F. R. STI3RGIS. — COMPLICATIONS DE L'ULCÊHE VÉNÉRIEN SIMPLE

latéraux ou bilatéraux? Le premier des tableaux suivant, nous montre que sur 71 malades ayant dos bubons, 54 n'en avaient qu*uQ, 17 en avaient des deux côtés; le bubon en effet est généralement unilatéral, à moins que Tulcère ne soit situé sur le pénis ou tout près du pénis, et les chancroïdes du pénis ne sont pas aussi fréquents que ceux des autres points de la muqueuse génitale (voir tableau XVIII).

Fréquence du bubon dans les ccu d'ulcère vénérien

simple.

Tableau XXII (1).

Malades atteints de chancrolde 249

— sans bubons 178

— avec — 71

— avec un bubon 54

— avec un double bubon.. 17

Tableau XXIII (2).

Malades atteints de chancres simples.. 207

— — bubons G5

— sans bubons 142

Tableao XXIV (3).

Nombre total des bubons 71

Dubons suppures 'AO

— non suppures 41

Résumé.

Nombre total des malades 456

— avec bubons 136

— sans bubons 320

Proportion des cas de bubons au

nombre total 30 p . 100

Nombre total des bubons (Voir

Tabl. XXIV) 71

Proportion des bubons suppures

au nombre total des bubons

(TabLXXIV) 42.2 p. 100

Au point de vue pathologique, il y a donc deux espèces de bubons, le bubon sympathique, et le bubon d'absorption. Le premier symptôme noté par le malade est une sensation de gêne ti de douleur dans Talne d'un côté ou dans lee deux, exaspérée par les mouvements ; à l'examen , le chirurgien découvre un ou plusieurs ganglions tuméfiés et douloureux. Cette tuméraction diffère matériellement de l'adénite syphi-

(1) Sturgis, Records of third venei*eal division, Cliarity hospiial, B.-J., New-York, 1879, in-8.

(2) Ricord, op. cit.y p. 40.

(3) Sturgis, Records of third venereal division, Charily hospitalf B.-J., New-York, 1879, in-8.

litique : le ganglion n'est pas distinct et séparable des tissus voisins, mais il se conrond avec l'infiltration inflammatoire et l'exsudaticu cellulaire; les limites n'en sont pas nettes; le gonflement gêne les mouvements. D*abord il n'y a pas de rougeur, mais au bout de peu de temps, la rougeur apparaît et enyahit toute la partie tuméfiée. Après une durée plus on moins longue, le sommet de la partie tuméfiée se ramollit, et au palper on trouve de la ûactna* tion. Jusque-là, les deux espèces de buboos ODt la môme marche, et il n'y a aucun moyen de savoir à quelle classe on a affaire. Dès que la fluctuation est certaine, le plus sage est d'ouvrir le bubon, et cela pour deux raisons : c'est, en chirurgie, une règle fondamentale d'évacuer le pus partout où cela est praticable ; le bubon, s'il est simple, guérit plus rapidement s'il est ouvert, tandis que, s'il est virulent^ il est extrêmement important de l'ouvrir, en premier lieu pour l'empêcher de creuser, et en second lieu pour arrêter l'action destructive, qui est constante et très dangereuse. Ces bubons, quand on les abandonne à eux-mêmes, s'ouvrent toujours spontanément plus ou moins vite, mais parfois pas avant d'avoir produit de larges décollements de la peau ; c'est donc d'une bonne pratique d'ouvrir en toutes circonstances un but)on dans lequel la fluctuation est évidente.

Le bubon, une fois ouvert, prend une marche difi'érente selon l'espèce à laquelle il appartient. Le bubon simple est un abcès ordinaire à fond et à bords bien propres et de bon aspect; il sécrète un pus louable, les granulations sont rouges, il saigne aisément et guérit rapidement. Le bubon d^absorption, d'autre part, a l'apparence d'un chancroîde, ce qu'il est en effet; le fond est inégal, irrégulier, de mauvaise mine, couvert d'une couche pultacée d'un gris sale ou jaune, adhérente; les bords sont décollés et la peau qui les recouvre est flétrie et ridée; U suppuration, abondante, est gris&tre ou brune, sanieuse, a des propriétés irritantes, différant ainsi beaucoup du pus normal ; il n'y a pas de granulations de bonne nature. A moins d'être arrêtée par le traitement, l'ulcération prend une extension rapide, détruisant les tissus et creusant l'aine profondément dans la direction de la cuisse et même des parois abdominales, donnant assez souvent naissance à des hémorrhagies idarmantes, qui proviennent de l'érosion des artères épigastriques superficielles et fémorales.

Les autres complications possibles de l'ulcère vénérien simple sont le phimosis, le parapbimosis, la balanite et le phogédénisme.

PATHOLOGIE

PBIMOSIS ET PARAPHIMOSIS.

Ces complications sont sérieuses seulement quand elles sont aggravées par une inflammation intense, quand Tobstacle mis à la nutrition des parties amène de la gangrène. Dans le phimosis f la peau du pénis s*œdématie énormément, le prépuce ne peut plus être ramené en arrière et Vécoulement devient souvent assez abondant pour simuler la blennorrhagie. C'est l'auto-inoculation qui, ici, nous vient en aide, et si elle est positive, tous les doutes disparaissent, car le pus blennorrbagique ne s'autoinocule pas. Si le résultat est négatif, les probabilités sont en faveur de la blennorrbagie ; et ce point est important au point de vue du traitement, car dans la blennorrhagie on peut recourir aux incisions, pour guérir les phimosis, tandis que le chirurgien hésitera à l'employer, s'il a affaire à un chancroîde.

PABAPHIMOSIS.

Le diagnostic est beaucoup plus facile, les parties sont à découvert, et le seul but du chirurgien doit être de prévenir la gangrène.

BALANITB.

Elle s'observe assez souvent avec les chancioldes ; elle constitue un ennui plutôt qu'un accident sérieux, les abrasions se convertissant en ulcères chancroîdaux qui tendent à se réunir.

PHAGÉDÉNISME.

Outre les complications que nous venons de passer en revue, il y en a une autre, de beaucoup la plus sérieuse : je veux parler du phagéiénisme. Il est la conséquence de quelque vice constitutionnel, comme la tuberculose ou la scroftile, ou d'une altération générale de l'économie, comme l'alcoolisme, et non pas d'une cause locale inhérente à l'ulcère lui-même ou de l'inflammation de cet ulcère. Quand un chancroîde est atteint de phagédénisme, ses caractères et son aspect extérieur subissent de notables changements. Le pus, qui était abondant et de bonne nature, devient rare et terne ; Il passe du jaune au brun, quelquefois même an noir. Ce changement de coloration est dû à la destruction des tissus ; son fond prend une teinte d'un gris de plomb, brune ou noire, et se conTertlt en une masse pultacée, épaisse, gra-

nuleuse; les bords décollés s'affaissent, en même temps que l'ulcère continue à creuser et prend une extension alarmante. Quelquefois il se fait un commencement de cicatrisation à une des extrémités de l'ulcération, qui fait de rapides progrès à l'autre ; elle peut décrire aussi des sinuosités, et prend alors le nom de ehancroide phagédénique sopigineux. D'autres fois, le fond de Fulcère est recouvert d'une membrane grisâtre floconneuse, assez semblable à une membrane diphthéri tique, et également adhérente. C'est le chancroîde diphtîkéritique. L'odeur de ces ulcères est nauséabonde, et le malade, épuisé par la suppuration et la nécrose des tissus, quelquefois par les hémorrhagies dues à l'érosion des vaisseaux que l'ulcération envahit, peut être réduit à un état de faiblesse alarmant.

Sous l'influence d'un traitement approprié, le phagédénisme disparaît quelquefois ; l'ulcère revêt alors l'aspect d'une plaie simple granuleuse, et finit par guérir, mais souvent aux dépens d'une perte de substance sérieuse, en laissant une cicatrice indélébUe. Cet heureux résultat n'est pas toujours atteint; quelquefois l'ulcère refuse absolument de guérir avec le traitement le plus approprié, reste indolent, , garde son mauvais aspect, le fond couvert d'un exsudât grisâtre, et les quelques granulations qui en émergent, restent flasques et peu viables. L'ulcère reste plus ou moins longtemps en cet état, jusqu'à ce qu'une cause accidentelle l'excite ; alors l'activité morbide se réveille soudainement, le phagédénisme s'étend avec une rapidité effrayante, et il en résulte une perte de substance grave. Cette période d'activité s'arrête au bout de quelque temps, l'ulcère retombe dans son état d'indolence précédent, jusqu'à ce qu'il reprenne une activité nouvelle. Ces chancroides chroniques sont incurables en pratique, et le malade finit par mourir d'épuisement et de phthisie concomitante, comme c'est, je crois, souvent le cas. J'ai observé beaucoup de ces cas à l'hôpital, et bien que je ne puisse affirmer d'une manière absolue que c'est la phthisie qui est la cause de l'incurabilité dans ce cas, je crois qu'elle joue à ce point de vue un rôle important.

CHANCRB MIXTE.

Le chancroîde peut se présenter sous un aspect qui ne constitue guère ce qu'on doit appeler une complication, mais qui est plein d'intérêt et mérite d'être mentionné. Je fais allusion

F. R. STCRGIS. — COMPLICATIONS DE L'ULCËHE VÉNÉRIEN SIMPLE.

au chancre mixte de Rollet, dont Vinventioa fut un heureux trait de génie pour rendre compte de certains ulcères, qui, bien que constituant au début de leur carrière des chancroïdes indubitables, se transforment au bout de quelque temps en chancres syphilitiques et sont suivis des autres symptômes de la syphilis constitutionnelle. Le nom donné à cette lésion produisit une grande confusion ; on cro}'ait au mélange réel des deux espèces de virus, et on pensait que la sécrétion de cet ulcère devait produire par inoculation une lésion qui, bien que purement chancroïdale au début, devenait syphilitique et était suivie des manifestations consécutives de la syphilis sur la peau et les muqueuses. MaisTexpérience a montré que telle n'était pas la marche invariable des choses, et que dans les cas où elles prenaient cette tournure, cela était dû à la période à laquelle était arrivé Tulcèrc ayant fourni la matière de l'inoculation.

Ainsi, quand on se servait du pus pris sur un ulcère encore récent, c'est-à-dire dans les quinze premiers jours de son existence, Tulcère d'inoculation était et restait un chancroîde; mais si ce pus était pris entre le quinzième et le vingt et unième jour, l'ulcère, qui en résultait, débutait souvent sous la forme d'un chancroîde et se terminait par celle d'un chancre syphilitique ; si ce pus était pris après le vingt et unième jour, il ne se produisait pas un chancroîde, mais dès le début un chancre syphilitique. En d'autres termes, il y avait un mélange des deux virus ; il se faisait une double infection au même point, ne résultant peut-être pas nécessairement du môme coït, et chacune des deux affections suivant sa marche propre, la première était un chancroîde, et la lésion syphililique initiale apparaissaiten son temps. Chacune desdeux maladies, pour parodier la vieille maxime bien connue de la politique romaine divide et impira, poursuit sa marche indépendamment de l'autre dans la mesure possible ; mais la syphilis, ayant un caractère de chronicité plus marqué, survit naturellement au chancroîde.

Traitement des complications.

BUBON

Les bubons réclament, suivant leur âge, un trailement abortif ou stimulant. Tout à fait au début, il faut essayer de déterminer l'absorption cl la disparition du gonflement. On fera des applications locales de teinture d'iode (simple ou composée) sur le ganglion tuméné, en môme

temps que de la compression , si le gonflement le permet. En outre, on a employé avec des succès variés les applications de nitrate d'argent (2 grammes, 2 gr. 50 et même 4 grammes poar 30 grammes d'eau) et de coUodîon, soit seol, soit tenant en suspension de riodoforme. L'administration interne du sulfure de calcium,! doses variant de 5 milligrammes à 3 centigrammes, n'a pas produit entre mes mains de résultats satisfaisants, bien que quelques auteurs en fassent le plus grand éloge. L'application de glace peut être utile en diminuant la douleur et l'inflammation.

Dès que la fluctuation est manifeste, ces remèdes doivent être abandonnés, et il faut instituer un autre traitement. Tout doit être fait pour favoriser la suppuration, pour les raisons que j'ai déjà données et que je puis répéter. Comme je l'ai dit, quand un bubon menace de s'ouvrir, il est impossible, avant qu'il soit ouverl, de déclarer s'il est simple, ou, comme on dit, virulent ; aussi est-il important de favoriser la suppuration et de bien établir ce point. Si le bubon est simple, l'évacuation du pus sera presque tout le traitement, avec un pansement à la charpie et à l'eau froide. Mais s'il s'agit d'an bubon dit virulent, les choses changent complètement. L'ulcère qui reste après l'évacuatio!! du pus est à tous points de vue un chancroîde, et réclame pour sa guérison un traitement actif (1).

La première indication à remplir est de faire disparaître le caractère inflammatoire et destructif de l'ulcère, et le meilleur procédé, si le bubon est un peu grand, est d'employer le cautère actuel, selon une des méthodes mentionnées plus haut. Tous les ganglions non encore détruits doivent être enlevés, soit avec le bistouri, soit avec l'écraseur, et leshémorrhagies, quelles qu'elles soient, doivent être arrêtées avec le fer chauffé à blanc. En cautérisant ces chancroïdes comme les autres, on aura grand soin de faire porter le cautère sur tous les points malades. On fera ensuite des pansements détersifs et stimulants ; les meilleurs sont ceux à l'acide nitrique et phonique. On appliquera ces lotions sur du coton permiable, dont ou bour- .rera toutes les parties de la plaie, jusqu'à ce qu'elle prenne un bon aspect ; on pourra alors recourir à un pansement sec, à l'iodcforme de préférence.

(1) L'aspiration du pus, dans ces cas, est inutile; ane largo incision est la meilleure méthode de traite mont.

TUAITEMENT DES COMPLICATIONS.

THIUOSIS.

On essaiera de diminuer le gonflement et l'œdème du prépuce au moyen de bains locaux chauds, fréquents et continus, jusqu'à produire un léger état syncopal. En môme temps on fera des injections sous-préputiales avec des lotions à l'acide nitrique ou phénique; la plus grande propreté sera prescrite; dès que Tœdème tombera et que la rétraction du prépuce sera possible, le chancre caché sera traité de la manière déjà indiquée. Il vaut mieux, dans ce cas, ne pas essayer d'inciser le phimosis, à moins que la gangrène ne soit menaçante ; car les bords de la plaie s'inoculent presque invariablement, et il en résulte la formation d'un large ulcère. Si pourtant il est nécessaire de faire l'opération, il vaut mieux faire l'incision double que simple ; on en fera une de chaque côté du prépuce, au lieu de faire l'incision consacrée le long du dos de la verge. L'incision double permet de découvrir plus aisément et plus complètement le gland et la rainure glando-préputiale, et facilite l'application des médicaments nécessaires. Les chancroldes cachés, ainsi que les bords des plaies, seraient cautérisés de la manière et par les moyens ci-dessus indiqués.

PABAPHIHOSIS.

C'est ordinairement un accident moins sérieux que la complication que nous venons d'étudier, bien que même ici la constriction puisse être assez grande pourproduirela gangrène du pénis. Si la gangrène est menaçante, il faut naturelle ment la prévenir en divisant à temps la partie du prépuce qui détermine la constriction ; il faot observer ici les mômes règles, en ce qui regarde les incisions, que pour le phimosis. Le traitement antiphlogistique par des bains locaux d'eau chaude, des sangsues au niveau de l'anneau inguinal, des ponctions multiples du prépuce œdématié et la glace, est celui qui amène le plus grand et le plus rapide soulagement; il faut détruire les chancroldes le plus rapidement possible. y

BALANITE.

Dans la haXaaiU^ le danger principal vient de l'auto-inoculation* des points abrasés ; aussi faut-il les cautériser et les traiter comme s'ils étaient déjà des chancroïdcs .

CnANCROÏDES CACHÉS (lARVÉS DRS FRANÇAIS).

S'ils sont situés immédiatement derrière lo méat, on peut ortlinairement les traiter par des cautérisations et les pansements ci-dessus mentionnés, sans grande difficulté. S'ils sont situés plus profondément, on en fera l'application au moyen d'un spéculum : le meilleur à employer est le spéculum auriculaire de Gruber. Je ne crois pas que ces ulcères soient jamais situés à plus de 25 millimètres de profondeur, et le cas célèbre de Ricord, décrit dans sa Clinique iconographique y est douteux au point de vue du diagnostic . La lésion ressemblait plutôt à un tubercule qu'à un chancroïde.

phâgédénismb.

La complication la plus sérieuse est le phagédénisme, et le point le plus important à rappeler est qu'il est dû bien plus à quelque vice constitutionnel qu'à aucune propriété locale du chancroïde; il exige donc un traitement double: il faut détruire l'ulcéralion, et modifier la diathèse par un traitement interne. Le seul cautère à mettre en usage dans ces cas est le cautère actuel, et il faut l'appliquer avec résolution, quel que soit le siège de l'ulcère. Ensuite on pansera avec la lotion nitrique : ces pansements devront ôtre appliqués sur toute l'étendue du mal, les cautérisations seront répétées tant que le fond présentera la teinte grisâtre purulente, ou que le mal montrera de la tendance à s'étendre. L'usage dutartratede potasse et de fer, tant vanté par Ricord comme l'ennemi né du phagédénisme, ne parait pas ôtre aussi efficace en Amérique qu'ailleurs, et il présente l'inconvénient évident de déposer du tartrate de fer métallique à la surface de l'ulcère. A l'intérieur, comme toujours, il est quelquefois utile.

Le traitement général du phagédénisme doit ôtre dirigé en vue de relever la santé générale du malade, et, des différents toniques recommandés, — outre les préparations de fer — , la quinine,' l'huile de foie de morue et l'acide phosphorique, peuvent ôtre employés avec avantage. On doit prendre soin de ne pas confondre ces chancroîdes phagédéniques des organes génitaux et de la région inguinale avec les gommes ulcérées et les syphilides serpigineuses des mômes régions, lesquelles exigent un traitement entièrement difl'érent. Dans les chuncroïdes, le mercure et l'iodure de potassium, non seulement ne présentent aucun avantage, mais font souvent

F. R. STUnCIS. — COMPLICATIONS DE L'ULCÈRE VÉNÉRIEN SIMPLE.

du mal, et je crois que bien des cas de chancroïdes serpigineux, qu'on dit avoir été améliorés par le traitement mixte (I), sont des exemples de syphilides serpigineuses, et non de véritables chancroïdes phagédéniques. Dans la grande majorité des cas, les chancroïdes ne réclament aucun traitement interne; c'est seulement dans les cas où les malades sont débilités, que les remèdes constitutionnels sont nécessaires, et môme alors les toniques, tels que le fer et la quinine, sont les seuls qui soient in-

(1) C'est le nom qa*on donne à Teniploi combiné du mercure et de Tiodure de potassium.

dispensables. Danslephagédénismeyles toniques sont naturellement de toute nécessité.

CHANCilE MIXTE.

Le chancre mixte réclame un traitement double; le traitement doit changer dès que l'ulcération locale change de caractère. Tant que dure le chancroîde, il faut traiter rolcération comme un chancroîde ; mais anssitM qu'elle prend le caractère d'un chancre syphilitique, les remèdes applicables au chancroîde doivent être abandonnés pour les médicaments appropriés au traitement de la lésion initiale de la syphilis.