DOULEUR

La douleur, qui manque si rarement dans Tinflammationy trouve une explication dans Tirirtalion locale des nerfs par les causes qui ont dètenniné cette condilion, par exemple le contact d*ane esquille ou d'un poison acide, une brûlure et aussi dans la tension et la déchirure pirtifiiii des filaments nerveux par Tune des CjUBM qtn ont amené le gonflement. Les dou- Veun lancinantes soudaines que Ton ressent danf un abcès approchant de la maturité sont dues à la rupture de petits nerfs distendus au delà de leur capacité de résistance par l'augmentation de la collection purulente. La douleur seule est souvent un signe important d'une mfiammation locale profonde qui n'a pas donné Ben à de la chaleur, de la rougeur et du gonflement à cause de la distance qui la sépare de U surface du corps. Le premier symptôme d'un ibcès sous-aponévrotique de la fosse iliaque est la douleur dans l'extension de la cuisse. Les nodosités et la sensibilité exagérée le long des troncs lymphatiques précédent la rougeur dans la lymphangite. La sensibilité extrême à la pression des fj^nêmat lymphatiques situées au-devant de l'ordfle est un des prodromes caractéristiques qui oouspermettent de prévoirie développement d'un érysipèle de la face. La sensibilité exquise à la pfêsslon sur une veine est le premier symptôme diagnostique d'une phlébite.

La douleur varie beaucoup de caractère suivant la natureetla sensibilité habituelle des parties atteintes. Lorsque celles-ci sont inextensibles comme dans la périostite alvéolo-dentaire se terminant par abcès, dans le panaris (qui atteint ks tissus fibreux denses entourant l'os à l'extiémité des doigts) ou dans une crise de goutte, la douleur s'élève jusqu'à la torture. Dans l'inflammation de la substance testiculaire enveloppée par une tunique inextensible, l'albuginée, des tissus intra-oculaires, du conduit externe de roreille, de l'intérieur des os, la douleur est particulièrement intense. La douleur à forme pnlsatile est due à l'augmentation de force des petites artères apportant le sang au foyer inflammatoire, à l'obatruction circulatoire déterminée par le gonflement et elle peut être augmentée par la stase au centre du territoire enflammé. L*ètranglement, dans lequel la douleur est exces-

Eacvd. de chiruraie.

sive, survient lorsque les veines d'une partie enflammée sont obstruées par la pression du gonflement, de sorte que le sang ne peut plus s'échapper par elles alors qu'il est toujours apporté par les artères. C'est ce qui peut se produire dans l'épididyme et l'orchite aiguë, car les vaisseaux gonflés du cordon spermatique sont entourés par les bords inextensibles de l'anneau inguinal externe. Mais, d'un autre côté, la douleur est habituelle ou du moins manque rarement dans les inflammations graves lorsque les parties affectées ont une consistance molle et offrent de la place au gonflement, par exemple dans la pneumonie.

La douleur présente des variétés dans sa nature et dans ses degrés, et l'on emploie diverses expressions pour indiquer certaines de ces variétés. Ainsi lorsqu'un nerf d'un certain volume est soumis à une pression, par exemple à une collection de pus, la douleur est aiguë et donne parfois lieu à des fourmillements, comme lorsque le nerf cubital a été froissé derrière le coudyle interne de l'humérus. Dans beaucoup d'inflammations de la peau, la douleur prend la forme de démangeaisons ; dans d'autres, au contraire, comme les éruptions syphilitiques, elle est complètement absente. Un abcès qui se forme dans la tubérosité du tibia cause une douleur térébrante qui devient distinctement plus pénible pendant la nuit. Un abcès qui se forme lentement dans les parties molles produit une sensation de pesanteur ou une douleur tensive; lorsqu'il est sur le point de se rompre, la douleur est lancinante. La douleur d'un érysipèle est dite brûlante ou rongeante. Ainsi la douleur de l'inflammation possède une terminologie propre qu'il est utile de connaître pour le diagnostic et surtout pour déterminer le siège de l'abcès. La douleur étant un symptôme commun à d'autres affections non inflammatoires, sa valeur comme symptôme de l'inflammation doit être corroborée dans beaucoup de cas par la coexistence d'autres signes.

DIMINUTION on ABOUTION COMPLÈTB DB FONCTIONS.

Il y a presque toujours une diminution ou une abolition plus ou moins complète de fonctions dans une partie ou un organe qui est le siège d'une inflammation sérieuse. La fonction de l'œil est compromise dans l'iritis ; dans les oreillons il y a de la sécheresse de la bouche du côté de la parotide atteinte par arrêt de la sécrétion ; la voix est perdue ou diminuée lorsque les cordes vocales sont atteintes par l'inflammation lo-

WILLIAM H. VAN BUREN. — INFLAMMATION

PO

cale du catarrhe laryngé ; le muscle enflammé se contracte difficilement et sa contraction s'accompagne d'une douleur particulière et intense. Le point de côté de la pleurésie gène la respiration et Texsudat de la pneumonie quand celle-ci est suffisamment étendue empêche complètement cette fonction. Dans la péritonite le diaphragme se contracte imparfaitement et les mouvements respiratoires sont limités au thorax. En un mot dans toute inflammation locale intense, il y a un certain degré de diminution de fonction dans tous les points de l'économie, diminution surtout en rapport avec Tétat fébrile qui manque rarement dans ces circonstances.

Localement les conditions de la vie des tissus sont plus ou moins altérées par leur[participation aux changements qui constituent l'inflammation. Ces changements, nous l'avons vu, comprennent les conditions de l'afflux sanguin local, et il en résulte des troubles de la nutrition aussi bien que de l'innervation. Ce sont d'abord l'augmentation de la chaleur locale et Tarrét des sécrétions glandulaires et folliculaires avec sécheresse consécutive, résultat probable de l'hypérémie active. Jans certaines de leurs phases, ces modifications du début s'observent bien dans l'érysipèle cutané simple. Après que TafTection a gagné le cuir chevelu, l'épiderme s'exfolie et les cheveux tombent, ce qui montre bien que la fonction des bulbes pileux a été touchée. Il faut noter toutefois, pour bien montrer la caractéristique de cette condition inflammatoire, à savoir Tabsence de toute tendance destructive intrinsèque, que les vieux ulcères qui sont devenus aloniques et qui résistent aux moyens de traitement se modifient souvent d'une manière favorable après un érysipèle du tégument qui les environne.- L'explication de cet incident assez fréquent semble due à l'énorme quantité de sang qui afllue dans les parties atteintes pendant la crise inflammatoire et qui, tout en interrompant d'une façon temporaire la croissance de la peau et des poils, parait déterminer un efi'ort purement réparateur dans les tissus atteints par la lésion préexistante. La véritable tendance de tous les tissus qui sont atteints par l'inflammation est, comme nous le savons, de revenir à l'état embryonnaire, stade préliminaire de la réparation ; les parties qui présentent un ulcère atonique, à surface granuleuse peu active, sont stimulées favorablement par l'apport accidentel de sang qui accompagne l'érysipèlc cutané et font vers la réparation un nouvel cfTort couronné de succès.

Pour en finir avec le retour complet à l'é-

tat embryonnaire, c'est-à-dire à cet état de tissa ^ indifférent ou « de granulation », il y a des modifications infinies dans les tissus atteints d'inflanh mation qui sont journellement reconnues parle clinicien. Ces changements affectent les paitîM enflammées de façons très diverses au point de vue de leur épaisseur, de leur consistanceidelev aspect et de leurs propriétés générales.

Phénomènes généranz.

FIÈVBB TRAUMATIQUE OU INFLAMIIATOIAI.

Gomme symptôme de rinflammation la /Um & un degré quelconque manque rarement aprte une blessure ou une plaie de quelque gravité; sa forme la plus commune est dite fièvn (mmatique ou inflammatoire simple. Elle peat èln très légère dans ses manifestations ou màne manquer complètement après des lésions simples ou sans complication, par exemple après une incision qui se réunit promptement par première intention. Après une plaie contose ou on écrasement partiel il est plus fréquent de voir survenir une fièvre traumatique Men marquée, susceptible même de se transformer en une forme plus grave de fièvre chirurgicale.

Habituellement la fièvre survient le soir du jour d'un traumatisme violent, une fracture composée par exemple. Elle est le résultat de la réaction succédant au coUapsus ou au choc qui s'est développée plus ou moins lentement suivant It gravité du cas. Si la blessure atteint des tissus parfaitement sains, si elle a été pansée promptement et avec soin, si c'est une lésion souscutanée comme une fracture simple, les symptômes fébriles peuvent ne se montrer qu'après vingt-quatre heures ou plus, ou même ne pu se montrer du tout.

Chez un jeune homme vigoureux dont It miin tfiit été écrasée dans un engrenage, lésion néeesaitaBC me aofputation primitive, la fièvre ne se manifesta qoV près trente-six heures et fut limitée à une taepirature de lOC F. (37*, 7 C), la plaie se réunissant par première intention excepté dans les points où les ligitures de soie l'en empochèrent; le sixième Jour, tous les symptômes avaient disparu.

Dans une amputation au milieu de la Jambe pour un pied broyé, au milieu de parties non entièrement saines, la fièvre se montra le même soir et se continua jusqu'au commencement de la seconde semainei

Dans un cas semblable dans lequel Topération avait été retardée, le malade refusant de 8*y soumettre, li fiùvre se déclara en quelques heures ; à la fin de la

SYMPTOMES DE L'INFLAMMATION

semaiiM eUe aviit prit un caractère septicémique et afaat U fin de la aeconde semaine la mort survint après mom température de 104* F. (40* C.) ; le sang i^rès la ■Offi se coagulait imparfaitement.

C'est là on exemple de termioaison défavonble d'un cas qui paraissait au début une simple fié? re traumatique inflammatoire ; il montre bien par quel mode la fièvre traumatique atteint cette terminaison exceptionnelle au point de rue clinique en se transformant en une autre fièfre chirurgicale beaucoup plus dangereuse pour la Tie. Cette différence dans le caractère de la ièvre concomitante marque aussi la dislinctioii qui existe^ dans le langage du jour, entra «n proceatus inflammatoire de réparation el «M Inflammation destructive ou infectieuse. HabitaoBement la fièvre traumatique est modelée et aa termine bientôt spontanément. DêOê Im bleasures et les plaies'sous-cutanées, conoia dana le cas de fracture simple, elle est ou «nliènnantabsente ou très légère et transitoire ; i aa ail 4e même, du moins en grande partie, pour Jti plaîea qui ont été exactement protégées pir des pansements antiseptiques et dans lesqoellaa on a fait des ligatures au catgut.

L'aspect général d'un malade s'altère légèrement an moment de l'invasion de la fièvre traumatique; sa contenance est souffreteuse et anxieuse, il est un peu agité et s'éveUle fréquemment pendant son sommeil , il se sent fatigué, felMile, altéré ; généralement la boucbe est sèche. Lt langue devient graduellement saburrale, il a pea ou point d'appétit. L'urine est peu abondtate, de couleur foncée. Le pouls est plus fréquent qu'à Fétat normal et le thermomètre placé sou la langue montre une élévation de la tempéntnre. Bien que le patient puisse se sentir Ifissonnant lorsqu'il est découvert, il est rare que la fièTre traumatique simple soit précédée d'au frisson ; la température dépasse rarement 102*,5 F. (39*,2G.). La fièvre atteint son maximum en trente-six heures environ ; elle peut continuer avec une légère rémission le malin et une augmentation correspondante le soir pendant deux, trois ou quatre jours ; à ce moment elle commence à baisser, la température diminue, et le pools revient graduellement au chiffre normal, de telle façon qu'au bout d'une semaine le mouvement fébrile a cessé. Assez fréquemment» lorsque la suppuration se produit dans une plaie à la période habituelle, c'est-à-dire du troisième au cinquième jour, la fièvre traumatique subit an abaissement qui coïncide avec Tapparition du pus et la diminution du gonflement et de la tenûon locale.

C'est 1& la marche ordinaire de la fièvre traumatique ou inflammatoire. Si elle ne disparaît pas rapidement dans ces limites, il faut soupçonner une suppuration plus profonde ou quelqu'autre complication de l'inflammation locale pour expliquer la persistance des symptômes fébriles, car on ne peut pas les attribuer plus longtemps à la fièvre traumatique simple, et ils menacent de prendre les caractères de la septicémie, de la pyohémie ou l'hecticité. Nous considérerons plus loin ces différentes sortes de réaction fébrile, mais pour le moment nous bornerons nos remarques à l'infection simple.

Les conditions du malade lui-même au point de vue de la constitution, de la santé, du milieu, en dehors de l'étendue et du siège de la lésion, ont une influence dans la production des différentes phases de la fièvre traumatique telle qu'elle est observée par le chirurgien et dans la détermination de leur gravité ; mais cette influence est complexe et obscure aussi bien que la cause et la nature de la fièvre elle-même. Lorsqu'une inflammation présente un développement rapide, se caractérise par des symptômes très marqués, s'accompagne d'une excitation locale intense, on la dit aiguë ; dans ces circonstances les symptômes concomitants de la fièvre traumatique sont des plus évidents et d'une grande intensité. On emploie le terme sténique pour désigner cette sorte de fièvre ; il n'est pas impossible de la voir survenir après un parfait état de santé antérieur. Son acmé ou fastigium est atteint rapidement, sa défervescence ou lysis est habituellement prompte et complète. D'un autre côté, dans un organisme qui a subi antérieurement une maladie chronique, il n'est pas rare de voir une lésion s'accompagner à un haut degré d'inflammation ou de fièvre traumatique.

Un enfant ftgé de 17 ans fut soumis, au New-Yoric Hospital, à Tamputation de la cuisse au tiers inférieur pour une synovite chronique du genou. Le Jour suivant son aspect habituel de dépression s'était manifestement amélioré ; sa langue était moins rouge, son pouls moins fréquent que la veille de l'opération ; il avait dormi d'une façon continue pendant la nuit, probablement à cause de la suppression complète de la douleur articulaire. Dans ce cas, il ne survint pas de mouvement fébrile jusqu'au soir du troisième jour ; il présenta alors un peu de chaleur et de tension dans son moignon, en même temps qu'une élévation de température modérée : le jour suivant il s'écoulait du pus le long des ligatures, la tension du moignon avait disparu, la température générale était tombée et il ne restait plus trace de la fièvre traumatique. La guérison ultérieure fut remarquablement ; rapide et complète. Excepté dans les points où les

WILLIAM H. VAN BUREN. — INFLAMMATION

ligatures avaient provoqué la suppuration, l'inflammatien consécutive à l'amputation fut entièrement limitée à la phase constructive.

L'amputation primitive de la cuisse rendue nécessaire par un traumatisme est rarement suivie d'un résultat aussi favorable, au point de vue de la réaction inflammatoire ou fébrile, que celui de cette amputation pour une affection antérieure. En pleine santé la soudaineté du traumatisme favorise la réaction fébrile consécutive. Une maladie ou une douleur antérieure rendent jusqu'à une certaine limite l'organisme plus tolérant. La signification de ces faits se traduit par cette doctrine chirurgicale que l'amputation secondaire pour maladie comporte moins de danger que l'amputation primitive pour un traumatisme. Ce sont là des exemples de fièvre traumatique au point de vue clinique, qui attendent une solution physiologique du difficile problème de la nature et des causes immédiates de la fièvre qui seules pourront expliquer complètement.

On peut établir en termes clairs, sans spéculation, ce qui constitue actuellement l'état auquel nous donnons le nom de fièvre. L'observation clinique, aidée par les recherches et les expériences sur les animaux inférieurs, nous a fourni quelques conclusions qui sont admises par tout le monde. Le trait essentiel de la fièvre est une augmentation de la température du sang, augmentation qui atteint 4<»,5 et môme, dans certains cas extrêmes, 5°,5. On sait que l'organisme possède par lui-même un pouvoir régulateur de la température qui, malgré les circonstances si difTérentes de climat, maintient le sang au même degré de chaleur ou à peu près,à 99''F. (37*,2C) ; lorsqu'on voit, peu de temps après une lésion physique infligée à l'organisme, la température s'élever de quelques degrés indiqués par un instrument de précision^ se maintenir à cette élévation anormale pendant quelques heures, on est justifié, mais alors seulement, à conclure qu'il y a de la fièvre. Tous les autres traits de l'état fébrile se groupent autour de ce phénomène central qui est pathognomonique. Le blessé peut n'être pas conscient de cette augmentation de température ; il peut même au début, et c'est ce qui arrive généralement, se sentir refroidi. Ce qu'au point de vue technique on nomme un fiisson, frisson qui survient si fréquemment au début de la fièvre, coïncide avec une augmentation plus ou moins soudaine et rapide ae la température, comme l'indique un thermomètre plaoé soin la langue du malade. Il

peut trembler de froid alors que cependant le thermomètre indique une élévation de 3 on 4 d^ grés. Ceci montre bien qu'il ne faut pas se fier aux sensations subjectives du malade. La peu peut donner une sensation de chaleur morficante à la main du chirurgien alors qaH fmsonne. Plus tard il devient malhenreasement conscient de cette augmentation de chaleur ù corps, mais à ce moment même une sensatioii de froid peut alterner avec la conscience dhine chaleur intense.

Ces phénomènes accompagnent l'invasion da formes les plus graves de la fièvre chirurgicale. Il y a d'ailleurs un certain indice de gravité dans tout frisson qui survient au cours d'une affecâoo chirurgicale ; l'intensité et la durée de ce fnseon sont considérées avec raison comme indiquant le degré du danger à courir. Mais comme règje générale dans les formes moyennes de la fiène traumatique le frisson est léger et peut même manquer complètement

En même temps que cette augmentation de température du sang dans la fièvre, il y a d'antres modifications dans la production du calorique de l'organisme, en dehors des sensations plus ou moins erronées du malade lui-même, n est évident que les tissus subissent une destruttion prématurée par une combustion exagérée àlaquélle ils ne sont pas soumis dans la balance ordinaire de la nutrition, la nourriture apportant tous les jours des matériaux suffisants à l'entretien deli chaleur. Dans la fièvre l'appétit manque, la digestion et l'assimilation sont réduites à un minimum et cependant la production de la chaleur se maintient au même degré qu'à l'état de santé. Aussi l'excrétion de l'urée est presque triplée, résultat de la combustion des matériaux albumineux, à savoir le plasma sanguin, le plasma cellulaire, le sarcous élément de la fibre musculaire, etc... De là encore Taugmentation des sek de potasse dans l'urine, l'excrétion d'une quantité double d'acide carbonique, l'absorption du tissu adipeux et l'émaciation consécutive qui accompagnent toujours la fièvre. Chez les chiens qui ont été examinés avec tant de soin par Weber dans ses remarquables expériences sur la nature de la fièvre, l'émaciation survenait plus rapidement chez ceux qui avaient la fièvre et qui pouvaient manger autant qu'ils le voulaient, que chez ceux qui n'avaient pas de fièvre mais qui, toutes les autres circonstances égales, étaient privés de nourriture. En d'autres termes, l'émaciation survient plus rapidement par l'état fébrile que par l'inanition. L'observation clinique prête son appui à cette assertion.

SYMPTOMKS DE L'INFLAMMATION.

Il est donc évident que la production de chaleur dans le corps humain pendant la fièvre représente une dépense exagérée. La température féMle est maintenue par la combustion forcée de substances qui ont trop dimportance dans l'organisme pour être employées à la production de la chaleur; c'est le résultat de la suppression de l'apport par les voies ordinaires des matériaux producteurs de la chaleur. Nous sommes forcés de conclure de là que la fièvre, comme l'inflammation, est essentiellement un désordre de nutrition (1). Cette assertion basée sur les notions auxquelles nous sommes arrivés nous rapproche cependant très peu de la connuanmee de sa nature essentielle et de ses cansas Immédiates.

Pdar jeter un peu de lumière sur les causes de la iène ciiirurgicale, il faut noter que dans ses remarquables expériences, Senator a employé l'injeetion sous-cutanée de pus phlegmoneux frais pour produire artificiellement la fièvre chez les chiens. C'est ce moyen phlogogène qu'il emplovait habituellement et qui lui réussissait toujoon. Deux ou trois heures après l'injection du paSy la température du sang commençait à monter et finissait par atteindre un point aux mvîrons duquel eUe se maintenait pendant deux yuan à peu prés, puis disparaissait si l'on ne faittit pude nouvelle injection ; pendant ce temps l'animal présentait tous les symptômes de la ftèvre. Ceci démontre bien la puissance phlogistique on infectieuse que l'on a reconnue aux produits de l'inflammation ordinaire. En se basant nr ces expériences et d'autres semblables, San-

(1) La citation suivante contient les conclusions sur h nature de la fièvre auxquelles est arrivé le profes- Kv Wood, dans ses recherches expérimentales récentes qui constituent la meilleure contribution à ce sajet depois les leçons de Claude Bernard (Leçons sur la ckaUtir animale^ sur les effets de la chaleur et sur lêfUwre. Paris, 1876) « La fièvre est un trouble nutritif complexe dans leqnel il y a une production excessive de cette forme de chaleur qui est produite par les ■odifleations chimiques des matériaux accumulés dans rorganîame et qui surpasse parfois la diminution de chaleur résultant de l'abstinence de toute nourriture. Le degré de la température du corps dans la fièvre dépead dans une mesure plus ou moins largo d'un troaUe dans le Jeu naturel des fonctions productrices de la chaleur et de celles qui usent de la chaleur ; aussi cette température n'est-elle pas une mesure exacte de llntenaité de l'augmentation des modifications chimiques dans les tissus » (Fever: A Study in morbid a?id nùrmai Physioiogy, p. 240. By H. C, Wood, A.M., H.D. Publiêhed by ihe Smithtmian Institution, Waihhigton,D.G.,l8S0).

derson a formulé avec beaucoup de concision (1) cette conclusion que la fièvre est le produit d'une cause phlogogèDo contenue dans le sang ou les humeurs, cause dont l'action morbifique sur l'organisme est antérieure à tous les désordres fonctionnels, n emploie aussi le mot « agent infectieux » comme synonyme de « cause productrice » de la fièvre et il parle de la fièvre comme étant « du commencement à la fin une afi'ection du protoplasma » . Le professeur Wood dans ses conclusions s'exprime ainsi sur les causes de la fièvre ; « Dans la plupart des cas de fièvre, et probablement dans tous les cas de fièvre sérieuse,' il se trouve en circulation dans le sang un poison qui parfois s'est formé dans le système luimême, parfois a pénétré du dehors dans l'organisme. »

Ceci peut être regardé comme l'exposition exacte de la doctrine actuelle sur la fièvre. La théorie qui a longtemps prévalu que la fièvre avait son point de départ dans un désordre des fonctions nerveuses centrales a été repoussée récemment par les pathologistes les plus autorisés. Billroth l'a rejetée aussi bien que les encyclopédistes français. Tous avouent qu'ils croient à une cause matérielle ; la recherche de cette cause matérielle, qui renferme aussi la cause de l'inflammation, est à l'heure actuelle le problème le plus important de la pathologie chirurgicale. On a pensé qu'elle se trouvait dans les propriétés infectieuses des produits de Tinflammalion, dans la putridité — par exemple la sepsine soluble de Bergmann, analogue au venin du serpent — et enfin dans les microorganismes qui sont si intimement associés à la putréfaction. Il ne semble pas qu'il y ait de raison plausible pour admettre une matière pyrogène unique, un seul principe phlogogène. Il peut y avoir (et au point de vue clinique il y a probablement) des causes multiples matérielles à la fois de la fièvre chirurgicale et de l'inflammation.

On peut se demander s'il est sage de rejeter si entièrement l'influence du système nerveux dans la recherche de ces causes matérielles de la fièvre. Que cette influence ait été exagérée sans raison jusqu'à présent, un des résultats d'une science plus certaine et plus exacte le prouve directement ; mais, comme dans toutes les fluctuations de l'esprit humain, il y a du danger à pousser à l'extrême l'opinion opposée, et à transformer celte croyance en une sorte de mode. Les écrits des grands maîtres de la chi-

(1) Report on the causes of infective diseases^ 1875-

WILf.IAM H. VAN BUREN. - INFLAMMATION.

rurgic anglaise dans la première partie de ce siècle présentent peu de chose dont l'esprit puisse s*accommoder pour expliquer la nature et les causes de rinflammation et de la fièvre. Âbernethy, Cooper, Wilson, Philip, Travers, dont les doctrines et les idées étaient sur les lèvres de tous et dominaient dans les écoles, rapportaient les phénomènes obscurs de ces deux conditions à la sympathie et à Virritation constitutionnelle, expressions quelque peu vides de sens. Hunter, évidemment le plus grand de tous du moins pour notre génération, doit sa supériorité à ses observations si exactes et si minutieuses de la nature et à la fidélité avec laquelle il suivait les enseignements de celle-ci après avoir expérimenté sur ranimai. La plus fertUe de toutes nos sources de connaissances exactes, de connaissances auxquelles on puisse se fier et ayant une valeur en physiologie et en pathologie, Texpérimentation sur les animaux a été estimée audessous de sa valeur par les contemporains de Brown et de Broussais parce qu'il était de mode de croire que les phénomènes attribués à Tinfluence du moral et du système nerveux, à savoir « la sympathie, le trouble constitutionnel, et Tirrîtation constitutionnelle », ne pouvaient se développer d'une façon comparable chez les animaux inférieurs; par suite les connaissances acquises ainsi ne pouvaient être appliquées à rhomme avec profit. De fait il y a encore quelques-uns des descendants de ces opposants de sentiment qui élèvent aujourd'hui la voix contre les vivisections.

Si nous omettons Hunter, nous trouverons la valeur réelle des écrits des autorités que nous venons de citer, avec ce certain charme qu'ils possèdent sans conteste, dans leur grande habileté comme observateurs cliniques et dans la fidélité avec laquelle ils décrivent les symptômes de la maladie, non dans l'interprétation des phénomènes observés par eux. Leur opinion était trop souvent perdue dans les théories dominantes du moment, théories depuis longtemps disparues. Les résultats matériels des recherches plus pratiques de la génération actuelle font espérer des additions incessantes à nos connaissances : c'est par exemple le fait que nous venons de rapporter de Senator que Finjectioi\ d'un peu de pus frais produira invariablement la fièvre chez les chiens, ou cet autre, apporté par Billroth et 0. Weber, que l'injection de matière putride détermine une fièvre plus intense et fatale. Mais on regarde toujours comme possible l'élaboration dans l'organisme, par des modifications chimico- vitales anormales déter-

minées par une action nerveuse temporairemoA pervertie, de substances susceptibles de dèl»* miner la fièvre ou rinflammation avec anini de certitude que l'injection de pus frais bodsIi peau ou de matière putride dans les Teinei.H est indiscutable, au point de vue des faits dàtàr ques, que le simple passage d'une sonde diH l'urèthre peut déterminer un frisson et dak fièvre, qu'une frayeur soudaine peut modifia de telle sorte les propriétés du lait d'une noll^ rice qu'il produira un effet toxique sur le no1l^ risson. Si une influence transmise par lesnefft suffit pour produire le changement d'une sécié* tion glandulaire en un poison, pourquoi le nog ne pourrait-il être affecté de la même façon dans le coUapsus qui suit un traumatisme gim et dans lequel la reproduction de la force IM^ veuse par les cellules nerveuses est temponirement suspendue? Il n'est pas facile de iosmettre une telle question à la pierre de toucha de l'expérimentation et il n'est pas désinble de se livrer à la spéculation ; mais il est ceiUlndment sage de ne pas perdre de vue ces pliéiio* mènes et d'autres semblables au point de vue de la pathogénie de la fièvre (1).

M. Savary a récemment entrepris on pbidojer en faveur du rôle joué par le système 1le^ veux dans les « troubles constitutionnels », et nous avons intérêt ici à rapporter ses arguments. Cet éminent chirurgien soutient que la fièvre peut reconnaître une origine nerveuse aussi bien qu'une origine matérielle et que les formes fébriles ainsi produites présentent de nombreax symptômes communs tels que le malaise et Té* lévation de température ; mais que dans les eu où il y a un empoisonnement du sang il se induit des frissons, des sueurs, des élévations considérables et soudaines de la température, accidents qui se terminent par la congestion, l'inflammation et la suppuration (2).

(I) Dans SOS Leçons sur la chaUur animmk {Pm, 1876, p. 445), Claude Bernard conclut que k flène n'ost rien autre chose que rexagération des phénomènes physiologiques de la combustion, ooMéqneoce elle-même d'une interférence dans les neris Âmt le rôle est de régulariser ces phénomènes. Cette inter> férence peut être réflexe comme à la suite dhme plait ou d'un traumatisme, ou directe par section de b moelle spinale. Sur ce point le professeur Wotd {ut supra) conclut que le maintien et le riqthme ds la température normale dépendent da tjikni» a»veux qui contrôle dans une certaine meson b pndnction et la dépense de la chaleur aniaiale.

(3) Dans son Addreu d'ouverture, eomme prfliMosf de la Section de diinirgle an maetiB( dt Is'MM

SYMPTOMES DE L'INFLAMMATION

Atec l'aide de U clinique nous pouvons dire, au point de Tue de la durée de la fièvre traumatiqae ona inflammatoire ordinaire, que dans la majorité des cas elle tend à se terminer favorablttneot en quelques jours, que son origine se tronre dans une cause nerveuse ou une cause IM/Mtasi Molériet/e, ou bien encore dans une combinaison des deux. C'est que le pouvoir vital eil snlBsant pour mettre à la raison le trouble tomHhihomul mrveux, ou pour empêcher la propagation dans l'organisme de tout agent iniadieiDi pUogogèoe. Cette tendance de la fièvre tianaialiqQe Ters une guérison spontanée et rapida devrait être conçue avec netteté en raison de •on Ifottance dans la question du traitement.

V aftèa la doctrine du jour, et en laissant de eftiè naAnence nerveuse, la théorie qui explique le mieui k fièvre traumatique est l'absorption ffêgÊalM toxiques qui pénètrent de la plaie dans le toneot circulatoire où leur présence déteridne Fflération de température. Si la fièvre tranmatiqae persiste au delà des cinq ou six jours qu'on asdgne à sa durée ordinaire, si elle se refrodnit sons forme de fièvre secondaire, TexplicUion la pins probable de ces phénomènes doit être recherdiée dans un manque de résistance la l'organisme qui ne peut empêcher la propagation des agents infectieux.

Les termes mfeeiieux et non infectieux^ intro-

Maâkàk AssodatioD, eo aotit ISSO, M. Savary s'exprime de U CiQOD suivante: « Pendant de longues années cMta croymnee a prévalu qa'un trouble de Torganisme cadar on qa*aiie maladie déterminée par une affection locale, trouvait son point de départ dans le système aervivx ; de là les termes de « fièvre inflammatoire tjmfuûâqae » et de « irritation constitutionnelle ». Cette grande doctrine se fortifia naturellement à meiora que les fonctions du système nerveux furent de Bûeus en mieux comprises. La découverte de la fonctioa réflexe vint à propos pour expliquer le mode d'action du sjrstème nerveux comme conducteur symptthiqae entre les différents tissus et les différents organes dn corps. Mais on acquit ensuite la conuissance de ce qu'on appelle aujourd'hui « TcmpoiiMmement dn sang » ; et depuis l'époque, pas très éloignée encore, où cette idée se présenta pour la pro- ■lère Ibis à l'esprit des chirurgiens, elle s*est développée ri rapidement qu'elle menace actuellement d'eadare, qu'elle exclut même, toutes les vues an- I. Anisi à l'heure présente, pour beaucoup de tnmble constitutionnel veut-il dire empoisonnement dn sang sous l'une ou l'autre de ses formes û variées. » n continue ensuite en montrant que ces deux formes de trouble constitutionnel peuvent se |»rodalre, qu'elles sont souvent confondues et qu'il est de la ph» haute importance de les distinguer l'une de raakie.

duits par Simon et Sanderson, ont été adoptés d'une façon si générale pour désigner les inflammations et les fièvres chirurgicales qu'ils méritent une définition spéciale. Ils impliquent l'idée d'une forme simple d'inflammation qui ne survient jamais sans cause et qui tend à disparaître spontanément dès que cette cause est écartée. « Une inflammation, dit Sanderson (1), qui est plus ou moins exactement limitée au point de vue de la durée et de rétendue par les limites mômes de la lésion productrice, peut être désignée avec une véritable précision scientifique comme une inflammation simple et normale », autrement dit non infectieuse. Au contraire « une inflammation qui s*étend et qui dure au delà de l'action directe et primitive de sa cause, qui détermine des inflammations similaires dans d'autres parties, qui trouble enfin les fonctions vitales du corps tout entier, renferme en elle-même quelque chose qui dépasse les effets de la lésion ; on peut à proprement parler l'appeler infectieuse (2). » Dans le dernier ouvrage anglais systématique sur la pathologie (3), cette division est regardée « comme une des plus importantes de l'inflammation », et il est affirmé que « dans toutes les inflammations infectieuses la formation de la matière infectieuse semble due à la présence d'organismes microscopiques, organismes qui dans les inflammations ordinaires non spécifiques sont les bactéries septiques communes. » On peut regarder comme démontré que les propriétés infectieuses que possède certainement le pus phlegmoneux frais, produit typique de l'inflammation, sont dues aux micro -organismes. S'il en est ainsi, les propriétés vitales qui permettent à un organisme sain de résister aux maladies sont suffisantes pour empêcher leur multiplication ; en effet les propriétés infectieuses ne sont pas toujours persistantes, comme par exemple chez les chiens de Senator. Mais ce raisonnement ne peut s'appliquer aux inoculations des souris par le bacillus septicémique, telles que Koch les a décrites récemment. Ainsi l'idée de l'existence d'un nombre et d'une variété infinie d'agents infectieux redevient probable.

Les remarques précédentes renferment tout ce qu'on peut dire justement sur les formes les plus sérieuses de la fièvre chirurgicale. Lorsque le mouvement fébrile ordinaire, traumatique ou

(1) Report of an expérimental siudy of infective inflammation^ 1879, p. 48.

(5) Ibid., p. 49.

(8) An introduction to palhology and morbid ana» tomy, p. 315. By T. Henry Groen. London, 1881.

WILLIAM H. VAN BUREN. — INFLAMMATION

pi

inflammatoire, commence à prendre un caractère plus grave et persiste en prenant cet aspect que les anciens chirurgiens appelaient avec Abernethy la fièvre d'irritation, avec une langue sèche, un pouls plus rapide, un faciès alléré, une émaciation marquée, parfois de la diarrhée, avec ou sans modification défavorable coexistante de la plaie et malgré un drainage suffisant, nous n'avons pas pour cette catégorie de symptômes d'explication plus probable à offrir que celle d'un empoisonnement du sang. Lorsque les matériaux putrides ont pénétré dans le sang en quantité trop considérable pour que l'organisme puisse leur résister ou les rejeter, par exemple dans le cas de plaie contuse dans laquelle on n'a pas donné assez tôt un échappement au pus par le drainage, les symptômes attribués à la fièvre traumatique deviennent plus intenses, ainsi que nous l'avons indiqué; l'empoisonnement septique a certainement pris place alors et l'état du malade rentre dans la définition de la septicémie» Ou bien encore après un intervalle durant lequel la fièvre traumatique a complètement ou presque complètement cessé, dans la seconde semaine après la lésion ou même plus tard (parfois môme dans le second mois), on pourra voir soudain survenir un frisson qui se reproduira d'une façon caractérisant bien la pyohémief sans peut-être qu'il se soit produit de modification dans le bon aspect de la plaie. Sous les titres de septicémie et de pyohémie, ces phases de la fièvre chirurgicale formeront le sujet d'un article séparé.

EXSaDATTON INPLAIIIIATOIRB.

Au point de vue clinique il y a des états, des conditions chirurgicales, qui résultent plus ou moins directement de la présence de l'inflammation et qui appartiennent à cette catégorie de symptômes déterminés par la transsudation ou l'exsudation de matériaux à travers les parois capillaires. L'exsudation a été décrite avec raison comme le trait d'union entre les manifestations intra et extra-vasculaires de l'inflammation ; on l'a également décrite comme la limite matérielle qui distingue Phypérémie de l'inflammation vraie. Les matériaux qui transsudent à travers les parois capillaires sont extrêmement variables. Ils apparaissent à la surface des muqueuses, comme dans la diphthérie ; à l'intérieur du corps comme dans l'œdème localisé ou l'hydrocèle ; ou encore à la surface des plaies récentes sous forme de lymphe plastique, lorsque l'exsudation tend manifestement à la formation

d'un tissu nouveau. La pathologie ne fournit ^ de différence assez précise entre la traossuditiai et l'exsudation pour justifier une distlnctki claire et positive entre ces deux termes. Eo règle générale les tramsudations les pins fliiîdM sont formées par un liquide salin, phosphatiqis, renfermant de l'albumine en proportion vûte- ' ble avec quelques leucocytes et quelques gjohc* les rouges; on les attribue aune hypérémiem^ canique ou à un degré peu accusé d'inflammtion. Au contraire les exsudaHons contenint dei éléments solides, des leucocytes en grudi quantité, de la fibrine ou des matériatu suteq^ tibles de former celle-ci, peut-être aussi êfêxâtm produits organiques, sont appelés inflammaloires et attribués à un état bien caractérisé dliflammation .

Dans tous les cas ces exsudations proiûoBeBt du sang. Il y a une exception appareala Aas la prolifération cellulaire, en dehors des niimiu, qui se produit dans les cellules migratriesi ou les cellules du tissu conjonctif lorsqa'eOes mil stimulées par le contact direct de l'exsudatÎMi capillaire. En règle générale l'afflux du siog détermine la distension capillaire et provoque coq* sécutivement une exsudation à travers 1m parais capillaires, une sueur comme le terme llnfique ; la distension capillaire par une obstmcfioii mécanique, par un bandage serré, peut être suivie du même résultat. Une collection de Uquids dans les mailles du tissu connectif sons-cutsiiè constitue l'œdème, et ce liquide peut être pen chargé et aqueux ou bien renfermer beancoop d'albumine.

L'exsudat passif qm se fait à travers des CKfilaires mal nourris, comme dans U convalescence des maladies aiguës, sera absorbé de nouveau dès que les parois vasculaires auront repris leurs propriétés et leur tonicité ; mais Fexsudat plus actif qui se fait à travers des capfllaires surdistendus dont les parois sont altérées par une inflammation aiguë ou persistante, a plus de tendance à former du tissu nouvean ou, si celui-ci ne se produit pas, à donner naiassoce à la suppuration. La chimie organique ne nous en a pas encore appris assez sur les constituants organiques de ces exsudats inflammatoires pour nous permettre de les classer. Le microscope s fait davantage, mais nos connaissances sur le sujet au point de vue pratique sont loin d'ébe complètes. Des exemples cliniques de leun différentes formes serviront à expliquer certains symptômes, certaines phases de Pétai toire.

Le gonflement^ ce symptôme f

SYMPTOMES DE L'INFLAMMATION

dû en grande partie à l'exsudation. Dans quelques circonstances, par exemple dans certaines plaies empoisonnées, il s'étend si rapidement que sli n'est pas purement séreux, il éveille aussitôt ndèe d'une altération soudaine des parois des capQlaires aussi bien que de leur conteno. Et cependant le gonflement soudain et rapide qui soit parfois la piqûre d'une guêpe ou la iDorsiire da serpent à sonnettes peut dispariltre en on temps très court en laissant à peine de traces; le gonflement de la jambe qui se produit pendant le développement d'un ané- TTjsme poplité semble au début n'être que de rmdtaie, mais plus tard la jambe devient plus cksnde qu'au naturel, plus résistante au toadier, comme si l'exsudation s'organisait. En rniMidinint la lenteur avec laquelle cet état se dÎMipe après la cure de l'anévrysme, comme par une sorte d'atrophie d'un tissu nouveso, flaemUe que cette condition en apparence inflammatoire a été réellement déterminée par la stagnation dn sang. Un même épaississement des jambes suit parfois l'œdème déterminé par une affection hépatique, par l'obésité, ptr le manque d'action cardiaque chez le vieil- Urd ; il accompagne parfois les ulcères variqueni. Bien qu'il soit principalement le résultat d'une b^pérémie mécanique, le gonflement s'accompagne sonTcnt d'une augmentation de cha- Inir.

Sons le nom d'odéme aigu^ Sir B. G. Brodie t dédit nn gonflement rapide du scrotum par infiltration du tissu conjonctif Iftche sous- CQtinéy infiltration déterminant la gangrène du tégument jirobablement par un arrêt de la circilation dû à la distension exagérée des vaissetnx nutritifiB. C'est probablement une nécrose de la substance conjonctive telle qu'on l'observe dtos l'érysipèle phlegmoneux. Le liquide d'une hvdrocèle ordinaire est légèrement visqueux et filant, de coloration légèrement ambrée, de réaction alcaline; il est souvent si riche en albumine que l'addition de l'acide nitrique transforme tout le liquide en une masse solide, en neutralisant la soude qui maintient l'albumine à l'état de dissolution.

L'exsudation séreuse arrive plus rapidement dans les points où les vaisseaux sont entourés de tissa connectif lâche. De là le danger de l'infiltration des replis thyro-aryténoïdes et par suite de l'obstruction de la glotte, exemple de cet œdème que l'on trouve toujours à un degré pins ou moins marqué dans les mailles du tissu conjonctif au voisinage d'un foyer inflammatoire. Lorsqu'elle est limitée à une surface peu

étendue, cette forme d'exsudation constitue un bon indice de la présence d'un abcès profond ; on l'a appelée œdème collatéral ; le liquide qui le constitue contient des leucocytes et des matériaux fibrinogènes.

D'après un ouvrage récent (I), l'assertion que ces exsudats séreux contiennent seulement de l'albumine dissoute a bien été énoncée, mais non démontrée au point de vue chimique. En réalité ces liquides, exsudés principalement sous l'influence d'une hypérémie passive ou d'un degré peu accentué d'inflammation, renferment presque toujours des quantités variables de matières fibrinogènes, de fibrine ou de mucus suivant la partie affectée. C'est ainsi que nous pouvons expliquer le fait de la coagulation de la sérosité d'un vésicatoire et la coloration que donne parfois à celle-ci la présence des globules rouges ou de leur matière colorante à l'état de dissolution. L'exsudation abondante et aqueuse qui dans le nez succède à la congestion de la membrane de Schneider après un refroidissement, laisse souvent le mouchoir raide comme s'il avait été empesé.

Les vaisseaux distendus par l'inflammation se débarrassent fréquemment eux-mêmes d'une façon complète par une exsudation qui termine la crise.

Dans an cas d'ascite qui suiTÎt une péritonite après une fausse couche la malade fat complètement guérie par la paracentèse. Elle se présenta quelques mois plus tard sans trace de liquide dans le péritoine, mais il y avait une hernie à chaque anneau fémoral ainsi qu'à TombUic.

Dans ce cas la péritonite s'était évidemment débarrassée, plus exactement s'était terminée, par une exsudation séreuse abondante. Dans l'abcès ordinaire des gencives la douleur intense cesse habituellement dès que commence le gonflement externe.

La quantité d'exsudat d'apparence aqueuse qui s'écoule d'une surface d'amputation après l'arrêt de l'hémorrhagie est très considérable ; après une amputation de la hanche elle a été estimée d'environ une pinte à vingt onces. Elle est généralement mélangée de caillots sanguins désagrégés et souvent eUe mouille et tache le pansement de manière à faire croire à une hémorrhagie. Ce n'est pas à nous de déterminer l'origine de la fibrine qui constitue une proportion considérable du coagulum formé par cette exsudation. La chimie organique laisse encore

(1) Cornil et Ranvier, Man, d'hist, path.

WIIXIAM H. VAN BUliEN. — INFLAMMATION

celte cpiestion dans le domaine de la théorie. Cet exsudât se rapproche évidemment par sa nature de ce qu'un auteur récent a appelé « l'effusion inflammatoire ordinaire» (t) ; il provient directement du liquide sanguin dont ses propriétés le rapprochent. Suivant cet auteur, il contient plus d'albumine, de phosphates et de carbonates que les exsudations séreuses, et il présente une plus grande tendance à la coagulation à cause des corpuscules blancs qu'il contient; il forme alors un foyer admirablement disposé pour exciter la prolifération cellulaire et fournir des matériaux nutritifs aux jeunes cellules. Les corpuscules blancs sont considérés comme des cellules migratrices qui ont passé à travers les parois capillaires. On a observé que l'exsudation inflammatoire du début est toujours plus fluide; à une période plus avancée elle contient davantage de cellules.

L'exsudat de l'inflammation constructive, auquel on donne généralement le nom de lymphe plastique ou coagulable et que l'on trouve à la surface d'une plaie récente ou bien encore sous forme de gonflement autour d'un foyer inflammatoire, est, ainsi qu'on l'a bien démontré, un produit inoffensif du mécanisme nutritif; son but est d'aider à la formation et au développement du tissu nouveau de réparation. Ce but réparateur sera atteint par l'organisation d'un tissu cicatriciel qui comblera la solution de continuité, ou bien formera une barrière àla suppuration, celle-ci étant toujours destructive à un certain degré ; en dernier Ueu il pourra aider à la séparation des parties dont la vitalité est perdue. Pour que ces différentes manifestations puissent se produire, l'organisation d'un tissu nouveau est indispensable. Quand celte tendance à l'organisation rencontre un obstacle, comme par exemple dans la cicatrisation d'une plaie qu'empêche la présence d'un séquestre non encore séparé, la prolifération nouvelle reste indéfiniment (ou jusqu'à l'enlèvement de l'obstacle) à l'état de tissu indifférent ou de grantilation, tandis que Texcédent des matériaux nutritifs se perd sous forme de pus.

il y a des variétés d'exsudat inflammatoire sinon identiques avec la lymphe plastique, du moins s'en rapprochant beaucoup, qui sontéga^ lement remarquables par leur tendance à l'organisation et que l'on rencontre surtout dans les plaies et les inflammations des séreuses. Le rapprochement des surfaces séreuses après une lésion est immédiatement suivi d'une inflamma-

(I) Groen, ut supra.

tion adhésive lorsque les circonstances sont li* vorables ; autrement dit, il y a une organisation sous forme de lymphe plastique du tisn nouveau qui sert à les réunir. Les fausses membranes que l'on trouve si souvent sous foroN de bandelettes anormales unissant entre dlei les surfaces libres de la plèvre ou du pérttdnê ont la même origine. Elles ne sont que le ré* sultat d'une inflammation constructive consécutive à une lésion quelconque qui aurait atteint la phase destructive, c'est-à-dire la fonnation du pus, si le nouveau tissu n'avait subi une influence modératrice suffisante. Dans les exm* dats purement fibrineux on dit que la ooagik* tion se fait rapidement et en couches Me* cessives (1). Les couches stratifiées de tiasv fibreux dense et dur qui entourent le testicnb après une vieille lésion sont parfois des cmiDoli sanguins organisés dans la cavité de la tnniqoe vaginale, parfois un exsudât organisé proveiiaot de la surface de cette membrane et l'ayant considérablement épaissie.

Cbes un homme de 85 ans, dont le testieiile était soupçonné d'être le siège d'ane tumeur aaligiie, mais qui avait eu autrefois une contusion avec hématocèle consécutive, on trouva un testicule sain dans une cavité limitée par une membrane ressemblant à la tunique vaginale ; cello-ci parut saine également, elle ne contenait pas de liquide, mais ses parois avalent une épaisseur de 1 centimètre dans toute leur étendue et ressemblaient à du tissu cicatriciel.

On a expliqué par un mécanisme semblable l'apparence que présente souvent l'intérieur du sac d'un anévrysme guéri. Robin {%) les appdle caiUots actifs /Idrmetixpar opposition aux coagulations molles et spongieuses qui peuvent se former dans les anévrysmes et qui n'ont aucune valeur curative.

L.es exsudais inflammatoires à la surface des muqueuses contiennent, d'après Comil et Ran» vier, une substance appelée mudne; ceUe-d apparaît sous forme de filaments, elle est insolublej dans l'acide acétique et elle peut former « des couches épaisses sur les surfaces articulaires des cartilages, notamment dans le cas de tumeurs blanches. •

L'exsudation dite eroupale, telle qu'on la rencontre à la surface de la muqueuse des canaux aérifères, dans la vessie et plus rarement dans l'intestin, est formée de filaments de fibrine et parfois de mucTne qui renferment un feutrage

(1) Comil et Ranvier, op. «/.

(t) Robin, Leçont sur les humeurs»

SYMPTOMES DE L'INFLAMMATION

dé coiposcules du pus et de cellules épithéliales fnÎTant les régions. Les fausses membranes du croop, sniTant l'auteur le plus compétent (1), ne se composent pas de fibrine vraie, mais de eellales épithéliales altérées et hypertrophiées. On ne trooTe de la fibrine dans un exsudât pro- Tenant d*ane muqueuse que lorsque Tépithélium a été partieHement ou complètement détruit (2).

LTMrai PLASTIQUE OU COAGULABLE

Pour eo revenir à l'effusion inflammatoire lien Goonne qui se fait sur des surfaces vivantes lèeemment divisées où elle dépose la lymphe plasiîiliie on coagulable dont l'organisation serikn, k leor rènnion, cette forme d'exsudation et les fiffèrentes phases par lesquelles elle passe dans MO processus d'organisation sont dignes d'ooé étoàe attentive. Elle est le produit caracléristiqiie de l'Inflammation adhésive de Hunier, le type normal dn véritable processus de réparation. Htinter a décrit l'aspect présenté à l'œil nu par cette lymphe coagulable gélatiniforme telle qo'elle se présente sur la surface nue d'un os ; il aurait pa facilement l'enlever, mais il ne le fit pas; le jcfor suivant, à sa grande surprise, elle était devenue d'une couleur plus foncée et saignait an contact de la sonde. Elle s'était organisée.

Le devoir du chirurgien est de surveiller le mécamsme de cette curieuse modification, et pour le finre avec intelligence il doit être familiarisé avec lui; l'organisation de la lymphe phslique est en effet une des modifications qui constituent l'état inflammatoire, phénomène qoi nous est bien expliqué maintenant grflee à rhistologîe et à l'embryologie. Hunier retira sagement sa main et surveilla le processus avec fœil du génie. Au bout d'un nouveau siècle, |vlee an microscope, nous avons le privilège de &lîngoeï clairement les détails les plus fins de cette organisation de la lymphe plastique et de pouvoir reconnaître avec certitude ce que Danler n'avait fait qu'entrevoir.

La substance de la lymphe plastique ou coagnliUe apporte par ses constituants chimicof itani le meilleur aliment à la prolifération et an dénloppement cellulaire, et les leucocytes qid sont déjà présents se mettent aussitôt à se nioltiplier. Quelques heures après une blessure h prolifération cellulaire a transformé la ma-

(I) E. Wagner, Manuel de Pathologie générale. ^) Weigert, inflammation, Real-Encyclopjedie der gefommten BeiikumU^ Band I., S. 643.

tière gélatineuse déposée à sa surface en une masse de cellules granuleuses, toutes de la même grandeur, si nombreuses qu'elles se touchent toutes de tous les côtés et ne laissent entre elles que des espaces microscopiques remplis de substance intercellulaire. Ces cellules granuleuses sont de petites masses sphériques de protoplasma appelées par Huxley cellules embi-yonnaires, 11 leur donne ce nom parce qu'elles sont les premières formées et font les premières leur apparition dans la substance gélatiniforme, lymphe plastique, pourrait-on dire, qui constitue l'embryon humain dès qu'on peut l'apercevoir sous le microscope. Elles sont presque identiques, si elles ne le sont complètement, avec les leucocytes du sang, les corpuscules de la lymphe, les Jeunes cellules du pus, l'épithélium Jeune, les cellules dites de granulation, les corpuscules jeunes du tissu conjonctif. Ce sont toutes ces cellules, impossibles à distinguer les unes des autres au début par les moyens qui sont à notre disposition, qui ont reçu des hislologistes l'appellation commune de leucocytes ou cellules indifférentes.

Puis, dès que la lymphe plastique a été transformée ainsi par la prolifération en une masse de cellules vivantes, il se produit un autre phénomène étrange : un courant microscopique de cellules, différentes d'apparence de celles que nous venons de décrire, se voit traçant sa voie à travers la foule des leucocytes qui semblent s'écarter et lui faire un rempart, sans doute pour le maintenir dans certaines limites; puis ce mince courant de cellules d'un jaune foncé se recourbe sur lui-même en prenant la forme d'un crochet. En fait c'est un capillaire nouvellement formé, contenant des corpuscules rouges qu'il est facile de distinguer à leur couleur et à leur forme caractéristique, la forme de disques biconcaves aplatis. Les nouveaux capillaires pénètrent dans la masse cellulaire depuis la surface du tissu récemment divisé, comme s'ils étaient projetés de leurs capillaires distendus par un processus de bourgeonnement, de formation de nouveaux vaisseaux, ou par une rupture et une « canalisation » simple. Quoi qu'il en soit de leur formation, ils constituent bientôt une myriade de filaments délicats qui traversent la masse des cellules en voie de mulliplication, et celles-ci commencent alors à éprouver une autre modification grftce à cet apport sanguin. Les cellules, qui jusqu'alors n'étaient que des corpuscules embryonnaires indifférents^ se modifient dans leur aspect et se transforment en cellules du tissu conjonctif; la

WILLIAM H. VAN BUREN. -* INFLAMIIATION

substance intercelliilaire subit la transformation fibrillaîre et la substance embryonnaire est alors convertie en tissu conjonctif nouveau.

Le rôle du tissu nouvellement formé devient alors nettement apparent : il est réellement connectif, car après avoir rempli la solution de continuité il attire et relie fortement l'une à l'autre les deux lèvres de la blessure ; dorénavant il portera le nom de tissu cicatriciel. Ainsi ces matériaux en quelque sorte cimentaires, fournis par l'exsudation inflammatoire, s'organisent en un tissu nouveau et forment un trait d'union qui guérit la solution de continuité.

Tel est le mécanisme au moyen duquel l'inflammation constructive remplit son rôle de réparation à son degré le plus simple et le plus typique. Les différentes phases du processus sont appréciables à l'œil nu et au lit du malade, gr&ce aux symptômes que nous avons détaillés et qui varient en intensité d'après l'étendue et la profondeur de la blessure. Le résultat constitue la réunion par première intention,

La cicatrice se recouvre d'épiderme par le même processus de multiplication et de développement cellulaire. Au début cette cicatrice est plus rouge que le tissu environnant par suite du plus grand nombre de vaisseaux qui apportent le sang rouge nécessaire à son organisation. Plus tard les sucs qu'elle contient diminuent, les capillaires devenus inutiles s'affaissent et disparaissent; la cicatrice perd de son épaisseur et prend une coloration plus pflle, de sorte qu'après la réunion primitive d'une incision par exemple, il ne reste plus qu'une simple ligne blanche, à peine visible dans beaucoup de cas.

Dans le cas d'abrasion ou de plaie superficielle assez étendue, la lymphe plastique exsudée se sèche sur la surface dénudée et la recouvre d'une croûte lorsque cette surface est laissée au repos et exposée à l'action directe de l'air. Par ce mécanisme auquel la nature a recours pour guérir des plaies légères chez les animaux, il se forme une croûte mince et flexible qui protège la surface dénudée et la met à l'abri du contact de l'air. Au-dessous de ce pansement naturel et si rien ne vient le déranger, la solution de continuité se répare parfaitement par l'organisation de la lymphe plastique. Cette croûte se sèche en temps voulu et tombe spontanément, laissant voir au-dessous d'elle une surface molle, légèrement rouge, munie d'épiderme, surface qui deviendra ultérieurement plus p&le et souvent à peine reconnaissable. C'est là un mode de réparation

dans lequel les symptômes ordinaires de l'inflammation sont très atténués et peuvent même manquer complètement. C'est la daUrisaUon tous-^nstacée; c'est en fait la méthode favoriti de U nature et c'est eUe qu'il faut tonjoun essayer de provoquer lorsque les circonstance! le permettent

Dans les plaies superficielles des miigt/eiiseï on résultat rapide et semblable d'inflammation constructive s'obtient sous l'enduit protecteur des sécrétions muqueuses. Des blessures et des lacérations des organes internes laissent soufent après elles des cicatrices qui sont des trouvaîUas d'autopsie et la seule preuve de leur existence antérieure. La rupture du tendon d'AchilUt oae fraction osseuse simple, se réparent par la form»» tion d'un tissu d'après ce processus de cicatrisation sous-crustacée que nous venons de décrue. Le rôle que jouent ici les leucocytes qui prolîfèrent dans la lymphe plastique justifie le nom de cellules indifférentes qui leur a été donné, car elles se transforment aTec une égale facilité en tissu tendineux, en substance osseuse ou en tissu conjonctif.

Tous ces exemples du processus inflammar toire désigné généralement sous le nom d'inflammation adhésive^ œnstructioe ou r^orolnce, représentent le mode de guérison d'une foule de lésions simples qui ne sont jamais connues , du chirurgien, et ils montrent bien la puissance de réparation que l'organisme possède naturellement. C'est seulement lorsque ce processus bénin, que nous aTons décrit comme étant simplement un effort inaccoutumé de l'i^ pareil de nutrition locale, est interrompu ou modifié d'une façon quelconque que nous pouvons rencontrer les symptômes de ces formes inflammatoires plus sérieuses décrites sous le nom d'inflammation destrueàioem Les causes les plus communes d'interruption du processus normal de réparation ont été dédites sous le titre commun de causes prédisposantes et déterminantes de l'inflammation. Il est bien évident que ces expressions ne sont strictement correctes, au point de vue des causes de l'inflammation, que dans le sens limité d'obstacle à la continuation ou à l'accomplissement d'un processus normal. On peut les comprendre encore dans le sens de conditions qui déterminent un arrêt dans le mécanisme nutritif d'une partie et en factorisent les conséquences ou qui empêchent la réparation d'une lésion d'après la méthode naturelle. D'un autre côté, on pourrait regarder comme logique que ces causes déter^

SUPPURATION

minent rinflammation destructive en tant que maladie essentielle ; mais au début de cet article nous afons nettement repoussé cette doctrine.

UffLAlMATIGN DESTRUCTIVE. — FORMATION DU PUS.

D'après cette manière de voir, les symptômes de rinflammation destructive qu'il nous reste à considérer doivent être regardés comme la eooséqaence de causes qui, en agissant sur l'organisme, ont pour effet d'interrompre ou d'atténuer l'action nutritive locale et normale par une de modifications qui accompagnent une Cette doctrine sera éclairée par l'étude le la iwppumtian ou fùrmtUion du pm, la plus ImpwlMite et la plus commune des modificattons ^ savent une lésion. La suppuration est avec nlMni traitée comme un symptôme de noiuBBiation dite destructive parce qu'elle ne se piodiiit jamais sans une perte très nette et Iles podtire de substance, bien qu'elle soit ha- Mtndlement associée à ce mode de guérison par gruralation et suppuration qu'on désigne sons le nom de cicatrisation par seconde intentkeL La guérison par réunion primitive, par IRmière intention, ne comporte qu'une perle de substance imperceptible, si même il s'en fait aae ; mais partout où il se forme du pus, il y a au moins on équivalent fourni par les matériaux mtritifo on par le tissu déjà formé.

SM^uraiiùn et granuUUUm. — Pour décrire knode de formation du pus tel* qu'il se pré- NDte habituellement, nous prendrons pour tjpe une plaie ouverte dont la surface a été reeooverte d'un dépôt de lympbe plastique, mais diQs laquelle une perte de substance ou la présence de matériaux étrangers n'a pas permis faflronter les surfaces en contact exact de ma- Dîèie à déterminer la réunion primitive. Ici Feiort exagéré de l'appareil nutritif local pour léparer la lésion de la façon la plus simple et la plus effective ne peut atteindre son but ; le but pour lequel l'exsudation inflammatoire s'est produite est manqué. Mais la nature a d'autres iCMources pour atteindre ses fins ; avec moins de piomptitude, avec plus de lenteur et de dépense, la réparation de la lésion pourra toujours s'accomplir. Son premier effort vers cet objet, après un délai d'un jour ou deux et avec accompagnement d'un certain degré de douleur et de gonflement local, d'un trouble général plus ou moins accusé, est de donner naissance à une surface rouge et granuleuse sur la plaie et de recouvrir celle-ci d'un liquide jaunâtre et cré-

meux. Dans ces conditions nouvelles, si les circonstances sont favorables, la plaie se guérit de la façon qu'il nous reste à décrire. La surface rouge et molle est de la lymphe eoagulabley qui s'est organisée en tissu embryonnaire ou indiffé' rent et qui sera désignée dès lors sous le nom de tissu de granulation; le liquide jaunâtre et crémeux est du pus. Nous devons examiner maintenant la nature et les usages de ces produits de l'inflammation.

Bien qu'elles prennent naissance grftce à quelque trouble local et général de l'organisme, il faut noter que ces substances ont évidemment un but réparateur ; c'est pourquoi elles sont molles et non irritantes au point de vue physique et chimique. Il faut noter aussi qu'elles sont produites par l'appareil nutritif de la partie lésée au moyen d'un processus naturel analogue au développement et à la multiplication embryonnaire. Le tissu de granulation avec les divers aspects duquel le chirurgien doit nécessairement se familiariser, est formé de cellules embryonnaires et d'un réseau de vaisseaux capillaires qui lui apportent une abondante provision de matériaux nutritifs. Il est équipé, si l'on peut parler ainsi, pour la transformation en une forme de tissu plus élevé, le tissu de cicatrice ; mais, lorsque ce but est contrarié ou lorsqu'il ne peut être atteint, la néoformation peut se maintenir dans cet état indéterminé de tissu simple de granulation pendant un temps indéfini : c'est ce que nous voyons sur les parois d'un vieux trajet fistuleux. Il faut bien noter que malgré les plus longs retards le but originel, manifeste dans l'organisation de ce tissu curieux, n'est jamais perdu de vue ; il peut en effet se transformer en une forme de tissu plus élevé dès qu'il se trouve dans des conditions favorables.

Au point de vue de l'aspect physique le tissu de granulation offre une coloration rouge variable suivant les qualités du sang qui circule dans ses vaisseaux; sa consistance est gélatineuse, avec un certain degré à la fois de mollesse et de fermeté au toucher. Sa surface, lorsqu'il est de bonne nature, est couverte de petites éminences coniques appelées granulations; elles ne sont pas absolument uniformes comme grosseur et l'on peut facilement y distinguer des vaisseaux avec une simple lentille. Ces derniers sont si près de la surface que le moindre attouchement avec le stylet amène une goutte de sang. On trouve du pus jaune dans les dépressions entre les éminences. Ces granulations varient beaucoup de forme et de taille aussi

Oft

WILLIAM H. VAN BUKEN. — INFÙMMATION.

bien que de couleur ; comme leur aspect est un indice iufaillible du processus de guérison, comme eUes se forment sur toutes surfaces en voie de guérison.ces différences méritent d*être étudiées avec soin.

Lorsqu'il existe un manque de vigueur dans la tendance à la formation du tissu cicatriciel les granulations sont larges et translucides, le pus qui se trouve entre elles est pâle et fluide. Lorsqu'il y a un excès de réaction inflammatoire, lorsque par exemple la partie a été soumise à des mouvements s'accompagnant de frottements ou à des pansements irritants, elles deviennent anormalement petites et présentent une coloration d'un rouge vif. Plus tard, si l'action de ces causes est persistante, les granulations peuvent disparaître par place et l'on voit alors des points grisâtres dans lesquels elles ont disparu, des taches où elles ont cessé de se développer. Habituellement les granulations saines ne sont pas sensibles au toucher, car si elles sont pleines de vaisseaux elles ne con« tiennent pas encore de filaments nerveux, bien que le contraire ait été affirmé par Robin et quelques autres ; mais il est vrai que dans certaines conditions anormales elles deviennent le siège de douleurs exquises. Chaque granulation présente des variations d'étendue et d'aspect sur la même surface; elles sont parfois plus larges au sommet qu*à la base, parfois elles présentent à leur sommet des fissures comme des choux- fleurs.

Lorsque la cicatrisation est sur le point de s'effectuer, mais qu'elle est empêchée d'une façon quelconque I les granulations peuvent augmenter de volume et s'hypertrophier ; c'est ce qui se produit autour d'un séton, d'un fil à ligature, d'un tube à drainage ou dans une plaie qui comprend une gaine tendineuse. Dans ces circonstances, un certain nombre de ces granulations hypertrophiées peuvent se réunir et former une masse exubérante qui dépasse les bords de la plaie et constitue un bourgeon charnu. Ces granulations exubérantes sont généralement plus pâles et plus molles que celles du type normal et leur présence indique toujours quelque obstacle à la marche de la cicatrisation.

Une surface granuleuse possède de toute évidence une faculté très marquée d'absorption pour les substances solubles en contact. Nous l'avons déjà fait remarquer en indiquant la puissance que possèdent les granulations d'absorber les poisons du sang. Si l'on place un petit fragment d'iode enveloppé dans du coton

sur une surface granuleuse mise soigneusement à l'abri au moyen d'un verre de montre, les réactifs chimiques révéleront très rapidement la présence de l'iode dans l'urine (1). Lorsqu'un poison animal, un virus, par exentpie celui de la gangrène d'hôpital ou du chancia simple contagieux, a été déposé sur une suriaoe granuleuse ou un ulcère, le processus de guéri son par granulations est arrêté. Les grsmi* lations elles-mêmes se fondent et meurent, la substance qui les forme est convertie en ont croûte constituée par une couche de tissu moit, une eschare humide. Si la mort survient pn» dant la période de guérison d'une blessun ouverte, on trouve à l'autopsie que la snxises granuleuse a presque complètement dispara, eUe est remplacée par lasurface unie de la plais première. Lorsque le cceur cesM de battre et fus leur apport sanguin est supprimé, les fisiMila tiens se ratatinent et se dessèchent ou se dA* truisent par liquéfaction . C'est là le mode le plus ordinaire de destruction des leucocytes et de toutes les cellules organiques.

Jusqu'à présent nous avons considéré l'aspect physique du tissu de granulation, mais nous nous sommes fort peu occupés de la formaUon du pus qui constitue cependant un trait si car ractéristique de la guérison des plaies ouvertes. Un flot de pus s'écoule continuellement des différentes parties de la surface de la plaie durant la guérison ordinaire et fait partie intégrante du processus normal. La première qipa> rition du pus dans une plaie ouverte indique uns organisation favorable de la lymphe plastiquai le premier degré de la guérison ; elle o^cids avec la chaleur et l'augmentation de tension de la plaie, avec le mouvement fébrile qui affecta l'organisme entier et dont nous avons déjà parlé. Dès que la suppuration s'est établie nettement, le gonflement, la tension et la chaleur de la plaie diminuent sensiblement; Taugmentation de température du corps et la fréquence du pouls disparaissent s'ils existaienL Après une amputation, lorsqu'une plaie est restée ouverte et qu'elle progresse favorablement, les tissus connectif et musculaire se recouvrent de granulations dans une espace de trois jours à une semaine ; les tissus fibreux plus durs, les aponévroses et les tendons demandent plus du double de temps; l'os peut rester nu et blanc pendant trois semaines et plus. Mais à

vO Legouest, DtclionHOure enqfdopédiqmem Art. « Gi-

CàTMCt. »

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mauvaise et que par suite le pus est peu cohérent et liquide, on voit souvent s*écouler de l'abcès, en môme temps que le pus, des petites masses floconneuses qui sont ou bien de petites agrégations de cellules du pus, ou bien du tissu altéré, parfois de la matière tuberculeuse, en un mot de petits bourbillons comme dans les furonclés. Les petits abcès et les pustules qui se forment sur la peau des varioleux, n'ont d'autre but que Féliminalion des eschares lenticulaires qui se sont produites dans la peau sous l'influence du poison variolique cherchant à s'échapper par les émonctoires du tégument externe. La dépression ou marque qui en résulte indique la perte de substance.

La mort des tissus, les modifications dans les propriétés chimiques ou vitales qui se produisent sous l'influence des nombreuses conditions défavorables affectant le sang et les centres nerveux et troublant par là les échanges de la nutrition normale, sembleraient devoir être une cause féconde d'abcès. L'influence des troubles de l'innervation comme cause d'abcès se rencontre dans l'orgeolet par fatigue des yeux et dans l'éruption acnéïque symptomatique d'excitation sexuelle anormale qui disparait après le mariage.

Quant au mode suivant lequel le pus se forme dans la substance des tissus, par exemple dans un abcès, on peut le résumer ainsi : 1° La cause déterminante, que ce soit une lésion des tissus par traumatisme ou une dégénérescence par trouble local de la nutrition qui devienne la source de l'irritation, provoque un afQux sanguin au niveau de cette excitation. 2<^ Les capillaires distendus fournissent un exsudât liquide qui se coagule au point excité sous forme de lymphe plastique et distend les mailles des tissus immédiatement environnants par un liquide plus séreux. 3^ Dans la lymphe plastique il se fait une prolifération cellulaire et une formation de leucocytes qui, n'étant pas dans des conditions favorables pour former un véritable tissu, s'accumulent sous forme de pus. Le pus en se collectant forme une cavité que nous examinerons plus loin, et le résultat est un abcès. Ces phénomènes se suivent le plus généralement avec une rapidité modérée et s'accompagnent de douleur, de chaleur, dégonflement et de rougeur, cette dernière ne se montrant pas toujours à la surface ; en môme temps on peut avoir des troubles constitutionnels le plus fréquemment sous forme de lièvre.

Accompagne de ces symptômes l'abcès est

aigu ; mais dans Yabcés froid ils peuvent tout manquer à l'exception du gonflement causé pir l'accumulation du pus. La formation d'un abcès froid ressemble plutôt au développemattl d'une tumeur qu'à une inflammation; nétnmoins le mécanisme de la formation du pus est identique avec celui que nous avons décrit et en diffère seulement par ce fait que les phénomèiMS se succèdent avec plus de lenteur. Ainsi dans un abcès du psoas ou des lombes une dégénéntioA locale de l'os ou du tissu fibreux a pu être le point de départ, donner lieu comme dans le premier cas à un afflux du sang et détermliier une exsudation et une prolifération cdlulain. Ce sont en fait les modifications particulièvei et essentielles qui constituent l'infiammatioiii modifications plus constantes que les symptômes cardinaux auxquels elle donne naissance et lar lesquels nous basons principalement notre diag* noslic. n n'est pas inutUe de remarquer combiea les modifications pathologiques qui eonstitoeni l'inflammation se rapprochent dans quelquesunes de leurs phases de celles qui accompa^ gnent le développement des tumeurs : ces deux séries de changements sont seulement des modifications du processus de nutxidon normale telle qu'on le voit dans le développe^ ment embryonnaire.

La formation du pus à la surface d'une roem* branc séreuse ou muqueuse, comme dans l'empyème ou l'uréthrite, s'accompagne d'un moindre effort vital que la formation purulente dans une plaie ou un abcès. Il faut se souvenir eo effet que les leucocytes existent déjà comme partie constituante de la sécrétion de ces mem* branes à l'état de santé et que la conTerûon de ces sécrétions en pus ne nécessite qu'une légère augmentation dans l'activité de la prolifération cellulaire. L'exsudation provenant coifs* ta m ment du réseau capillaire situé au-dessous de toute membrane séreuse ou muqueuse apporte des aliments à l'épithélium qui se rénoovelle sans cesse à la surface libre. Lorsque l'équilibre de la santé est troublé, par exemple à la suite d'un refroidissement prolongé comme dans la pleurésie ou par le contact d'un poison comme dans la gonorrhée, la lésion qui en résulte amène une fluxion sanguine dans les capillaires de la membrane et par suite excite l'augmentation de la prolifération ; il en résulte un écoulement à la surface de la membrane pour entraîner l'excès de production cellulaire, en un mot un écoulement de pus. Si les jeunes cellules épilhéliales sont identiques avec les

SUPPURATION

abjudaats et continus jusqu*à ce que lu cicatrisaâon de U plaie soit effectuée. L^afHux san- ^in qui a été déterminé par la lésion (et qui est eicité par la même force qui fournit aux tissus leur apport nutritif normal), se trouve alors un peu exagéré et continue à se traduire par une exsudation jusqu'à ce que la nécessité de eette augmentation de l'apport nutritif ait cessé. Cet apport constant de matériaux nutritifs pour le dé?eloppement des granulations excède la demande. Après avoir traversé l'épaisseur du tiaia de granulation l'excès du liquide exsudé atteint la surface granuleuse entraînant une certaine proportion des leucocytes au milieu daqadt fl est passé et qui semblent aussi en eseèi nr la demande ; finalement il apparaît à ta surface granuleuse sous forme de pot. Une simple expérience montre que ce n'ait pas là de la théorie pure, mais que c'est jusqu'à nn certain point un . fait démontrable. Si lasnrfkce d'un ulcère en voie de granulation est séehée exactement avec un tampon de coton ibsoitant, et si on la soumet alors à l'action fan irritant, si par exemple on y projette un peu de ael onlinaire ou si on met un fer rouge piesqu'au contact, on voit des myriades de petites gouttes exsuder comme de la sueur sur cette surface qu'on vient de sécher. Plaçons ions le microscope une goutte de ce liquide, et nous Terrons qu'il contient un grand nombre de leucocytes; défait c'est du pus (i).

Ainsi dans toutes les circonstances où il se fait dn pus dans l'organisme, dans tous les points, que ce soit à la surface d'une memkane maq[ueuse ou séreuse ou dans l'intimité les tissas, il y a deux facteurs indispensables à n production, comme dans une plaie granukme : un exsudât liquide provenant des capilhires, des leucocytes. Une surface granuleuse l'est pas l'origine unique du pus, celui-ci peut se former sous certaines conditions dans tous les points de l'organisme. Nous voulons dire par là que l'existence d'une surface granuleuse ou membrane pyogénique n'est pas nécessaire pour la production du pus, doctrine autrefois en

vogue.

Le premier phénomène qui se produise dans la fimnation du pus est l'exsudation liquide, le second, la prolifération cellulaire. On comprend maintenant pourquoi Robin désigne le pas comme une sécrétion accidentelle, et pourquoi Billroth insiste sur la dénomination de néophi^me liquide. D'un autre côté, il ne faut

(1} Curiiil et RaDvier, ut suprà, Ëiicycl. de cbirnuii •.

pas oublier que les granulations peuvent se former, grandir et se développer dans le tissu connectif ou cicatriciel sans former une seule goutte de pus, comme par exemple dans la réunion primitive ou aux deux bouts d'un tendon sectionné par la méthode sous-cutanée. Sa présence n'est donc pas nécessaire pour la réparation d'une lésion, réparation qui est le but principal de rinflummation.

Pour comprendre l'origine du pus, les causes et les différents modes de sa formation, il convient d'examiner avec attention le phénomène de sa production ailleurs que dans les plaies extérieures, dans un abcès par exemple, ou bfen sur les séreuses et les muqueuses. Ce sujet des abcès sera traite plus longuement dans un autre article: nous n'v faisons allusion ici que pour bien indiquer la nature et le mode de formation du pus, considéré comme le mieux connu des produits de Tinflammation, et pour nous mettre à même de discuter avec fruit la question de ses usages.

Un ahcès est une collection de pus dans Tin térieur des tissus. Un abcès aigu est un excel» lent exemple de l'inflammation locale, car il présente les symptômes essentiels de cette cou'» dilion et se termine habituellement, pour employer l'expression classique, par la suppuration. Gomment et pourquoi le pus est-il formé dans l'intimité des tissus, voilà des questions qui nous regardent. Au point de vue clinique la formation du pus a pour raison de rejeter ou d'éliminer une portion de tissu morte ou altérée ou quelque corps étranger qui produit sur l'organisme une action irritante et nocive. Son but, en d'autres termes, est l'élimination. Nous avons déjà fait remarquer que le pus qui pro*> vient du voisinage d'un os malade peut conte* nir des particules de substance osseuse. Le bourbillon d'un furoncle ordinaire, et c'est là un exemple d'abcès aigu, est formé d'une petite masse de fibres jaunes élastiques, restes d'une portion de substance conjonctive qui s'est mortifiée et s'est liquéfiée dans sa totalité pour une cause quelconque à l'exception des fibres jaunes plus difficiles à détruire. Cette petite masse agissant comme un corps étranger, comme une épine, a joué le rôle d'un irritant local et a déterminé la formation du pus, sans doute pour être entraînée au dehors lorsque le contenu de l'abcès suivant sa marche naturelle sera évacué. Dès que le bourbillon est sorti, le furoncle se guérit rapidement. Chez les sujets scrofuleux ou tuberculeux, lorsque lu cuiistitution du malade est

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mauvaise et que par suite le pus est peu cohérent et liquide, on voit souvent s*écouler de l'abcès, en môme temps que le pus, des petites masses floconneuses qui sont ou bien de petites agrégations de cellules du pus, ou bien du tissu altéré, parfois de la matière tuberculeuse, en un mot de petits bourbillons comme dans les furoncles. Les petits abcès et les pustules qui se forment sur la peau des varioleux, n*ont d*autre but que l'élimination des eschares lenticulaires qui se sont produites dans la peau sous Finfluence du poison variolique cherchant à s'échapper par les émonctoires du tégument externe. La dépression ou marque qui en résulte indique la perle de substance.

La mort des tissus, les modifications dans les propriétés chimiques ou vitales qui se produisent sous l'influence des nombreuses conditions défavorables affectant le sang et les centres nerveux et troublant par là les échanges de la nutrition normale, sembleraient devoir être une cause féconde d'abcès. L'influence des troubles de l'innervation comme cause d'abcès se rencontre dans l'orgeolet par fatigue des yeux et dans l'éruption acnéïque symptomatique d'exci* talion sexuelle anormale qui disparait après le mariage.

Quant au mode suivant lequel le pus se forme dans la substance des tissus, par exemple dans un abcès, on peut le résumer ainsi : 1<» La cause déterminante, que ce soit une lésion des tissus par traumatisme ou une dégénérescence par trouble local de la nutrition qui devienne la source de l'irritation, provoque un afflux sanguin au niveau de cette excitation. 2" Les capillaires distendus fournissent un exsudai liquide qui se coagule au point excité sous forme de lymphe plastique et distend les mailles des tissus immédiatement environnants par un liquide plus séreux. 3<» Dans la lymphe plastique il se fait une prolifération cellulaire et une formation de leucocytes qui, n'étant pas dans des conditions favorables pour former un véritable tissu, s'accumulent sous forme de pus. Le pus en se collectant forme une cavité que nous examinerons plus loin, et le résultat est un abcès. Ces phénomènes se suivent le plus généralement avec une rapidité modérée et s'accompagnent de douleur, de chaleur, dégonflement et de rougeur, cette dernière ne se montrant pas toujours à la surface ; en môme temps on peut avoir des troubles constitutionnels le plus fréquemment sous forme de lièvre.

Accompagné de ces symptômes l'abcès est

aigu ; mais dans V abcès froid ils peuvent tons manquer à l'exception du gonflement causé pir l'accumulation du pus. La formation d'an abcès froid ressemble plutôt au développemattt d'une tumeur qu'à une inflammation; néanmoins le mécanisme de la formation du pas est identique avec celui que nous avons décrit et en diffère seulement par ce fait que les phénomènss se succèdent avec plus de lenteur. Ainsi dans on abcès du psoas ou des lombes une dégénératioB locale de l'os ou du tissu fibreux a pa être le point de départ, donner lieu comme dans le premier cas à un afflux du sang et déteiminer une exsudation et une prolifération cdloliin. Ce sont en fait les modifications particaUèm et essentielles qui constituent rinfiammation« modifications plus constantes que les symptôflMS cardinaux auxquels elle donne naissance et wu lesquels nous basons principalement notre diaf* noslic. n n'est pas inutile de remarquer combiai les modifications pathologiques qui eoostitiieni l'inflammation se rapprochent dans qoelqaasunes de leurs phases de celles qui accompir gnent le développement des tumeori : ces deux séries de changements sont seolement i des modifications du processus de natridoo normale telle qu'on le voit dans le développe^ ment embryonnaire.

La formation du pus à la surface d'une mem* branc séreuse ou muqueuse, comme dans Tem- i pyème ou l'uréthrite, s'accompagne d'un moin- | dre effort vital que la formation purulente dam une plaie ou un abcès. Il faut se souvenir an ^ effet que les leucocytes existent déjà conuDe j partie constituante de la sécrétion de ces mem* \ branes à l'ctal de santé et que la couTersioa de ces sécrétions en pus ne nécessite qu'ans légère augmentation dans l'activité de la proli» féralion cellulaire. L'exsudation provenant cotfs* tamment du réseau capillaire situé au-dessous de toute membrane séreuse ou muqueuse apporte des aliments à l'épithélium qui se renouvelle sans cesse à la surface libre. Lorsque l'équilibre de la santé est troublé, par exemple à la suite d'un refroidissement prolongé comme dans la pleurésie ou par le contact d'un poison comme dans la gonorrhée, la lésion qui en résulte amène une fluxion sanguine dans les capillaires de la membrane et par suite excite l'augmentation de la prolifération ; il en résulte un écoulement à la surface de la membrane pour entraîner l'excès de production cellulaire, en un mot un écoulement de pus. Si les jeunes cellules épithéliales sont identiques avec les

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OLCÉRATIOiN.

Les phénomènes qui suivent la formation d'une cavité dans les tissus par collection purulente seront étudiés avec plus de fruit maintenant et nous feront mieux connaître la nature de ce processus inflammatoire typique. Une suppuration qui se produit au-dessous d'une surface arrive à son summum en quelques jours ; le plus communément un abcès aigu, à mesure que sa cavité s'agrandit, s'approche de la surface du corps ou d'un viscère creux, uniquement parce qu'il y a moins de résistance dans cette direction ; en second lieu, par sa pression croissante il détermine d'abord la distension, puis l'ulcération des tissus qui sont soumis à son action ; enfin le contenu de l'abcès se vide au dehors par l'ouverture qu'a déterminée le processus ulcératif. Dans un langage vulgaire l'abcès se forme puis se rompt. On peut dire que c'est là la terminaison naturelle d'un abcès ; c'est elle qu'imite souvent l'art du chirurgien. Le phénomène de l'ulcération^ grftce auquel le contenu d'un abcès se vide spontanément, a été décrit généralement comme une des terminaisons de l'inflammation, sans doute parce qu'il met une fin aux symptômes douloureux. Après que le contenu de l'abcès a été ainsi évacué, tous les symptômes éprouvent une diminution remarquable, et, en règle générale, la marche est favorable. 11 est bon toutefois de noter avec plus de détails en quoi consiste le processus ulcéreux.

Lorsqu'un abcès augmente de volume, on aperçoit un peu de rougeur sur la surface dont il approche. Cette rougeur de la surface est généralement précédée d'un œdème plus ou moins marqué du tissu sous-cutané, œdème qui s'explique parla progression de la zone périphérique d'exsudation séreuse qui entoure la collection purulente centrale. La tumeur progressive présente ensuite au centre de la rougeur un point plus proéminent, plus saillant, au niveau duquel la couleur de la peau devient pourpre ou livide. La peau devient elle-même évidemment plus mince, car on peut reconnaître au-dessous d'elle la coloration jaune du pus. A ce degré on peut dire que l'abcès pointe ; peu après le tégument aminci cède et le pus s'écoule par l'ouverture. La cause de ces modifications de la peau est simplement celle-ci : les vaisseaux qui lui apportent ses matériaux nutritifs sont distendus et comprimés par la pression de l'abcès qui s'étend ou bien ils se sont rompus par suite d'une distension extrême; aussi une portion du

tégument privée de son apport sanguin se détruit-elle peu à peu. Cette région meurt par («fi cules ou molécules extrêmement petites, jjàm par pièce, et les matériaux nécrobiosés t^^ tent au contenu de l'abcès.

Dans toutes ces circonstances la néerou culaire est le caractère essentiel de ce que nous appelons ulcération ; sa cause inal* diate est un défaut dans l'apport sanguin ; €tà donc un processus passif et non actif dètennlÉ par des causes extérieures aux parties qui renL II est probable qu'une insuffisance Ah fluencc nerveuse aggrave les effets de llundlt sance vasculaire ; dans quelques cas une qiaBi inférieure du sang due par exemple à la prèsnoi d'un virus peut, en s'accompagnant d'une additionnelle légère, déterminer eteotretai^k processus ulcératif: c'est ce qui arrÎTedansfiiel* qucs phases de la syphilis et du phigWnlitmp Dans chaque cas, le rapport de IhààMâan à l'inflammation n'est pas nécessairement edû de l'effet à la cause ; en effet bien que ces ton conditions soient généralement associées et fN les mêmes causes puissent déterminer Time m l'autre ou les deux à la fois, ruicératîon pert néanmoins se produire en dehors de l'infiaflîn* tion, comme on le voit dans un anévrysme SH^' tique qui détruit par une pression lente et gn duelle le sternum et les corps vertébraux. Aa point de vue pathologique l'ulcération eti fins étroitement liée à l'atrophie et aux modifiaÂoM régressives qui résultent d'une nutrition inidisante; quel que soit le point où ce procesioitt présente, on peut le rapporter à une ou à ploMSt des causes que nous avons déjà indiquées sim impliquer l'inflammation. Les relations eiibf l'inflammation et l'ulcération ressemblent betncoup à celles de l'inflammation et de la gsa* grène : ce sont des incidents plutôt que dei causes. On les a comprises dans la série dei modifications consécutives à une lésion, sans le faire une idée bien exacte de leur significttioo et de leur relation avec l'inflammation; ce ne sont pas d'ailleurs des caractères esHOtiels de l'état inflammatoire.

GANORÈNK.

Les chirurgiens ont l'habitude de parler de la gangrène comme d'une terminaison de rinflanh mation. L'identité des causes immédiates reaà applicables à la gangrène les conclusions ans* quelles nous sommes arrivés pour ruleèitlioiit et justifie une considération plus vgsg/tototiilb de ses relatioDs avec l'inflammation.

SUPPURATION

Le terme gangrène s'applique à la mort des tissus TÎTaots en masses visibles ; le terme ulcératiiom à la désintégration des tissus sous forme de masses invisibles; dans l'un et dans l'autre cas la eanse immédiate de la nécrose locale est on déftmt dans l'apport normal des matériaux natriti&, n'entraînant pas nécessairement l'idée d'inflammation.

La série des modifications qui suivent une lésion et que l'on regarde avec raison comme eonstitnaiit l'inflammation ne comprend pas la movt immédiate de la partie lésée. Lorsque la mortiocide survient après un intervalle excessivemtDt court, on l'attribue généralement à TinflamnatiOD, même si cette série de modifications nesTest èèroulée qu'en partie ou n'a peut-être pas commeneè; il serait cependant plus correct de l'attittiNràla lésion. Il y a des cas très fréquents dans lesquels les tissus sont à moitié détruits, par emd^ dans un écrasement de membre, et «Mit incapables de prendre part à l'effort nutritif cugiré nécessité par le processus réparateur, mène pour séparer les parties vivantes des parties mortes. Dans la stase qui suit l'afflux primitif da sang, ces tissus périssent par un manque de pouvoir vital de leurs vaisseaux qui ne peuvent mainlenir la circulation. Ce manque de pouvoir consécutif à une lésion peut se montrer à toutes les périodes de l'inflammation constructive et lorsqu'il devient manifeste il détermine l'eschaliicatiou et la gangrène. Mais on se ferait une idée plus juste de cet état pathologique en disant de ce résultat que la lésion a été trop grave pour que l'organisme puisse y remédier avec le poufoir limité de réparation qu'il possède. Nous pouvons conclure de ces considérations que ni rolcération ni la gangrène ne peuvent être proprement appelées des terminaisons de l'inflam • ■nation. Nonsénumérerons plus loin les résultats de l'état inflammatoire auquel ce terme est appficaUe d'une façon correcte.