LÉSIONS CONCOMITANTES

creTasse, un furoncle ou une érosion simple, an eczéma circonscrit, une morsure ou quelque autre accident dû à rallaitement. Il faut se sou- ?enir que le chancre du sein est quelquefois une lésion des plus légères et des plus inoffensives en apparence. Deux signes pourtant sont utiles habituellement pour établir le diagnostic, ou du moins pour le faciliter. Le premier est l'induration caractéristique qui manque dans les autres lésions qu'on peut confondre avec lui. Le second est Tadénopathie axillaire, qui ne manque jamais, et qui présente les caractères de Tadé- Dopathie syphilitique, dure, indolente, non in- Qammatoire. L'indolence du chancre a aussi une grande valeur diagnostique. Quand la femme qui porte au sein une lésion qu'on suppose être an chancre est nourrice, elle doit naturellement ftire confrontée avec le nourrisson; il faut examiner ce dernier avec soin au point de vue d'une syphilis possible.

Chancre des doigts.

Nous dirons quelques mots du chancre des doigts, qui, quoique rare, s'observe de temps en temps, et peut être méconnu au grand risque du malade et de ceux avec lesquels il peut être en contact. Le type du chancre digital communément observé est Vulcus elevaium. L'évolution semble être un peu plus lente que celle du chancre génital, l'induration en particulier dure longtemps. Le siège le plus commun de ce chancre est le côté ou la base de l'ongle, ou son bord libre. Il se présente d'abord sous la forme d'une papule, d'une pustule, d'une légère excoriation ou d'une fissure. En l'examinant, on constate une élevure de dimensions moyennes, i'un rouge foncé, dure, laquelle en s'ulcérant sécrète un peu de sérosité. Les bords de l'ongle peuvent être épaissis ou superficiellement olcérés, mais le mal est limité aux parties molles, ce qui distingue le chancre de l'onyxis lyphilitique. La phalange tout entière est quelquefois indurée, le doigt prend une forme bulbeuse. Les ganglions épitrochléen et axillaires sont communément augmentés de volume, et un degré modéré de lymphangite s'observe quelquefois. Les médecins et les sages-femmes sont plus exposés que d'autres à contracter ce ^nre de chancre, et la maladie peut facilement Hre communiquée & d'autres personnes, surtout par les sages-femmes, et faire de nombreuses nctime8(l).

(l)Voir Bardinet, Syphilis communiquée par le d^ifjt

Fréquence relative du chancre et dn chancrolde,

La fréquence relative du chancre et du chancroïde est un point qui mérite qu'on s'y arrête un instant. Selon Belhomme et Martin (i), les statistiques françaises dressées à ce sujet donnent des résultats si divergents, qu'il est impossible d'en tirer une moyenne; les uns rapportent quatre cas de chancroïde pour un cas de chancre, d'autres disent avoir observé les deux lésions en nombre & peu près égal, d'autres enfin, surtout dans ces dernières années, ont trouvé une proportion presque inverse. Une chose est certaine, c'est que le chancre syphilitique est plus commun dans les hautes classes de la société, tandis que dans la basse classe c'est le chancroïde qu'on rencontre le plus souvent. Selon toute probabilité, le chancroïde est destiné à devenir de plus en plus rare, et il est permis d'espérer son extinction presque complète dans un avenir assez rapproché (2).

Lésions conoomitantes.

LTXPHANGJTB.

Dans le cinquième des cas, d'après Bassereau, le chancre est suivi de l'inflammation d'un ou de plusieurs vaisseaux lymphatiques voisins. Ces vaisseaux lymphatiques forment sous la peau des cordons indurés plus ou moins rectilignes, quelquefois flexueux et moniliformes. Parfois plusieurs vaisseaux parallèles sont pris, donnant la sensation d'un ruban sous la peau. Ce n'est que dans des cas rares, et quand l'inflammation est très intense, que la trace des lymphatiques peut être suivie à leur coloration, d'un rouge clair. Cet engorgement des lymphatiques est apyrétique, et passe quelquefois inaperçu des malades. D'autres fois il existe une légère sensation de poids et de tension.

Au bout de trois à quatre semaines, la lymphangite disparaît ordinairement par résolution. Parfois pourtant, de même que l'induration du chancre lui-même, cette induration peut durer six ou huit mois. Dans des cas rares, il peut se faire sur le trajet des vaisseaux un abcès suivi d'une fistule lymphatique, laissant exsuder un fluide clair; cette fistule ne guérit souvent qu'avec difficulté. La richesse de la région géni-

d'une sage- femme {Ann, d'hyg, pubL et de méd, lig*% X, XLII, 1874).

(1) Belhomme et Martin, Op. eit,^ p. 12.

(2) Voir Bomstcad and Taylor, op. cit., p. 846.

ARTHUR VAN HARLINGEN. — SYPIliLH.

taie en lymphatiques rend Tangioleucite beaucoup plus commune dans le cas de chancres de ces parties que dans celui de chancres extragénitaux. Chez rhomme, ce sont les lymphatiques du dos de la verge qui sont le plus communément atteints ; ils forment un cordon facile à suivre jusqu'au pubis et à Faine. Chez la femme, les lymphatiques enflammés sont ca* cfaés dans l'épaisseur des petites et des grandes lèvres, et se rendent aux ganglions situés parallèlement au pli génito-crural. On les rencontre aussi au niveau du mont de Vénus sous forme de masses noueuses plongées dans le tissu adipeux de la région. Quand ils ne sont pas perceptibles au toucher, la présence des lymphatiques enflammés dans cette région se manifeste souvent par de l'œdème de la surface muqueuse ou muco-cutanée de la vulve.

AOÉNrrE.

L'adénite n'est pas en réalité une complication, mais un accompagnement nécessaire du chancre. Son existence est presque constante; Ricord avait l'habitude de dire : « Le bubon suit le chancre, comme l'ombre suit le corps (!) ». L'adénite est un des éléments les plus importants, sinon l'élément le plus important du diagnostic du chancre, et ses caractères particuliers doivent être notés avec soin.

Le bubon symptomatiquc du chancre a pour siège les ganglions qui sont en connexion avec les lymphatiques de la région affectée. Si le chancre est situé sur les parties génitales, ce sont les glandes de l'aine qui sont prises, mais celles des autres régions, de la région sousmaxillaire, par exemple, restent indemnes. S'il s'agit d'un chancre buccal, ce sont les ganglions sous-maxillaires qui s'engorgent, mais ceux de l'uine restent intacts.

Le tableau suivant, emprunté à A. Fournier, montre le siège du bubon correspondant aux chancres des différentes régions.

Bubon correspondant.

Ganglions inguinaux

Siège du chancre.

Chancres génitaux, c'està-dire, du pénis, du scrotum, des grandes et petites lëfres, de la fourchette, du méat urinaire, de Turèthre, do Toriflce du vagin, etc.

(1) Fournier, sur3GS cas de chancre chez l'homme, a trouvé l*adénite 3G3 fois; sur !2?3 cas de chancre, chez la femme, il Ta trouvée 220 fois.

Siège du chancre.

Chancres périgénitaui :

du périnée, de la région génito-crurale, du mont do Venue, des fesses, des cuisses, etc.

Chancres de l'anus et do la marge do Tanus.

Chancres de la lèvre et du menton.

Chancres de la langoc.

Chancres delà paupière.

Chancres du doigt.

Chancres du bras.

Chancres du sein.

Bubon correspof.dant.

Ganglions inguinaoï.

Chancres du col utérin.

Ganglions inguinaoï.

Ganglions sont-maiillaires.

Ganglions loiu-kjoidiens.

Ganglion préaoïicBhire.

Ganglion épitrocbléca ; ganglions axillairei.

Ganglions axilltires.

Ganglions axillaircs M quelquefois scot-pectoraux.

Théoriquement fisglions pelviens; en géaAral pas d'adénopathie il* guinale, exceptionnelle* ment bubon inguinal.

L'induration des ganglions commence ven la même époque que l'induration de la base ds chancre. Dans les cas rares, l'induration peut être différée, mais, selon Ricord, pas plus de quinze jours. Foumier, cependant, cite un cas dans lequel l'adénopathie n'apparut qu'au bout de vingt-septjours après l'apparition du chancre.

Dans radénopathie qui accompagne les chancres génitaux, l'induration peut affecter les glandes de l'une ou de l'autre aine ou des deux aines à la fois. Elle se montre ordinairement du même côté que le chancre. Un ou plusieurs ganglions peuvent être intéressés. On sent tu palper une pléiade de tumeurs olivaires ou ^ bulcuses, d'une dureté cartilagineuse, Lsolabks les unes des autres, mobiles sous le doigt et non adhérentes aux tissus voisins. Une de ces glandes est généralement plus développée qœ les autres, et peut atteindre la dimension d'une amande, tandis que les autres, de la dimenûon d'un pois ou d'une cerise, l'entourent comme des satellites.

L'indolence est un des caractères les pins particuliers de l'adénopathie qui accompagne le chancre. Cette adénopathie se développe in* sidieusement, souvent sans que le malade s'en aperçoive. La peau reste normale, il n'y a pas de douleur, mais seulement une légère sensibilité à la pression. Les caractères du boboD syphilitique sont aussi différents de ceux du bubon chancroïdal qu'il est possible de l'ima-

t)TAGNOStlC DU CHANCRE.

Plus rarement on ne trouve dans l'aine tumeur, laquelle peut être un peu plus neuse que lorsqu'il y en a plusieurs. Les caractères restent les mêmes.

Luration ganglionnaire a ordinairement son apogée dans l'espace d'une semaine X. Si on administre le mercure, elle peut ler, mais pour réapparaître au moment parition des symptômes secondaires ou ux. Elle peut durer de plusieurs semai cinq ou six mois, ou plus longtemps, opathie syphilitique se termine très ra- : par suppuration. Bassereau n'a vu que de bubon suppuré sur 383 cas de syphi- . Fournier 2 seulement sur 265 cas.

portance de ce caractère, l'absence de ation du bubon syphilitique, se montre » cas de lésions douteuses, apparaissant période éloignée. Si le malade raconte eu des ulcères Ténériens accompagnés K)n non suppuré, on peut admettre la i comme très probable. Mais si les ulcères >ns ont été suivis de bubons suppures, habilité, bien que beaucoup moins , est en faveur du chancroïde. C'est la ordinaire, quoique non invariable, qu'un ouvert n'est pas suivi de syphilis.

§nite syphilitique est facile à confondre iQ engorgement strumeux. Les commefs et les symptômes concomitants doiîrvirà établir le diagnostic. L'indolence sence d'inflammation la distingueront du simplement inflammatoire et du bubon il(i).

Diagnostic du chancre.

iagnostic du chancre est quelquefois fat d'autres fois très difficile, mais il est ^ très important, tant au point de vue du tic, qu'au point de vue du traitement à îr.

des premières questions qui se posent iuivante : A quelle date un diagnostic poiut-il être établi ? Il n'est pas rare que Uades viennent trouver le médecin avec rasion de date récente, n'ayant peut-être core vingt-quatre heures d'existence, et dent une réponse catégorique à leur quesr la nature de cette lésion. Il n'y a qu'une e à faire : il est impossible de dire, à une rapprochée du début, ce que peut être

oir Auspitz, Bubom de la région inguinale f, Derm, unâ Sffph., 1873).

la lésion en litige. Le chancre le plus virulent, précédant les formes les plus malignes de la syphilis constitutionnelle, est, dans les premiers jours de son apparition, la plus bénigne des lésions. Une éraflure d'épingle a un air plus menaçant. En fait, quand on fait une erreur de diagnostic, elle consiste, neuf fois sur dix, à prendre le chancre pour une abrasion. Il faut avoir cette situation bien présente & l'esprit; elle permet de se souvenir des caractères habituels du chancre, quand il fait son apparition. Ce n'est pas un ulcère ; c'est une abrasion, une éraflure en apparence.

Un peu plus tard, quand le chancre corn* mence à se distinguer des lésions de même apparence, deux éléments diagnostiques de grande valeur se présentent. C'est Yinduration et Yengorgement ganglionnaire. Tous les autres signes diagnostiques sont illusoires. Le contour de la lésion, sa forme, sa couleur, l'aspect de sa surface, etc., sont des traits variables, inconstants et auxquels on ne peut se fier. Mais la palpation de la base de la lésion suspecte révélera presque invariablement une résistance particulière, une induration des tissus, qui, lorsqu'elle existe, est un signe presque certain de chancre. Aucune autre lésion susceptible d^être prise pour un chancre ne présente cette base ferme ; pourtant les caustiques ou les agents irritants développent souvent une induration inflammatoire difficile à distinguer de l'induration du chancre (I). De même, si la lésion suspecte dure depuis quelque temps, une ou deux semaines, la présence d'une adénopathie, c'est-à-dire d'un groupe de petits ganglions tuméfiés, indolents, de la dimension d'une balle dans l'aine, indiquera presque sûrement l'existence d'un chancre.

Après la simple abrasion ou l'éraflure, la lé' sion qu'il est le plus facile de prendre pour un chancre, et vice vena^ c'est l'herpès génital. 11 est souvent très difficile de distinguer les deux lésions l'une de l'autre. Un des premiers signes diagnostiques est que l'herpès est presque tou* jours accompagné, au moment où il apparaît, d'une sensation de chaleur ou de brûlure, tandis que le chancre est complètement indolent et ne donne lieu à aucune sensation. Ce signe, bien qu'ayant de la valeur, dépend des sensations subjectives du malade; on ne peut par conséquent s'y fier complètement dans beaucoup de cas. Bien plus certains sont les signes

(1) Quand on examine nne ulcération suspecte, il faut toujours demander au maUde ti quelque topiquo n'a pas déjà été employé.

ARTHUR VAN HARLlNGEN. ~ SYPHILIS.

fournis par les ganglions, la présence ou l'absence d'induration, et les contours de la lésion. L'engorgement ganglionnaire n'existe pas quand il n'y a qu'un ou deux groupes d'herpès disséminés, mais quand l'herpès est confluent et de quelque étendue, il détermine un engorgement ganglionnaire, qui diffère cependant de celui du chancre ; ce n'est qu'une légère tension subinflammatoire des ganglions. L'induration du chancre est bien marquée; celle de l'herpès, quand par hasard elle existe, n'est qu'une très légère fermeté inflammatoire des tissus sousjacents. A. Fournier insiste fortement sur les contours de la lésion, qui fournissent un des signes différentiels les plus certains et les plus satisfaisants de l'herpès et du chancre. Le contour d'un chancre est représenté soit par un cercle d'un diamètre plus ou moins grand, soit par un oval, soit par une figure géométrique irrégulière. Les contours d'une large plaque d'herpès, d'autre part, ont une configuration toute spéciale et curieuse ; ils sont faits d'une série de cercles incomplets (fig. 02). Cette forme polycy-

Fig. 62. — Contours do chancres et de plaques d'herpès; contours polycycliques de l'herpès : a, chancre ; b, herpès.

clique^ comme Alf. Fournier l'appelle, n'est pas accidentelle; elle résulte de la fusion d'un certain nombre de lésions circulaires indépendantes, et est pathognomonique de l'herpès. Naturellement le chancre ne présente pas ce caractère particulier, puisqu'il n'est pas con.'titué de la même manière.

A ces signes diagnostiques entre l'herpès et le chancre, auxquels on peut s'en rapporter quand le diagnostic est possible au premier coup d'oeil, on en peut joindre un autre qui demande du temps, je veux parler de l'évolution ultérieure de la lésion, laquelle est naturellement le critérium par excellence. S'il s*agit d'herpès, /a réparation se fait vite, la cicatrisation est rapide, et on n'observe aucun symptôme consécutif. S'il s'agit d'un chancre, le processus de réparation est letit dans la plupart des cas.

La lésion s'étend un peu, ou plus fréquemment reste stationnaire dans ses dimeosioDs, prenant toujours une apparence de plus en plus caractéristique ; l'adénopathie qui se développe chasse tout équivoque. Naturellement, toute incertitude cesse, quand, au bout de quelques semaines, les symptômes constitutionnels eotrent en scène.

Une cause d'erreur est possible et doit ètie mentionnée à ce moment ; c'est la coexistence fortuite de chancres et de plaques d'herpès dans la même région. Le fait n'est pas aasii rare qu'on pourrait le supposer. Fonmîer ëk qu'il est assez fréquent ches les femmes. O peut être dû à l'inoculation du virus syphilitique sur une ulcération herpétique, ou bien une éruption d'herpès peut être le résultat de l'im* tation de voisinage déterminée par le chancre.

Chez les femmes, on peut confondre le chancre avec la vulvite érosive, surtout chex la petites filles (i). Ordinairement le caractère diffus et superficiel de la vulvite est sufiBsant pour la distinguer de la forme circonscrite qui se montre quelquefois autour d'un chancre. Pa^ fois cependant, au lieu de se présenter soos l'aspect d'érosions confluantes et desquamatives, cette forme de vulvite détermine des lésions discrètes et quelquefois excavées, d*une coloration rouge vif ou d'un gris pultacé, et dans ces cas TafTection ressemble tellement à un chao* cre qu'il est presque impossible de distinguer les deux affections à première vue. L1mpo^ tance de ce fait, au point de vue médico-légal, est très grande dans le cas où on soupçonne qu'une petite fille a été la victime d'un attentat criminel. A. Fournier dit que dans ces cas il se fait une règle invariable de ne jamais diagnostiquer le chancre par le chancre, c'est-à-dire de ne jamais fonder son diagnostic sur les caractères extérieurs de la lésion elle-même.

Alfred Fournier (2) publie, à ce propos, le cas suivant :

Une petite fille de six ans est amenée à l'hôpital pour des chancres qu'on dit lui avoir été donnés dans aoe tentative de viol. L'examen montro une volfite intense, les grandes lèvres tuméfiées ant la dimensioii du quart d'une orange, sont œdémateiues, rouges, et doulourauses ; elles suppurent abondamiiisot. ^ plus, il existe de Tintertrigo éroaif des plia génitocruraux et des parties supérieures et interoes des cuisses et des aines ; on trouve trois olcénti0n8 sur

(1) Voir Gougenheim, Des folliculiles vutwârttf^ ternes {Ann. de derm. et desyph , avril 1880?. (•:) A. Fournior, op, cit., î* édit., p. Î08.

blAGNOStlC DU CHANCRE*

les grandes lèTres. Une de ces ulcérations est de la dimension d*un noyaa d'abricot, les deux autres sont circulaires et ont la dimension d'une lentille. Ces lésions sont grisâtres et couvertes d'une membrane d'apparence dipbthéritique ; elles sont superficielles, ont une surface plane; Tune d'elles est un peu surélevée. Elles sont indolentes et ont une base un peu indurée. Finalement, on trouve dans les deux aines des ganglions tuméfiés, indolents, multiples et roulant aisément sous le doigt.

En présence de ces lésions, A. Foumier diagnostiqua sans hésiter un cbancre accompagné de vulvite, mais, fidèle à sa règle dans les cas médico-légaux, il refusa de donner une opinion formelle devant le tribunal avant un délai de quelques Jours. Heureusement pour Taocusé, l'aspect des choses changea complètement pendant ce temps. Dans l'espace de quelques Jours, sous rinfluence d'un pansement simple, la vulvite et les ulcères disparurent comme par enchantement, les ganglions perdirent leur induration, ot la malade guérit sans présenter aucun signe consécutif d'infection pendant plusieurs mois qu'elle resta en observation à l'hôpital et fut soumise k un examen quotidien.

Tal cité cette observation parce qu'elle montre de la façon la plus frappante comment le syphilographe le plus distingué actuellement vivant peut se tromper complètement dans un diagnostic porté à première vue. En publiant cette confession avec une bonne foi caractéristique, Alf. Fournier ajoute la morale suivante (1):

Cette observation montre, avant tout, que des lésions communes purement inflammatoires peuvent revêtir l'apparence, le masque, 'empreinte, pour ainsi dbre, des chancres, au point d'en imposer à l'observateur le plus attentif et le plus expérimenté, et de passer pour la lésion initiale de la syphilis. Elle démontre encore que le diagnostic médico-légal du chancre ne doit pas être fait sur un examen unique de la lésion suspecte, mais par la réunion des signes confirmatifs, dont le premier en date constitue le premier terme, et les symptômes secondaires, généralisés, constitutionnels apparaissant k une date prévue, le terme final.

C'est donc d'abord les formes érosives et desqtiamatives du chancre qui peuvent être confondues avec d'autres lésions. Mais quand le chancre s'est plus ou moins ulcéré, c'est avec le chancroîde qu'on peut le plus aisément le confondre. Le diiagnostic différentiel du chancre et du chancroîde a été exposé parle D' Sturgis (2); je ne m'étendrai donc pas sur ce sujet; je me contenterai de donner le tableau suivant, fait ayec ceux de Belhomme et Martin et de Alfred Fournier, et qui présente en abrégé les divers points à considérer dans la différenciation des deux lésions, tâche qui n'est pas très difficile ordinairement.

(1) AHirod Fournier, Op. cit.^ !• édit., p. 203. p) Voir Sturgis, Uicère vénérien simple in Encycl. MemÊUmmk de chirurgie. Paris, 1883, t. 1, p. C07.

DIAGNOSTIC DIFFÉBBNTIBL INTRB LB CHANCM BT Lg

CHANCROIDE.

Chancre,