en solution à 1/2877, sont certainement inférieurs comme agents de pansement à l'alcool, qui n'agit de la même façon qu'en solution à i/21,34, et à l'acide phénique, dont il faut 1/402.

Comme agents de pansement, les antiseptiques doivent donc jouir d'une qualité spéciale, d'une action particulière sur les plaies. Cette action consiste à déterminer Vimputrescence, Elle a été expérimentalement démontrée parMM.Gosselin et A. Bergeron (2). Ces deux expérimentateurs ont étudié la valeur relative et le mode d'action des antiseptiques sous les différentes formes où ils sont employés en chirurgie. L'acide phénique en solution à 1/20, à 1/50, à 1/100, la gaze phéniquée de Lister, l'alcool à 86<*, l'alcool camphré à 8Ô", l'eau-de-vie camphrée à 52'» ou SS*» ; les solutions de chloral à 1/tOO, de sulfate de zinc à 1/iOO, d'acide borique à 1/35, de tannin à 1/10; le baume du commandeur, la teinture d'iode et l'essence de gaulthéria en solution alcoolique à différents titres, ont été successivement étudiés en variant, comme il sied, les procédés d'expérimentation (contact ou mélange, action à dis-

(1) Duclaux, Ferments et malafiies, 1882, p. 43-47.

(î) Gosselin et A. Bergeron, Études sur les effets tt le mode (faction des substances employ^^es dans les pansements antiseptiques (C. r. de F Académie des iciences, 'iO septembre, 0 octobre et 17 novembre 1879, t. XXXIX). — Recherches sur la valeur antiseptique de certaines substances et en particulier de la solution aieootigue de Gaulthéria {Archives générales de Médecine f Janvier 1881).

Encycl. de chirurgie.

tance, pulvérisation) et en variant aussi les liquides organiques essayés qui furent tantôt du sang, tantôt du pus.

11 résulte de cet intéressant travail que, pour l'action par contact et pour l'action à distance ou par évaporation, l'acide phénique à 1/50 et l'alcool à 86** se valent ; mais, pour les pulvérisations, l'acide phénique à 1/50 et surtout à 1/20 est supérieur à l'alcool ; mais il agit surtout parce qu'il se mélange au liquide organique expérimenté. L'un et l'autre empêchent la putréfaction et le développement du vibrion septique, mais ils déterminent dans le sang et le pus des modifications intimes : coloration jaunâtre et épaississement du liquide, indices de la coagulation del'albuminine ; globules disparus et remplacés par des masses granuleuses. MM.Gosselin et A. Bergeron désignent ces modifications sous le nom d*imputrescence ou d'altération antiseptique; imputrescence relative d'ailleurs, car il est évident que la putréfaction apparaîtrait tardivement, mais sûrement au bout de quelques jours, si l'action de l'antiseptique n'était pas continuée. Du reste cette altération antiseptique ou imputrescence ne se produit pas seulement sur les liquides, elle atteint également les tissus. Un morceau de chair musculaire subit en efi'et les mêmes modifications dans une capsule dont l'ouverture est fermée par de la gaze antiseptique.

L'action locale des antiseptiques sur les plaies se trouve donc expérimentalement démontrée Reste à savoir laquelle des deux actions germi nicide et locale, que possèdent les antiseptiques, est la plus importante. Or la question est d'un intérêt pratique considérable. Si c'est l'action germinicide qui aie plus d'influence, il y a lieu de s'entourer de toutes les minutieuses précautions recommandées par Lister; si c'est au contraire l'action locale qui prime, ces précautions minutieuses sont inutiles ou superflues et il suffira de concentrer uniquement sur la plaie elle-même le contact de l'antiseptique. Malheureusement, dans l'état actuel de la science, il est encore bien difficile de juger définitivement la question, faute d'éléments suffisants d'appréciation^ Je sais bien que la tendance actuelle des chirurgiens est d'élaguer, dans le pansement de Lister, tout ce qui semble une superfiuité ou un embarras ; je sais bien que des succès ont été obtenus en supprimant le spray, le protective et même en remplaçant la gaze préparée d'avance par de la gaze ordinaire trempée dans une solution phéniquée. Mais cela ne fait pas que, dans les milieux suspects, comme les salles de chi-

MAURICE JEANNGL. — DE LA PYOHËMIE.

rurgie des hôpitaux de Paris, pour des opérations graves et en particulier pour la chirurgie abdominale et la chirurgie osseuse, toutes les précautions ne soient bonnes et qu'il ne vaille pas mieux assurer le succès par des minuties et môme des superfluités que de courir le risque d'un échec par une négligence. D'ailleurs, il faut, je crois, régler le mode de pansement suivant le but que Ton veut obtenir. Si l'on cherche la réunion immédiate (et je n'ai pas à discuter ici l'opportunité ou les avantages de ce mode de réunion), il est évident qu'il faudra réduire l'action locale de l'antiseptique au minimum sous peine de compromettre le succès de la réunion par l'accumulation entre les lèvres de la plaie de produits organiques imputrescibles mais morts et inorganisables. Si l'on cherche une réunion secondaire, il faudra au contraire insister sur l'action topique de l'antiseptique qui mettra plus sûrement à l'abri des complications fébriles. Je diviserais donc volontiers les procédés de pansement antiseptique en deux classes :i« pansements germinicides ; 2« pansements topiques.

Le type du pansement germinicide est le pansement de Lister. On sait de quoi il se compose et quel en est le mode d'application. L'acide phéniquo, en solution à 5/100 (solution forte) et à 2,50/ iOO (i) (solution faible), est l'antiseptique préféré. Les mains du chirurgien et des aides sont lavées dans la solution faible. Les instruments, les éponges, sont maintenus en permanence dans la solution forte. La peau de la région à opérer est soigneusement lavée avec la solution forte. Pendant l'opération et le pansement un nuage de vapeur phéniquée à i/40 est dirigé, à i mètre et demi ou deux mètres de distance, vers la région opérée ou blessée. Une fois l'opération terminée la plaie est largement lavée dans tous ses coins avec la solution faible. S'il s'agit d'une plaie accidentelle, on emploie la solution forte et l'on pratique toutes les contre-ouvertures nécessaires pour assurer le lavage et l'écoulement des liquides. Des drains conservés d'avance dans de la solution faible sont placés aux angles delà plaie. Ce sont des tubes larges et forts, ou bien deux tubes plus étroits réunis en canon de fusil, coupés par bouts séparés, et non pas en anses et sectionnés au ras des lèvres de la plaie. Les ligatures sont faites au catgut et toujours coupées et abandonnées, le catgut ayant la

(1) Il est bon de mettre 3 fois autant d'alcool que d'acide phéniquc pour assurer la solution complète de eelui-ci.

propriété de se résorber dans les tissus. La soie phéniquée peut remplacer le catgut. Les sutures sont faites soit au catgut ou à la soie phéniquée, soit au fil d'argent.

Une fois la plaie réunie, une bandelette deprotee- Uve ou silkf mouillée dans la solution faible, taillée un peu plus longue que la plaie, est placée sur la ligne de réunion ; elle est destinée à protéger cette ligne de réunion contre l'action directe et prolongée de l'acide phénique. Puis on dispose deux ou trois morceaux de gaze phéniquée chiffonnée et trempée dans la solution faible et l'on recouvre le tout avec une pièce de gaze phéniquée pliée en huit épaisseurs. Entre la septième et la huitième feuille, on met le mackintoseh ou imperméable. Ces dernières pièces doivent faire le tour du membre et couvrir une étendue assez considérable, environ 0",20, en dessus etendîssous de la plaie. Tel est en gros le pansement de Lister. On y a tout critiqué ; et il faut bien l'avouer, les plus sévères ont été les chirurgiens qui ne se sont pas donné la peine de l'expérimenter. Mais ce sont surtout les pulvérisations, le protective, et la gaze phéniquée préparée d'avance qu'on a considérés comme des complications inutiles. Je crois, quant à moi, que les pulvérisations sont utiles, mais non pas indispensables ; je crois que le protective est indispensable si l'on use de la gaze phéniquée, qui contient un mélange résineux irritant; mais je pense que la gaze phéniquée peut être préparée au fur et à mesure des besoins, en trempant de la grosse mousseline dans une solution phéniquée au titre voulu, surtout dans une solution d'acide phénique dans la glycérine qui s'évapore moins rapidement. Néanmoins, danscecas, môme avec l'imperméable, le pansement a besoin d'être plusieurs fois mouillé dans les vingtquatre heures.

En tous cas ce sont là des critiques de détail, et l'on ne saurait se montrer bien sévère pour un pansement qui sur 73 fractures compliquées donne 73 succès avec seulement 8 amputations secondaires (statistique de Volkmann) (f), sans compter les si beaux résultats obtenus par Cari Reyher (2) dans la chirurgie d'armée.

A côté du pansement de Lister et également à titre germinicide il faut placer le pansement par ventilation ou exposition complète à l'air

(1) Volkmann, Die Behandlung der complieùien Fracturen {Sammlung klinUcher Vortràge wwi H. Volkmann, n' 117-118, Chir. 35, 1877).

(2) Cari Reyher, Die antiseptische Behandlung in der Kt'iegschirurgie {Sammlung klinischer Vortràge von A. Volkmann, n' H2-H3. Chir, 45, 31 août 1878).

TRAITEMENT. — MÉTHODE ANTISEPTIQUE

»uvelé. C'est le pansement de Bouis- •nlpellier et de Fécole de Moscou, ent il n'y est pas question de réuédiàte. Le vibrion .septique étant

Toxygène de Tair le tue et agit isçptique. Le pansement à Feau oxynment expérimenté par Péan, agit de çon.

du pansement topique est le panseoptique ouvert de Verneuil qui consiste

la plaie, béante et non réunie, d'une nple de bandelettes de mousseline ans Tcau phéniquée faible, puis d'un 3 mousseline également phéniquée, ; ou dix doubles, d'une feuille d'ouate erméable. Toutes les heures ou toutes iieures, on soulève l'imperméable, . mousseline pliée en plusieurs dou- 1 pratique sur la plaie une pulvérisa- )héniquée à l'aide d'un pulvérisateur

I procédé consiste à pratiquer une m permanente dirigée sur la plaie a chaudière Collin. Il faut alors gari blessé avec un imperméalile, sous

inondation.

troisième procédé est le bain antiirmanent ou intermittent, que l'on re variable suivant l'état de la plaie.

continue à l'aide d'une solution an • l'est en somme qu'un bain pères pansements topiques et comme 'une action analogue, il faut placer is de diérèse non sanglante et en les procédés de diérèse par le fer tissus divisés au fer rouge sont dans septicité et d'imputrescence tempoiment comparable à l'état produit act de la solution phéniquée forte, loint que lorsque le thermo-cautère ï a été manié habilement et rapideiçon à ne produire qu'une eschare [me épaisseur, la réunion immédiate :, sans un pansement antiseptique, on de la mince surface escharifiée (I ). me alors que l'eschare est épaisse et immédiate impossible, la diérèse au l'en est pas moins antiseptique. Si procédés de pansement préviennent n septique en empêchant la putri-

, Revue de chirurgie, janvier 1885. —

ûrurgie, 19 avril 1882, p. 306.

Hélé de chirurgie, 19 avril 1882, p. 309.

dite des produits qui baignent les plaies ; les procédés de diérèse non sanglante donnent des plaies dans des conditions telles qu'elles n'absorbent pas le poison septique qui peut se produire à leur surface.

lia nature moléculaire et insoluble du poison septique est, je pense, un fait absolument démontré expérimentalement par les recherches de Davaine (1872-73) et de Pasteur (4878), cliniquement par l'expérience commune qui apprend que l'intoxication se manifeste uniquement à la suite de plaies fraîches, ou à^la suite d'une blessure ou d'une maladie de la membrane granuleuse ; l'intégrité de cette dernière constituant un rempart infranchissable à l'agent septique. Or les procédés de diérèse non sanglante (fer rouge, écraseur, ligature élastique) donnent des plaies recouvertes d'une eschare protectrice, qui les met temporairement, relativement à l'absorption septique, dans des conditions voisines de celles des plaies organisées.

J'arrive enfin au troisième moyen d'obtenir l'asepticité de la plaie, moyen qui consiste à mettre mécaniquement ou physiquement les plaies à l'abri du contact des germes putrides. C'est le pansement ouaté d'Alphonse Guérin.

Inspiré par ses convictions théoriques inébranlables sur la nature miasmatique de la pyohémie et sur le rôle des germes atmosphériques, ne croyant pas que l'infection puisse se faire par une autre voie que par la plaie, A. Guérin en vint à conclure et à imaginer que le seul moyeu de préserver les blessés de l'infection purulente était d'interposer entre l'air et la plaie un filtre qui débarrassât l'air de ses germes infectants. Tel est le principe du pansement ouaté. Il consiste, après avoir pratiqué un lavage préalable de la plaie à l'aide d'une solution antiseptique et après avoir placé les drains nécessaires pour assurer complètement l'écoulement des liquides, à envelopper la plaie et le membre blessé tout entier d'une très épaisse couche d'ouate maintenue par une bande fortement serrée. Tout l'appareil est renouvelé le vingtième jour seulement d'après A. Guérin, quelquefois plus tôt.

C'est là un excellent pansement. La fièvre traumatique est nulle ou à peu près, l'appétit et le sommeil se conservent, la douleur est réduite au minimum, la plaie bourgeonne et se réunit même souvent par première Intention, les complications septicémiques sont évitées. Le résultat est donc excellent ; mais la théorie estelle exacte ? Pas complètement, car l'on trouve

soo

MAURICE JEANIŒL. — DE LA PTOHÉMIE.

des microbes sous le pansement oaaté (1), sans pour cela que des accidents se produisent. Comment donc agit le pansement ouaté ? De deux façons, suivant M. Gosselin : « Tantôt, il empêche Tarrivée ou le contact des ferments atmosphériques sur la plaie, en même temps qu'il modère le travail inflammatoire précurseur de la suppuration » par la compression douce et permanente qu'il exerce ; « tantôt, il ne s'oppose pas à l'entrée, soit immédiate, soit tardive de ces mêmes ferments ; mais par cela même qu'il modère le travail inflammatoire, il fait naître des produits dont la fermentation n'est pas dangereuse pour l'économie. • A cette explication M. Pasteur en substitue une autre non moins rationnelle. Les germes existent en effet, en plus ou moins grande quantité à la surface de la plaie et dans l'ouate au début des opérations et des pansements. M. Pasteur se déclare porté à croire (2) que l'ouate agissant comme corps poreux modifie la proportion d'eau contenue dans le pus, qui aurait alors un état physique ne permettant pas la multiplication des organismes. Il est en effet expérimentalement acquis que les ferments ne peuvent vivre dans des liquides concentrés; la levure de bière par exemple ne fait pas fermenter les sirops épais.

En somme le pansement ouaté peut bien, dans certaines conditions d'application particulièrement favorables, empocher l'accès des microbes jusqu'à la plaie, mais il agit aussi et surtout comme topique par la compression antiphlogistîque qu'il exerce et par la modification spéciale qu'il imprime au pus sécrété.

Je ne ferai que citer pour mémoire le pansement par aspiration pneumatique de Jules Guérin destiné à maintenir la plaie dans le vide et par conséquent à l'abri de l'oxygène de l'air. Or, sans compter l'extrême et impossible complication de l'appareil, nous savons que le vibrion septique anaérobie se développe et se multiplie dans le vide. Enfin le pansement par occlusion ou la cuirasse de diachylon de Ghassaignac, dont les succès, d'ailleurs restreints, quoique vantés encore aujourd'hui par M. Desprès, sont dus justement à l'état de concentration du pus accumulé sous la cuirasse. G'est un pansement

(1) Gosseliu, Sur un travail de M. A» Guérin, intitulé : ^ Du rôle pathogénique des ferments dans les maladies chirurgicales ; nouvelle méthode de traitement des amputés, b (C. r. de ^Académie de$ sciences^ 11 juillet 1876, t. LXXX.)

(2) Pasteur, Observations verbales au sujet de la communication de M. A. Guérin {C. r. de V Académie des sciences, 1874, l*» série, t. LXXVIII, p. 867).

qui peut encore être utile dans les plaies de petite étendue et de peu de gravité, mais il est sale et ne peut raisonnablement pas soutenir la comparaison a\ec le pansement antiseptique le plus simple.

Le pansement de Lister complet ou modifié, le pansement antiseptique ouvert ou pansement simple, le bain antiseptique intermittent ou permanent, la pulvérisation continue, l'irrigatloo continue antiseptique, le pansement ouaté, t^ sont les principaux procédés de la méthode antiseptique. Chacun a sa valeur propre et il n'existe pas de procédé antiseptique général, qui par m supériorité absolue dans tous les cas, s'impose certainement au choix du chirurgien. L'expérience propre de chaque chirurgien et les nécessités de chaque cas particulier doivent servir de guide et inspirer la pratique. Il est évident par exemple qu'on ne saurait appliquer on pansement de Lister sur une plaie cavitaire, ni sur une plaie évidemment putride, ni même sur une plaie dont on ne recherche pas la rénnioD immédiate ; les pulvérisations ou les irrigations antiseptiques répétées, le bain antiseptique, ou le pansement ouvert, trouveront dans chacun de ces cas une meilleure application. Mais c'est là un sujet que je ne puis qu'effleurer id, car il demanderait une ampleur de démonstration et de discussion qu'il m'est impossible de me per mettre.

Il est encore une autre question que se pose le chirurgien qui se dispose à pratiquer un pansement antiseptique. C'est justement la question du choix de l'antiseptique lui-même. Chaque jour pour ainsi dire voit éclore un nouvel agent antiputride toujours très innocent par lui-même cl cependant très antiseptique. L'alcool pur, l'alcool camphré, l'eau-de-vie camphrée, Tacide phénique, l'acide salicyliquc, l'acide borique, l'acide thymique, lechloral, le sulfate et le chlorure de zinc, le baume du commandeur, la résorcine, la solution alcoolique d'essence de Gaultheria, la teinture d'iode, l'iodoforme, s'of- * frent au choix du praticien. Aucune de ces sub- { stances n'est absolument et dans tous les cas | meilleure que les autres, et il est toujours une t circonstance où celle qui parait d'ordinaire î préférable est insuffisante ou a de gra^^ * inconvénients.

MM. Gosselin et Â. Bergeron ont expérimentalement démontré la valeur de la plupart à^ ces substances. Ils les ont divisées (1) en tro^^ catégories :

(1) Gosselin et A. Bergeron, Mémoire cité in A*^ ehives générales de Médecine^ Janvier 1881.

TRAITEMENT. — MÉTHODE ANTISEPTIQUE

lies qu'ils n'onttrouTéessérieusementan- [ues par aucun procédé ; ce sont les solue tannin, de chloral et de sulfate de zinc. s comme antiseptiques, elles peuvent agir i stimulants locaux.

Iles qu'ils ont trouvées antiseptiques par '.y mais pas à distance ; ce sont l'acide 3 et le salicylate de soude, et sans doute salicylique.

îlles qui sont incontestablement antisepau contact et à distance par la propriété » ont d'être volatiles et très diffusibles. t les alcools, les phénols, le baume du mdeur, la teinture d'iode (riodoforme ?) oliitions alcooliques de Gaultheria et sans i résorcine qui est très voisine des phénols, t classification expérimentale est certait un guide précieux, mais elle a besoin orroborée par la pratique. Or, jusqu'à ce e sont sans contredit les pansements à phénique d'abord et en second rang à , qui ont donné le plus de succès dans les ises chirurgicales les plus sérieuses, lierai donc spécialement la valeur de ces ;ents dans la pratique chirurgicale, me t à quelques brèves réflexions sur l'acide ]ue, l'acide borique, le chloral, l'iodoforme inture d'iode.

DU PANSEMENT A l' ACIDE PHÉNIQUE.

ie phénique est un antiseptique de predre ; la chimie et la clinique s'accordent uver. Mais au point de vue de la pratique icale, plusieurs objections ont été faites

emploi. Objections de détail le plus t, mais telles que plusieurs cliniciens ont oir y renoncer et lui préférer un succé- Ixaminer ces objections, c'est déterminer ir pratique de l'acide phénique. On a lé à l'acide phénique :

n odeur ; ction irritante sur la peau et sur les plaies ;

nullité d'action comme topique; n infidélité comme antiseptique;

toxicité.

>ns(ate d'abord que les chirurgiens qui nulé contre l'acide phénique les repros plus sévères n'en ont pour la plupart uc par ouï-dire, ne l'ayant jamais expé- 3 au moins avec une certaine suite. Bill- S79) (1), qui se montré tellement peu

Iroih, Chh-urgische Klinik Wien iSll-nnebsi lésammtbericht ùber die chirurgiscken Kli-

satisfait de l'acide phénique, ne l'a jamais employé qu'à regret et sans y croire, aux débuts du pansement de Lister en 1875. MM. Perrin, Desprès, B. Anger, etc., qui, dans la célèbre discussion de la Société de chirurgie de Paris, en 1879, ont usé contre lui leur éloquence, raisonnaient sur des a priori et n'ont pu que répéter des critiques souvent anonymes. Quant aux statistiques qu'ils ont produites, sans cotnpter qu'il n'en est aucune d'originale, ce sont celles du début de la méthode antiseptique, et l'on chercherait en vain dans leurs discours la relation des statistiques de Yolkmann, de Thiersch, etc., etc.

D'où vient au surplus que dans les services hospitaliers où l'acide phénique est employé à profusion et d'une façon courante, on en soit* à chercher comme des raretés ces prétendus accidents imputés à l'acide phénique ? Sans parler de ma pratique personnelle, j'ai passé deux années entières dans un des plus grands services de Paris, celui de M. le professeur Yerneuil à la Pitié, j'ai suivi les opérés et les blessés avec assiduité, portant principalement mon attention sur les pansements. Le pansement phénique est constamment employé par M. le professeur Yerneuil, or, en deux ans, je n'ai pas vu un seul cas d'érythème ou d'eczéma phéniqués ; j'ai observé un seul cas d'intoxication à la suite d'une rectotomie (plaie cavitaire).

Mais reprenons les objections une à une et voyons ce qu'elles valent.

{•Lodeur, — Billroth est le chirurgien qui aie plus insisté sur les inconvénients inhérents à l'odeur de l'acide phénique. Il faut croire d'ailleurs qu'on fabrique ou qu'on exporte à Yienne des acides phéniqués à peu près uniques en leur genre. » On me fuyait, dit Billroth (i), lorsque je venais comme médecin avec mon atmosphère de ramoneur (mit meiner Kaminfeger Atmosphâre), ou bien l'idée venait à mon approche que le poêle venait de fumer tout à coup. Au théâtre se produisait autour de moi une agitation pénible, parce qu'on croyait à une fuite de gaz. »> En vérité, je ne sais si les fosses nasales sont autrement faites ou sensibles à Yienne qu'à Paris, mais je ne sache pas que chez nous personne ait jamais constaté rien de semblable; ni l'Académie de médecine ni la Société de chirurgie, ni les salons de nos maîtres en chirurgie ne sont, je pense, réputés être des foyers d'infection. Au surplus est-ce la peine

niken in Zurich und Wien nahrend der Jahre 1860- 76. Erfahrungen auf dem Gtbiet den praktischen Chirurgie. BerUn, 1879. S. 27.

(1) Billrotb, Chimrgische Klinik, 1879, S. 27.

MAURICE JEANIVEL. — DE LA PTOHÉMIE.

d'insister? ne s*agit-il pas là, de la part du chirurgien de Vienne, d'une spirituelle mais allemande plaisanterie, faite pour jeter un peu de gaité, dans un magistral et aride travail. 2* L* action irritante sur la peau et sur les plaies, {• La peau des mains des chirurgiens et de ses aides, v Mes assistants, comme moi, dit encore Billrolh', avaient les mains toujours brunes ou écorchées, tellement que, en dehors des opérations, nous ne pouvions presque jamais être sans gants; en outre nos mains étaient sans cesse excoriées et semblaient toujours sales malgré de fréquents lavages, v il est évident que si ce tableau n'est pas exagéré cette action irritante sur la peau des mains du chirurgien serait au passif de l'acide phénique une note d'autant plus fâcheuse que la mémo action devrait se reproduire sur la peau de la région blessée recouverte du pansement. Mais n'y a-t-il pas là une peinture tant soit peu somqre et fantaisiste? ceux qui ont manié l'acide phénique et le manient tous les jours en seront convaincus, à moins d'admettre que l'acide phénique employé à Vienne jouit de propriétés spéciales ou que les épidermes Viennois sont particulièrement délicats.

La vérité est que les solutions phéniquées produisent aux mains du chirurgien une sensation de corrugalion, de sécheresse et de chaleur d'autant plus vive que les solutions sont plus fortes. Les solulions concentrées produisent même une desquamation épidermique légère qui disparait au bout de 48 heures, si l'on a eu le soin de se laver les mains à l'eau pure. La peau s'habitue d'ailleurs rapidement, par l'usage, au contact phénique, et devient absolument indifférente. D'ailleurs les mains ne conservent aucun aspect qui puisse autoriser l'accusation de saleté, et je n'ai noté de crevasses qu'en hiver. Mais pour qu'il en soit ainsi il faut employer des solutions absolument pures et complètes d'acide phénique très pur lui-même. Or la solubilité de l'acide phénique dans l'eau n'est pas infinie; Dorvaull (i) donne pour la limite de la solubililé dans l'eau, 1 pour 100. En revanche, l'acide phénique est très soluble dans l'alcool. Donc pour obtenir sûrement des solutions complètes, il faut toujours 3 ou 4 fois autant d'alcool que d'acide phénique. On évitera ainsi les solulions contenant en suspension des globules infiniment petits d'acide phénique. Et ce sont justement ces globules non dissous qui en se déposant sur la peau produisent une cautérisail) Dorvault, Officine, 1872, p. 212.

tion véritable et engendrent ces excoriations, ces érytbèmes et même ces eczémas dont on a fait un tel épouvantail. Toutes les solutions dont je me sers, sont toujours mélangées de 3 d'alcool pour 1 d'acide phénique; M. Gosselin conseille même d'ajouter 3 d'alcool pour les solutions faibles à 1 pour 100 ou 1/40 et 5 pour les solutions fortes 1/20. Avec cette précaution, oa peut même injecter des solutions fortes dans les cavités muqueuses, la cavité vaginale par exemple, sans observer aucun accident, aucuoo excoriation et aucun érythème.

Quant à la pureté de l'acide phénique luimême, c'est un point non moins important. L'acide cristallisé en beaux cristaux blancs doit seul être employé; tout autre est irritant.

2* La peau de la région recouverte du pansement et la plaie elle-même.

On a reproché à l'acide phénique de faire naître sur la peau de la région recouverte du pansement et sur la plaie elle-même, lorsque la réunion n'est pas recherchée, non seulement les mêmes effets caustiques et irritants que sur les mains du chirurgien, mais encore des inflammations et des irritations véritables, c'cstà dire l'érylhème et l'eczéma phéniqués.

Je n'aurai qu'à répéter ici ce que je viens de dire : ces divers accidents s'observent seulement lorsque l'on fait usage de solutions impures ou incomplètes. Avec les solutions complètes, suffisamment alcoolisées, on no les observe pas ou du moins ils sont tellement rares qu'on les cherche et qu'on les cite comme des curiosités.

Sur la plaie, l'acide phénique aurait, dit-on, une action irritante. Lorsqu'on arrose une plaie fraîche avec de la solution forte (5 0/0), elle prend une teinte grise, elle pâlit passagèrement et les liquides mélangés de sang qui s'écoulent sont d'une couleur gris lie de vin sale caractéristique. Le blessé éprouve une seusation de chaleur et d'engourdissement, mais point de douleur. Si, sans chercher la réunion, on place sur la plaie un pansement phénique simple, le pansement antiseptique ouvert de M. Verneuil, fait avec la solution à 2,5 0/0, voici ce qu'on observe : une heure après l'application, le blessé ou l'opéré ne soutire plus et éprouve dans la région de sa plaie une sensation de bien être. On renouvelle le pansement suivant les règles ; la plaie bourgeonne et prend le meilleur aspect qu'il soit possible de désirer. 11 suffit d'essayer et d'observer pour constater de si bons résultats. Jamais de rougeur des lèvres de la solution de continuité, jamais de bourgeons charnus exubérants ou grisâtres ou malades;

TRAITEMENT. — MÉTHODE ANTISEPTIQUE

5oa

bien mieux, si parfois un abcès menace dans un recoin de la plaie, le meilleur topique est une injection phéniquée. Ceux qui croient à la théorie des germes et à l'existence d'un agent pyrogëne et d'un agent phlogogëne, comprendront d'ailleurs parfaitement cette action antiphlogistique des solutions phéniquées pures et complètes.

Qu'il n'en soit pas de môme pour la gaze dite de Lister, cela est possible ; que sous cette gaze on observe quelquefois de l'eczéma ou de l'érythème, cela est même indéniable et cela se conçoit étant donné le mode de préparation de cette pièce de pansement. La gaze de Lister contient enyiron :

1 partie d'acide phonique cristatiisé.

5 parties de résine ordinaire.

9 parties de paraffine.

C'est un mélange et non pas une solution, et l'acide phénique pur y existe à l'état de division excessive et non pas de dilution. Il s'ensuit que des parcelles d'acide peuvent, en arrivant au contact de la peau, produire une véritable cautérisation superficielle, ou une vésication. Toutefois cet effet est véritablement rare et exige, pour se produire, une prédisposition du blessé. Il ne constitue, en tous cas, un inconvénient sérieux que pour ceux qui n'ont pas éprouvé le pansement de Lister. Il faut compter d'ailleurs avec les éruptions septicémiques, il faut savoir que chez les herpétiques toute blessure peut déterminer des dermatoses, par rappel de diathèse.

3* La nullité d'action comme topique, — L'un des arguments invoqués contre l'acide phénique et en faveur de l'alcool par les fidèles de ce dernier agent, est que l'acide phénique s'adresse au milieu tandis que l'alcool agit sur le terrain c'est-à-dire sur la plaie. Je trouve cette critique en discordance absolue avec la précédente, c'est-à-dire avec l'action irritante de l'acide phénique, si vivement reprochée par les mêmes chirurgiens. 11 faudrait s'entendre en effet : si l'acide phénique n'agit pas sur la plaie, ' il ne saurait l'irriter; et s'il l'irrite, c'est qu'il exerce une véritable action topique et qu'il agit sur le terrain aussi bien et même mieux, je pense, que l'alcool.

Or nous venons de voir à quelles limites doivent être ramenées les prétendues propriétés irritantes de l'acide phénique, nous venons dQ voir que les solutions à 2 0/0 ou 1 0/0 se montrent au contraire antiphlogistiques et calmantes. Quelle meilleure action topique peuton donc exiger?

Les solutions fortes à 5 p. i 00 ne sauraient être par personne taxées d'inactivité sur les plaies. L'avantage ei le but de ces solutions est justement leur action à la fois antiseptique et topique. Elles modifient les surfaces, pénètrent les éléments anatomiques superficiels et les globules de sang épanchés et leur communiquent ce caractère d'imputrescence sur lequel MM. le professeur Gosselin et A. Bergeron ont si justement insisté. Celle action spéciale, engendrant Valtération antiseptique, MM. Gosselin et A. Bergeron la démontrent par les expériences les plus catégoriques, et ils la reconnaissent non pas seulement aux solutions fortes mais aux solutions à 2 et à i p. 100. Qu'est-ce donc cela, sinon une action topique des plus précieuses et qui justifie d'ailleurs les vertus antiphlogistiques que la clinique accorde aux solutions phéniquées?

4' L'infidélité comme antiseptique. — C'est là une critique dont MM. Gosselin et A. Bergeron ont d'ailleurs prouvé l'inanité par leurs expériences, et qui est victorieusement réfutée par le simple exposé des résultats cliniques des difi'érentes formes du pansement phénique.

Quiconque a bien voulu observer sans parti pris, a pu se convaincre de l'absence complète d'odeur sous les pansements phéniqués bien faits, que ce soit le pansement de Lister ou tout autre. Billroth compte encore parmi ceux qui ont découvert que l'acide phénique n'empêchait pas l'odeur putride, a la puanteur sous le pansement était souvent épouvantable », ditil (1). Il est vrai qu'en se reportant deux lignes plus haut on trouve, donnée par Billroth luimême, l'explication à la fois de cette puanteur et des insuccès. « Je vis pourtant aussi, dit-il, de nombreux cas où la réunion immédiate ne réussit pas, où un érysipèle intense ou un phlegmon se développèrent sous le pansement et furent d'autant plus graves que je suivis scrupuleusement le précepte de laisser le pansement longtemps en place ! » Or si Billroth avait bien voulu se pénétrer des préceptes formulés par Lister, il aurait vu que le pansement de Lister ne doit pas être laisse longtemps en place, les premiers jours au moins, et que c'est justement en cela qu'il se diflérencie des pansements rares proprement dits. Quoi d'étonnant dans les mauvais résultats et dans la puanteur, si l'on transgresse les règles fondamentales du pansement. Au surplus, il ne s'agit pas spécialement du pansement de Lister; essayez donc le pansement antiseptique ouvert de M. le professeur

1 Billroth, Chirurgische Klinik, 1879, p. 26.

MAURICE JEANNEL. — DE LA PYOHÉMIE

Verneuil, avec les pulvérisations phéniquées toutes les deux heures et voyez si vous avez celte « puanteur épouvantable ». J*afflrme que vous n'en aurez pas; je soutiens que si par hasard il survient un peu d'odeur, la faute en sera au garde-malade qui aura fait les pulvérisations irrégulièrement ou incomplètement, et que le meilleur remède à intervenir sera un lavage soigneux à Feau phéniquée.

Il ne s'agit pas ici de théories plus ou moins bien assises et discutables, il s'agit de faits et de faits d'une simplicité et d'une clarté sans pareilles. Nier la valeur antiseptique de l'acide phénique, en vérité, c'est nier l'évidence, c'est nier les progrès de la chirurgie moderne, c'est se mettre en contradiction avec l'expérience acquise aujourd'hui de la majorité des chirurgiens qui suivent les progrès de la science. Je ne fais pas ici un plaidoyer enthousiaste et je ne veux user que de l'éloquence des faits; je n'ai aucune partialité n'ayant rien inventé, et ayant borné mon rôle à celui d'observateur et de critique ; aussi ne puis-je concevoir la raison des divergences qui existent entre les chirurgiens au sujet de l'appréciation de la valeur clinique de l'acide phcnique comme agent de pansement antiseptique. En fin de compte, les faits sont les faits : et lorsqu'un chirurgien vient vous montrer une statistique telle que celle de Volkmann et de Vcrneuil pour les fractures compliquées ou telles que celles que Monod a fait connaître à la Société de chirurgie (1), il n'y a pas à chercher des échappatoires, il faut s'avouer que si l'on n'obtient pas de résultats semblables, c'est que Ton commet quelque faute fondamentale dans Tapplication des procédés de pansement recommandés. Je pense donc que ceux qui n'ont pas obtenu du pansement phéniqué les résultats antiseptiques obtenus par les Lister, les Vcrneuil, les Gosselin,lesTrélat, les Lucas Championnière, les Volkmann et tant d'autres, n'ont pas su s'en servir ou en ont mal surveillé l'emploi. L'acide phéniqué est en effet un antiseptique si sûr, lorsqu'il est bien manié, que le chirurgien qui en prescrit l'usage, peut affirmer d'après la marche de la plaie et de la fièvre traumatique, la bonne ou la mauvaise exécution de sa prescription. Il est de toute évidence, du reste, que le pansement phéniqué ne saurait mettre à l'abri des accidents qui incombent à l'état général du blessé; chez les alcooliques, chez les diabétiques, chez les albuminuriques,

(1) Monod, Bu'lctins et Mémoires de la Société de chirurgie 22 février 1882, p. 121.

les paludiques, les rateleux, les tuberculeui, etc., il n'est en effet pas de pansemeot qui ail U puissance de conjurer les accidents déterminés par les diathèses.

b^ La toxicité. — C'est l'un des reproches les plus graves qui puisse être formulé contre ui agent thérapeutique du nooins, lorsque cette toiicité dépasse certaines limites. La thérapeotiqw en efi'et serait bien désarmée, s'il fallait rayer de son codex tous les médicaments capables de déterminer un empoisonnement. L'art du médecin consiste justement à manier des agents toxiqaes de telle façon et à telles doses, que leurs dTets dangereux, pour ainsi dire ébauchés, le produisent dans des proportions salutaires. L'addc phéniqué rentre dans la loi commune des mtdicaments actifs ; comme l'opium, la belladone, la strychnine et tant d'autres, et même comnM l'alcool, c'est un poison.

A. Je dis que la puissance toxique de l'acide phéniqué n'est pas si grande qu'on a bien Took le prétendre et qu'elle ne se manifeste que duM certaines conditions.

Ils sont, il est vrai, nombreux les chirargiêi» qui ont signalé l'intoxication comme l'ao des méfaits les plus graves de l'acide phémqtti mais ils sont, en revanche, peu nombreux ceu qui ont bien voulu ne pas se borner à répéter ce qu'ils avaient entendu dire et qui se loot donné la peine d'étudier et de Térifler cette iotoxication.

Billroth compte au nombre des derniers; et l'on trouve dans sa « Chirurgische Klinik » on article très étudié sur l'intoxication pbéoiqoée (1), d'où ce chirurgien croit pouvoir eoodore que le danger de l'intoxication est sofinntpoor faire rejeter l'acide phéniqué. Or il dte seulement 9 cas d'intoxication, sans dire sur combien de blessés traités par un pansement phéniqué* 11 est évident toutefois qu'un clinicien, tel qn Billroth, a dû expérimenter longuement et sur un bon nombre de blessés, avant de lancer use condamnation aussi sévère que celle qu'il prononce, sur un agent vanté, d'autre part, par des chirurgiens fort considérables. D'ailleurs sur les 9 cas, il y en a 4 terminés par la guérison et 5 avec issue funeste. En outre l'analyse de ces 9 cas permet de reconnaître que partout et toujours il s'agissait, soii de brûlures, c'est-à-dire <i« plaies douées d'une puissance d'absorption pv* ticulière et reconnue égale à celle d'une j^ de vésicatoire (1 cas), soit de plaies anfradueuse» lavées avec des solutions phéniquées, sans qu'on

(I) Billroih.ykiiwgische Klinik, 1879,1.».

TRAITEMENT. — MÉTHODE ANTISEPTIQUE

aU sans doute pris un soin sufflsant d'assurer Técoulement complet du liquide de lavage (8 cas). Billroth conclut àTexclusion de l'acide phénique. Je pense qu*il est plus juste de conclure que dans tous les cas de plaies profondes et anfractueuses, le premier soin du chirurgien qui croit utile de pratiquer des lavages phéniqués doit être d*as8urer la sortie complète du liquide de lavage, afin d'en éviter l'absorption dans les cavités où il séjournerait ; que dans le cas de brûlure, il faut proscrire les lavages phéniqués et le pansement à la gaze de Lister. Je considère ces 5 faits malheureux comme des écoles devant apprendre au chirurgien à manier Tacide phénique.

Ce ne sont d'ailleurs pas les seuls qui aient été relatés. Kusler, Nussbaum, M. Lucas ChampioDmëre,M.lnglessi, ont écrit sur l'intoxication phénlquée des chapitres, qui chacun ont leur mérite. Or de la lecture de ces travaux et de l'analyse des observations sur lesquelles ils se fondent, il ressort avec évidence que dans presque tous les faits mortels, il s'agissait de plaies creuses, la plupart intéressant le tissu cellulaire périrectaly dans lesquelles il avait été poussé des injections phéniquées fortes. D'autres fois il s'agissait de plaies de cavités muqueuses. D'autres fois encore, comme dans les cas si remarquables de M. Lucas Ghampionniëre , il s'agissait de lésions cutanées superficielles, érythème des fesses, chez des enfants en bas âge, trop largement traitées par l'application de compresses imbibées d'huile phéniquée à 1/iO.

En résumé, le nombre des observations d'intoxication confirmée est restreint, surtout à côté du nombre considérable de blessés qui sont journellement pansés à l'aide de l'acide phénique! Certes c'est un document dont il faut tenir compte, mais seulement dans une juste limite.

On saura dorénavant que sur les brûlures et les larges excoriations épidermiques, l'acide phénique doit être sinon proscrit, du moins employé avec prudence et ménagement. Que dans les plaies des cavités muqueuses jouissant d'un pouvoir d'absorption physiologique, dans les plaies anfractueuses, avec trajets et foyers profonds au sein du tissu cellulaire ou du lissu osseux, les injections phéniquées sont dangereuses, surtout si l'on ne prend soin de veiller à l'issue facile du liquide injecté.

Les plaies anfractueuses des os ou du tissu cellulaire sont même celles qui exposent le plus à l'intoxication phéniquée. Dans les plaies des cavités muqueuses, l'empoisonnement par l'acide phénique est indubitablement à craindre,

mais c'est cependant un accident rare, ce qui s'explique d'ailleurs par la facilité ordinaire de l'écoulement des liquides dans les plaies de ce genre ; et aussi par l'application non encore généralisée de la méthode antiseptique au traitement des plaies cavitaires. Je n'en connais qu'un seul cas observé dans le service de M. Vemeuil, à la Pitié, et c'est même le seul cas d'intoxication dont l'éminent professeur ait jamais été témoin.

Il s'agissait d'une femme ayant subi Topération de la rectotomic linéaire. La dcsinrcction du rectum fut opérée à Taide d'injections réitérées toutes les deux heures, avec une solution phéniquée à 2 p. 100. Un purgatif avait été donné la veille, ce qui devait activer encore l'absorption intestinale. La première injection phéniquée, administrée aussitôt après l'opération ne ressortit pas entièrement. On reporta la malade dans son lit et quelques temps après on injecta une nouvelle serin guée dans le rectum. L'opérée était alors parfaitement réveillée du chloroforme et semblait en bon état. Entre 2 et 3 heures de l'après-midi on fit une nouvelle injection. Déjà la malade était devenue somnolente, mais cet état fut attribué au chloroforme. Cependant les phénomènes de dépression s accentuèrent, la face devint livide, la température descendit à 32*2, des vomissements survinrent avec un état de torpeur fort inquiétant. On fit des injections souscutanées d'éther et des frictions, on administra des cordiaux et l'on parvint enfin à ranimer un peu la malade.

Le lendemain matin, la stupeur avait disparu, mais il existait encore de l'abattement. Les urines étaient rares. On ne fit qu*un ti'aitement anodin.

Le surlendemain, troisième jour, les urines revinrent en abondance avec la coloration brun vcrdàtro, caractéristique et que Ton observe le deuxième ou troisième jour chez tous les opérés pansés à l'acide phénique.

Volicmann ( 1 878), dans son très intéressant travail sur l'extirpation du rectum (i), déclare préférer les injections au salicylate de soude, aux injections phéniquées, '< parce que l'usage d'une .solution même faible d'acide phénique, détermine rapidement des symptômes d'intoxication». Mais il ne relate aucune observation confirmative.

Nussbaum (1 88i ) (2), dans le chapitre qu'il consacre à rintoxicaliun phéniquée, « estime aussi dangereuse que l'injection intra-veineuse, Tirrigation forcée des plaies cavitaires récentes

(1) Volkmann, Ueber den Masidarmkrebs und die Exlirpaiio recti {Sammlung Kiinischer VortrÙge von R. Volkmann, 1878. Abth V. N' 131. S. 1121).

(2) Nussbaum, Die antiseptische Behandlung^ traduction par E. de la Harpe, 1880, p. 161.

BIAURICE JEANNEL. ~ DE LA PYOHÉMIE.

avec Vacide phénique. Dans ces conditions, ditil, il peut arriver facilement en effet que le poison soit poussé dans une veine béante. » 11 relate môme un exemple dlntoxication phéniquée dans un cas d'extirpation du rectum pour un cancer annulaire de 0™,06 de hauteur (i).

L'opération avait été faite au bistouri et le bout supérieur do l'intestin avait été fixé à l'incision cutanée par 18 points do suture. Une couronne de drains fut disposée autour de l'intestin abaissé, et c'est à travers ces drains, dans la plaie saignante et non dans le rectum lui-môme que furent poussées les injections phéuiquécs. Ces injections ne ressortirent pas ou ressortireut mal ; il s'ensuivit une intoxication mortelle.

C'est donc autour du rectum abaissé et suturé à la peau et non dans le rectum lui-même que Niissbaum et même que Volicmann font des injections antiseptiques. Malgré le voisinage de ïintcstin, il ne sagit donc pas à proprement parler d'injections dans des cavités muqueuses, mais bien de plaies profondes du tissu cellulaire.

Je crois néanmoins que dans les plaies des cavités muqueuses l'intoxication est à craindre surtout, je le répète, lorsque le retour du liquide ne se fait pas ou se fait mal et la faute Incombe alors uniquement au chirurgien. Les empoisonnements par absorption d'acide phénique après ingestion dans l'estomac sont rares, j'en connais cependant un exemple survenu par accident chez un militaire à qui Ton avait donné par erreur à boire un verre d'une solution phéniquée au lieu d'un verre d'une solution de sulfate de soude (2). Cet exemple suffit pourtant à prouver la possibilité de rinloxicalion par l'absorption à travers une muqueuse intacte et par conséquent la possibilité de l'intoxication à la suite d'un lavement poussé et retenu dans un rectum atteint de plaie opératoire ou accidentelle.

Mais le danger de cette intoxication n'est pas égal pour toutes les cavités muqueuses. Dans les cavités intestinales, par exemple, où la puissance d'absorptioiî est physiologiquement fort grande pour tous les liquides, l'intoxication menace davantage ; or, comme rien n'obligé en résumé à s'y exposer, puisque la chirurgie possède plusieurs autres agents antiseptiques très efficaces, il sera bon de ne recourir à l'acide phé-

(1) Nussbaum, [bid,y p. 166.

(?) Je ne saurais malheureusement fournir plus de détails faute d'indication bibliographique exacte.

nique pour le pansement des plaies de ces cavités que faute de mieux, ou encore si l'on veut employer l'acide phénique comme antipyrétique ; mais alors on réglera les doses.

Au contraire dans la vessie, le vagin, Putérus dont les muqueuses sont à peu près imperméa^ blés, l'acide phénique pourra être manié sans frayeur, bien qu'avec les précautions requises par tout pansement antiseptique d'une plaie cavitaire.

A côté des cavités muqueuses se placent naturellement les cavités séreuses elles cavités pathologiques (poche d'un abcès par exemple}. L'intoxication y est moins à redouter, mais il en existe cependant des exemples. Billroth en a relaté un cas suivi de mort chez une femme opérée d'un kyste de l'ovaire. Or, chez cette femme on avait fait le drainage vaginal et Ton poussait des injections phéniquées par le draio. Que devenait l'enu injectée ? .Mystère : ce qui est certain, c'est qu'il en restait une bonne quantité dans le péritoine.

Nussbaum relate un exemple d'empoisonnement suivi de guérison dans un cas de laparatomie pour étranglement interne faite sous le spray de deux pulvérisateurs puissants, sans dire le titre de la solution phéniquée. Or il est évident qu'ici les deux pulvérisateurs avaient projeté sur l'intestin et dans Tabdomen une quantité considérable de vapeur qui s'était condensée, et avait clé enfermée dans le ventre lors de la suture. Aucune nouvelle quantité d'eau phéniquée n'ayant pu pénétrer dans le ventre après l'opération, la guérison est survenue. Au surplus il n'est guère besoin de longue dissertation pour prouver le peu de danger de Tintoxication phéniquée dans les plaies du péritoine; n'est-ce pas en efi'et le pansement de Lister qui a rendu possible sans témérité la chirurgie abdominale? Or si le contact de l'acide phénique et de la séreuse était fatalement ou même facilement la source d'un empoisonnement, la mortalité à la suite de l'ovariotomie ne serait pas tombée à 14 0/0 (Spiegelber, de Breslau) et môme 10 0/0 (Spencer Wells), entre les mains des chirurgiens fidèles adeptes du pansement de Lister.

Les séreuses articulaires subissent également sans inconvénient aucun des lavages avec les solutions phéniquées les plus fortes. La chiru^ gic articulaire se permet même aujourd'hui! grâce aux procédés antiseptiques, des audaces justifiées par leurs heureux résultats.

11 en est de même des abcès par congestion que plusieurs chirurgiens, listériens convaincus, ne craignent pas d'ouvrir largement, de drainer

TRAITEMENT. — MÉTHODE ANTISEPTIQUE

de laver abondamment avec une soluiquée, lorsque la poche est peu étenpoint de départ peu éloigné, de telle 1 soit possible de tout laver complë- ; d'éviter la rétention du liquide ininjections phéniquées sont au contraire ses lorsque l'abcès par congestion a longue migration et offre par consésieurs poches en bissac.

;ès pleuraux n'admettent aussi les in- )héniquées qu'au prix d'une intoxica- ]ue certaine. La plèvre jouit en effet mde puissance d'absorption; on ne Heurs que très difficilement, môme [e l'aspiration, évacuer tout le liquide 1 raison des clapiers et des recoins i déterminés par les adhérences pleum raison de la forme même de la caale.

DUC partout et toujours la rétention ition phéniquée injectée, ouïe contact d'un pansement phéniqué avec une udée de son épiderme qui créent les s de l'intoxication phéniquée ; ce seront s deux dangers à éviter. D'ailleurs le a solution phéniquée n'a qu'une inlédiocre. II semble môme que les solu- ;s soient moins dangereuses, par Tactique et coagulante qu'elles exercent issus muqueux ou autres et sur les Ibumineux. Elles modifient en effet les hysiqueset la puissance endosmotique isus; ellesles recouvrent d'une couche e coagulée, en momifient les éléments les et provoquent le retrait des vaisiphatiques ou sanguins qui circulent face.

d'autre part, admettre que la prédispoividuelle et le hasard jouent un rôle is l'intoxication phéniquée? Nussbaum M. Lucas Championnière croit qu'il susceptibilités. Cela est possible, mais as je ne puis concéder que ces préis ou ces susceptibilités suffisent ordît pour conduire à une intoxication Ces susceptibilités ne sont d'ailleurs naire sans raison anatomique.

lus que probable qu'elles dépendent icnt d'une maladie des reins, organe ir de l'acide phonique : or c'est malne nt ce qui n'a été recherché par On est néanmoins obligé de l'admettre, échit que l'un des symptômes de l'incst la suppression des urines et que le s urines avec coloration vert sombro

est un signe favorable à la suite de Tintoxicalion confirmée.

En résumé de tout cas qui précède il est, je crois, légitime de conclure que l'acide phéniqué est toxique, mais que cette toxicité ne devient dangereuse que lorsque les pansements sont appliqués sous forme d'injections qui ne s'écoulent pas ou s'écoulent mal dans des plaies cavitaires, sous une forme quelconque, sur une surface cutanée dénudée de son épiderme.

B. Je dis môme qu'un léger degré d'intoxication phéniquée est souvent utile à obtenir.

Lorsqu'on opère sur un foyer aseptique ou lorsque l'on traite immédiatement une plaie récente avec toutes les précautions de la méthode antiseptique, l'infection de l'organisme n'a pas débuté, et le seul but à poursuivre est d'eu empocher la possibilité.

Mais lorsque l'on opère sur un foyer septique tel qu'une cavité muqueuse, ou lorsque l'on traite une plaie datant déjà de plusieurs heures, la tftche à accomplir est plus difficile. L'infection se produit immédiatement complète, dans le premier cas, par inoculation par le fait môme de la blessure du foyer septique; elle débute, dans le second cas, avec la putridité des liquides épanchés à la surface de la plaie. Il faudra donc à la fois lutter pour arrêter la septicémie commencée résultant de l'absorption septique opérée avant le pansement et pour tarir la source septique où l'absorption puiserait de nouvelles doses de poison. Il faudra agir à la fois sur l'organisme infecté et sur la plaie infectante.

Sur la plaie un pansement antiseptique rigoureux avec lavage et désinfection préalable suffira. Mais pour arrêter l'infection de l'organisme, il faudra naturellement faire pénétrer l'antiseptique dans le sang avec lequel circule le poison. Il sera par conséquent utile que le blessé absorbe une certaine quantité d'antiseptique et subisse un premier degré sinon d'intoxication du moins d'imbibition.

La chirurgie n'a pas dit son dernier mot sur le traitement de la septicémie. La médecine semble môme l'avoir devancée; elle traite en effet la fièvre typhoïde, cette septicémie médicale, par les antiseptiques. Le salîcylate de soude marié au sulfate de quinine ont donné à M. Hallopeau de très remarquables résultats; l'acide phéniqué en lavements a donné à M. Desplats et à moi-môme des succès des plus évidents. Je suis persuadé quant à moi qu'on arriverait par des procédés analogues à lutter avec utilité contre la septicémie chirurgicale. Mais, pour en revenir à l'acide phéniqué, il ne faut

MAURICE JEANNEL. — DE LA PYOHÉMIE

jamais négliger, dans les cas où Von recherche l'absorption modérée par la plaie, de sunreiller attentivement les urines dont la quantité doit être normale et la couleur brun verdàtre, caractéristique de Turine phéniquée. Gare, en effet, aux blessés pansés à Taclde phénique, dont les urines restent de couleur ordinaire et surtout diminuent de quantité. Chez eux Tintoxication menace, à moins toutefois que Ton ait de bonnes raisons de croire qu'il n'y a pas d'absorption ou que l'élimination se fait par une autre voie que par les reins. Mais si l'urine est abondante et suffisamment colorée, c'est la preuve d'une absorption qui peut être salutaire, équilibrée par une élimination compensatrice.

Mais l'accumulation du poison n'est-elle pas possible, l'absorption continuant sans cesse et l'élimination ne se faisant que dans des proportions insuffisantes? Rien ne le prouve jusqu'à présent, car les cas d'intoxication mortelle sont tous survenus peu de temps après la blessure et le premier pansement. Billroth (1) croit cependant à la possibilité de cette accumulation et il cite à l'appui de son dire un fait dans lequel, i< quatorze jours après avoir cessé l'usage de l'acide phénique (il avait été injecté dans la plèvre, pendant vingt- quatre heures, une solution phéniquée à 1 0/0, contre une pleurésie purulente du côté gauche) l'urine était encore verte, bien qu'on n'ait pas depuis employé l'acide phénique chez ce malade. » Je trouve cet exemple bien peu convaincant. En effet, on avait injecté pendant vingt-quatre heures une solution phéniquée à 1 0/0. Qu'était devenue l'injection ? Il est certain qu'il en était resté une bonne quantité dans la plèvre. Il est probable en outre que tout ce qui était resté n'a pas été absorbé en un jour. Il est sûr qu'il en a été absorbé une grande quantité, et il est môme étonnant qu'il ne se soit pas produit une intoxication complète. Dès lors s'il a été absorbé une grande quantité de toxique, quoi d'étonnant à ce que l'élimination ait été lente et longue, d'autant plus que l'excès d'acide phénique a certainement dû agir sur les reins pour en troubler le fonctionnement. Celte observation me démontre une fois de plus le danger des injections phéniquées à 1 0/0 dans la plèvre, elle ne me prouve en rien la possibilité de l'accumulation dans l'organisme de l'acide phénique absorbé à petites doses successives.

C. Je dis enfin que l'activité toxique est justement une conséquence de l'action topique et antiseptique.

(IJOilU-oth, Chiiurgische Klinik, 1879, s. 41.

J'invoquerai encore ici les belles recherches de MM. Gosselin et Âlb. Bergeron. J*ai parlé plus haut de Vimputrescence communiquée au sang par l'acide phénique. N'est-ii pas bien probable que cette même imputrescence ou altération antiseptique est communiquée aux hématies par l'acide phénique qui pénètre dans le torrent circulatoire ?

D'après Baumann, l'acide phénique se tran»formerait dans l'organisme en acide phénjlsulfurique aux dépens des sulfates contenus daos le sang, et l'acide phénylsulfurique ne serait pas toxique. Mais la provision de sulfates n'est pas inépuisable ; lorsqu'elle est épuisée, une petite quantité d'acide phénique passe en nature dans les urines, que devient le reste? n*est-il pas logique d'admettre qu'il se combine avec les hématies en leur communiquant la môme altération antiseptique qu'il leur donne a l'air libre sur les plaies ? L'étude des symptômes de l'intoxication conduirait aussi vers cette conclusion. Mais c'est là une question un peu théorique sur laquelle je ne veux pas m'étendre ; je veux simplement en déduire un argument de plus en faveur de l'action topique de l'action phénique.

J'en ai du reste assez dit sur l'acide phénique pour permettre au lecteur de se faire une opi-

nion.

DU PANSEMENT A l' ALCOOL.

Le pansement à l'alcool préconisé par Bathailhé, de Gauléjac, Chédevergne, et surtout Nélaton, fut une des premières applications, empirique d'ailleurs, de la méthode antiseptique. Les résultats furent bons comparés à ceux que donnait le paûsemcnt simple aucératou aux onguents divers ; mais ils furent loin d'être parfaits. Ce fut cependant un progrès véritable, et presque tous les chirurgiens l'adoptèrent malgré les inconvénients qu'ils ne tardèrent pas à lui reconnaître.

L'alcool est, en effet, un agent de pansement antiseptique qui laisse à désirer.

Comme antiseptique, il est à peu près égal à l'acide phénique quelle que soit la forme sous laquelle on l'emploie. Les études si nettes et si précises de MM. Gosselin et Albert Bergeron sttX cr les cfTcts et le mode d'action des substances ets^' ployées dans les pansements antiseptiques ^« ont démontré expérimentalement et d'une ftço*^ irréfutable cette égalité, : partout et toujoii^* l'alcool à 86" ou 90% camphré ou non, se ^ montré égal à la solution phéniquée forte; ma^-^ l'alcool dilué, dans les proportions qu'offrent Ic^ solutions phéniquées ordinairement employé(

TRAITEMEiNT. — MÉTHODE ANTISEPTIQUE.

e^t-à-dire à 5 et même 10 0/0, est devenu à peu près inefficace.

Mais ce sont là des expériences de laboratoire qui peuvent seulement servir de base à une explication de résultats cliniques éventuels.

Les partisans du pansement à Talcool, rcures aujourd'hui et à la tête desquels se place M. M.Perrinet tous ceux qui n'ont pas pu ou pas Toulu expérimenter un autre procédé, mettent d'abord en avant les avantages théoriques de cet agent avant de parler de ses succès pratiques. Ils commencent d'abord par crier bien haut les inconvénients de l'acide phénique qu'ils n'ont jamais constaté d'ailleurs de visu, faute de l'avoir essayé, puis ils font ressortir que l'alcool, lui, agit sur le terrain, c'est-à-dire sur la plaie, qu'il rend imputrescibles les liquides albumineux ; qu'il est hémostatique, qu*il mouille le coton et pénètre dans la trame des tissus sans exercer sur eux d'action irritante. Us se gardent bien en revanche d'insister sur les douleurs viTCS et prolongées que font naître les injections ou les irrigations d'alcool et l'application sur une plaie fraîche de linges imbibés d'alcool à 90*» et même à 45*, sur l'aspect grisâtre que prennent ces plaies, pendant plusieurs jours, sur la détersion lente, sur la lenteur delà cicatrisation qu'occasionne la présence de l'albumine coagulée, laquelle forme de véritables corps étrangers. Ils ne parlent pas de la volatilité de l'alcool, d'où résulte que la plaie se trouve rapidement dépourvue d'antiseptique et en contact avec des linges absolument secs. Ils oublient finflammabilité de l'alcool qui exige certainement d'être prise en considération dans quelques circonstances, par exemple lorsqu'il s'agit de faire un pansement à la lumière d'une bougie ou d'une lampe. Enfin ils négligent absolument le prix élevé d'un agent qu'il faut employer à profusion pour en obtenir des effets antiseptiques.

Mais tous ces défauts seraient insuffisants pour condamner un agent de pansement avec lequel on obtiendrait des succès certains. Or le bilan du pansement à l'alcool est certainement inférieur à celui du pansement de Lister, et l'on observe bien plus fréquemment la septicémie et la pyohcmie chez les blessés pansés avec cette substance.

DU PANSEMENT A L'aCIDE SALICYLIQUE.

Thiersch (de Leipzig) a été le promoteur du pansement à l'acide salicylique sous l'inspiration

de Kolbe. Pour justifier l'introduction du nouvel antiseptique dans la thérapeutique chirurgicale, Tiersch (1) ne formula d'ailleurs aucune critique sévère contre l'acide phénique; il se borna à vanter les avantages qu'il trouvait à l'acide salicylique et à donner une statistique comparative des résultats du pansement de Lister et du pansement salicylique.

L'acide salicylique en solution n'a pas d'odeur. Mais la vapeur d'eau salicylique (Salicylwasser de Thiersch) produite par le. spray et la poussière qui se dégage de l'ouate salicylique (Salicy- Iwate) sont extrêmement irritantes pour les voies respiratoires et les mains du chirurgien. De l'aveu même de Thiersch (2), tt le nuage salicylique est naturellement sans odeur; en revanche il provoque, jusqu'à ce qu'on y soit habitué, des éternuments et de la toux ; il en est de même de la fine poussière que dégage l'ouate salicylique lorsqu'on la remue. L'ouate, qui n'a pas cet effet, ne contient pas une quantité suffisante d'acide frais. Les mains du chirurgien sont aussi attaquées, elles deviennent rouges comme par l'usage de l'acide phénique. »

En outre l'acide salicylique est très peu soluble dans l'eau et même dans l'alcool ; 1 partie exige 300 parties d'eau. Il en résulte que l'eau salicylique àson plus fort degré de concentration, ne contient qu'une petite quantité d'autiscptique et par conséquent qu'on ne saurait avoir à sa disposition des solutions fortes et des solutions faibles, à moins d'ajouter une quantité d'alcool telle que le pansement devient un pansement à l'alcool salicylique. Il en résulte aussi que la solution salicylique ne possède aucune action topique sur les plaies, ou bien qu'elle a tout les inconvénients du pansement à l'alcool.

D'ailleurs la solution salicylique se comporte à l'égard des plaies comme la solution phéniquée faible à 1/2 0/0 ; elle n'est ni plus ni moins antiseptique et irritante.

L'acide salicylique n'est pas toxique à la dose où il peut être absorbé par une plaie.

Le salicylate de soude est plussoluble, mais il est moins antiseptique. 11 peut cependant rendre de grands services pour les injections dans les cavités muqueuses.

(1) Thiersch, Klinische Ergebnisse der Listerschen Wundbehaudlung und ûber den Ersatz der Carbolsâure (Sammlung klinischer Vortrâge von R. Volkmnnn, 1870-73, B. I. N' 84 und 85 ; chirurgie, N' 28, 5. 637).

(2) Thiersch, /6td., p. 655-656.

MAURICE JEANNEL. — DE LA PYOHÉHIE

En résumé, Tacide salicylique ou le salicylate de soude sont des succédanés utiles, mais ils ne sauraient remplacer l'acide phénique : la meilleure preuve de cette conclusion est fournie par la statistique de Thiersch lui-môme.