SIGNIFICATION DE LA SUPPURATION

Après avoir passé en revue les différentes formes de la suppuration telle qu'elle se montre dans les plaies en voie de guérison par seconde intention, dans les séreuses et les muqueuses, dans l'intimité des tissus ; après avoir examiné incidemment les rapports de l'ulcération et de la gangrène avec l'inflammation, nous sommes en état de nous former un jugement sur les usages du pus et sur la signification générale de cette manifestation si caractéristique de l'état inflammatoire. Cependant il nous reste à noter

encore quelques propriétés physiques du pus qui sont en rapport surtout avec la formation des abcès.

Signification des odeurs du pus. — Le liquide qui s'écoule d'un abcès, surtout dans certaines parties du corps est susceptible d'exhaler une odeur repoussante (offensive) ; celle-ci est due à la contamination par des gaz fétides qui se forment au voisinage de l'abcès et dont le pus, comme toutes les substances contenant de la graisse, s'imprègne rapidemenU Ainsi le pouvoir que possèdent les gaz de traverser les membranes animales, Tosmose, explique la fétidité du pus des abcès qui se forment au voisinage du rectum ou mieux au voisinage de toutes les parties du canal alimentaire. Les gaz odorants qui se forment dans l'intestin sont absorbés par le pus des collections avoisinantes au travers des membranes. Ceci est également vrai du pus qui se forme au voisinage de la bouche, des amygdales, du pharynx et de l'œsophage. Une odeur aigre particulière a été notée dans le pus provenant du voisinage du petit intestin, odeur rappelant les premières phases de la digestion. L'odeur du pus a donc une certaine valeur diagnostique. Si le pus qui s'écoule d'un abcès du cou a une odeur repoussante on peut assurer avec certitude qu'il provient d'un point situé aussi profondément que le pharynx.

Le pus qui est retenu et mélangé avec les sécrétions d'une muqueuse enflammée, par exemple celui qui se collecte parfois dans le sinus du maxillaire supérieur, offre une fétidité excessive. Dans l'ozène, lorsqu'il y a des parties d'os nécrosées ou lorsqu'un corps étranger est retenu dans les cavités nasales, le pus est extrêmement fétide. Il faut noter que dans chacun de ces cas, l'odeur est spéciale et diffère de toutes les autres. Les substances absorbées par le sang donnent leur odeur au pus : un auteur français a établi que les ulcères de la jambe chez les tanneurs qui travaillent dans des fosses à odeur très forte présentent une fétidité extrême ; l'odeur de l'amphithéfttre a été retrouvée dans le pus d'un abcès consécutif à une piqûre anatomique. Le pus des bubons de la lèpre est décrit comme ayant une odeur horrible et celui des pustules de la variole exhale une odeur particulièrement repoussante.

Dans d'autres cas, si le pus exhale une odeur fétide et que celle-ci ne soit pas due à des particules nécrosées étrangères à sa propre substance, cette odeur est le résultat d'une décomposition qui se fait ou va se faire. Dans la décomposition, les sulfates de l'albumine se

WILLIAM H. VAN BUREN. - INFLAMMATION

ist

transforment en des sulfures et il se fait de l'acide suKhydrique libre qui se combine avec l'ammoniaque formée en môme temps. Il y a aussi des traces d'hydrogène phosphore qui contribuent à la formation de l'odeur. La décomposition du pus se produit souvent aux environs d'une plaie à la surface de laquelle il se collecte et se sèche par suite de la haute température du corps. Lorsque l'on se sert dans ces cas de lotions contenant du plomb, les objets de pansement peuvent être colorés en noir par le dépôt de sulfure de plomb.

Propriétés toxiques du pus. — Les opinions ont étrangement varié sur les propriétés toxiques possédées par le pus. 11 y a moins d'un demisiècle, toute fièvre chirurgicale fatale était généralement attribuée à la résorption du pus dans l'organisme par les plaies. Lorsque l'ancienne théorie de la pyohémie fut détruite, le pus fut regardé comme une substance absolument innocente, grâce à l'influence de l'enseignement chimico-vital de Robin. Plus récemment cette idée est devenue générale qu'il possède des propriétés infectieuses dont la nature intime est encore à déterminer. Ainsi nous pouvons dire que le pus normal, à moins qu'il ne renferme accidentellement un virus ou un poison, est généralement regardé comme un liquide qui ne produit ni accident ni irritation. Mais les expériences sur les animaux, entreprises dès i849 par Sédillot, et plus récemment par Bilhroth et Weber, Ghauveau, Senator et bien d'autres, ont démontré que noii seulement le pus, mais aussi d'autres produits de l'inflammation ordinaire peuvent déterminer l'inflammation sous forme d'abcès et de fièvre lorsqu'ils ont été introduits dans l'organisme. Dans les expériences de Senator, faites dans le but d'étudier la fièvre, du pus louable parfaitement frais injecté sous les téguments de chiens en bonne santé produisit invariablement une élévation delà température dans un espaced'uneà deux heures. Mais un grand nombre des chiens ainsi traités mourut en quelques jours avec des symptômes de septicémie. Chauveau a prouvé que les propriétés fébrigènesdu pusrésident dans ses éléments solides, car des injections de sérum purulent filtré se montrèrent inoffensives.

Ces faits et beaucoup d'autres, d'une importance et d'un intérêt égal, doivent rester toujours présents à l'esprit; mais les inductions qu'on peut en tirer au point de vue de l'application à l'organisme humain ne sont justifiables que jusqu'à l'admission de cette idée générale que les produit du orocessus infiiirnmatoire

normal possèdent à uil certain degré des pn* priétés infectieuses.

Lorsqu'une plaie est en partie gangréoeiw ou un ulcère en partie phagédénique, jusqu'v moment où une couche de granulation stSm recouvre la surface entière, le pus contient toi»: jours une certaine quantité de tissus morts m.': en voie de dissolution, des détritus^ connue roo.' dit. Les masses adhérentes sous forme il fausses membranes ou de flocons d'un gris jaiF nâtre qu'il est difficile d'enlever du fond d'ia ulcère ou d'une plaie, ne sont rien autre chiMS que des tissus nécrosés non encore détachèii; parce que les granulations n'ont pas eu le teap de s'organiser au-dessous d'eux ; rorganis^isi d'une couche granuleuse sur la surface vivaiili est en effet absolument nécessaire pour aasonr la séparation normale des parties mortes et des parties vivantes.

Mais il y a certaines circonstances dans lesquelles le pus acquiert des propriétés toaâqaes qui ne lui appartiennent pas d'une façon essentielle; c'est, par exemple, lorsqu'il devient levé» hicule d'un virus comme celui du chanas simple. Dans ce cas on le nomme avec nàsoi du pus virulent. Il n'y a là aucune différeui avec le pus ordinaire dont puisse rendre coin|li le microscope ou l'analyse chimique la pi» exacte. La, virulence du pus ainsi contaminé n'i^ partient ni aux corpuscules ni aux bactéries, mais à certaines substances inconnues solaUei dans le sérum, analogues à celles qui se tronfanl dans le sang syphUitique, dans le mucus nanl du morveux, dans la salive de l'hydrophobe (I).

Le pus implique une perte de tis$u. — Il est bien évident, d'après les considérations piéeè> dentés, que la formation du pus implique nos perte de tissu. Gomme le dit Stricker : «c lorsque du pus se forme au milieu des tissus, ces tissus sont forcément désintégrés ; c*est le tissu loi* même qui se transforme en corpuscules punilents. » De plus, les parties avoisinantes sont lésées par interruption de leurs fonctions on par compression, et l'ulcération produit aoe nécrose locale. La production du pus dans le cas de plaie implique donc non seulement un retard dans la guérison, mais une destruction positive et une perte des matériaux destinés à l'accomplissement du processus réparateur; H en résulte que la suppuration est regardée avec raison comme un symptôme de l'inflaromatiOD destructive. Ces conclusions deviendront plus

(1) Ch. Robin, Leçons sur les humeurs normales et morbides, îi« édition. Paris, 1874, p. 414.

SUPPURATION

éfideotes encore li nous examinons en détail les usages du pus.

Usages du pus, — Dans quel but cette sécrétion

est^e fournie par le sang aux dépens des tissus?

Quels sont en réalité ses usages ? Il est facile de

répondre à ees questions. On a assigné au pus

haucoup d'usages divers dont quelques-uns sont

k pure fantaisie. James, d'Exeter, qui écrivait

H iS32f résume l'opinion générale à cette épo-

fSB en disant que la sécrétion du pus est un

iBxiliaire nécessaire au processus de granula-

Son, car « les parties nouvellement formées

l'ont aucune protection pour les défendre

Mitre Tmclion nuisible des agents extérieurs » ;

sfid w parait être son véritable usage ». James

(einaTq[ue, avec beaucoup de Justesse, que « si

ooiis piotégeons suffisamment une plaie contre

rirritalion des agents extérieurs elle guérira

sans Intervention du pus », et il en donne pour

preuve la gnérison sous-crustacée.

Avant cette époque on regardait l'écoulement dn pas eomme exerçant une influence dépura- Uu k la fois sur la plaie et sur l'organisme tout entier. On pensait qu'il nettoyait la plaie et la piéparait à la gnérison et l'on employait génélalement des moyens pour provoquer son écoulement. Dans le peuple, on attache toujours une importance à cette idée que la suppuration purge le 'OOips de matériaux nuisibles ; le mot de cormptioa s'applique toujours au pus et c'est avec une certaine satisfaction qu'on le voit s*ècooler largement. C'est là une des origines de la confiance que l'on accorde au selon comme moyen thérapeutique. Mais actuellement Is eonviction s'est fait jour peu à peu que ces usages. du pas sont absolument imaginaires. Ils n'ont certainement pas été confirmés par les ^grès les j^ns exacts de la science et c'est l'opilion de Cb. Robin qui est actuellement acceptée ^ tons. Poar cet auteur il n'est pas démontré qœ la suppuration fasse du bien en aucune drcottstance ni qu'elle exerce une influence sa- Intaire par dépuration (i).

Noos ponvons regarder la suppuration comme n*élant simplement qu'un écoulement exagéré des roaiérianx plastiques. Les leucocytes qui sont enlevés de la surface d'une plaie ne sont évidenmient pas nécessaires pour le succès du processas réparateur. Ils sont en excès sur la demande ; ceux qui les accompagnent et qui restent derrière se transforment en tissu, ils ont an but utile; mais ceux qui sont emportés sous forme de corpuscules du pus sont perdus. L'exac-

(1) Robin, op. CI*/., p. &9t.

tilude de cette manière de voir est confirmée par ce qui arrive lorsque des surfaces bien granuleuses sont mises au contact et maintenues ainsi avec soin. Nous savons par l'expérience journalière que ces surfaces se réunissent l'une à l'autre. On s'est demandé ce que devenait le pus dans cette forme d'adhérence par granulations, par seconde intention. La réponse est facile : il cesse d'être produit au moment où les surfaces granuleuses réussissent à se mettre en contact. La demande immédiate nécessitée par le développement des tissus dans ce nouvel état de la plaie ouvre une large carrière aux forces et aux matériaux qui se perdaient jusqu'alors ; l'excédent, le pus, cesse de se produire.

C'est par le même mécanisme que se guérit un abcès après que son contenu a été évacué. Les parois de la cavité, limitées par les granulations qui s'étaient formées autour de la cause centrale d'irritation, origine de l'abcès, tendent à se mettre en contact dès que le contenu a et vidé. La force qui les réunit est la contractilité des tissus qui forment les parois de la cavité. Si cette tendance est favorisée avec intelligence, il se fait rapidement des adhérences et l'écoulement du pus cesse. Lorsque cette terminaison naturelle de l'inflammation constructive est empochée, l'abcès peut se transformer en un sinus. Il est évident que la suppuration ne reste pas toujours seulement inutile et improductive, comme dans ces exemples, mais qu'elle est parfois positivement nuisible.

Et cependant il faut remarquer que si la théorie de l'élimination est vraie comme cause de la formation des abcès, on doit regarder le pus comme un auxiliaire utile pour rejeter de l'organisme les substances étrangères et les agents nuisibles entraînés par elles. L'écoulement du pus a aussi une certaine utilité pour enlever les matériaux étrangers ou nécrosés d'une sur face de mauvaise apparence, par exemple celle d'une plaie contuse ; il prend une part favorable à ce que les anciens chirurgiens appelaient la digestion de la plaie. A ce point de vue donc on peut le regarder comme éliminateur; chex les animaux, après que la granulation s'est bien installée, le pus aide à former une croûte qui favorise la cicatrisation. D'ailleurs on doit observer que lorsqu'on ne peut couper court à sa production en déterminant l'adhérence des surfaces granuleuses — possibilité que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue — la terminaison normale de la suppuration n'en est pas moins atteinte grâce à l'influence de la cicatrisation.

WILLIAM n. VAN BUREN. - INFLAMMATION.

VARIÉTÉS DE PDS

La constitution du pus, comme nous l'avons fait remarquer, est sujette à des différences sans nombre, non seulement chez les divers individus et dans les diverses formes de maladies, mais aussi dans les différentes conditions du même individu et dans les différents points de Torganisme . Sous Tinfluence d'une indigestion, par exemple, les caractères du pus d'une plaie en bonne voie de granulation présenteront des modifications temporaires ; après un frisson, comme dans la pyohémie, il devient généralement peu abondant, peu épais, aqueux. La disparition soudaine de l'écoulement purulent dans une plaie, coïncidant avec le frisson qui annonce l'apparition de symptômes graves, avait naturellement conduit les chirurgiens de la dernière génération à consfdérer les modifications si sérieuses qui se produisent dans l'état du malade comme le résultat d'une absorption de pus; les abcès consécutifs dans les organes internes semblaient prêter un appui à cette ^ manière de voir. Mais ces faits s'expliquep^ maintenant différemment.

Dans les abcès froids chroniques, les corpuscules du pus sont souvent pâles et gonflés ; parfois leur noyau ne se montre pas sous l'influence de l'acide acétique ; ces globules ont depuis longtemps cessé de vivre et de fait ils commencent à se désagréger. Aussi le sérum de cette variété est-il rarement transparent; il est généralement trouble. Avec ces leucocytes gonflés d'eau on en trouve d'autres qui présentent une infiltration graisseuse. Dans le pus des abcès du sein chez la femme, pendant la lactation, on peut trouver des globules du lait ; dans ce cas comme dans les abcès des glandes lymphatiques, on rencontre souventdes débris de l'épithélium pavimenteux des conduits et des cellules glandulaires. Si nous connaissions davantage les décompositions chimiques qui s'accomplissent dans nos tissus et dans nos humeurs, nous y trouverions sans aucun doute des produits dérivés par modification chimique de ces composés albumineux instables et capables d'agir comme irritants locaux et de déterminer ces abcès. Plus liquide et plus pâle encore que le pus d'un abcès froid est celui qui provient d'une cavité au fond de laquelle l'écoulement purulent a laissé sans l'éliminer un fragment d'os nécrosé ; ici nous trouvons parfois des gouttes d'huile provenant de la destruction de la moelle et de fins détritus osseux

que Ton peut sentir entre les doigts. Un examen attentif peut donc parfois aider au diagnostic.

Le pus des ulcères variqueux et indolents, des tumeurs épithéliales ulcérées, du chancre syphilitique vrui, des ulcères phagédéniques, eit peu épais, séreux, sanieux, et contient plus oo moins de détritus des tissus, propriétés qu montrent bien l'absence de tout effort dans k voie de la réparation. Le type dû pus same» ou ichoreux se rencontre dans récoulemeat d'un cancer ulcéré; il contient beaucoup de tissus cancéreux morts ou en voie de liquéfaction. Si au contraire on enlève une tumeur cancéreuse d'une façon complète et qu'on laisse la plaie ouverte, les parties saines avoisinantes se mettent à sécréter un pus crémeux, indice d'une formation cellulaire active et d'une léparation rapide. L'ichor cancéreux est souvent excessivement abondant et épuise les forces dn malade ; il est fourni par les vaisseaux nouvellement formés du néoplasme qui sont impuissants à fournir une véritable exsudation et il ne fait qu'épuiser la force vitale.