OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA POITRINE

THORACENTÈSE.

Indications.

Dans le cas de pleurésie non purulente, celte opération se fait pour un épanchement offrant quelque danger par son abondance, qu'on a jugé trop long à se résorber. La hauteur de la matilô et la voussure sont donc les signes les plus précieux, car la dyspnée peut manquer même avec un épanchement de plus de deux litres. En faisant ainsi la thoracentèse dans ces cas nécessaires, on peut prévenir une mort subite ou du moins très rapide, que causent les caillots qui, se formant dans les gros vaisseaux pulmonaires ou même dans le cœur, exposent à des embolies en général mortelles soit dans le cerveau, soit dans les poumons. En général, on admet (]u*une pleurésie dont l'épanchenient ne dépasse pus '2 litres, ne détermine pas un danger immédiat, mais il est dirficile de graduer le liquide, même approximativement dans la plèvre.

On sait qu'un épanchement est abondant, et par conséquent dangereux, quand le souffle se fait entendre aux deux temps de la respiration ; quand la maillé remonte jusqu'à l'épine de l'omoplate, et qu'elle a remplacé le son skodique en avant; quand dans une pleurésie gauche la pointe de cœur vient battre entre le sternum et le sein droit. Tels sont les cas dans lesquels on regarde généralement l'opération comme indiquée d'urgence.

Nousoie faisons qu'indiquer ici les règles les plus générales et nous ne pouvons pas entrer dans les longues discussions qui se sont élevées

entre les médecins, mais on peut dire en règle générale qu'il vaut mieux ne pas opérer pendant la fièvre, mais attendre la défervescenceià moins d'une urgence absolue.

Nous n'avons parlé jusquMci que des pleurésies séreuses, à liquide non altéré, que l'on vide autant de fois que cela parait nécessaire. Nous avons parlé plus haut de la conduite à tenir pour les épanchements sanguins. Il est absolument inutile de faire la thoracentèse pour un hémo-thorax récent, parce que le sang est en caillots. Il faut attendre trois ou quatre jours pour avoir des chances de retirer du liquide, et encore la canule du trocarl peut-elle être facilement obturée par des caillots.

Si les liquides contenus dans le thorax ont subi un commencement d'altération, ce n'est pas à la ponction qu'il faut recourir, mais à l'évacuation radicale et à la purification de la plèvre, faite au moyen de l'empyème suivant les règles de la chirurgie antiseptique.

Mannel opératoire.

Trousseau, qui a mis la thoracentèse en hon* neur, faisait la ponction avec un petit trocartdool

(1) Voy. Trêves, Vices de conformation et affeclior^^ de la colonne vertébrale in Encyclopédie de c/ii/V' gie, tome V, p. 689.

(2) Voy. Lewis Smith, Rachitisme in EncyclopétC^^ dechir. Paris, 1883, tome I, p. 173 et suiv. — Ea^' Vincent, Rachitisme des adolescents^ ostéomalacie "* * Encyclopédie de chir. Paris, 1885, tome IV, p.

EMPYÈME. — MANUEL OPÉRATOIRE.

la canule était garnie de baudruche ramollie, qui prévenait rentrée de Tair dans la poitrine. 11 faisait la ponction dans le sixième ou le septième espace intercostal, compté de haut en bas, et à S centimètres du bord externe du grand pectoral, dans la ligne axiUaire.

Potain et Dieulafoy ont inventé des appareils aspirateurs (1}. qui mettent Topération à l'abri de tout danger du côté de rentrée de Tair, et permettent un écoulement parfaitement régulier. On fait la ponction au lieu d'élection, avec l'aiguille n^ 2, que Dieulafoy recommande instamment.

Le malade est assis, les bras tendus en avant, et l'aiguille est enfoncée dans un point marqué qui est le huitième espace intercostal, sur le prolongement de l'angle inférieur de l'omoplate.

L'aiguille est immédiatement mise en communication avec le récipient de l'aspirateur où le vide a été fait préalablement. Dieulafoy dit qu'il ne faut jamais retirer plus d'un litre par séance, et que l'on recommencera autant de fois que cela est nécessaire; on peut ainsi éviter une partie des accidents dont nous allons parler. Dès que l'on voit que l'écoulement tire à sa fin, on arrête l'opération, en négligeant les ioO ou 200 grammes qui peuvent rester. On ferme la piqûre avec un peu de collodion et de coton .

Accidents .

Pendant la perforation on peut buter contre une côte. Dans ce cas, il faut glisser doucement contre le bord supérieur de la cote.

La blessure du poumon est rare et elle serait due à ce que l'aiguille est introduite trop profondément, ou à ce que le poumon est fixé à la paroi par des adhérences anciennes.

Ventrée de Vair n'est plus un accident à redouter depuis l'emploi des instruments aspirateurs.

Lu toux persistante et douloureuse ne se |

montre que dans les cas où l'on évacue tout le liquide d'un seul coup, ce que l'on ne doit jamais faire. Si le malade accuse pendant l'opération une sensation de déchirement et de douleur vive h l'intérieur de la poitrine, c'est que le déplissement du poumon se fait trop brusquement, il faut suspendre l'écoulement et le remettre à une autre séance.

Expectoration albumineuse et asphyxie. — Le malade est pris de toux, d'oppression, on entend à l'auscultation des râles d'œdème pulmonaire; le malade est pris d'une expectoration abondante, puis dans les cas heureux tout cesse graduellement. Dans d'autres cas, tantôt pendant la ponction, tantôt un certain temps après, le malade est pris d'une expectoration albumineuse extrêmement abondante, même la mort peut arriver subitement au milieu de cet accident- Dans ces cas les accidents d'expectoration albumineuse, de dyspnée, et la mort même paraissent dus à une congestion pulmonaire rapide, à un œdème aigu du poumon, lesquels sont vraisemblablement causés par l'évacuation rapide du liquide et par la présence de l'inflammation de la plèvre. On combat ces accidents par les précautions suivantes : opérer le malade couché, évacuer le liquide lentement et jamais plus d'un litre à la fois, cesser tout écoulement sitôt que la toux se montre, mettre le malade à un repos absolu après l'opération.

Syncope précoce ou tardive. — Elle peut survenir le jour' ou le lendemain de la ponction, et est causée par les caillots cardiaques ou pulmonaires, on a même eu une fois de la gangrène pulmonaire.

Transformation pumlente. — Pour l'éviter, il faut se servir d'aiguilles d'une propreté absolue. Il faut savoir que bien des fois on retire du liquide qui à l'œil nu semble parfaitement séreux, qui, examiné au microscope, contient de nombreux globules rouges, et ce liquide se reproduira avec du pus.

EMPYËME.

L'opération dite de l'empyème est destinée à évacuer de la plèvre un liquide en voie de décomposition, qui, par sa présence, peut compromettre la vie du malade. Ce liquide est du pus ▼enu à la suite d'une pleurésie primitivement séreuse, puis transformée, ou le résultat d'un hémothorax altéré par l'inflammation.

On peut poser en axiome que toutes les fois

(1) Voyez Ch. Hunter, Petite Chirurgie, in Encyclopédie de chirurgie. Paris, 1883, t. II, p. 78.

qu'il y a du pus dans la cavité pleurale, il faut que ce pus trouve une issue pour que la guéri son soit obtenue.

Manuel opératoire.

Il faut commencer par laverie côté du malade avec du savon et une brosse, puis avec de l'eau phéniquéeà5 p. 100 chaude, ou une solution de sublimé à 1 p. 1000. Cela fait, mettre le malade sur le côté sain, faire une incision à la peau le

- MALADIES DU THORAX, PLÈVRES, POUMONS ET COEUR

plus bas poisible, dans la ligne axillaire, dans le septième ou le huitième espace intercostal.

Fig. 3195. — Opâruion de l'empfèiii«. Prodii de

H. Sédilloi (1).

compté de haut en bas. Inciser la peau, le tissu cellulaire, dans une longueur de 6 centimètres

et parallèlement aux cAtei, puis les plans musculaires (Bg. SI93] mettre le doigt dans la plaie. Reconnaître les cOtes, inciser doucement les muscles intercostaux ou sur du bord supérienr de la côte inrèrieure, pour éviter l'artire. Déchirer la pierre avec la sonde cannelée, le pus sort en jaillissant, agrandir la plaie avec le doigt.

Une fois la cavité ouverte, il faut la laver largement avec une eau antiseptique (sublimé à 1/2000, acide salycilique t/300, acide boriqoe 1/300, eau bouillie) jusqu'à ce que cette eau sorte absolument pure. Puis on explorera la plèvre, pour voir dans quel état elle M trouve, et suivant son état, on injectera un liquide caustique (sublimé 1/1000, à chlorure de linc de3à8 p. 100). On mettra dans la plaie un gros drain de 5 centimètres de long, et on te axera h la peau par un point de suture. On mettra par dessus un large pansement antiseptique (Lister, iodororme et gaie au sublimé) couvrant tout le côté du malade. On refait le pansement au bout de iS heures. On refera les lavages s'il coule du liquide fétide, et l'on continuera en diminuant peu à peu le volnme et la longueur du drain jusqu'à ce que l'écoulement ait cessé complètement.

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE.

La paracentèse du péricarde a pour but de permettre l'évacuation d'un liquide contenu dans cette séreuse : liquide séreux, purulent ou même sanguinolent.

Elle fut indiquée pour la première fois par Riolan (1610), puis par Senac un siècle plus tard (1749}.

Mais il faut arriver à UesauU (ITOP) pour voir pratiquer la première opération, ce fut un cas malheureux, ainsi que la seconde paracentèse faite par Larrey, parce que, dans les deux cas, on tomba sur une pleurésie enkystée siégeant devant le péricarde. La première paracentèse faite sans erreur de diagnostic paraît avoir été faite par Romero, de Barcelone (1819).

-Depuis, elle a été faite un grand nombre de fois, et Maurice Raynaud, dans un excellent article (3), a donné à cet égard les renseignements historiques plus complets.

(I) D'après Bemtrd et Huette, Préâsde méd. opér., pi. LVII, flg. 4.

(!) M. Rayntnd, Nouveau Dictionnaire ilemedrcint et de chirurgie pratique, »ri. PÉwcABor, Pari», 18Î8, t. XXU, p. 63i.

Indications.

Maurice Rafnaud les pose ainsi :

1° Lorsquel'on aura constaté la présenced'un ëpanchemcntconsidérable, que le pouls sera petit, Bliforme, fréquent, ladyspnée extrême, l'état svncopal menaçant, il faudra toujours poser la question de la paracentèse du péricatde.

2° Si un épanchement thoracique existe simultanément, il faut d'abord évacuer la plèvre, et voir quelle est la pari de rL'panchemenl dans la gravité des symptômes.

.1° Dans l'hydropisie active du péricarde, en raison de la résorption facile et prompte de l'épancliemenl, l'opération n'est indiquée que si les accidents sont particulièrement menaçants.

4" Dans la péricardite aiguë, la paracentèse sera rarement nécessaire. Si l'épanchement devient considérable et cause des phénomènes graves, il ne faut pas hésiter à opérer. Si l'épanché* menl est de moyenne quantité, l'intervention chirurgicale n'est pas autorisée, car il n'est pas démontré que l'évacuation de cette petite quantité de liquide favorisera la résolution et écartera les complications ordinaires delà péricardite aiguë ;

PARACESTÊSE DU PÉRICARDE. — COBiPLICATIONS.

5^ Dans la péricardite chronique simple (traumatique, rhumatismale) si Tépanchement est cdlisidérable, on aura d'autant plus de chances de succès complet, qu'on agira plus promptement. Dans les épanchements symptomatiques, ropération ne peut être que palliative. Il ne faut opérer que si les accidents sont d'une gravité imminente ;

6* La péricardite purulente est une indication de l'opération, mais le diagnostic est difHcile et le résultat peu satisfaisant, vu l'état général ;

1^ L'hémo-péricarde n*est pas une contre-indication absolue de la ponction ; l'opération doit être tentée si les symptômes d'épanchement sont menaçants et si l'état général, par sa gravité, n'enlève pas toute chance de succès.

M. Raynaud a fait une statistique de laquelle ressortent les considérations suivantes :

1* L'opération de la paracentèse du péricarde, pratiquée d'après les règles et avec les précau lions indiquées, n'offre par elle-même aucun danger;

2*^ La gravité de l'opération dépend de la gravité de la maladie ;

3<^ Les résultats sont en rapport direct avec la nature de l'afiTectioii dont l'épanchement péricardiqueest une des manifestations.

Manne! opératoire.

Nous ne rappelons que pour mémoire la trépanation du sternum , faite par les anciens opérateurs et qui est véritablement une opération nuisible.

lo Incision au histoun, — Elle était exclusivement employée par les anciens. On y a recours quand on veut faire le drainage du péricarde. On incise la peau dans une longueur de 4 centimètres, entre la sixième et la septième côtes gauches et en dehors du sternum; couper couche par couche le tissu cellulaire, les muscles intercostaux. On met le doigt au fond de la plaie, puis on ponctionne le péricarde prudemment.

2* Ponction. — Elle est seule employée maintenaat que nous possédons les appareils aspirateurs. Le lieu de la ponction a été discuté, et OD en a préconisé plusieurs, Béliser le quinzième espace intercostal, Roger le cinquième, A. Guérin le quatrième. Dieulafoy veut que l'on enfonce l'aiguille creuse à 6 centimètres du bord gauche du sternum, et Roger à égale distance <lu sternum et du mamelon gauche. En somme il faut se laisser guider par l'étendue de la ma- ^lé, après é'étre bien assuré que l'on ne sent

pas battre la pointe du cœur en ce point. On enfonce l'aiguille d'avant en arrière, pour ne pas glisser sur le péricarde épaissi. Il faut aller avec une grande lenteur, pour ne pas piquer le cœur; si on le faisait, on en serait averti par les battements communiqués à l'instrument, et il faudrait s'arrêter. Pour éviter cet accident, il suffit de mettre l'instrument parallèle au ventricule.

Complications.

La blessure de l'artère mammaire serait grave, mais elle n'a pas été signalée. La blessure du cœur porte en général sur l'oreillette ou le ventricule droit, elle a été en général innocente (cas de Roger, Danlos), mais elle a aussi été mortelle.

On a vu le liquide du péricarde s'introduire dans la plèvre, par suite de la pénétration du trocart à travers le prolongement antérieur de la plèvre gauche. Cela a été sans inconvénient, pour le liquide séreux, mais grave pour le liquide purulent et sanglant.

On a vu l'air s'introduire dans la plèvre, et même dans le péricarde, formant un pneumopéricarde, avec son clapotement caractéristique. Ce fait paraît n'avoir pas eu d'effets fâcheux.

Si l'épanchement se reproduit, on peut renouveler la ponction aspiratrice. Grooch l'a répétée six fois sur le même malade en trente-huit jours.

Aran, pour prévenir le retour de l'épanchement, a conseillé et fait une injection modificatrice d'eau et de teinture d'iode. Il eut un succès. Ce moyen est encore peu connu, et Ton ne peut se prononcer.

Si la péricardite est purulente ou hémorrhagique, on a fait avec succès le drainage, et le lavage, en mettant un pansement antiseptique comme pour l'empyème.

Voici quelques résultats. M. Raynaud, sur quarante-six cas, a trouvé vingt-sept morts et dixneuf guérisons. Pour les morts, il y eut mort rapide six fois dans les vingt-quatre heures, dont : un par piqûre du cœur en deux heures, un par des caillots cardiaques, les autres par maladie trop avancée. Les autres morts sont dues à des complications locales ou générales tenantàlamaladie.J.-B.Robertsa réuni quarante et un cas, il trouve dix-neuf guérisons et vingt et une morts. Presque tous les sujets morts avaient des complications graves autres que l'épanchement péricardique, ce qui est de nature à abaisser le chiffre des morts imputables à l'opération.

LE BEC. — MALADIES DU THORAX, PLÈVRES, POUMONS ET COEUR